Введение к работе
Актуальность проблемы Геморрагический шок - тяжелый и опасный для жизни патологический процесс, часто принимающий необратимый характер. Летальность от шока остается высокой (15-30%), и существенной тенденции к ее снижению за последние годы не отмечается, несмотря на многочисленные теоретические изыскания и использование принципиально новых средств и методов лечения (В Д Братусь, 1989; С В Васильев и соавт., 1996; М.Г Романов и соавт., 1996).
Резкие нарушения жизненно важных функций организма, свойственные геморрагическому шоку, являются следствием гемодинамических расстройств, ведущих к недостаточности кровообращения, нарушению микроциркуляции и метаболизма (Г С.Левин, 1991; В.Б.Шнейвас и соавт , 1994; Г.Ф.Лескова и соавт., 1996). Прогресси-рование недостаточности кровообращения при шоке углубляет имеющиеся гипоксию тканей и ацидоз, которые являются основной причиной развития необратимых состояний при шоке (С IWiggers, 1950, В К.Кулагин, 1978; Г.С.Левин, 1991, Д.МШерман, ВМ.Трач, 1995).
Ведущую роль в формировании недостаточности кровообращения при геморрагическом шоке исследователи отводят экстракардиальным факторам (В.К.Кулагин, 1978; В.Б.Лемус, 1983; A.M.Чернух и соавт., 1984; Б.И.Джурко, 1990; Г.С.Левин, 1991; М И Ремизова, 1993, В.Б.Шнейвас и соавт., 1994). Вместе с тем, ряд публикаций свидетельствуют о том, что уже на этапе геморрагической гипотснзии выявляются достаточно серьезные структурные повреждения сердца (И Т.Виленский, 1973; Ю М.Тумановский и соавт, 1993), нарушения метаболизма миокарда, в частности, энергетического (Г.Г.Думбадзе и соавт., 1986) и липндного обменов (В Ю.Сергиенко и соавт., 1992) и нарушение потребления кислорода миокардом (А.Н.Леонов, ЮМ Тумановский, 1994).
Все эти нарушения, безусловно, не могут не отразиться на деятельности сердца. Именно поэтому не стоит, на наш взгляд, недооценивать значимость поврежденного геморрагической гипотензией сердца в формировании недостаточности кровообращения В литературе имеются единичные работы, посвященные изучению функционального состояния сердца при геморрагическом шоке (I.M Desai et al., 1969, Ю.П.Пасечников и соавт., 1988; J W Horton, J.H.Mitchell, 1992; А.В.Горкун, 1993; Ю.М.Тумановский и соавт, 1993), которые не дают однозначного представления о роли сердца в формировании недостаточности кровообращения.
Цель работы. На основании изучения функционально-метаболических нарушений миокарда раскрыть природу постгеморрагической кардиодепрессни и оценить значимость поврежденного сердца в развитии недостаточности кровообращения при геморрагическом шоке.
Задачи исследования.
-
Изучить гемодинамические нарушения, возникающие при геморрагической гипотензии, оценив значимость поврежденного сердца в их развитии.
-
Выявить функционально-метаболические изменения в сердечной мышце при геморрагической гипотензии.
-
Выявить ведущие патогенетические факторы кардиодепрессии при геморрагической гипотензии.
-
Используя препараты направленного действия (милдронат и карнозин), углубить представления о патогенезе повреждения сердца при геморрагической гипотензии.
Научная новизна. С помощью современных электрофизиологических и биохимических методов исследования в условиях целостного организма, изолированного сердца и папиллярной мышцы впервые проведена комплексная оценка функционально-метаболического состояния сердца на этапе геморрагической гипотензии.
Установлено, что уже через 60 мин геморрагической гипотензии формируются значительные функционально-метаболические повреждения сердца, о чем свидетельствовали нарушения энергетического, липидного обменов и снижение показателей сократимости и релаксации миокарда как в обычных условиях, так и при предъявлении сердцу повышенной нагрузки.
Установлено, что в патогенезе постгеморрагической кардиодепрессии ведущую роль играют повреждения мембран кардиомиоцитов и нарушение работы Са2*-зависимых АТФаз СПР и сарколеммы, что, в конечном счете, приводит к нарушению метаболизма кальция в клетке.
Использование модулятора карнитинзависимого метаболизма жирных кислот милдроната позволило выявить и оценить значимость нарушения карнитинзависимого окисления жирных кислот в патогенезе постгеморрагической кардиодепрессии. Применение антиоксиданта карнозина позволило оценить роль чрезмерной активации процессов ПОЛ в повреждении сердца при геморрагической гипотензии.
Улучшение показателей системной гемодинамики в условиях защиты сердца милдронатом и карнозином свидетельствует о значимости поврежденного сердца в формировании недостаточности кровообращения уже на этапе геморрагической гипотензии
Теоретическое и практическое значение работы. Установление факта кардиодепрессии на этапе геморрагической гипотензии, выяснение ведущих механизмов ее формирования и определение перспективных путей их коррекции может быть использовано в практике реанимационных и кардиологических служб для уменьшения недостаточность кровообращения при геморрагическом шоке.
Выявленные нарушения сократимости миокарда и ведущие патогенетические механизмы повреждения сердца в условиях геморрагической гипотензии могут служить теоретической базой для проведения дальнейших углубленных исследований по изучению функциональных, метаболических и структурных повреждений сердца и раз-
работки патогенетически обоснованных методов защиты сердца при шоке. Полученные данные о патогенезе повреждения сердца при геморрагическом шоке могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии, а также при написании учебных пособий и монографий.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на объединенном пленуме проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные сосгояния" и "Научные основы реаниматологии" (Кемерово, 1994), на научных конференциях "Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии" (Новокузнецк, 1995), "Патогенез и фармакокоррекцня экстремальных и терминальных состояний" (Омск, 1995), "Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф" (Новокузнецк, 1996), на обществе патофизиологов (Омск, апрель 1996)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 224 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных методов, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа содержит 49 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 258 источников, из них 159 отечественных и 99 зарубежных.
На защиту выносятся следующие положения:
-
На этапе геморрагической гипотензии формируются значительные функционально-метаболические повреждения сердца, что проявляется нарушениями энергетического, липидного обменов и уменьшением сократительной способности миокарда.
-
Выявляемое уже через 1 ч геморрагической гипотензии нарушение сократимости миокарда играет роль в формировании недостаточности кровообращения.
-
В сердце при геморрагической гипотензии отмечается нарушение липидного обмена, в патогенезе которого важнейшую роль играют замедление карнитинзависи-мого метаболизма жирных кислот и интенсификация процессов ПОЛ.