Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной проблемой медицины. В России на долю смертности от болезней сердечнососудистой системы (ССС) приходится 52-55% (Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005; Кальчева Е.Ю. с соавт, 2012). При этом показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышают аналогичные коэффициенты в других странах.
ВОЗ в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на высокое давление как одну из наиболее важных причин преждевременной смерти во всем мире.
Артериальная гипертензия (АГ) всегда рассматривалась как весомый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (Евдокимова А.Г. с соавт. 2010.; Корягина Н.А с соавт., 2011). На сегодняшний день ясно, что антигипертензивная терапия является мощным средство снижения сердечно-сосудистой смертности (Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., 2010). Основная цель лечения больных АГ: максимальное снижении риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО) и смерти. Для этого требуется не только снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицирующих факторов риска (ФР), но также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (Абасова Л.И. с соавт. 2011; Джериева И.С., Волкова Н.И., 2010; Стародубова А. с соавт., 2010, Andersen N.H., 2005).
В настоящее время пристальное внимание уделяется метаболическим факторам у больных АГ, способным вызывать дисфункцию или повреждение эндотелия (С - реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, и др.) (Попова А.А. с соавт., 2012, Микашинович З.И. с соавт. 2012, Cai H., 2005). Ряд исследователей относит эти метаболически активные вещества к «нелипидным» факторам риска ССЗ и придают им важную роль в патогенезе АГ (Котовская Ю.В., 2004; Лазебник Л.Б. с соавт., 2006; Corretti M.C. et al., 2002). Эндотелиальная дисфункция не только способствует формированию и прогрессированию АГ, но и сама АГ нередко способна усугублять эндотелиальное повреждение (Бойцов С.А., 2006, Подпалов В.П. с соавт., 2012). Снижение артериального давления (АД) без нормализации функции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей (Ельчанинова С.А., Макаренко В.В., 2009; Corretti M.C.et al., 2002).
Гипервентиляционный синдром (ГВС) является наиболее частым проявлением дисфункции ВНС в респираторной системе (Молдовану И. В., 1999; Овчаренко С.И. и соавт., 2003; Вейн А.М. с соавт., 2004; Абросимов В. Н., 2009). Распространенность этой патологии составляет от 6 до 28 % среди больных общего профиля при соотношении мужчин и женщин 1:4 – 1:5. Большинство авторов [Абросимов В. Н. 2009; Дараган Н.В., Чикина С.Ю. 2011) сообщает о преимущественном развитии ГВС у лиц в возрасте 30-40 лет. Этиологические факторы ГВС разнообразны и включают более 50 заболеваний и состояний (Абросимов В. Н., 2009; Ракита Д.Р. с соавт.2011; Duffin J., 2010).
Считается, что для развития данного заболевания необходимы, прежде всего, пусковые причины (триггеры). Особенность патогенеза ГВС заключается в том, что если причины (триггеры) устранена, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется (Абросимов В. Н., 2009).
Кардиологический аспект данной проблемы в литературе освещен недостаточно. Имеются лишь единичные работы, посвященные нарушению дыхания при артериальной гипертензии (АГ) и изменениям ЭКГ при острой гипервентиляционной пробе (Двоеносов В.Г., 2009; Гнездицкий В.В. с соавт., 2010; Гришин О.В. с соавт., 2012; Castro P.F., 2000) Между тем, чаще всего именно кардиологи впервые сталкиваются с пациентами, страдающими нейрогенной гипервентиляцией и зачастую уделяют основное внимание сердечно - сосудистым проявлениям, игнорируя дыхательные нарушения (Абросимов В.Н. 2005; Mancia G. И соавт., 2007). У пациентов с АГ гипервентиляционная проба может повысить АД в среднем на 9 мм рт. ст. Однако, в литературе нет достаточной ясности в вопросе, касающемся характеристики артериальной гипертензии, ассоциированной с ГВС. По данным авторов (Абросимов В. Н., 2003) подавляющее количество пациентов (до 75%) имеет вторую стадию заболевания.
В то же время отмечено возникновение ГВС на более ранней стадии заболевания (Enright P.L. 2005). Изменения функции эндотелия при АГ, сопряженной с ГВС, не изучались.
Все выше сказанное предопределило актуальность данного исследования.
Цель исследования
Изучить структуру, клинические особенности расстройств регуляции дыхания и их связь с выраженностью дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией
Задачи исследования
-
Оценить частоту сочетания и структуру гипервентиляционных нарушений у больных артериальной гипертензией.
-
Проанализировать частоту выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ожирения и курения) при сочетании артериальной гипертензии с гипервентиляционными нарушениями.
-
Охарактеризовать особенности клинической картины артериальной гипертензии и гипервентиляционного синдрома при их сочетании.
-
Оценить особенность клинических симптомов и лабораторно–инструментальных признаков у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами гипервентиляционного синдрома.
-
Изучить выраженность дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом.
-
Проанализировать состояние функции эндотелия у больных артериальной гипертензией с различными типами нарушения регуляции дыхания.
Научная новизна исследования
Доказано, что 88% больных АГ имеют гипервентиляционные нарушения регуляции дыхания. В зависимости от методики их выявления ГВС можно разделить на 3 варианта (клинически выраженный ГВС - 27,8% (КВГВС); стабильное течение ГВС – 38,8% (СГВС); лабильное течение ГВС – 21,4% (ЛГВС).
Обнаружено, что частота выявления гипервентиляционного синдром при АГ не зависит от таких факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, как ожирение и курение.
Выявлены особенности клинической картины АГ при ее сочетании с ГВС. Обнаружены индивидуальные черты клинической симптоматики при каждом из вариантов сочетания АГ с ГВС.
Доказано, что каждый из выявленных при АГ вариантов ГВС обладает индивидуальными особенностями клинической картины и лабораторно–инструментальными признаками
Впервые показано, что при коморбидности АГ с ГВС наблюдается более выраженная дисфункция эндотелия, чем у больных АГ без ГВС и у здоровых. Выраженность этих явлений зависит от клинического варианта ГВС и снижается от КВГВС, к СГВС и ЛГВС.
Доказаны психоэмоциональные особенности больных АГ в сочетании с различными вариантами течения ГВС.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Представлен алгоритм диагностики вариантов течения ГВС у больных АГ. Для больных АГ в сочетании с ГВС разработан комплекс диагностики эндотелиальной дисфункции. Доказано, что для индивидуализации лечебных подходов у больных артериальной гипертензией необходима своевременная диагностика и структурная оценка гипервентиляционных нарушений. С этой целью рекомендрвано использовать Наймегенский вопросник и капнометрию. Показано, что использование Наймегенского вопросника и капнографии позволит отдифференцировать неспецифическую симптоматику гипервентиляционных нарушений от синдромов поражения органов-мишеней артериальной гипертензии (головной мозг и сердце). Для скриниговой оценки уровня дискомфорта дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом может служить визуальная аналоговая шкала одышки. Тест Спилбергера - Ханина, а также шкала тревоги и депрессии HADS могут использоваться для индивидуализации лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом. Для выявления эндотелиальной дисфункции у больных АГ в сочетании с ГВС рекомендуется комплексное исследование, включающее определение фактора Виллебранда и ПФЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У 88% больных артериальной гипертензией обнаруживается гипервентиляционный синдром. Этот симптомокомплекс имеет неоднородную структуру: 27,8% исследованных больных имеют клинически выраженный вариант, определяемый при помощи Наймегенского вопросника. В 38,8% случаев он выявляется по фоновому снижению концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе ниже 4,5 об.% (стабильный вариант ГВС). У 21,4% пациентов при исходно нормальной концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе наблюдается длительное (более 5 минут) восстановление его содержания после пробы с гипервентиляцией (лабильный вариант ГВС).
-
У больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом наблюдается более выраженная тяжесть клинической симптоматики проявлений артериальной гипертензии, гипервентиляционных и психоэмоциональных нарушений, чем у больных без нарушений регуляции дыхания.
-
У больных артериальной гипертензией в сочетании с гипервентиляционным синдромом выявляются достоверно более выраженные нарушения функции эндотелия по сравнению как со здоровыми, так и с больными артериальной гипертензией без признаков гипервентиляции.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиологии клинической медико-санитарной части №1 и клиники «Философия красоты и здоровья» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» министерства здравоохранения РФ. Номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора заключается в наборе клинического материала, непосредственном участии в лечебной работе, проведении тестирования, капнометрии, спирографии и определения скорости пульсовой волны у всех исследованных пациентов, статистической обработке полученных результатов, подготовке публикаций по теме диссертации. Определение фактора Виллебранда проводилось в лаборатории клиники «Философия красоты и здоровья» на аппарате Roche.
Апробация работы
Основные положения работы изложены и обсуждены на съезде терапевтов Приволжского федерального округа, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско и 90-летию Пермского научного общества терапевтов (Пермь, 20-21 октября 2011 года); на итоговой научно-практической конференции КМСЧ № 1 (2011); итоговых областных научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ (Пермь, 2011, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции: «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике». – 2011 г., Нижний Новгород; на VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертензия: от А. Л. Мясникова до наших дней» 5 – 7 марта 2012 года, г. Москва; на Европейском конгрессе кардиологов, 2012 г., г. Мюнхен.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии, скорой медицинской помощи факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения РФ от 25.03.2013 года (протокол № 12).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК изданиях.
Структура и объём работы
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 123 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 207 источников, из которых 86 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками.
