Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современное состояние проблемы 14
1.1. Патофизиологические основы ишемии и реперфузии при инфаркте миокарда 14
1.2. Биохимические особенности метаболизма миокарда в норме и при ОИМ 19
1.3. Краткая историческая справка в метаболической терапии 24
1.4. Классификация метаболических препаратов 27
1.5. Метаболический цитопротектор «Неотон» 28
1.6. Обоснование внутрикоронарного введения метаболических препаратов 31
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1. Общая характеристика исследования 34
2.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 36
2.1.3. Клинико-ангиографическая характеристика пациентов 41
2.2. Методы исследования 47
2.3. Статистический анализ 56
Глава 3 Результаты исследования 57
3.1. Оценка госпитального периода в исследуемых группах 57
3.1.1. Оценка частоты осложнений на госпитальном этапе в исследуемых группах 57
3.1.2. Оценка динамики биохимических маркеров повреждения миокарда в исследуемых группах 58
3.1.3 Оценка изменений на ЭКГ в исследуемых группах на госпитальном периоде 60
3.1.4. Анализ функции левого желудочка по данным левой контрастной вентрикулографии 62
3.1.5. Результат ВЭМ-пробы и толерантность к физической нагрузке 67
3.1.6. Медикаментозная терапия в изученных группах 69
3-2- Отдаленные результаты в исследуемых группах 69
3.2.1. Временные параметры контрольного обследования 70
3.2.2. Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде 71
3.2.3. Проба с физической нагрузкой 71
3.2.4. Состояние коронарного русла после выполнения ЭВП на ИОА в средне-отдаленном периоде течения заболевания 73
3.2.5. Анализ функции ЛЖ по данным левой контрастной вентрикулографии в отдалённом периоде в изученных группах 75
Клинический пример 80
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 95
Практические рекомендации 95
Список литературы 99
- Биохимические особенности метаболизма миокарда в норме и при ОИМ
- Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
- Анализ функции левого желудочка по данным левой контрастной вентрикулографии
- Анализ функции ЛЖ по данным левой контрастной вентрикулографии в отдалённом периоде в изученных группах
Введение к работе
Актуальность темы: Максимально быстрое восстановление кровотока в инфаркт ответственной коронарной артерии (ИОА) - однин из самых эффективных способов уменьшения последствий инфаркта миокарда для пациента и является наиболее современным подходом к лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ)
Патоморфологи выделяют три основных вида некроза кардиомиоцитов: коагуляционный некроз; миоцитолиз; реперфузионное повреждение.
Первые два вида некроза начинаются уже через 20-40 мин. после окклюзии ИОА. Таким образом, с точки зрения патофизиологических механизмов, для медикаментозного, метаболического воздействия у пациентов с ОИМ остаётся попытка предотвращения реперфузионного некроза кардиомиоцитов.
Общепринятой является точка зрения, что при реперфузии миокарда продолжается гибель клеток, вследствие т.н. реперфузионного повреждения. Происходит это из-за недостатка эндогенных энергетических субстратов, вхождения ионов Са++, и продуктов анаэробного гликолиза в повреждённые клетки. Вследствие чего развивается стойкая контрактура мышечных волокон, приводящая к некрозу кардиомиоцитов. Время, в течение которого продолжается реперфузионное повреждение кардиомиоцитов и его объём до конца не выяснены. По данным некоторых морфологов именно реперфузии миокарда мы обязаны увеличением частоты развития геморрагического инфаркта миокарда. Феномен отсутствия кровотока «no-reflow» в ИОА, возникающий в первые минуты возобновления кровотока в ИОА, также укладывается в картину пато-биохимических изменений кардиомиоцитов, возникающих при реперфузии после длительной ишемии.
С целью предотвращения нежелательного побочного эффекта восстановления кровоснабжения инфарцированной мышцы, многими исследователями использовались различные метаболические препараты, вводимые внутривенно с целью сохранения жизнеспособности кардиомиоцитов. Однако эти попытки не принесли успеха. Основные выводы крупных исследований: «препарат попадал слишком поздно или в недостаточном количестве в инфарцированную область для эффективного воздействия». Предполагается, что, из-за высокой биодоступности, при внутривенном введении препарат мог не достигать поврежденного миокарда в достаточных дозировках. Эффект от внутривенно введенного препарата отсутствовал из–за невозможность его полноценного доступа к поврежденному миокарду ввиду окклюзии коронарной артерии и для получения желаемого результата необходимо найти более эффективный канал доставки препарата к миокарду. Между тем, в случае проведения интервенционных процедур введение цитопротекторных препаратов непосредственно в реканализированную ИОА могло бы, более эффективно воздействовать на страдающий миокард и защитить его от реперфузионного некроза. Публикаций в мировой литературе посвящённых внутрикоронарному введению цитопротекторных препаратов с целью ограничения реперфузионного повреждения нет. Таким образом, необходимость апробации нового направления лечения ОИМ, путем ограничения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов явилась обоснованием для проведения данной работы.
В настоящий момент создано и опробовано множество различных метаболических препаратов, доказавших свою эффективность на экспериментальных моделях. Однако мнение кардиологов неоднозначно т.к. в большинстве рандомизированных исследований достоверную выраженную клиническую эффективность у пациентов страдающих стенокардией напряжения доказал только триметазидин. Тогда как больным с ОИМ достоверная клиническая эффективность по сравнению с контрольной группой не выявлена ни у одного метаболического препарата.
Цель исследования: изучить эффективность препарата, для ограничения зоны некроза при внутрикоронарном введении у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с проведением интервенционных процедур.
Задачи исследования:
-
Оценить функцию миокарда левого желудочка с ОИМ и ранней реваскуляризацией ИОА на госпитальном и отдаленном периодах заболевания;
-
Выяснить эффективность и безопасность внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина у пациентов с ОИМ;
-
Изучить возможность ограничения реперфузионного повреждения миокарда при внутрикоронарном введении экзогенного фосфокреатина в момент реканализации ИОА у пациентов с ОИМ.
-
Оценить клиническое состояние и выживаемость пациентов на госпитальном и отдаленном периодах заболевания.
Научная новизна. Работа является первым в кардиологической практике рандомизированным исследованием по изучению результатов внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ для ограничения реперфузионного повреждения, повышения эффективности эндоваскулярных процедур и улучшения прогноза и дальнейшего течения заболевания.
Впервые на клиническом материале изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ, обоснована эффективность процедуры внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина для улучшения ангиографических показателей баллонной ангиопластики и клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном периодах.
Впервые на клиническом материале произведена сравнительная оценка динамики индикаторов повреждения кардиомиоцитов миоглобина и тропонина I у пациентов после проведения эндоваскулярных процедур в остром периоде ИМ в основной и контрольной группах. Впервые в отдаленные сроки изучено клиническое состояние и функциональная способность сердечной мышцы у пациентов с ОИМ в зависимости от проводимой в острый период инфаркта миокарда кардиопротективной терапии.
Практическая значимость. Рекомендуется применение нового способа лечения с помощью метаболических препаратов у пациентов с ОИМ в сочетании с ЭВП. Доказаны эффективность и безопасность внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина, что позволяет рекомендовать данную процедуру для широкого применения. Сформулированы практические рекомендации для проведения эндоваскулярной цитопротективной терапии у пациента с ОИМ. Методика внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина может быть использована для апробации и проведения дальнейших исследований с метаболичискими цитопротекторами.
С целью снижения репефузионного повреждения кардиомиоцитов инфарцированной области рекомендуется внутрикоронарное введение метаболического цитопротектора экзогенного фосфокреатина в течение 10 минут с момента восстановления кровотока в ИОА в дозе 2г. Внутрикоронарное введение экзогенного фосфокреатина рекомендуется всем пациентам со сроком окклюзии до 5 часов от начала развития ангинозного приступа.
Положения, выносимые на защиту. Восстановление кровотока в инфарктответственной артерии в первые 4-8 часов от начала заболевания наряду с положительными эффектами способно вызывать реперфузионное повреждение кардиомиоцитов. В данной работе представлены обоснование нового метода лечения ОИМ, (разработанного в НПЦИК по руководством профессора д.м.н. Д.Г. Иоселиани) способствующего сохранению жизнеспособного миокарда и ограничению реперфузионного повреждения миокарда путём выполнения экстренных ЭВП на ИОА и селективного введения метаболического цитопротектора экзогенного фосфокреатина в этот сосуд. Указанный метод способствует улучшению функционального состояния сердечной мышцы, клинического течения и прогноза ИБС.
Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации состоялась 12 марта 2008г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены 2003-2006гг., на ежегодных научных съездах НЦССХ им А.Н. Бакулева, четвёртой ассамблеи «Здоровье столицы», научно-практической конференции «Новые возможности метаболической цитопротекции в терапии ИБС и артериальной гипертонии».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 116 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.
Биохимические особенности метаболизма миокарда в норме и при ОИМ
Энергетические процессы, происходящие в миокарде при ишемии и реперфузии сложны. Необходимо достаточно чёткое представление об этих процессах для выбора точки метаболического воздействия.
Кардиомиоцит, как и любая другая соматическая клетка организма, является сбалансированной системой, при условии доставки из кровотока кислорода, «питательных веществ» и удаления продуктов метаболизма внутренний гомеостаз поддерживается на постоянном уровне, процессы деградации клеточной, мембраны в равной мере сопряжены с ее репарацией, процессы дегенерации рибосом находятся на одном уровне с их сборкой и т.д. Функционирование всех систем кардиомиоцита требует постоянного притока энергии, за счет которого осуществляется все процессы жизнедеятельности кардиомиоцита, т.е. постоянный ресинтез АТФ (универсального донора энергии) является необходимым фактором нормального функционирования кардиомиоцита (3,25,2741,43,49,69). Как известно основной пул АТФ образуется в результате функционирования цикла трикарбоновых кислот(цикла Кребса): цепи реакций, конечной из которых, является окислительное фосфорилирование, проходящее на внутренней мембране митохондрий, которые справедливо называют «энергетическими станциями клетки» (61,69). Для осуществления окислительного фосфорилирования необходимо три основных условия: достаточное количество кислорода для выполнения реакций биологического окисления; образование преимущественно из углеводов и жиров (в меньшей степени из белков) Ацетил-СоА и поступление его в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса); нормальное функционирование цикла Кребса и транспорт восстановительных потенциалов в цепь реакций окислительного фосфорилирования. Основные вышеперечисленные моменты иллюстрированы на схеме 1.
Как известно, основные катаболические реакции организма человека являются универсальными (69) однако, в кардиомиоцитах существуют определенные особенности метаболизма, которые отличают его (в биохимическом смысле) от других тканей. Они заключаются в следующем: в нормальных условиях топливом для миокарда являются карбогидраты (преимущественно глюкоза) и свободные жирные кислоты. Однако вне зависимости от энергетического субстрата в конечном процессе образуется ацетил-коэнзим А, который вступает в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Также в нормальных условиях миокард потребляет лактат, который вырабатывается в первую очередь скелетной мускулатурой, а также другими органами и тканями и поступает с током крови в кадиомиоцит. Здесь с помощью фермента лактатдегидрогеназы он превращается в пируват и затем также поступает в цикл трикарбоновых кислот. Следует отметить, что за счет b-окисления жирных кислот в норме (в условиях избытка 02) в миокарде вырабатывается более 60-80% АТФ, за счет гликолиза образуется около 10% и лишь 10-30% АТФ образуется за счёт окисления карбогидратов (37,43,62). Также, по мнению большинства авторов, окисление СЖК менее эффективно, чем глюкозы, т.к. требует на 10-15% больше кислорода (55,69,71) свободные жирные кислоты проникают в митохондрии посредством активного транспорта, за который отвечает карнитин-пальмитиновый ферментный комплекс (41,43). Процесс b-окисления СЖК в митохондриях строго контролируется, главным образом за счет, контроля транспорта СЖК в митохондрии (40,43,69,71). Избыток свободных жирных кислот обратимо ингибирует активность пируват дегидрогеназного комплекса и соответственно уменьшает образование Ацетил коэнзим А из карбогидратов. Таков вкратце биохимический процесс получения энергии кардиомиоцитом в норме.
При окклюзии коронарной артерии в первые 5-7 мин. возникает умеренная ишемия кардиомиоцитов инфарцированной области (11). Начинается снижение аэробного окисления глюкозы и свободных жирных кислот. Эндогенные запасы основных макроэргов кардиомиоцита - АТФ и фосфокреатина истощаются (25,55). Основным источником АТФ становится анаэробный гликолиз. Запасы гликогена мобилизуются на поддержку гликолиза (25-27). При продолжении окклюзии коронарной артерии энергетические резервы кардиомиоцита исчерпываются, и анаэробный гликолиз является единственным источником поддержания жизнедеятельности клетки. Однако этого количества АТФ становится недостаточно, и начинают возникать патобиохимические реакции, приводящие к гибели кардиомиоцита (вследствие недостатка эндогенных энергетических субстратов). В клетке в первую очередь накапливаются промежуточные продукты обмена, лактат, недоокисленные в результате В-окисления свободные жирные кислоты, свободные формы кислорода. Пероксисомы и лизосомы «мусорщики клетки» в условиях недостатка энергии перестают выполнять дезактивацию этих продуктов. Возникает внутриклеточный ацидоз, в результате которого останавливается большинство ферментов цикла Кребса (кроме ФАДН зависимого окисления сукцината) (59,69). Все вышеуказанные продукты начинают оказывать повреждающее действие на внутриклеточные мембраны, в том числе на мембрану саркоплазматического ретикулума, который является депо кальция в кардиомиоците. Выход последнего к тропомиозиновым комплексам, отсутствие макроэргов для репарации и «закачки» обратно ионов кальция приводит к развития ишемической контрактуры миоцита, которая ещё больше усиливает порочный круг. Заключительной стадией является повреждение цитоплазматической мембраны вход продуктов из межклеточного пространства и нарушение целостности клетки, в результате чего макроскопически возникает миоцитолиз или коагуляционный некроз (в зависимости от нарушения на уровне микроциркуляции) и полная гибель клетки.
Как мы уже говорили все изменения, возникающие при окклюзии коронарной артерии, продолжаются на протяжении 10 часов с момента окклюзии коронарной артерии и происходят согласно взглядам патоморфологов - «гнездовидно», а не по всей поверхности ишемизированного миокарда (10,11,79). По данным многочисленных исследований, изолированный кардиомиоцит при тотальной ишемии подвергается необратимым изменениям через 20-30 мин при температуре 36-37 градусов Цельсия (10,11,69). Несоответствие процессов некроза в миокарде заключается в особенностях кровоснабжения его у человека. Наличие коллатерального кровотока, тибезиевых сосудов, особенностей строения межклеточных соединений кардиомиоцитов - всё это позволяет поддерживать микроциркуляцию в некоторых регионах и тем самым осуществлять доставку питательных веществ, кислорода (61,62). Таким образом, некроз миокарда в результате окклюзии венечной артерии хоть и «лавинообразный» процесс гибели кардиомиоцитов, но он может растягиваться во времени и происходит мозаично, и поэтому максимально быстрое восстановление кровотока в ИОА позволяет оказывать благоприятный клинический эффект и значительно снижать объёмы поражения миокарда(93-95). Реперфузия миокарда так же может быть сопряжена с негативными эффектами для кардиомиоцита (106,107). При восстановлении коронарного кровотока, возникающее в результате лечебной реваскуляризации миокарда или спонтанно избыточное количество СЖК, а также продукты перекисного окисления липидов ингибирует ПДК, вследствие этого основное количество АТФ производится за счет гликолиза (71,111). По данным ряда исследований, повышенная концентрация продуктов ПОЛ, свободных форм кислорода, резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК, крайняя энергетическая истощённость клетки являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма (65,67). Помимо вышеуказанных, важными факторами реперфузионного некроза является повреждения эндотелия сосудов и при восстановлении кровотока, диапедезное пропитывание миокарда форменными элементами крови, вымывание продуктов распада (в том числе под воздействием осмотического градиента) из некротизированных кардиомиоцитов и их воздействие на оглушенные кардиомиоциты также приводящее к их гибели (11,36,79).
Все эти данные в какой-то мере позволяют представить картину реперфузионного повреждения миокарда. Обычные лекарственные препараты, используемые в терапии ОИМ, реализуют свои эффекты за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде посредством вазодилатации и снижения частоты сердечных сокращений ЧСС или улучшения реологических свойств крови. Для предотвращения реперфузионного некроза, время которого по некоторым данным может составлять менее 10 минут от начала восстановления кровотока в ИОА, необходимы лекарственные средства иного рода целью воздействия которых, является восстановление жизнедеятельности гибернирующего или оглушённого кардиомиоцита. Всё многообразие препаратов, которые в эксперименте или клинике выполняют вышеуказанные действия, получили общее название — метаболических.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
Возраст пациентов в первой группе был в пределах от 34 до 75 года, составив в среднем 49,5 ±8,1 лет, во второй группе - от 39 до 76 лет, в среднем 54,7 ,2 лет (р=0,8). Распределение больных двух групп в зависимости от возраста представлены на диаграмме 1, различия между исследуемыми группами по возрастному составу статистически недостоверны, р 0,05.
Как видно из представленной диаграммы исследуемые группы достоверно не различались по возрастным категориям, что свидетельствует об однородности возрастного состава пациентов в данном исследовании.
Частота факторов риска развития ИБС представлена в таблице 1 и существенно не различалась в исследуемых группах.
Пациенты несколько чаще курили во второй группе, тогда как в первой отмечали более высокий процент с гиперхолестеринемией, однако различия не были статистически значимыми (р 0,05). В среднем длительность гипертонической болезни составила в 1-ой группе 4,4+1,2 года, во второй — 3,8+2,3 года (р=0,3). Гипертриглицеридемия была отмечена у 15 (40,5%) пациентов первой группы и 17 (38,6%) второй группы.
До включения в исследования инфаркт миокарда переносили по одному пациенту каждой группы (2,7% и 2,3% соответственно). Средняя продолжительность ИБС у пациентов первой группы составила 1,3+0,4 мес, а во второй 6,8+16,3 мес. (р=0,8). Острый инфаркт миокарда оказался дебютом ИБС у 34 (91,9%) первой группы и 35 (79,5%) второй группы (р=0,09). Т.е. в большинстве случаев это было начало заболевания.
Исходный клинический диагноз в соответствии с критериями исследования не различался. Все пациенты, в исследуемых группах поступали с диагнозом острого Q-образующего инфаркта миокарда. Большинство (70%) пациентов доставлено в стационар через 3-5 часов от начала ангинозного приступа. Процентное распределение в исследуемых группах в зависимости от времени поступления после возникновения ангинозного приступа (так называемый интервал боль-дверь) представлено на диаграмме 2.
Как видно из диаграммы различия на момент поступления исследуемых пациентов в зависимости от начала ангинозного приступа несущественны (р 0,05) и по этому признаку группы также можно считать однородными. Среднее время госпитализации пациента в стационар составило 3,1+1,1 часа в первой группе против 3,3+1,4 во второй (р=0,1)
Локализация ОИМ на момент поступления в исследуемых группах определялась по стандартным ЭКГ критериям. В исследование включены инфаркты миокарда передней локализации, за счёт окклюзии проксимальной или средней трети ПМЖВ.
Анализ электрокардиографических данных изменений сегмента ST снятых на момент поступления в исследуемых группах представлен на диаграмме 3.
Из представленных данных можно сделать вывод о том, что динамика сегмента ST в представленных группах, существенно не различалась за исключением отведения aVL, где отмечалась достоверная разница между группами (р=0,04). Учитывая, что в остальных отведения достоверной разницы значений сегмента ST получено не было, данное отведение в последующем исключили из анализа результатов динамики сегмента ST.
На 9-12 сутки пациентам, не имеющим противопоказаний, к велоэргометрии проведена велоэргометрическая проба (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы частота проведения велоэргометрической пробы была подобна в обеих группах и достоверно не различалась (р=0,4).
Эхокардиография была проведена всем пациентам на 5-7 сутки ИМ. Данные проведенного исследования представлены в таблице 3.
Как правило, у большинства пациентов отмечали акинез передней стенки и/или верхушки ЛЖ. В 15-30 процентах случаев наблюдали дискинез указанных сегментов. Различия в исследуемых группах не достоверны (р 0,05).
Ни одному пациенту, включенному в исследование, в стационаре до проведения интервенционной процедуры не осуществляли системную гемодинамическую поддержку путем использования ВАБК и внутривенного введения препаратов обладающих положительным инотропным действием (допамин, добутамин, норадреналин, сердечные гликозиды).
Все пациенты после соответствующей подготовки и получения информированного согласия были поданы в рентгеноперационную через 47,8+11,4 мин. от момента поступления в первой группе и через 59,3+14,7 мин. во второй группе (р=0,1).
Анализ функции левого желудочка по данным левой контрастной вентрикулографии
Золотым стандартом в диагностике сократимости миокарда является левая вентрикулография. Несмотря на определённые недостатки данного метода, расчет и анализ функции ЛЖ при левой контрастной вентрикулографии лишен «человеческого фактора» т.е. субъективной оценки зависящей от каждого конкретного специалиста. На основании вентрикулографии можно определять ФВ ЛЖ, такие важные прогностические параметры как конечно-диастолический объём, конечно-систолический объём, а также сегментарную сократимость левого желудочка.
Нами проанализированы динамика изменений фракции выброса ЛЖ, КДО, КСО, а также сегментарная сократимость исходно и на 10-е сутки течения заболевания (таблица 6).
Таким образом, мы отмечали достоверно лучшую ФВ ЛЖ на 10-е сутки течения заболевания у пациентов первой группы (Диагр. 14).
Конечно-диастолический объем приблизительно в обеих группах возрастал на 10-е сутки течения заболевания, однако в контрольной группе это увеличение было достоверным (диаграмма 15).
В отличие от КДО при анализе конечно систолического объема мы отмечали другую картину (диаграмма 16). В группе контроля он также увеличился, а в группе неотона отмечали достоверное снижение КСО на 10-е сутки течения заболевания по сравнению с исходным. Это может говорить о лучшей систолической функции левого желудочка первой группе и как следствие о меньшем объеме поражения миокарда при исходно равных значениях по сравнению с группой контроля.
Сегментарная сократимость, проведенная исходно, и на 10-е сутки течения заболевания позволяет судить о динамике сократимости миокарда инфаркт- ответственных сегментов ЛЖ и косвенно позволяет оценивать объем поражения миокарда ЛЖ. Динамика сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах ЛЖ в исследуемых группах отражена на диаграммах № 17,18.
Анализ функции ЛЖ по данным левой контрастной вентрикулографии в отдалённом периоде в изученных группах
Золотым стандартом при оценке сократимости миокарда является левая вентрикулография. Несмотря на определённые недостатки данного метода, расчет и анализ функции ЛЖ при левой контрастной вентрикулографии лишен «человеческого фактора» т.е. субъективной оценки зависящей от каждого конкретного специалиста. На основании вентрикулографии можно определять ФВ ЛЖ, такие важные прогностические параметры как конечно-диастолический объём, конечно-систолический объём, а также сегментарную сократимость левого желудочка.
Нами проанализированы динамика изменений фракции выброса ЛЖ, КДО, КСО, а также сегментарная сократимость исходно и на 10-е сутки течения заболевания (таблица 10).
Таким образом, мы отмечали достоверно лучшую ФВ ЛЖ на 10-е сутки течения заболевания у пациентов первой группы. В отдалённый период в первой группе отмечено незначительное снижение ФВ, остающейся, однако, достаточно высокой, во второй группе ФВ в отдалённый период незначительно повысилась. Изменения статистически не достоверны. (Диаграмма № 25).
Конечно-диастолический объем приблизительно в обеих группах возрастал на 10-е сутки течения заболевания, однако в контрольной группе это увеличение было достоверным. В отдалённый период в обеих группах отмечено повышения конечно-диастолического объема. Изменения статистически не достоверны, (диаграмма № 26).
В отличие от КДО при анализе конечно систолического объема мы отмечали другую картину (диаграмма 27). В группе контроля он также увеличился, а в группе неотона отмечали достоверное снижение КСО на 10-е сутки течения заболевания по сравнению с исходным. В отдалённом периоде отмечено статистически не значимое повышение конечно систолического объема в обеих группах. Однако, КСО остаётся значительно ниже в первой группе. Это говорит о лучшей систолической функции левого желудочка первой группе и как следствие о меньшем объеме поражения миокарда при исходно равных значениях по сравнению с группой контроля.
Сегментарная сократимость, оцененная исходно, на 10-е сутки течения заболевания и в отдалённые сроки позволяет судить о динамике сократимости миокарда ЛЖ и косвенно позволяет оценивать объем поражения миокарда ЛЖ. Динамика сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах ЛЖ в исследуемых группах отражена на диаграммах 28,29.
Таким образом, проведенное исследование показало достоверное улучшение сегментарной сократимости в первой группе, и как следствие положительную роль внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина в остром периоде инфаркта миокарда с целью уменьшения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов и повышения эффективности лечения ОИМ и проведения эндоваскулярных процедур.
В заключении главы представляется клинический пример. Известно, что острая окклюзия ствола ЛКА, чаще всего, несовместима с жизнью (8). По данным литературы, 99,5% пациентов с таким поражением умирают в первые сутки инфаркта миокарда. В нашем центре за 6 лет, в первые часы ОИМ выполнено более 3000 диагностических КАГ. В 1800 случаях причиной инфаркта миокарда было острое окклюзирующее поражение инфаркт-ответственной коронарной артерии. При этом острую окклюзию ствола ЛКА наблюдали в 6-ти случаях (0,33%).
Пример №1.
Пациент С. 49 лет. № И.Б 895 был доставлен в отделение кардио-реанимации НПЦИК (6.03.2003г. в 13-00) бригадой скорой медицинской помощи с затяжным (3-х часовым) ангинозным приступом и ЭКГ картиной острейшей стадии циркулярного инфаркта миокарда.
Диагноз при поступлении: ИБС, острый циркулярный инфаркт миокарда ЛЖ от 05.03.2003 г. Killip 3. Кардиогенный шок.
В анамнезе: более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъёмами АД до 190/120 мм.рт.ст. Регулярной гипотензивной терапии не получал. Курил около 30 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает, наследственность не отягощена, сахарным диабетом не страдает.
Из сопутствующих заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка в стадии ремиссии, последнее обострение 5 лет назад. Около года беспокоили приступы стенокардии, возникающие при умеренной физической нагрузке (ходьба 200-500м.). Постоянной антиангинальной терапии не получал, с целью купирования приступов эпизодически принимал нитраты. Утром 6.03.2003г. в 10-00 развился интенсивный ангинозный приступ без эффекта от приема нитратов, пациент обратился в службу скорой медицинской помощи. К моменту приезда БСМП состояние больного тяжелое, АД - 60/20 мм. рт. ст. отмечается бледность кожных покровов, рассеянные влажные хрипы в нижних отделах лёгких до угла лопаток. С целью купирования болевого синдрома вводились наркотические анальгетики фентанил 2,0; морфин 1,0 в/в без существенного эффекта, начата в/в инфузия кардиотоников (допамин 8 мкг/кг/мин.), в 12-55 больной был доставлен в НПЦИК.
Состояние при поступлении крайне тяжелое. Отмечается мраморная бледность кожных покровов, холодный пот. В легких дыхание жесткое, ослабленное, умеренное количество рассеянных влажных хрипов с обеих сторон. Число дыхательных движений - 22 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет, пульс на периферических артериях резко ослаблен. На фоне инфузии допамина 5-7 мкг/кг/мин ЧСС - 88 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Печень у края рёберной дуги. Неврологический статус без особенностей.
На ЭКГ -ритм синусовый, правильный. ЧСС - 90 уд. в мин. Монофазная элевация сегмента ST в отведениях V1-V6 до 9-ти мм., реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, avF до 3 мм.
В отделении кардио-реанимации продолжена инфузия допамина в дозе 8 мкг/кг/мин. Назначены дезагреганты и антикоагулянты по схеме (Тромбо-асс 325мг, гепарин 100 Ед/кг болюсно + в/в кап. До достижения ACT более 300 сек). Учитывая длительный болевой статус, ранние сроки инфаркта миокарда, кардиогенный шок, больному была экстренно выполнена диагностическая КАГ. При проведении левой вентрикулографии выявляется обширная дискинезия передне-верхушечной области левого желудочка, гиперкинез задне-базального сегмента (рис 1). Фракция выброса: 34%. КДО -145,4 мл, КСО — 96,3 мл. Митральная регургитация отсутствует. Сохранение функциональной способности левого желудочка на относительно удовлетворительных показателях мы объясняем наличием хорошего коллатерального сообщения между правой коронарной артерией и левой венечной артерией дистальнее (Рис 4Б).
После выполнения селективной коронароангиографии, несмотря на, в/в инфузию кардиотоников (допамин 12 мкг/кг/мин) у пациента наблюдали нестабильную гемодинамику с тенденцией к гипотонии 80/30 мм.рт.ст. причиной этого служил низкий сердечный выброс, обусловленный большим объёмом поражения миокарда. Пациенту под контролем флюороскопии дистальнее левой подключичной артерии установлен баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации. После серии пробных попыток раздувания баллона в разных режимах от 1:1 до 1:4 максимальный гемодинамический эффект наблюдали в режиме раздувания баллона 1:2. Налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация с режимом раздувания баллона 1:2. Гемодинамика стабилизирована АД - 100/60 мм.рт.ст. ЧСС - 82 уд/мин. Затем был установлен проводниковый катетер JL 8F. в устье ЛКА и выполнена процедура механической реканализации и ТЛАП ствола ЛКА (рис 6,7А). Непосредственно после первой дилатации, вместе с возникновением антеградного кровотока, пациенту осуществляли внутрикоронарное введение экзогенного фосфокреатина (ALFA WASSERMANN) в общей дозе 2г. внутрикоронарно, по методике разработанной в нашем Центре (8). Мы не осуществляли дальнейшее системное введение препарата, поскольку высокий объем распределения и быстрый метаболизм фосфокреатина не позволяют достичь терапевтических концентраций при данном способе введения.
