Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечается прогрессивное увеличение внесердечных операций (Weiser T.G. et al., 2008). Пациенты старше 60 лет составляют до 31% всех оперируемых (Poldermans D. et al., 2009). Сердечно-сосудистые заболевания часто сопутствуют хирургической патологии, значительно осложняют её течение, создают трудности в выборе объёма и метода оперативного вмешательства и оказывают влияние на его исход (Щукин Ю.В. и др., 2006; Верткин А.Л. и др., 2010; Graesdal A. et al., 2005). Ежегодно около 1 миллиона человек переносят нефатальный инфаркт миокарда, остановку сердца или сердечную смерть при внесердечной хирургии (Mangano D.T., 1999). Послеоперационная летальность, обусловленная кардиальной патологией, достигает 0,5-1,5% (Devereaux P.J. et al., 2005). Неблагоприятные периоперационные кардиоваскулярные осложнения констатируются в 2-3,5% случаев (Репникова Р.В. и др., 2011; Naughton C. et al., 2007; Brett A.S., 2008; Fleicher L.A. et al., 2008). Частота развития аритмий при этом по данным разных авторов составляет от 0,37 до 20% (Batra G.S. et al., 2001; Christians K.K. et al., 2001; Walsh S.R. et al., 2006).
В настоящее время одним из наиболее распространённых ургентных хирургических заболеваний является острый холецистит (Ильченко А.А., 2004; Ветшев П.С. и др., 2005; Брискин Б.С., 2006; Lee D.W. et al., 2002). Около 70% больных, госпитализируемых с острым холециститом в хирургический стационар, являются лицами пожилого и старческого возраста с той или иной кардиальной патологией (Гостищев В.К. и др., 2005). При уровне общей смертности среди больных острым холециститом в пределах 0,5-4% удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет составляет от 8 до 27% (Затевахин И.И. и др., 2000; Гостищев В.К. и др., 2005; Ковалева А.И. и др., 2006; Рыбачков В.В. и др., 2008). В структуре послеоперационной смертности при остром холецистите пациентов в возрасте старше 60 лет смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний остаётся высокой и составляет более 50% (Кузнецов А.А., 2005; Морган Д.Э. и др., 2005; Гальперин Э.И. и др., 2006; Altmeir G., 2001).
Для оценки кардиального риска при внесердечных операциях используются рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации сердца (2007), Европейского (2009) и Всероссийского (2011) общества кардиологов. Данные источники определяют основные подходы к идентификации индивидуального риска и периоперационного ведения больных. Однако, они, в основном, базируются на результатах исследований сосудистой хирургии.
Всё вышеизложенное послужило основанием для поиска маркёров прогнозирования кардиального риска и периоперационного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите.
Цель исследования: оценка степени риска и возможности прогнозирования кардиоваскулярных осложнений в периоперационном периоде у больных острым холециститом.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость и структуру сердечно-сосудистой патологии у больных острым холециститом и провести ретроспективную оценку кардиального риска.
-
Оценить риск кардиальных осложнений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите до операции для выбора метода хирургического вмешательства.
-
Исследовать бета-адренореактивность организма у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите и определить её взаимосвязь со степенью кардиального риска.
-
Изучить эффективность периоперационного использования бета-адреноблокатора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите для снижения частоты кардиоваскулярных осложнений.
-
Выявить прогностически неблагоприятные факторы, повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время и в течение 30 суток после хирургического вмешательства у больных с кардиоваскулярной патологией при остром холецистите.
Научная новизна и достоверность полученных результатов. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS v.13. Для оценки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Все численные данные представлены как среднее значение (M) ± стандартное отклонение (m) или медиана (Ме) и 25% и 75% квартили количественных показателей в зависимости от вида распределения, и в абсолютных числах с указанием процентов. Сравнение количественных показателей групп проводилось с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона (при попарном сравнении) и Краскела-Уоллиса (при множественном сравнении). Связь показателей оценивалась с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена. Качественные показатели анализировались с применением критерия 2 и точного критерия Фишера. Была построена модель логистической регрессии и модель регрессии Кокса. Для всех видов анализа отличия показателей считались значимыми при p 0,05.
Впервые проведена ретроспективная и проспективная оценки кардиального риска у больных с коморбидной патологией (острый холецистит и сердечно-сосудистые заболевания).
Показано, что стратификация кардиального риска перед хирургическим вмешательством позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения острого холецистита у пациентов с разной степенью риска, снизить частоту малоинвазивных вмешательств при очень низком и низком риске и повысить при высоком кардиальном риске.
Установлены прогностические факторы риска развития кардиоваскулярных осложнений в течение 30 дней после операции по поводу острого холецистита.
Впервые получены данные о сниженной адренореактивности организма посредством определения уровня -адренорецепции мембраны эритроцитов (-АРМ) у больных острым холециститом с различной степенью кардиального риска.
Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите оптимизирован и внедрён в практику алгоритм оценки кардиального риска и периоперационного ведения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные предоставляют дополнительные возможности в проведении стратификации риска среди больных острым холециститом по вероятности возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что имеет значение в определении терапевтической и хирургической тактики ведения пациентов.
Предложенная усовершенствованная поэтапная система индивидуального периоперационного мониторинга больных позволят снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений.
Показана значимость оценки клинических проявлений ХСН, нарушений сердечного ритма (фибрилляция предсердий и ЖЭС), ТЗСЛЖ, гемодинамических показателей (ЧСС и АД) и СКФ для прогноза сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Результаты исследования могут применяться: а) в учебном процессе – в преподавании кардиологии; б) в научной работе – для дальнейшего изучения влияния различных прогностических факторов у лиц с коморбидностью сердечно-сосудистой и хирургической патологии; в) в практическом здравоохранении – в практике лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля, которые оказывают неотложную помощь больным острым холециститом с целью своевременной профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущей причиной послеоперационной летальности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите являются кардиоваскулярные осложнения.
2. Стратификация кардиального риска перед операцией позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения у больных с разной степенью риска, оптимизировать периоперационное ведение пациентов и снизить частоту неблагоприятных исходов.
3. Периоперационное применение бета-блокатора у больных острым холециститом среднего и высокого кардиального риска уменьшает бета-адренорецепцию мембран эритроцитов, снижает ЧСС и САД, у больных высокого кардиального риска сердечно-сосудистую смертность.
Личное участие диссертанта. Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Автор самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.
Апробация работы. Положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); ХV-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010); V Всероссийской конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими университетами (Воронеж, 2011); X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» (Москва-Рязань, 2011); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры внутренних болезней №2, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2012).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций – 1,7 у.п.л., в том числе авторское участие – 1,1 у.п.л.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность терапевтического, 1-го и 2-го хирургических отделений ГАУЗ «Клиническая больница №7» г. Казани, терапевтических отделений №1 и №2 и хирургического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.
Структура и объем и диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 203 источника (88 отечественных и 115 зарубежных). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 18 рисунками.
