Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология хронического среднего отита 12
1.2 Реконструктивная хирургия у пациентов с мезотимпанитом 14
1.3 Анализ результатов слухоулучшающих операций у пациентов с мезотимпанитом 17
1.4 Послеоперационная тампонада наружного слухового прохода у пациентов с мезотимпанитом перенесших тимпанопластику 22
1.5 Дисфункция слуховой трубы у пациентов с мезотимпанитом в послеоперационном периоде и методы ее коррекции 27
1.6 Послеоперационное лечение пациентов с мезотимпанитом перенесших тимпанопластику 32
Собственные исследования
Глава 2. Общая характеристика обследованных пациентов, методы исследования, хирургического лечения и послеоперационного ведения 36
2.1 Общая характеристика пациентов 36
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Оториноларингологическое обследование 38
2.2.2 Аудиологическое обследование 39
2.2.3 Рентгенологическое обследование 40
2.2.4 Лабораторные исследования 41
2.3 Методы хирургического лечения пациентов с мезотимпанитом 42
2.4 Методы послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом 45
2.5 Статистические методы исследования 48
Глава 3. Результаты исследований 50
3.1 Результаты оториноларингологического обследования 50
3.2 Результаты аудиологического обследования 57
3.3 Результаты рентгенологического обследования 60
3.4 Характеристика обследованного контингента больных по группам 60
Глава 4. Результаты послеоперационного лечения пациентов с мезотимпанитом перенесших тимпанопластику 63
4.1 Ближайшие анатомические результаты 64
4.2 Отдаленные анатомические результаты 70
4.3 Ближайшие и отдаленные функциональные результаты 74
4.4 Результаты бактериологического исследования у пациентов с мезотимпанитом в пред- и послеоперационном периоде 88
4.5 Эксфолиативная цитология у пациентов с мезотимпанитом в пред- и послеоперационном периоде 96
Глава 5. Хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов с мезотимпанитом с мукозитом 101
5.1 Общая характеристика пациентов 101
5.2 Медоды хирургического лечения 106
5.3 Методы послеоперационного ведения 109
Заключение 119
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 140
- Анализ результатов слухоулучшающих операций у пациентов с мезотимпанитом
- Результаты оториноларингологического обследования
- Результаты бактериологического исследования у пациентов с мезотимпанитом в пред- и послеоперационном периоде
- Методы послеоперационного ведения
Введение к работе
Актуальность темы. На современном уровне медицинских знаний не вызывает сомнений тот факт, что результаты тимпанопластики зависят от многих факторов: состояния слуховой трубы, слизистой оболочки среднего уха и трансформационной системы, наличия, локализации и размеров дефекта барабанной перепонки, а также наличия и характера содержимого барабанной полости, вовлеченности в процесс ретротимпанальных отделов, используемого для пластики перфорации барабанной перепонки материала и, не в последнюю очередь, от послеоперационной тактики ведения данной категории пациентов (Антонян Р.Г., 1984; Тарасов Д.И. и соавт., 1998; Кротов Ю.А., 1999; Патякина О.К„ 2002; Корвяков B.C., 2007; Mc. Gee Т.М., 1990; Dornhoffer J.L., 2003; Yuasa Y., 2008; Alkan S. et al., 2009).
Кроме особенностей строения и локализации наружного и среднего уха, особое значение для процессов приживления меатотимпанального лоскута в послеоперационном периоде имеет нарушение функций слуховой трубы, которое усугубляется самим оперативным вмешательством и длительное нахождение тампонов, в изначально инфицированном наружном слуховом проходе в послеоперационном периоде, которое гипотетически должно приводить к резкому повышению концентрации микроорганизмов в раневом отделяемом, сдавлению тимпанопластического лоскута и сосудов питающих его, и как следствие нарушению трофики, что значительно замедляет его приживление и морфологическую перестройку (Антонян Р.Г., 1984; Аськова Л.Н. и соавт., 2002; Аникин М.И., 2003; Takahashi Н. at al., 1986; Maier W. at al., 1998; Ogisi F.O. at al., 2004).
Если проблеме дисфункции слуховой трубы в послеоперационном лечении пациентов, перенесших тимпанопластику, уделено достаточно большое внимание со стороны оториноларингологов, то в литературных источниках нет данных о том, как влияет длительное нахождение тампонов на рост микрофлоры в наружном слуховом проходе; какой из материалов, использующийся для его тампонады, препятствует быстрому развитию микробного процесса; какова роль системной антибактериальной терапии в этом процессе.
Кроме того, в литературе имеются отрывочные данные о принципах и методах послеоперационного ведения пациентов после проведенной тимпанопластики. Следовательно, назрела необходимость совершенствования существующих методов послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, и разработки принципиально новых подходов к управлению репаративными процессами приживления тимпанопластического лоскута.
Цель исследования: повышение эффективности тимпанопластики у пациентов с мезотимпанитом путем выбора оптимальной методики тампонады наружного слухового прохода и метода послеоперационного ведения.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние на процессы приживления меатотимпанального лоскута наиболее часто используемых материалов для тампонады наружного слухового прохода в зависимости от их свойств и длительности установки.
-
Сравнить влияние материалов используемых для фиксации меатотимпанального лоскута в зависимости от длительности их установки на эффективность тимпанопластики в исследованных группах пациентов.
-
Исследовать характер изменения микрофлоры наружного слухового прохода в зависимости от способа тампонады и оценить ее влияние на приживление меатотимпанального лоскута.
-
На основании динамических изменений показателей цитологической картины в до- и разные сроки послеоперационного периода у пациентов с мезотимпанитом исследовать выраженность воспалительной реакции в области приживления меатотимпанального лоскута.
-
Отработать различные способы дренирования полостей среднего уха в зависимости от функционального состояния слуховой трубы и слизистой оболочки среднего уха.
-
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов слухоулучшаюших операций в зависимости от метода послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом.
-
Предложить принципы и методы послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших слухоулучшающую операцию.
Научная новизна исследования:
-
-
На основании результатов бактериологического и цитологического исследования раневого отделяемого впервые установлены оптимальные сроки удаления материала для тампонады наружного слухового прохода у пациентов с мезотимпанитом после тимпанопластики.
-
На основании проведенных исследований впервые определены оптимальные сроки удаления материала, использующегося для фиксации меатотимпанального лоскута, что позволяет визуально контролировать и корректировать процессы приживления.
-
Впервые разработан комплексный метод послеоперационного лечения пациентов с мезотимпанитом после слухоулучшающих операций, включающий сочетанное воздействие на нарушенные функции слуховой трубы, измененную слизистую оболочку всех отделов среднего уха и репарацию меатотимпанального лоскута.
-
Впервые предложен метод активной проточной аспирации у пациентов с выраженными явлениями мукозита, перенесших раздельную аттико- антротомию с тимпанопластикой (патент № 2359649).
Научно - практическая значимость работы. Разработана эффективная комплексная методика послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, заключающаяся не только в выборе оптимальных материалов и сроков тампонады наружного слухового прохода, но и в разработанных принципах и методах, направленных на нормализацию процессов послеоперационного заживления. Предложенная методика способствует быстрому и качественному приживлению меатотимпанального лоскута, упрощает процедуру послеоперационной тампонады наружного слухового прохода, позволяет корректировать процессы приживления тканей, сокращает сроки пребывания в стационаре и уменьшает частоту рецидивов и повторных оперативных вмешательств.
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в практике оториноларингологов ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» и Клинической больницы №86 ФМБА России, Городской клинической больницы №52 г. Москвы. Результаты исследований и практические рекомендации используются в лекциях для оториноларингологов - участников тематических циклов повышения квалификации в ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» и на кафедре оториноларингологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 154 источника, из них 80 отечественных и 74 зарубежных.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1-в журналах, рецензируемых ВАК. Составлены методические рекомендации для врачей (направлены в печать). Получено 3 патента РФ в соавторстве:
-
-
-
Способ длительного проточно-аспирационного дренирования полостей среднего уха в послеоперационном периоде у больных хроническим средним отитом. № 2359649 от 20 сентября 2009г.
-
Способ хирургической коррекции блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса с последующим их дренированием у больных экссудативным средним отитом. № 2355368 от 20 мая 2009г.
З. Способ тимпанипластики 1 -го типа при суб- и тотальных дефектах барабанной перепонки смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках. № 2367398 от 20 сентября 2009г.
Личный вклад автора. Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы, проведены все отологические исследования.
Автором лично разработаны: способ длительного проточно- аспирационного дренирования полостей среднего уха в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом; способ хирургической коррекции блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса с последующим их дренированием у больных экссудативным средним отитом; способ тимпанипластики 1-го типа при суб- и тотальных дефектах барабанной перепонки смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках.
Автором лично проведен анализ, обобщение и статистическая обработка полученных результатов.
Апробация диссертационной работы. Основные положения представлены на IX Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии (Москва, ноябрь 2010 г.), XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, апрель 2011 г.), Научно- практической конференции ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» (Москва, май 2011 г.).
Диссертационная работа апробирована на Научно-практической конференции ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» 20 декабря 2012 г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методика послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, включающая в себя: удаление тампонов из наружного слухового прохода на 7-10 сутки и материала фиксирующего меатотимпанальный лоскут на 10-14 сутки; воздействие на измененные функции слуховой трубы посредством катетеризации или электростимуляции мышц открывающих слуховую трубу, создает более благоприятные условия для процесса регенерации, что обеспечивает качественное приживление меатотимпанального лоскута в более короткий срок с меньшей возможностью рецидивирования заболевания по сравнению с длительной тампонадой.
-
-
-
-
Длительное нахождение тампонов в наружном слуховом проходе (свыше 2-х недель) приводит к росту микрофлоры и усилению воспалительной реакции со стороны меатотимпанального лоскута.
-
В зависимости от выраженности изменений слизистой оболочки среднего уха (степени мукозита) пациентам с мезотимпанитом показаны различные варианты дренирования его полостей во время оперативного вмешательства и, как следствие, различные методики послеоперационного ведения.
Анализ результатов слухоулучшающих операций у пациентов с мезотимпанитом
Известно, что успех лечения того или иного патологического состояния зависит от характера лечения: этиологического, патогенетического и симптоматического. Для успешного подхода к лечебной тактике у пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, необходимо выявить этиологические факторы приводящие к послеоперационным изменениям неотимпанальной мембраны, патогенетические процессы протекающие в области ее приживления и перестройки, и соответственно правильно и адекватно провести комплексное лечение, реабилитацию и профилактику патологических процессов.
По мнению Д.И. Тарасова и соавт., (1988) технические возможности тимпанопластики практически исчерпаны, поэтому большая роль отводится правильному определению показаний к оперативному вмешательству, предоперационной оценке патологического процесса в среднем ухе, подготовке пациента и послеоперационному ведению.
Несмотря на успехи тимпанопластки, отмечается относительно высокий процент неудовлетворительных результатов (10,8-28,6%) за счет образования повторных перфораций, латерализации неотимпанальной мембраны, западения пластического лоскута с последующей фиброзной облитерацией барабанной полости, рецидива гнойного процесса (Н.А. Дайхес, 1993; О.Н. Борисенко, 2001; К.З. Борисова, 2001, 2002; В.В. Вишняков, 2001,2002; С.Д. Полякова, 2001, 2002, 2007; И.А. Аникин, 2002, 2007; С.Я. Косяков, 2002, 2008; В.Д. Меланьин, 2002; O.K. Патякина, 2002; Г.М. Портенко и соавт., 2002; СВ. Астащенко, 2005; B.C. Корвяков, 2006; Х.М. Маткулиев, 2006; Н.С. Загайнова 2008; J.P. Grap et al., 2001; D.S. Haynes et al., 2002; C.A. Megerian et al., 2002; S. Sara, 2002; T.T. Jung et al., 2005; L.M. Elden et al., 2006; D.M. Kaylie et al., 2006; P. Caye - Thomasen et al., 2007; Sasaki et al., 2007; G. Mashiro et al., 2009; T. S. Sarcar et al., 2009). Около 20-30% пациентов с ХСО не удовлетворены результатами оперативного лечения - у них сохраняются периодические выделения из уха гнойного характера и снижается слух (М. Nardone, 2012).
Функциональный результат любой операции на среднем ухе при ХСО можно считать положительным лишь в том случае, если уровень тональных порогов по воздушной проводимости не превышает 30 дБ (тональный социально-адекватный слух), а костно-воздушный интервал находится в пределах не более 20 дБ (Е. Roger, 1991). При отсутствии признаков поражения звуковоспринимающего аппарата, эти два показателя должны быть согласованы, то есть, количество оперированных пациентов, имеющих социально - адекватный уровень тональных порогов, приблизительно будет соответствовать величине костно-воздушного интервала не более 20 дБ. Кроме того они согласуются с уровнем восприятия разговорной речи на уровне 5-6 м (А.Д. Гусаков, 1985; R.E. Wehrs, 1985).
Одной из причин плохого приживления тканей среднего уха после перенесенных слухоулучшающих операций у пациентов с ХСО, наряду с микробным фактором, считают угнетение местного кровообращения за счет изменения тонуса и проницаемости сосудистой стенки, которое формируется в ухе на почве длительно текущего хронического воспалительного процесса (Ю.А. Кротов, 1999; К.З. Борисова, 2002; С.Д. Полякова, 2007; J. Heermann, 1991; D.S. Haynes et al., 2001; A. Artuso, 2004; G. Magliulo et al., 2004; W.S. Lee et al., 2005; Y. Uyar et al., 2006; T. Sasaki et al., 2007; J.J. Sun et al., 2007; G. Mashiro et al., 2009;).
Ю.А. Кротов (1999) на основании отореографии в послеоперационном периоде проводимой у пациентов с ХСО, перенесших санирующие операции на среднем ухе по «закрытому» типу установил, что со второго дня после операции отмечается резкое угнетение кровообращения в оперированном ухе. Ряд авторов считает, что наряду с совершенствованием отдельных элементов микрохирургической техники огромное значение приобретают вопросы, связанные с изучением механизмов регенерации после тимпанопластики, оптимизацией заживления операционной раны и сокращением сроков пребывания пациентов в условиях стационара. (Д.И. Тарасов и соавт., 1988; А.Д. Полякова и соавт., 1995; Ф.В. Семенов, 1998; А. Pirroda et al., 1994). В зависимости от различных причин, заживление послеоперационной раны может изменяться и затягиваться по времени. Этому способствуют погрешности в хирургической технике (неполное удаление патологически измененных тканей), наличие вирулентной микрофлоры, сенсибилизация организма, нарушение микроциркуляции и обмена веществ в тканях, снижение общего и местного иммунитета (М.И. Кузин и соавт., 1990).
R. Albera (2006), на основании проведенных исследований считает, что хирургическая техника является основной в полученных анатомических результатах тимпанопластики.
Ряд зарубежных авторов высказывают мнение что для получения хороших результатов при тимпанопластике основными факторами являются: состояние слизистой оболочки оперированного уха, отсутствие тимпаносклероза, отсутствие ХСО на противоположном ухе, отсутствие обострения заболевания более 3-х месяцев, размер и расположение перфорации, стаж хирурга (К. Onal et al., 2005; Е. Pinar et al., 2008; R. Balaguer Garcia et al., 2011).
Неудачи тимпанопластики при обширных дефектах барабанной перепонки большей частью зависят от смещения пересаженного лоскута в области барабанного кольца. Латерализация, западение либо сращение его с медиальной стенкой барабанной полости не позволяет надеятся на высокий функциональный результат тимпанопластики. При этом сохраняется путь инфицирования барабанной полости через наружный слуховой проход. В этой связи фиксация неотимпанального трансплантанта является важным разделом функциональной реконструкции барабанной полости.
Смещение неотимпанального трансплантанта происходит преимущественно в области переднее - верхнего угла, кроме гравитационных сил этому способствуют толчкообразные движения, передаваемые с височно-нижнечелюстного сустава на переднюю стенку наружного слухового прохода при акте жевания (Н.В. Мишенькин, 1979). Латерализация развивается вследствие образования фиброзной ткани в области переднего меатотимпанального угла (М. Тос, 2005).
По мнению Ю.А. Кротова (2002), одной из причин повторных дефектов неотимпанальной мембраны после мирингопластики является смещение пересаженного лоскута относительно барабанного кольца. Для повышения надежности укрепления трансплантанта на уровне барабанного кольца им разработан фиксатор неотимпанального трансплантанта, который он предлагает использовать при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки. Фиксатор представляет собой устройство, изготовленное из полиэтилена, в виде разъемного полого цилиндра, в дистальной части которого имеются зубчатые выступы для плотной фиксации лоскута к костным стенкам наружного слухового прохода. При использовании данной методики фиксации меатотимпанального лоскута у 70% пациентов им был получен хороший анатомический результат.
По данным других авторов, одной из причин возникновения в раннем послеоперационном периоде перфораций неотимпанальной мембраны является активизация микрофлоры барабанной полости в ответ на операционную травму тканей. Ими предложено использовать готовые трансплантанты из лиофилизированной твердой мозговой оболочки плода человека, насыщенные при помощи низкочастотного ультразвука антибактериальными препаратами (цефазолином и(или) флуконазолом) (Л.Н. Аськова, 2002). Неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты операции при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки, чаще всего связаны со смещением трансплантатов, их некрозом или атрофией, так как пересаженный лоскут при обширных перфорациях может быть уложен на небольшое «раневое ложе» лишь своими краями, что не обеспечивает достаточное кровоснабжение, а следовательно, и приживление к остаткам барабанной перепонки (М.С. Плужников, 1996; J.L. Dornhoffer 1997, F.O. Ogisi, 2004).
Другой нередкой причиной неудовлетворительных результатов является нестабильность неотимпанальной мембраны и облитерация барабанной полости вследствие провисания или смещения трансплантантов с образование щели между ним и краем перфорации барабанной перепонки с формированием стойкого дефекта что происходит по причине их недостаточной жесткости и плохой фиксации на остатках барабанной перепонки (Ф.В. Семенов и соавт., 1998; В.Н. Ростовцев и соавт., 2001; J.L. Sheehy et al., 1980; Е. Gardner et al., 2002; D. Murbe et al., 2002; T.Hung et al., 2004).
Недостаточно освещена в печати роль микробного процесса в механизме приживления меатотимпанального лоскута, который напрямую зависит от длительности нахождения и структуры материала, использующегося для тампонады наружного слухового прохода, выбора курса системной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Отохирургу необходимо точно знать, влияет ли длительное нахождение тампонов на рост уровня обсемененности в наружном слуховом проходе, какой из материалов использующийся для тампонады препятствует быстрому развитию микробного процесса, какова роль системной антибактериальной терапии в этом процессе.
Результаты оториноларингологического обследования
Основными жалобами пациентов с мезотимпанитом являлись: снижение слуха и периодические выделения из уха слизистого характера различной степени вязкости. На снижение слуха жаловались все обследованные пациенты, на выделения из уха или ощущение влажности в нем только 57 (49,6%) пациентов. Из других частых жалоб можно отметить шум в ушах, который встречался у 37 (32,2%) пациентов. Наличие шума в ушах и его интенсивность не коррелировала со степенью снижения слуха. Интенсивность его, как правило, зависела от переутомления, психоэмоционального состояния, повышения артериального давления и т.д. Периодические болевые ощущения в ухе отмечали 12 (10,4%) пациентов. Жалобы на головокружение системного характера не предъявлял ни один пациент. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов - 86 (74,8%) отмечали начало заболевания в раннем детском возрасте.
Длительность заболевания у пациентов с мезотимпанитом колебалась от 6 до 49 лет, при этом у 65 (56,5)% составляла не менее 20 лет (таб. 2).
Те или иные изменения ЛОР - органов были обнаружены у 102 (88,7%) обследованных, причем у 8 (9,4%) пациентов при предоперационном обследовании была выявлена сочетанная патология носа, околоносовых пазух и глотки (таб. 3).
Обращает на себя внимание высокая частота хронических заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки, которая была выявлена у 88,7% пациентов.
Для выявления сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем все больные были осмотрены терапевтом; проведены биохимические исследования крови, рентгенологические исследования органов грудной клетки. Учитывали наличие аллергических реакций на введение медикаментов и применение материалов для тампонады наружного слухового прохода. У 80 (69,6%) пациентов была выявлена сопутствующая патология, представленная в таблице 4. У 26 (22,6%) пациентов сопутствующая патология носила сочетанный характер. Оперативные вмешательства проводились в условиях компенсации сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам осмотр ЛОР-органов осуществляли как рутинным способом, так и при помощи оптической техники. При отомикроотоскопии выявлено (операционный микроскоп «OPTON» с 6-ти и 12-ти кратным увеличением): ограниченная перфорация натянутой части барабанной перепонки, т.е. не более 1/3 площади ее поверхности - у 15 (13%), не более ХА площади - у 41 (35,7%), субтотальный дефект, т.е. отсутствие более 2/3 площади барабанной перепонки -у 59 (51,3%) пациентов (таб. 5).
Все перфорации у пациентов с мезотимпанитом локализовались в натянутой части барабанной перепонки, т.е. были центральными с сохраненным фиброзным кольцом, в отличие от краевых, локализующихся в ненатянутой части и в области заднее-верхнего квадранта (где фиброзное кольцо отсутствует).
Однако следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев перфорации не более ХА площади барабанной перепонки располагались ближе к центру у 43 (37,4%), локализовались в передних отделах у 9 (7,8%) и занимали исключительно задние отделы барабанной перепонки только у 4 (3,5%) пациентов (таб. 6).
Наличие перфорации в области заднее - верхнего квадранта барабанной перепонки (особенно выше incisura Rivini - где заканчивается фиброзное кольцо) хотя и относится к мезотимпанитам, по сути своей ближе к эпитимпанитам (именно из этой области берут свое начало стелющиеся холестеатомы), что требует от отохирурга особого внимания в диагностике и дальнейшей тактике лечения. Такие пациенты, с подозрением на холестеатомный процесс, когда эпидермис кожи наружного слухового прохода подворачивался в барабанную полость через перфорацию в области заднее - верхнего квадранта, а тем более, когда по результатам компьютерной томографии височных костей выявлялось мягкотканное образование в полостях среднего уха, в данной диссертационной работе не рассматривались.
У всех обследованных пациентов четвертой группы воспалительный процесс протекал с вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха (мукозит). В зависимости от выраженности воспаления и утолщения слизистой оболочки мы выделяем три степени изменений слизистой оболочки среднего уха: 1 степень - отечная; 2 степень -гиперплазированная; 3 степень - гипертрофированная, «подушкообразная» слизистая оболочка. Распределение пациентов в соответствии с изменениями слизистой оболочки представлено в таблице 7.
Из представленной таблицы следует, что у 53 (62,3%) пациентов 1-3 групп слизистая оболочка была не изменена; у остальных пациентов этих групп изменения слизистой оболочкой барабанной полости носили невыраженных характер (отек), что соответствовало 1 степени мукозита. Из 30 пациентов четвертой группы, у 18 была выявлена вторая степень мукозита (гиперплазия), у 12 - третья (гипертрофия).
Патологического отделяемого в барабанной полости у пациентов первых трех групп выявлено не было, лишь у 30 из них при промывании были выявлены «прожилки» слизи. При отоскопии у пациентов четвертой группы с мезотимпанитом с мукозитом второй и третьей степени в тимпанальной полости чаще обнаруживались жидкие слизистые - у 20 (66,7%) или густые слизистые выделения - у 10 (33,3%) пациентов; выделения гнойного характера не были выявлены ни в одном случае.
Результаты исследования вентиляционной функции слуховой трубы показали, что I степень ее нарушения была выявлена у 9 (7,8%); II степень - у 86 (74,8%); III степень - у 13 (11,3%), IV степень - у 7 (6,1%) пациентов. Результаты исследования дренажной функции слуховой трубы показали, что I степень ее нарушения была выявлена у 73 (63,5%); II степень - у 36 (31,3% ); III степень - у 6 (5,2%) пациентов. Распределение пациентов по степени нарушения функций слуховой трубы представлено в таблице 8.
При выявлении дисфункции слуховой трубы во время предоперационного обследования всем пациентам в обязательном порядке проводилась эндоскопия полости носа и носоглотки с целью исключить возможные патологические изменения в области глоточных устьев слуховых труб. В результате чего было выявлено: искривление перегородки носа - у 23 (20%), гипертрофия задних отделов нижних носовых раковин - у 12 (10,4%), неспецифическое воспаление слизистой оболочки в области глоточных устьев слуховых труб - у 4 (3,5%) обследованных пациентов. В этом случае на дооперационном этапе в обязательном порядке всем пациентам производили хирургическую коррекцию внутриносовых структур и/или курс противовоспалительной терапии. Результаты эндоскопического исследования полости носа, носоглотки и глоточного устья слуховой трубы у пациентов с мезотимпанитом представлены в таблице 9.
Результаты бактериологического исследования у пациентов с мезотимпанитом в пред- и послеоперационном периоде
При предоперационном бактериологическом исследовании у 26 (30,6%) пациентов были получены стерильные мазки. Из выделенных микроорганизмов лидировали стафилококки - у 53 (62,3%), основную массу которых составили CNS (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis) - у 43 (50,5%) пациентов, реже встречался Staphylococcus aureus - у 10 (11,8%) пациентов; грибковая флора была обнаружена у 15 (17,6%), грамм - отрицательная - у 7(8,2%), стрептококки - у 4 (4,7%) пациентов; ассоциации микроорганизмов были обнаружены у 17 (20%), чаще с грибковой флорой - 13 (15,3%) пациентов.
Микрофлора наружного слухового прохода у пациентов с мезотимпанитом представлена в таблице 28.
Эффективность лечебных препаратов оценивалась по 4-х бальной шкале: 0 баллов - чувствительность отсутствует, 1 балл - умеренно чувствителен, 2 балла - чувствителен, 3 балла - высокочувствителен.
Высокий уровень активности антибактериальных препаратов при предоперационном исследовании отмечался у хлоргексидина, диоксидина, фторхинолонов и цефалоспоринов 3 поколения, умеренная активность отмечалась у макролидов, низкая у левомицетина и амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой. Бактериофаги показали высокую эффективность в отношении всех выделенных микроорганизмов (рис. 4).
При определении чувствительности микрофлоры к противогрибковым препаратам высокая эффективность отмечается при применении хлоргексидина, кетоконазола, несколько хуже показатели у флуконазола, итраконазола и нистатина (рис.5).
При проведении послеоперационного бактериологического исследования стерильные мазки были получены у 35,3% пациентов. При сравнительном анализе в первой группе данный показатель был достоверно выше, чем в третьей группе - 63,3% и 11,1% соответственно, р 0,001. Из выделенных микроорганизмов лидировали стафилококки - 43,5%, основную массу которых составляли CNS - 36,5% обследованных пациентов, при этом в первой группе встречались достоверно реже и только CNS - 20% пациентов, а во второй и третьей группах стафилококки были представлены как CNS, так и золотистым стафилококком - 57,1% и 55,6% пациентов соответственно (р =0,005; р =0,007); грамм-отрицательная и грибковая флора высевалась реже - 18,8%; 12,9% всех обследованных и встречалась в послеоперационном периоде в основном в третьей группе - 25,9% пациентов (NS, р 3=0,056; р2 3=0,062); стрептококки встречалась в единичных случаях -2,3% всех обследованных пациентов. Ассоциации микроорганизмов выявлены у 15,3% всех обследованных, из которых ассоциации стафилококков с грамм - отрицательной флорой составили 9,4%, ассоциации с грибковой флорой - 5,9% (таб. 29).
При анализе результатов бактериологического исследования раневого отделяемого в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом отмечается значительное увеличение количества пациентов первой группы, у которых были получены стерильные мазки; во второй группе данный показатель в до- и послеоперационном периоде практически не изменился, а в третьей группе отмечается его значительное снижение. В первой группе стафилококки в послеоперационном периоде выявлялись в 3 раза реже по сравнению с дооперационными показателями; во второй группе снижение незначительно, а в третьей отмечается рост обсемененности стафилококками раневого отделяемого. Грибковая флора в первой и второй группах после операции высевалась значительно реже, в третьей группе сохранилась на высоком дооперационном уровне. Рост грамм - отрицательной флоры отмечен во всех трех группах. Количество высеянных стрептококков было незначительно. Во всех группах исследуемых больных ассоциации микроорганизмов после операции встречались реже (рис. 6).
Обращает на себя тот факт, что некоторые грам-отрицательные бактерии (E.coli, Micrococcus spp., Acinetobacter baumanii), обнаруженные в раневом отделяемом, при предоперационном бактериологическом исследовании обнаружены не были.
При исследовании чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам после операции была выявлена высокая активность хлоргексидина и диоксидина ко всему спектру высеянных микроорганизмов, возрастала активность, по сравнению с дооперационными исследованиями, фузидина, тетрациклина и левомицетина. Значительно снижалась активность цефалоспоринов 3 поколения и фторхинолонов в отношении стафилококков и грамм - отрицательной флоры, а в отношении стрептококков они были практически не активны. Низкая чувствительность к выделенной микрофлоре была выявлена у макролидов и полусинтетических пенициллинов. Чувствительность противогрибковых препаратов и бактериофагов при исследовании раневого отделяемого оставалась высокой, за исключением натамицина и стрептококкового бактериофага (рис. 7, 8).
Таким образом, результаты микробиологических исследований у пациентов с мезотимпанитом во всех трех группах на дооперационном этапе сопоставимы и в основном представлены стафилококками, грибами и их ассоциациями. В послеоперационном периоде результаты высеваемости микроорганизмов в обследованных группах значительно разнятся. Если в первой группе пациентов отмечается достоверное и значительное уменьшение высеваемости стафилококков, грибов и их ассоциаций, то во второй группе эти показатели практически не изменяются, а в третьей отмечает рост высеваемых возбудителей. Полученные данные свидетельствуют о том, что длительное нахождение материалов для тампонады наружного слухового прохода приводят к увеличению его обсемененности и соответственно отрицательно будут влиять на процессы приживления меатотимпанального лоскута. Следует отметить, что полученные данные показывают, что обсемененность микроорганизмами наружного слухового прохода при прочих равных условиях зависит от материала, используемого для тампонады: «Спонгостан» во второй группе менее подвержен обсеменению, чем полоски полиэтилена в третьей группе.
Методы послеоперационного ведения
Послеоперационный период у всех без исключения пациентов этой группы (30 пациентов) состоял из общих: назначение антибактериальных препаратов (как правило из группы цефалоспоринов 2 или 3 поколения) длительностью 5-7 дней, обезболивающих (анальгин, кетонал), а при повышенной экссудации десенсибилизизирующих средств (антигистаминные препараты, 10% раствор глюканата кальция), воздействующих на сосудистую проницаемость (аскорутин) и противоотечных (верошпирон). препаратов и местных мероприятий. Последние заключались в следующем: на первые сутки после операции из слухового прохода извлекались ватные шарики до дистального конца дренажной трубки, через которую электроаспиратором эвакуировалось раневое содержимое из барабанной полости и ретротимпанальных отделов, т.к. блок естественных соустий тимпанальной диафрагмы был устранен во время операции, с последующим введением смеси препаратов, как правило состоящей из антисептика (1% раствор диоксидина), кортикостероидного препарата (суспензия гидрокортизона или 0,1% раствор дексаметазона), а при достаточно вязком раневом отделяемом ферменты (трипсин, химотрипсин) или муколитического (мукосальвин, ацетилцистеин) вещества. В некоторых случаях, при повышенной экссудации, через дренажную трубку подавался кислород, пропущенный через емкость с медицинским спиртом, в течение 5-10 минут.
У пациентов с третьей степенью мукозита, которым была произведена раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикои и дренированием естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса, в послеоперационном периоде, начиная с первых суток, применяли разработанный нами, активный проточно-аспирационный метод промывания полостей среднеднего уха (патент №2359649), который заключался в подаче раствора антисептика через одну дренажную трубку и в активной его аспирации через другую, с последующим введением в полости среднего уха лекарственных препаратов и подачей кислорода, как отмечено выше.
Одновременно с вышеперечисленными местными мероприятиями, относящимися к воздействию непосредственно на среднее ухо, проводили местную терапию, направленную на улучшение функционирования слуховой трубы: катетеризацию ее глоточного устья с трастубарным введением лекарственных препаратов, которые использовались при нагнетании через дренажную трубку и электростимуляцию, открывающих ее мышц. Мы придаем данным мероприятиям основополагающее значение, т.к. считаем, что дренажные трубки лишь отчасти берут на себя функции, которые характерны для слуховой трубы, хотя бы потому, что дренажи постоянно открыты и следовательно давление в полостях среднего уха практически в любой момент равно атмосферному, в отличие от слуховой трубы, которая большую часть времени закрыта, что ведет к изменению внутрибарабанного давления, в том числе парциального давления кислорода, углекислого газа, азота и водяных паров, при достижении определенного значения которых происходит стимуляция баро- и хеморецепторов среднего уха, что в свою очередь ведет к активному пути открытия слуховой трубы, по известной рефлекторной дуге. Отсюда следует, что чем дольше находится в полостях среднего уха дренажная трубка, тем больше «страдает» активный путь открытия слуховой трубы, а этот феномен, в свою очередь, приводит к нарушению транспортировки газов через слизистую оболочку ретротимпанальных отделов и ее патологическим изменениям. Поэтому установка дренажной трубки во время операции не является самоцелью, а лишь тем временным и отдаленно напоминающим нормальное функционирование слуховой трубы фактором, от которого чем скорее избавиться пациент и отохирург, тем лучше. Вот почему основные усилия в послеоперационном периоде необходимо направлять на восстановление утраченных функций слуховой трубы. В связи с этим следует заметить, что не существует конкретных сроков, во время которых извлекают дренажные трубки, их убирают из полостей среднего уха лишь спустя 7-10 дней после того, как слуховая труба стала проходима по Тойнби и Вальсальвы. Тампоны (ватные шарики) извлекаются из слухового прохода постепенно, полностью -к 5-7 суткам, а поддерживающий меатотимпанальный лоскут материал (резиновые полоски) - к 10-14 суткам послеоперационного периода.
Такое послеоперационное ведение пациентов с мезотимпанитом с мукозитом, позволяет добиться неплохих послеоперационных результатов. Также, как и у пациентов первых трех групп, в четвертой, рассматриваемой в данной главе группе, оценивались ближайшие и отдаленные анатомические (по 3-х бальной шкале) и функциональные результаты.
В первой подгруппе четвертой группы (пациенты с второй степенью мукозита) получены следующие ближайшие анатомические результаты: «хороший» - у 13 (72%), «удовлетворительный» - у 3 (17%) и «неудовлетворительный» - у 2 (11%) пациентов. Соответственно по второй подгруппе (третья степень мукозита) - у 7 (58%), 3 (25%) и 2 (17%) пациентов (рис. 11).
Сравнивая ближайшие анатомические результаты у пациентов обеих подгрупп 4 группы отмечаем, что они выше в первой подгруппе, т.е. у пациентов с второй степенью мукозита. Однако в целом, они значительно ниже, чем у пациентов первых трех групп (см. предыдущюю главу), т.е. с «сухим» перфоративным средним отитом и мукозитом первой степени, но выше представленных в литературе данных.
При дальнейшем наблюдении за пациентами данной группы намечалась тенденция к снижению полученных результатов лечения: через 6-12 месяцев «хороший» результат отмечался у 12 (67%), «удовлетворительный» - у 2 (11%) и «неудовлетворительный» - у 4 (22%) пациентов из первой подгруппы и соответственно - у 5 (42%), 3 (25%) и 4 (33%) пациентов второй подгруппы (рис. 12).
Из приведенных выше результатов следует, что полученные ближайшие анатомические «хорошие» и «удовлетворительные» результаты лечения не должны «успокаивать» отохирурга, т.к. на протяжении ближайших 6-12 месяцев они значительно ухудшаются, что напрямую связано с нарастающей дисфункцией слуховой трубы, несмотря на проведенную послеоперационную консервативную терапию направленную на ее устранение.
Всем пациентам четвертой группы, у которых через 6-12 месяцев были отмечены «неудовлетворительные» и «удовлетворительные» результаты лечения, а таких оказалось шесть из первой подгруппы и семь из второй, была произведена повторная операция по одной из описанных выше методик. По ходу повторного оперативного вмешательства было выявлено, что у всех пациентов барабанная полость была выстлана измененной слизистой оболочкой (мукозит второй, третьей степени) с явлениями фиброзирования, что, скорее всего, и стало одной из причин неудач, наряду с дисфункцией слуховой трубы. Послеоперационное ведение после повторных операций не отличалось от такового, как после первичных.
Отдаленные анатомические результаты лечения пациентов четвертой группы, с учетом повторных операций, прослежены нами на протяжении двух - трех лет и выглядят следующим образом: «хорошие» - у 13 (72%), «удовлетворительные» - у 2 (11% ), «неудовлетворительные» - у 3 (17%)) пациентов первой и соответственно у 6 (50% ), 3 (25%), 3 (25% ) пациентов во второй подгруппе.
Таким образом, отдаленные анатомические результаты лечения пациентов с второй и третьей степенью мукозита, даже с учетом повторных операций уступают ближайшим, что является косвенным подтверждением предположения, высказанного O.K. Патякиной, об «увековечивании» вялотекущего катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха.
Функциональные результаты лечения коррелировали с анатомическими, если в ближайшем послеоперационном периоде, т.е. через месяц после проведенного первичного оперативного вмешательства отмечалось понижение порогов по воздушной проводимости на 15-20 дБ и как следствие сокращение костно-воздушного интервала до 15-20 дБ у 12 (66,7%) пациентов первой подгруппы, то спустя три года только у 10 (55,5%). Во второй подгруппе функциональные результаты были значительно хуже: пороги по воздушной проводимости в ближайшем послеоперационном периоде повышались в основном на 10-15 дБ, а костно-воздушный интервал сократился на 10 дБ лишь у половины пациентов, а спустя 2-3 года лишь у 4 (33%).
Усредненные ближайшие и отдаленные функциональные результаты операций у пациентов с мезотимпанитом с мукозитом представлены на рисунках 13, 14.
Похожие диссертации на Оптимизация послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом после тимпанопластики
-
-
-
-
-
-
