Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиция в ряду основных причин смертности взрослого населения в РФ (С.А. Бойцов, Е.И. Чазов, 2010), при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС) (А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский 2001; Hasai D., Begar S, 2002, Чазов Е.И., 2011). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе (Cannon CP, 2007; Н.А. Грацианский; М.Я. Руда, 2008). Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90-х годах введение термина острый коронарный синдром (ОКС), объединившего как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС) (Harvey White, 1997; Н.А. Мазур,1999; В.М. Провоторов, 2005; Р.Г. Оганов, 2008).
Анализ данных последних 15-20 лет, показывает как рост числа госпитализаций пациентов с ОКС в отделения неотложной кардиологии, так и отсутствие снижения госпитальной летальности. В то же время точная количественная оценка масштаба проблемы затрудняется отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗ РФ (форма 14), то полных данных о количестве пациентов с ОКС в министерстве не было. Из выступления академика Чазова Е.И. на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что количество ОИМ, зарегистрированных в РФ в 2006 году было 185800, умерло 64722 пациента (34,83%). Столь удручающие цифры отчасти объяснялись слабой материально-технической базой и подготовкой кадрового потенциала отделений неотложной кардиологии, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС. В Постановлении Правительства №1012 от 29 декабря 2007 года был определен перечень первых 12 субъектов РФ для начала реализации Программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в их числе – Воронежская область. В начале 2008 года созданы региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области. Один из городских ПСЦ расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. В последующие годы аналогичные центры были созданы в 36 субъектах РФ. В случае острого тромбоза коронарной артерии прогноз пациента во многом определяется своевременностью проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), поэтому ОКС с практических позиций был разделен на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) (Alpert J., Thygesen К, 2000; Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, 2006). Пациентам с ОКСПST ТЛТ проводится на догоспитальном этапе (что является предпочтительным) или на госпитальном (Г.П. Арутюнов, 2003; Atar S, Birnbaum Y, 2005). В обоих случаях актуальным является оценка эффективности ТЛТ. Существующие подходы опираются, прежде всего, на электрокардиографическую оценку, при этом учитывается динамика сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией (М.И. Кечкер, 1993; Statters D., Anderson M., 1994; Batista LV, 2001; В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 2007). Представляется актуальной разработка дополнительных электрокардиографических параметров для оценки эффективности ТЛТ с использованием современного электрокардиоанализатора. Сохраняющаяся высокой летальность, имеющая максимальное значение в первые часы, сутки заболевания, предполагает широкое использование существующих прогностических моделей, а также разработку новых с использованием клинических и разработанных электрокардиографических критериев. Таким образом, детальный анализ ведения пациентов с ОКС в отделении неотложной кардиологии, а затем в ПСЦ является актуальным, и представляет интерес для оптимизации работы сосудистых центров.
Цель исследования
Повышение эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах за счет детального анализа полученных в результате формирования регистров более полных и достоверных данных, а также путем улучшения неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии, прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома.
Задачи исследования
1. Организовать и провести проспективные нерандомизированные когортные исследования – регистры острого коронарного синдрома с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на острый коронарный синдром согласно протоколам исследований с последующим всесторонним статистическим анализом.
2. Осуществить динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение 3 лет с целью получения полной информации о постгоспитальных характеристиках пациентов.
3. Изучить амплитудно-временные электрокардиографические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом при госпитализации и в ходе госпитального лечения путем регулярной записи ЭКГ с использованием кардиоанализатора с последующим архивированием и созданием электрокардиографической базы.
4. Разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с последующим созданием математической модели для оценки эффективности тромболизиса.
5. Провести анализ долговременного тренда летальности, выявить предикторы летального исхода, разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии для прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода.
6. Осуществить отбор и оценку клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода ОКС.
7. Разработать математические модели и программное обеспечение для ЭВМ, позволяющее оценить эффективность тромболитической терапии с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии с целью улучшения госпитальных исходов.
Научная новизна
Собраны и проанализированы в результате формирования регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные анамнестические данные пациентов, оценены факторы риска, приверженность догоспитальному лечению, изучены госпитальные клинические, лабораторные, электрокардиографические характеристики пациентов, спектр и частота назначения используемых препаратов на госпитальном этапе и рекомендации при выписке, что, в конечном счете, улучшает ведение пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах;
осуществлено динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, оценена динамика основных клинических параметров, степень приверженности рекомендованной терапии; оценены классы стабильной стенокардии, частота обращения в поликлинику и частота вызовов скорой помощи, взаимодействие с РСЦ, что оптимизирует ведение пациентов на постгоспитальном этапе;
изучены амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, госпитализированных в первичный сосудистый центр, а также их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии с помощью современного кардиоанализатора с архивированием данных и созданием ЭКГ базы пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет улучшить диагностику ОКС;
разработаны дополнительные амплитудные (сумма отклонения сегмента ST, сумма элевации сегмента ST, сумма депрессии сегмента ST, сумма амплитуды зубца Q, сумма амплитуды зубца R) и оценены временные (сумма длительности зубца Q, длительность интервалов QRS, QT, корригированного интервала QT – QTc; дисперсия интервала QT, корригированная дисперсия DQTc) характеристики ЭКГ, что оптимизирует оценку динамики ЭКГ параметров пациентов с ОКС;
– создана с учетом разработанных амплитудных и временных характеристик ЭКГ математическая модель на основе дискриминантного анализа, позволяющая осуществлять неинвазивную оценку эффективности ТЛТ уже через три часа от начала терапии;
– осуществлен долговременный тренд летальности пациентов с ОКС, оценены клинические, лабораторные, электрокардиографические предикторы летального исхода, на основании чего создана математическая модель, с помощью которой осуществлено прогнозирование течения и исхода ОКС.
Практическая значимость работы
Собранные и проанализированные в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные данные пациентов, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.
Анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценка спектра используемых препаратов на госпитальном этапе и доступности инвазивных вмешательств в РСЦ способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе и приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.
Осуществленное динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе.
Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры для работы кардиоанализатора, использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.
Созданные и зарегистрированные математические модели (патент на изобретение № 2348351 RU и № 2401053 RU) и компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации № 2010610548) позволяют осуществлять неинвазивную электрокардиографическую оценку эффективности тромболитической терапии и прогнозировать течение и исход острого коронарного синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Формирование регистров ОКС, получение в достаточно полном объеме достоверных данных пациентов, оценка факторов риска и приверженности догоспитальному лечению, позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
2. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических характеристик пациентов при госпитализации, оценка частоты назначения и спектра групп используемых препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ, способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе.
3. Наблюдение в течение трех лет за выписанными из стационара пациентами регистра ОКС с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также оптимизации мер вторичной профилактики.
4. Изученные амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии, а также разработанные дополнительные амплитудные и временные характеристики ЭКГ, позволяют улучшить оценку динамики электрокардиографических параметров пациентов с ОКС.
5. Создание на протяжении 18 лет электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, разработка дополнительных электрокардиографических амплитудно-временные параметров для работы кардиоанализатора, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.
Внедрение основных положений в практику
Результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры технической кибернетики ВГУ. Практические аспекты работы находят применение и внедрены в повседневную работу инфарктного и кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская ОКБ №1», отделения неотложной кардиологии ГКБ № 3, ПСЦ ГКБСМП №10, поликлиник № 9 и №11 города Воронежа, кардиологического отделения ОГ БУЗ Алексеевская ЦРБ Белгородской области, кардиологического отделения больницы № 6 г. Твери, кардиологического отделении больницы № 52 г. Москвы. Основные положения работы защищены 4 патентами на изобретение: № 2185823 «Способ лечения кардиогенного шока»; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. бюллетень № 21 от 27.07.02. 2. № 2214157 «Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока»; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю., бюллетень № 29 от 20.10.03. 3. № 2348351 «Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; автор Шевченко И.И., внесен в реестр изобретений 10 марта 2009 года. 4. № 2401053 «Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома»; автор Шевченко И.И.,; внесен в реестр изобретений 10 октября 2010 года.
Кроме того, получены свидетельства о государственной регистрации двух программ для ЭВМ: №2010610548 «Диагностика степени тяжести кардиогенного шока и его лечение»; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 13 января 2010 года; №2012610151 «Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10 января 2012 года.
Апробация основных положений работы
Результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, научно-практических конференциях и форумах: VI Межрегиональном кардиологическом форуме «Доказательная медицина в кардиологии – луч света…» (Нижний Новгород, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Ежегодной Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении ОМС» (Красноярск, 2002), Конгрессе кардиологов ассоциации стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), IV Международной научно-технической конференции «Кибернетика и технологии XXI века» (Воронеж, 2003); IX Международной научно-технической конференции «Радиолокация, навигация, связь» (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского (Воронеж, 2003), Воронежском областном обществе кардиологов (Воронеж, 2003-2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010); Всероссийской конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), Российской конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); XV и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011); II и IV конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008, 2010), X и XIV Российском научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008, 2012), Европейском конгрессе кардиологов EuroPRevent 2010 (Прага, 2010), IX национальном конгрессе (съезде) кардиологов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), а также на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры общей врачебной практики, семейной медицины ИПМО, кафедры ТОГОЧС ГБОУ ВПО ВГТУ 9 ноября 2012 года.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 127 научных работ, из них – 16 в изданиях, рекомендованных ВАК, включая 4 патента на изобретение РФ, монографию, 2 свидетельства о регистрации программ для ЭВМ РФ.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор лично участвовал в работе на всех этапах организации и формирования регистров острого коронарного синдрома с участием 377 пациентов с ОКС: сборе анамнеза, интерпретации электрокардиографических, клинических и клинико-лабораторных исследований, ведении протоколов и статистической обработке данных, непосредственном проведении более 180 тромболизисов у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST; участии в проведении 50 патологоанатомических исследований и статистической обработке всех полученных материалов. За время проведения диссертационного исследования в клинике автор самостоятельно вел более 1000 пациентов с острым коронарным синдромом на базе палаты интенсивной терапии №2 кардиологического отделения, регистрировал параметры пациентов при госпитализации и в ходе проводимой терапии, а также провел статистическую обработку полученного материала, обобщил результаты исследования, подготовил выводы и практические рекомендации.
Структура и объем диссертации
