Введение к работе
з Актуальность проблемы
Наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета (СД) -диабетическая полиневропатия (ДПН). По данным разных авторов, она встречается у 30-90% больных СД (Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., 2003).
При СД поражаются все отделы нервной системы. Периферические невропатии, в первую очередь, диабетическая дистальная полиневропатия (ДДП) в гораздо большей степени, чем центральная угрожают жизни больных (Подачина СВ., Мкртумян А.М., Гуменюк Е.С., 2007). Наиболее распространенными проявлениями ДДП являются различные нарушения поверхностной чувствительности, сопровождающиеся нейропатическим болевым синдромом с различной сенсорной симптоматикой (гипералгезия, аллодиния, гиперпатия, парестезии, гипалгезия/анестезия) (Данилов А.Б., 2007, Яхно Н.Н., 2008). Болевой синдром существенно ухудшает качество жизни (КЖ) у больных с СД, особенно если проявляется аллодинией (Пирадов М.А., Супонева Н.А., 2005). В США средние ежегодные расходы на лечение болевого синдрома у одного пациента с ДПН составляют более $1000. При этом у пациентов с болевой формой ДДП расходы на лечение почти в втрое больше, чем у лиц без болевого синдрома (Charles Е., Argoff MD., 2006).
ДДП в 78% случаев является причиной образования язвенных дефектов стоп и развития синдрома диабетической стопы (СДС) у пациентов с СД (Анциферов М.Б., 2002). Выявление, обучение и лечение пациентов с ДДП - основа профилактики ампутаций нижних конечностей. Это предполагает тесную кооперацию эндокринологов, специалистов по диабетической стопе, хирургов, сосудистых хирургов, ортопедов, неврологов и психологов ( Галстян Г.Р., 2003).
По данным Американской Диабетической Ассоциации, расходы на ведение больных СД с поражениями нижних конечностей составляют ежегодно 1 млрд. долларов США. При этом 42 % приходится на стоимость стационарного лечения (Williams R., Airey М., 2000). В настоящее время большое внимание уделяется амбулаторной модели ведения пациентов с СД, развитию междисциплинарного «командного» подхода. Организация работы амбулаторных кабинетов
нейропатии вносит существенный вклад в совершенствование систем медицинской помощи больным СД с ДПН (Анциферов М.Б., 2005). Примеро подобного подхода к лечению больных СД с ДДП может служить совместна работа эндокринологического и неврологического окружных отделений на ба; городской поликлиники № 69 Восточного административного округа г. Москвы.
Дальнейшего развития требуют вопросы преемственности и комплексног подхода к обследованию и лечению больных с ДДП в амбулаторных условия; разработки и внедрения алгоритмов взаимодействия врачей различны специальностей, что и послужило основанием для проведения данной работы. Цель исследования
Оценить эффективность комплексной междисциплинарной программ; обследования и ведения пациентов с диабетической дистально полиневропатией в амбулаторной практике. Задачи исследования
Определить степень выраженности проявлений ДДП по оценочны шкалам у больных СД типа 1 и типа 2 в зависимости от длительност заболевания и уровня компенсации углеводного обмена.
Изучить влияние степени выраженности ДДП на распространенность выраженность депрессивных расстройств и качество жизни пациентов.
Провести анализ клинической эффективности комплексного лечения ДЦ1 в дневном стационаре по сравнению со стандартной терапией поликлинических условиях.
Оценить экономическую эффективность программы комплексног обследования и ведения больных с ДДП в кабинете нейропатии и дневно: стационаре по сравнению с традиционными подходами, используемыми поликлинических условиях.
Научная новизна Впервые в амбулаторных условиях на базе кабинета нейропатии городской поликлиники с использованием международных унифицированных критериев диагностики и клинико-экономического анализа проведено комплексное
исследование состояния периферической нервной системы, психоэмоционального статуса, показателей качества жизни пациентов с СД типа 1 и 2, осложненным ДЦП.
Выявлена взаимосвязь между проявлениями ДЦП, депрессивными расстройствами и показателями оценки качества жизни пациентов с ДЦП.
Исследование клинико-экономических параметров «затрата-полезность» при амбулаторном лечении пациентов с ДЦП показало экономическую эффективность комплексного ведения и лечения пациентов с ДЦП с пребыванием в дневном стационаре.
Предложена модель организации комплексного обследования и ведения пациентов с ДЦП в амбулаторных условиях, в соответствии с критериями научной обоснованности, патогенетической направленности и экономической рентабельности.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволяют рекомендовать комплексный подход в качестве эффективного метода лечения пациентов с ДЦП с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести проявлений ДЦП, увеличения сроков клинико-метаболической компенсации СД. Предложенные принципы взаимодействия врачей разных специальностей позволяют своевременно диагностировать имеющиеся у больного осложнения и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия. Предложенные методы обследования и лечения пациентов с ДЦП могут быть использованы в амбулаторном звене системы здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Тяжесть проявлений ДЦП у пациентов СД оказывает влияние на уровень депрессивных расстройств и качество жизни.
Применение комплексного подхода к ведению пациентов с диабетической полиневропатией существенно снижает выраженность клинических проявлений
6 как самой ДДП, так и сопутствующей депрессии, что в свою очередь повышает качество жизни пациентов.
3. Использование комплексного обследования пациентов с ДДП в кабинете нейропатии и лечения с пребыванием в дневном стационаре является экономически обоснованным.
Внедрение в практику результатов исследования Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического и неврологического окружных отделений при городской поликлинике № 69 Управления здравоохранения Восточного административного округа г. Москвы, окружного эндокринологического отделения Юго-Западного административного округа г. Москвы, городских клинических больниц № 81 и № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные результаты работы доложены на VI Московском съезде эндокринологов, Москва, 2008 г.; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2008 г.; IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2008 г.; II Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация», С-Петербург, 2008 г.; V научно-практической конференции «Фармакотерапия в эндокринологии», Москва, 2009 г.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр неврологии и эндокринологии МГМСУ и сотрудников Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы 09.09.2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе, две - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личное участие автора в разработке проблемы Проведен скрининг дистальной полиневропатии у пациентов с СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2), осуществлен набор 250 пациентов, их комплексное обследование и лечение. Произведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования, сформулированы практические рекомендации.
![Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4595/177564.png "Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
