Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль эндотелиальнои дисфункции в патогенезе бронхиальной астмы (обзор литературы) 11
1.1. Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме 11
1.2. Эндотелиальная дисфункция как фактор сосудистых осложнений при бронхиальной астме 17
1.2.1. Основные функции системы монооксид азота-эндотелий в организме 19
1.2.2. Современные представления о метаболизме монооксида азота в организме человека 20
1.2.3. Эндотелиальная дисфункция и нарушение продукции монооксида азота 26
1.2.4. Патогенетическая роль монооксида азота при бронхиальной астме и его влияние на лёгочную гемодинамику... 29
1.2.5. Методы оценки эндотелиальной дисфункции и их клиническое значение при бронхиальной астме 38
ГЛАВА 2. Материалы, методы и объём исследования 43
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 43
2.1.1. Критерии отбора (включения и исключения) больных в исследование 43
2.1.2. Диагностические, терминологические и классификационные критерии, использованные в исследовании 44
2.1.3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных, показатели у них лабораторных исследований и аллергического статуса 50
2.2. Методы исследования 62
2.2.1. Общее клиническое обследование 62
2.2.2. Лабораторные исследования 63
2.2.3. Исследование аллергического статуса 63
2.2.4. Инструментальные исследования 65
2.2.5. Исследование показателей эндотелиальной функции 66
2.3. Объём исследования 71
2.4. Статистическая обработка результатов 72
ГЛАВА 3. Состояние функции эндотелия у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинических особенностей заболевания 73
3.1. Показатели эндотелиальной функции у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинических особенностей заболевания 73
3.2. Функциональное состояние эндотелия у больных бронхиальной астмой в зависимости от фазы и этиологического
варианта заболевания 90
ГЛАВА 4. Значение эндотелиальной дисфункции в формировании лёгочной гипертензии у больных бронхиальной астмой 102
4.1. Функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой во взаимосвязи с состоянием эндотелия 102
4.2. Состояние гемодинамики в малом круге кровообращения в зависимости от функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой 108
4.3. Взаимосвязь показателей гемодинамики в малом круге кровообращения с функциональным состоянием эндотелия у больных бронхиальной астмой 110
ГЛАВА 5. Критерии прогнозирования формирования лёгочной гипертензии у больных бронхиальной астмой 113
Глава 6. Обсуждение результатов исследования.. 123
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме
- Критерии отбора (включения и исключения) больных в исследование
- Показатели эндотелиальной функции у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинических особенностей заболевания
- Функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой во взаимосвязи с состоянием эндотелия
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения - в мире живёт около 300 млн. больных с этим заболеванием. Эпидемиологические исследования, проведённые в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей популяции БА встречается более чем в 5%, распространённость её в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. Исследования в России, проведённые с использованием современных методологических подходов, также показывают широкую распространённость этого заболевания (около 7 млн. человек). Частота встречаемости БА резко возросла за последние 10 лет, что представляет серьезную медико-экономическую проблему для всего мира. От этого заболевания в мире умирают 250 000 человек в год [15]. Особое внимание в эпидемиологических исследованиях уделяется изучению причин смертности от БА и ее осложнений среди лиц трудоспособного возраста [15, 45, 56]. Установлено, что БА является социально значимым заболеванием по таким показателям, как затраты на лечение и восстановление трудоспособности. Ежегодно Б А обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability-Adjusted Life Year - дословно «год жизни, изменённый или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней. В России регистрируются наиболее высокие показатели по числу дней нетрудоспособности и выходу на инвалидность [15]. Известно, что БА сопровождается нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения (МКК). Присоединение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы ухудшает прогноз, что делает актуальной проблему их ранней диагностики. Течение БА может осложнять лёгочная гипертензия (ЛГ), приводящая к изменениям правых отделов сердца, развитию лёгочно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного [20, 52, 57]. Ряд авторов предполагает большое значение нарушения эндотелиальной функции сосудов лёгких в развитии ЛГ [2, 29, 37, 38, 57, 58, 62, 80, 88, 93, 104, 119, 120, 154].
Современный этап изучения БА отличается поиском чувствительных и специфических биомаркёров, позволяющих усовершенствовать диагностику ранних стадий осложнений болезни и оптимизировать лечение. Возможно, изменения показателей функции эндотелия являются наиболее ранними признаками присоединения нарушений гемодинамики в МКК, однако до настоящего времени данные о направленности и выраженности этих изменений у больных БА мало изучены и противоречивы.
Цель научного исследования
Выделить особенности эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, этиологического варианта и фазы заболевания и обосновать критерии прогнозирования формирования у них лёгочной гипертензии.
Задачи научного исследования
1. Дать характеристику функционального состояния эндотелия у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, фазы и этиологического варианта заболевания.
2. Выявить взаимосвязь выраженности эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой и степени нарушения функции внешнего дыхания.
3. Определить зависимость показателей гемодинамики малого круга кровообращения от степени обструктивных нарушений функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой. 4. Установить сопряженность показателей гемодинамики малого круга кровообращения с состоянием функции эндотелия у больных бронхиальной астмой.
5. Выделить критерии прогнозирования формирования лёгочной гипертензии по маркерам эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования
Установлено, что эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой независимо от этиологического фактора нарастает с увеличением степени тяжести заболевания, что сочетается с отсутствием компенсации дисфункции эндотелия во внеприступный период при среднетяжелой и тяжелой степени.
Доказана взаимосвязь между степенью бронхиальной обструкции, выраженностью эндотелиальной дисфункции и нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой, что отражает значение нарушения функции эндотелия в формировании лёгочной гипертензии.
Установлены критерии прогнозирования лёгочной гипертензии у больных бронхиальной астмой по показателям функции эндотелия.
Практическая значимость исследования
Предложена оценка функции эндотелия у больных бронхиальной астмой при обострении и во внеприступный период для объективизации тяжести заболевания.
Предложено учитывать степень нарушения функции эндотелия для прогнозирования формирования легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой.
Положения, выносимые на защиту
1. Выраженность • нарушения функции эндотелия у больных бронхиальной астмой зависит от степени тяжести, фазы заболевания и не зависит от его этиологического варианта.
2. Эндотелиальная дисфункция сопряжена со степенью бронхиальной обструкции и нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения, что доказывает ее значимость в формировании лёгочной гипертензии при бронхиальной астме.
3. Оценка числа десквамированных эндотелиоцитов, уровня нитрат-ионов в плазме крови и нарушения эндотелийзависимой вазодилатации позволяет прогнозировать развитие лёгочной гипертензии у больных бронхиальной астмой.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2005); 7-й монотематической конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы пульмонологии» (Иваново, 2007); итоговой конференции научного общества студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2007» (Иваново, 2007); V Европейском конгрессе по астме (Москва, 2007); 8-й монотематической конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы пульмонологии» (Иваново, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), расширенной межкафедральной научной конференции кафедр терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии;
терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; факультетской терапии и профессиональных болезней; госпитальной терапии; неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (18 сентября 2008 года).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику пульмонологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, 3 глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 35 таблиц и 9 рисунков, приведено 2 клинических наблюдения. Библиографический список включает 180 источников, из них 59 отечественных и 121 иностранный.
Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме
Уже более двухсот лет внимание исследователей привлекает проблема диагностики и лечения хронического легочного сердца (ХЛС). Эффективность лечения ХЛС во многом зависит от его своевременного начала. Однако диагностика ХЛС на ранних этапах, когда изменения миокарда правых отделов и гемодинамики в МКК сохраняют потенциальную обратимость, является весьма трудной проблемой. Между тем, лечение уже сформировавшегося ХЛС представляет собой сложную и малоперспективную задачу. Присоединение сердечной недостаточности приводит к рефрактерности заболевания к проводимой терапии и значительно ухудшает его прогноз [38, 97]. Всё вышесказанное позволяет считать проблему ХЛС не только медицинской, но и социально значимой [25, 59]. Однако, возможность развития ХЛС у больных БА имеет две почти противоположные точки зрения. Ряд ученых утверждает, что при БА декомпенсированное ХЛС развивается редко [14, 56]. Другие рассматривают Б А в числе основных причин развития ХЛС [36, 70, 71, 149].
Под легочным сердцем следует понимать весь синдромокомплекс нарушений гемодинамики (в первую очередь вторичную ЛГ), развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата и проявляющийся на конечном этапе необратимыми морфологическими изменениями правого желудочка сердца и развитием прогрессирующей недостаточности кровообращения.
Отношение исследователей к функциональному состоянию левого желудочка при заболеваниях лёгких неоднозначно. Есть мнение, что левожелудочковая недостаточность при ХЛС объясняется сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью) [14]. Другие связываеют её. с особенностями патогенеза изменений внутрисердечнои гемодинамики при заболеваниях лёгких [23]. На ранних этапах формирования ХЛС за счет тахикардии работа левого желудочка увеличивается и тип кровообращения соответствует гиперкинетическому. Однако артериальная гипоксемия оказывает определённое влияние на функциональное состояние обоих желудочков, приводя к изменениям миокарда в виде гипертрофии, дистрофии, атрофии и некроза кардиомиоцитов, обусловленным нарушениями соотношения микроциркуляции и функции кардиомиоцитов [21]. Перегрузка миокарда давлением и объемом приводит к изменениям его функции и сопровождается процессами ремоделирования обоих желудочков. При увеличении нагрузки на правый и, в меньшей степени, левый желудочки сердца отмечается снижение диастолической функции и сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению фракции выброса и развитию гипокинетического типа гемодинамики [59].
Для формирования гипертрофии, дилатации и недостаточности правого желудочка необходимо, чтобы ЛГ имела постоянный характер. Систолическое давление в легочной артерии складывается из двух составляющих - истинного (трансмурального) давления, обусловленного сердечным выбросом и легочно-артериальным сопротивлением, и внутригрудного давления.
Повышение трансмурального давления в системе МКК при заболеваниях легких обусловлено, в основном, гипоксической вазоконстрикцией - биологически целесообразной реакцией, направленной на ограничение кровотока в гиповентилируемых участках легких и перераспределение кровотока в зонах с большим объемом вентиляции (резервные зоны Веста). Уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах вызывает спазм легочных артериол и повышение легочного сосудистого сопротивления. Так предотвращается поступление ненасыщенной кислородом крови в большой круг кровообращения [80, 97]. При различных заболеваниях лёгких, не сопровождающихся в начале своего развития постоянной альвеолярной гипоксией, легочная вазоконстрикция носит обратимый характер и может регрессировать при коррекции газовых расстройств в процессе лечения. По мере прогрессирования патологического процесса альвеолярно-капиллярный рефлекс утрачивает своё положительное значение вследствие развития генерализованного спазма легочных артериол, редукции сосудистого русла, сужения прекапилляров [60], и при стойких нарушениях газового состава крови ЛГ трансформируется из лабильной в стабильную [20, 22, 23, 34, 66]. У больных БА в период между приступами альвеолярная гипоксия практически отсутствует.
Во время тяжелого затяжного приступа БА у больного наблюдается набухание шейных вен, могут развиваться отеки на голенях. Это обусловлено повышением внутригрудного давления, уменьшением венозного возврата крови к сердцу и застоем в системе нижней и верхней полых вен. Однако значительное повышение внутригрудного давления у больных БА также наблюдается только в период приступа.
Вышесказанное даёт основание большой группе учёных утверждать, что у больных БА отсутствует такой фактор патогенеза ХЛС как стабильная ЛГ, в связи с этим случаи ХЛС у больных БА наблюдаются, в основном, при сочетании астмы с другими заболеваниями, сопровождающимися грубыми органическими изменениями воздухоносных путей и паренхимы легких [14, 56]. Поскольку длительное время это мнение было общепризнанным, вопросы ремоделирования сосудов лёгких и функциональное состояние правого желудочка сердца у больных БА оставались малоизученными.
Критерии отбора (включения и исключения) больных в исследование
В исследование вошли 158 больных (74 мужчины и 84 женщины) в возрасте от 18 до 59 лет с БА. Все больные находились на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в 2004-2007 годах.
Контингент наблюдаемых пациентов представлен лицами обоего пола молодого и среднего возраста. В соответствии с классификацией ВОЗ (1998), молодой возраст ограничен 44 годами, а средний возраст находится в пределах от 45 до 59 лет. Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением лиц 60 лет и старше. Кроме того, в исследование не включались пациенты с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническим обструктивным бронхитом, пневмонией, ишемической болезнью сердца, онкологическими заболеваниями, активными и тяжелыми заболеваниями печени, поджелудочной железы и почек в стадии декомпенсации, анемиями, лейкозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, аутоиммунными заболеваниями, диффузными болезнями соединительной ткани и системными васкулитами, сахарным диабетом, а также больные, получавшие перорально или внутривенно глюкокортикостероидные препараты на момент отбора в исследование. По этим же критериям отбирались и лица в группу контроля.
В динамике через 6 месяцев при условии отсутствия приступов бронхиальной обструкции было обследовано 52 пациента, что составило 32,9% от общего числа больных. При проведении работы руководствовались консенсусом «Global Initiative for Asthma» (GINA), 2006 [15].
Симптомы БА носят неспецифический характер, могут появляться эпизодически, характеризуются обратимостью и вариабельностью. Чётких критериев этого заболевания не существует, для подтверждения диагноза необходимы тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, выявление обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции.
Диагноз Б А предполагали на основании следующих жалоб: - эпизоды одышки; - эпизоды кашля; - эпизоды свистящих хрипов в грудной клетке; -заложенность в грудной клетке [134].
Учитывали ряд особенностей перечисленных симптомов, с высокой вероятностью указывающих на БА: - появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном; -появление симптомов в определённое время года или постоянное присутствие с сезонными ухудшениями; -развитие симптомов при контакте с неспецифическими ирритантами (резкие запахи, табачный дым); - развитие симптомов после физической нагрузки; - ухудшение в ночные часы; -уменьшение симптомов в ответ на адекватную терапию Б А [15]. Существенное значение придавалось наличию в семейном анамнезе случаев БА или атопии.
Физикальное обследование повышает достоверность диагноза, однако в связи с вариабельностью проявлений БА симптомы этого заболевания при физикальном обследовании могут отсутствовать. При оценке наличия и тяжести обострения ориентировались на наличие цианоза, затруднение при разговоре, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, вздутие грудной клетки, втяжение надгрудинной ямки и межрёберных промежутков, участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры, сухие хрипы при аускультации лёгких.
Значительно повышает достоверность диагноза исследование функций внешнего дыхания (ФВД). Это связано с тем, что больные Б А с длительным стажем заболевания часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть, а физикальные признаки могут отсутствовать [129]. Исследование ФВД помогает оценить наличие, тяжесть бронхиальной обструкции, её обратимость и вариабельность, несмотря на то, что показатели ФВД не строго коррелируют с выраженностью симптомов и другими параметрами оценки контроля над заболеванием [124]. Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, из них только два рекомендованы к повсеместному использованию [15]:
- спирометрия, в частности определение объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі);
- пикфлоуметрия - определение пиковой скорости выдоха (ПСВ).
При анализе показателей ОФВ] и ПСВ ориентировались на должные значения, полученные в результате проведения популяционных исследований.
Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для характеристики изменений выраженности бронхиальной обструкции, происходящих спонтанно или в ответ на терапию. Термином «обратимость» обозначают быстрое увеличение ОФВ і (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (например, 200-400 мкг сальбутамола) или более медленное улучшение ФВД, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии (например, ингаляционными глюкокортикостероидами - ИГКС) [146]. Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности симптомов и показателей ФВД в течение определённого времени. Вариабельность симптомов и показателей ФВД может отмечаться в течение суток (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Установление вариабельности симптомов и показателей ФВД является важным компонентом диагностики БА.
Показатели эндотелиальной функции у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинических особенностей заболевания
С учётом механизмов функционирования системы NO-эндотелий нами был выбран диагностический комплекс, позволяющий выявлять нарушения на различных его этапах. Определение уровня нитратов в плазме и эритроцитах в сочетании с определением уровня L-аргинина позволяет косвенно оценить продукцию NO (начальный этап). Проба с реактивной гиперемией позволяет определять ЭЗВД и ЭНВД как наиболее важные характеристики сосудодвигательной функции эндотелия (функциональный этап). Конечным (структурно-морфологическим) этапом дисфункции эндотелия является его повреждение в виде избыточной десквамации эндотелиоцитов, которую возможно оценить по количеству ДЭ. Используемая нами проба для оценки стадии ЭД имеет целью создание дополнительной функциональной нагрузки на эндотелий в виде повышения напряжения сдвига и последующей регистрации нарушения структурного состояния эндотелия в виде возрастания числа ДЭ.
Результаты, полученные при исследовании функции эндотелия у больных БА в сравнении с практически здоровыми лицами, представлены в таблице 11. Уровни нитратов в плазме и эритроцитах и L-аргинина в плазме оказались значимо выше в контрольной группе, чем у пациентов, страдающих БА (р 0,001). Число ДЭ в плазме было ниже у лиц в группе контроля по сравнению с больными в группах наблюдения в целом (различия статистически значимы, р 0,001). Таким образом, изменения показателей уровня нитратов в плазме и эритроцитах, концентрации L-аргинина и числа ДЭ в плазме свидетельствуют о наличии ЭД у больных БА.
Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась в ходе пробы с реактивной гиперемией. В контрольной группе диаметр плечевой артерии в покое составил 3,29 ±0,15 мм (ДИ 2,98-3,60), при реактивной гиперемии 3,92 ± 0,16 мм (ДИ 3,58-4,26), при проведении пробы с нитроглицерином -3,97 ± 0,14 мм (ДИ 3,68-4,26). ЭЗВД в этой группе составила 19,26 ± 2,79%, ЭНВД - 20,80 ± 2,75% от исходного диаметра плечевой артерии. Скорость кровотока в покое у здоровых лиц была 0,65 ± 0,01 м/с (ДИ 0,63-0,67), во время пробы с реактивной гиперемией она увеличивалась до 1,12 ± 0,13 м/с (ДИ 0,85-1,39) или на 71,09 ± 18,31%, (ДИ 32,62-109,56).
Уровни ЭЗВД и ЭНВД, а также реактивной гиперемии (увеличения скорости кровотока) у больных БА по сравнению с лицами контрольной группы отражены на рисунке 3. У больных БА отмечены достоверно более низкие уровни потокзависимой и нитроглицерининдуцированной дилатации по сравнению со здоровыми лицами (р 0,001). Диаметр плечевой артерии в пробах с реактивной гиперемией и нитроглицерином достоверно не отличался от исходного, в отличие от здоровых лиц, у которых имелось значимое увеличение диаметра артерии (р 0,01). Выявлена достоверная разница в уровнях ЭЗВД и ЭНВД: потокзависимая дилатация оказалась снижена статистически значимо больше, чем нитроглицерининдуцированная (р 0,01). Скорость кровотока в плечевой артерии в покое у больных БА по сравнению с таковой в контрольной группе статистически значимо не различалась. При проведении пробы с реактивной гиперемией как у пациентов с БА, так и у здоровых лиц отмечалось статистически значимое увеличение скорости кровотока в плечевой артерии (р 0,01 и р 0,001 соответственно), но в группах наблюдения в целом этот прирост был статистически значимо меньшим, чем в группе контроля (32,93 ± 30,33% по сравнению с 71,09 ± 18,31% у здоровых лиц). Таким образом, при БА имелись нарушения сосудодвигательной функции эндотелия в виде снижения ЭЗВД и ЭНВД.
Уровни нитратов в плазме и эритроцитах были наиболее высокими у лиц с лёгким интермиттирующим течением заболевания. Не выявлено статистически значимых различий по уровню метаболитов NO между лицами этой группы наблюдения и контрольной группы. При лёгкой персистирующей и среднетяжёлой БА отмечено достоверное снижение содержания нитратов в плазме и эритроцитах, более выраженное при средней степени тяжести заболевания. При тяжёлой БА выявлено наиболее низкое значение этих показателей, однако, значимых различий по уровню метаболитов N0 между группами со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА не выявлено.
Содержание L-аргинина в плазме было наиболее высоким у лиц с лёгкой интермиттирующеи БА, статистически значимых различий с контрольной группой по этому показателю не выявлено. У больных с лёгким персистирующим и среднетяжёлым течением заболевания уровень L-аргинина был значимо более низким по сравнению с лицами с лёгкой интермиттирующеи БА и практически здоровыми. Наименьшая концентрация L-аргинина в плазме отмечена у больных тяжёлой БА. Различия между группами наблюдения статистически значимы (q 0,01).
Количество ДЭ в плазме среди пациентов, страдающих БА, было наиболее низким в группе больных с лёгким интермиттирующим течением заболевания, в этой группе наблюдения не отличаясь от показателя у практически здоровых лиц. У больных тяжёлой формой заболевания число ДЭ было выше, чем в группах среднетяжёлой, лёгкой персистирующей, лёгкой интермиттирующеи БА и у лиц контрольной группы (различия статистически достоверны).
Таким образом, по исследуемым показателям выявлено наличие ЭД у больных лёгкой персистирующей, среднетяжёлой и тяжёлой БА. Однако наиболее выраженной ЭД оказалась у больных тяжёлой формой заболевания. Результаты проведения пробы с реактивной гиперемией у больных БА различной степени тяжести представлены в таблицах 13, 14, 15.
Функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой во взаимосвязи с состоянием эндотелия
При анализе взаимосвязи между ПСВ и показателями ФВД по данным спирометрии выявлены положительные корреляционные связи между ПСВ и ОФВ, (rs = 0,81), ПСВ и МОС 75% (rs = 0,69), ПСВ и МОС 50% (rs = 0,66), ПСВ и МОС 25% (rs = 0,57), ПСВ и индексом Тиффно (rs = 0,47). При этом все обструктивные показатели ФВД по данным спирометрии у больных БА были ниже нормальных в несколько большем числе случаев, чем показатель ПСВ (ОФВ] 80% от должного у 54,4% больных, ПСВ 80% от должного у 50,0% больных БА).
Для оценки обратимости и вариабельности бронхиальной обструкции проводились медикаментозная проба с бронхолитическим препаратом и определение недельного разброса показателя ПСВ (табл. 27).
Проба с бронхолитиком была положительной у 64,6 % пациентов с БА. Прирост ОФВі не зависел от степени тяжести заболевания. Недельный разброс ПСВ, являясь одним из критериев степени тяжести заболевания, снижался с нарастанием степени тяжести заболевания и достоверно различался между группами наблюдения. Корреляционная взаимосвязь между приростом ОФВ] после ингаляции бронхолитика и недельным разбросом ПСВ отсутствовала.
Согласно данным литературы, основным фактором, приводящим к нарушению функции эндотелия при заболеваниях органов дыхания, является гипоксия. Корреляционный анализ по Спирмену выявил значимые корреляции между частотой дневных приступов БА и показателями эндотелиальной функции: уровнем нитратов (rs= -0,51), L-аргинина (rs= -0,55) и числом ДЭ (rs=+0,54); частотой ночных эпизодов и нитратами в плазме (rs= -0,43), нитратами в эритроцитах (rs= -0,46), L-аргинином (rs= -0,44) и ДЭ (rs= +0,46). Возможно, выявленные взаимосвязи отражают влияние времени или частоты воздействия гипоксии на функцию эндотелия. В связи с этим представляет интерес изучение изменений исследуемых показателей в зависимости от степени тяжести приступов бронхиальной обструкции без учёта тяжести заболевания (табл. 28).
У всех пациентов с лёгким интермиттирующим течением заболевания приступы были лёгкой степени тяжести, при тяжёлой БА — у большинства средней степени тяжести. Среди больных БА с лёгким персистирующим и среднетяжёлым течением пациенты с лёгкими и среднетяжёлыми приступами встречались с примерно равной частотой. По всем изучаемым показателям дисфункция эндотелия была более выраженной у больных со среднетяжёлыми приступами бронхиальной обструкции.
Изменение показателей эндотелиальной функции в зависимости от степени нарушения ФВД отражено в таблице 29. Уровень нитратов в эритроцитах был статистически значимо выше у больных с нормальной ФВД, чем при её нарушении I-III степени (р 0,01), нарастал с увеличением выраженности обструкции бронхов и был наименьшим при тяжёлых обструктивных нарушениях ФВД. Концентрация нитратов и L-аргинина в плазме также была более высокой при отсутствии снижения бронхиальной проходимости, чем при её выявлении (различия статистически значимы). По числу ДЭ в плазме наблюдалась следующая тенденция: чем более выражены обструктивные нарушения ФВД, тем было выше количество ДЭ, значимые различия отсутствовали лишь между группами пациентов с I и II степенью снижения показателей бронхиальной проходимости.
Проведён корреляционный анализ по Спирмену для выявления взаимосвязи между нарушением бронхиальной проходимости и выраженностью ЭД (табл. 30). Выявленные корреляции отражают связь между состоянием дыхательных путей и ЭД: чем более выражена обструкция бронхов, тем значительнее нарушена функция эндотелия. Возможно, это следствие взаимосвязи бронхиальной обструкции с выраженностью тканевой гипоксии, которая по данным литературы является одним из основных факторов, приводящих к нарушению функции эндотелия, а также с интенсивностью воспаления, вовлекающего сосуды микроциркуляторного русла.
