Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Распространенность ЛГ и особенности течения бронхиальной астмы на фоне ЛГ 12
Роль эндотелиальных нарушений в формировании и прогрес-сирования ЛГ у пациентов с кардиореспираторной патологией . 18
Антипротеазная защита легких 23
Методы прогнозирования тяжести течения бронхиальной астмы 27
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
Дизайн исследования 32
Основные классификации и диагностические критерии, исполь-
зованные при верификации диагноза у обследованных групп
больных 33
Базисная и бронхолитическая терапия, проводимая у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения заболевания 36
Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.5. Методы исследования 40
Глава 3. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПОВЫ
ШЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ЛИЦ С БРОН
ХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 44
Статистические закономерности в течение и распространенности ЛГ у пациентов с БА среди больных пульмонологических отделений за период с 1995 по 2005 г 45
Влияние ЛГ на клиническое течение БА 549
Глава 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ СЕР
ДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С БА И
ЛГ 60
Состояние антипротеазной защиты у пациентов с Б А и ее участие в формировании ЛГ и сердечно-сосудистой патологии у пациентов исследованных групп 61
Состояние сосудистого тонуса у пациентов с Б А 66
Состояние кислотно-основного состояния у пациентов с БА .... 69
Сосудодвигательная и гемостатическая функции эндотелия у пациентов с БА 71
Глава 5. КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ЛГ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 79
Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 108
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
БА бронхиальная астма
ДЗЛК давление заклинивания легочных капиляров
ДН дыхательная недостаточность
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
ЛА легочная артерия
ЛАГ легочная артериальная гипертония
ЛАД легочное артериальное давление
ЛГ легочная гипертензия
ЛЖ левый желудочек
ЛСС легочное сосудистое сопротивление
ПЖ правый желудочек
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ЭГ реактивная гиперемия
ТО свободнорадикальное окисление
ВД функция внешнего дыхания
Щ фракция дефицита прироста
функциональный класс
\ хронический гломерулонефрит
хроническое легочное сердце
хронические неспецифические заболевания легких хроническая обструктивная болезнь легких
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
БА бронхиальная астма
ДЗЛК давление заклинивания легочных капиляров
ДН дыхательная недостаточность
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
ЛА легочная артерия
ЛАГ легочная артериальная гипертония
ЛАД легочное артериальное давление
ЛГ легочная гипертензия
ЛЖ левый желудочек
ЛСС легочное сосудистое сопротивление
ПЖ правый желудочек
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РГ реактивная гиперемия
СРО свободнорадикальное окисление
ФВД функция внешнего дыхания
ФДП фракция дефицита прироста
ФК функциональный класс
ХГН хронический гломерулонефрит
ХЛС хроническое легочное сердце
ХНЗЛ хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН Хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ электрокардиография
ЯМРТ ядерная магнитно-резонансная томография
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные успехи в лечении легочной патологии бронхиальная астма (БА) продолжает относиться к числу наиболее распространенных терапевтических заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе в последние годы, свидетельствуют о том, что в общей популяции бронхиальная астма встречается более чем в 5% случаев, а в некоторых областях земного шара, например в Австралии, эти цифры доходят до 10%. При этом, по данным из многих стран мира, заболеваемость и смертность от БА не сокращаются, несмотря на унификацию методов лечения заболевания. Увеличение распространенности заболевания отмечают в США, Англии, Новой Зеландии, Австрии.
Одним из характерных осложнений при бронхообструктивной патологии является повышение давления в системе легочной артерии (ЛА). В настоящее время легочную артериальную гипертонию (ЛАГ) определяют как прогрессирующее повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящее к правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти. Легочная гипертензия (ЛГ) является одним из основных факторов неблагоприятного исхода БА, способствует прогрессированию сердечной недостаточности и расстройствам внутрисердечной гемодинамики. Вместе с тем данные о распространенности ЛГ среди пациентов с БА, закономерностях ее возникновения и развития разрозненны и не позволяют судить о частоте ее встречаемости, а также о степени ее влияния на течение основной патологии и особенностях формирования сердечно-сосудистых осложнений у данной группы больных. Несмотря на широко распространенное мнение о том, что ведущей причиной инвалидизации и смертности среди больных с бронхообструктивной патологией является прогрессирующая дыхательная недостаточность (ДН), данные последних статистических исследований свидетельствуют о возросшей роли сердечно-сосудистых осложнений в этом процессе,
что, возможно, обусловлено внедрением в медицинскую практику новых стандартов лечения и разработкой современных бронхорасширяющих препаратов. Однако профилактике осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной группы больных до настоящего времени должного внимания не уделялось. Не полностью изучена роль ЛГ в прогрессировании сердечной недостаточности, нет единой точки зрения на тактику ведения и методики лечения пациентов с БА на фоне повышения давления в легочной артерии.
Вместе с тем именно эти вопросы являются определяющими для планирования организации и разработки новых методов оказания медицинской помощи пациентам с респираторной патологией на фоне ЛГ.
Цель работы: установить распространенность легочной гипертензии среди пациентов с бронхиальной астмы (по данным ретроспективного анализа историй болезни), а также роль эндотелиальной дисфункции и нарушений в антипротеазной защите легких в генезе легочной гипертензии, прогрессировании легочно-сердечной недостаточности и развитии сердечнососудистых осложнений для определения прогностических критериев течения бронхиальной астмы.
Задачи исследования:
Изучить распространенность легочной гипертензии среди пациентов с БА по данным ретроспективного анализа медицинской документации больных пульмонологического городского центра г. Самары за период с 1995 по 2005 г., а также уровень легочной гипертензии у больных с различной степенью тяжести БА.
Выявить особенности течения, прогноза и распространенности сердечнососудистых осложнений у пациентов с БА на фоне ЛГ по сравнению с БА без ЛГ.
Установить роль эндотелиальных нарушений и наследственных факторов в патогенезе прогрессирования ЛГ, легочно-сердечной недостаточности, а также в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с БА.
Определить состояние антипротеазной защиты легких у пациентов с бронхиальной астмой на фоне и без легочной гипертонии по уровню аг антитрипсина в сыворотке крови и роль а.] -антитрипсина в генезе ЛГ.
Оценить роль эндотелиальных нарушений и антипротеазной защиты легких, как маркера предрасположенности к развитию ЛГ, а также в качестве прогностического критерия повышенного риска развития сердечнососудистых осложнений у данной группы больных.
Научная новизна
Изучены особенности распространенности, выраженности ЛГ у пациентов с различной степенью тяжести БА, а также степень влияния ЛГ на тяжесть течения, прогноз и характер осложнений у пациентов с данной патологией.
Определены уровни давления в ЛГ, коррелирующие с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Выявлена и оценена роль эндотелиальной дисфункции в прогресси-ровании бронхообструктивной патологии, развитии сердечно-сосудистых и тромботических осложнений и возникновении необратимой легочной гипер-тензии.
Установлена взаимосвязь между генетически обусловленной активностью си - антитрипсина у пациентов с Б А, скоростью формирования ЛГ и возникновением сердечно-сосудистых осложнений различными вариантами течения бронхиальной астмы.
Практическая значимость
На основе уточненного патогенеза ЛГ у пациентов с бронхиальной астмой разработаны критерии по формированию групп больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Регулярный контроль за состоянием функционального состояния эндотелия у них улучшит контроль за симптомами болезни и эффективностью проводимого лечения.
Установление роли эндотелиальных нарушений в патогенезе ЛГ и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с БА позволит разрабатывать дополнительные индивидуальные рекомендации по лечению пациентов с данной патологией.
Методы прогнозирования течения БА не требуют специального оборудования и могут использоваться при наличии стандартной клинической лаборатории в практике врачей-пульмонологов, терапевтов, кардиологов.
Реализация результатов исследования
Разработанные критерии, позволяющие выделять группу риска по раннему формированию ЛГ и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой, внедрены в практику врачей-терапевтов поликлиники Самарского пульмонологического центра при ММУ МСЧ№ 12.
Основные положения диссертации используются в преподавании на кафедре интернатуры Самарского военно-медицинского института, в ходе подготовки врачей-интернов по специальностям «терапия» и «ВОП» на цикле «Пульмонология» и «Кардиология» и слушателей ординатуры Самарского военно-медицинского института и ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, которые выносимые на защиту
Присоединение ЛГ приводит к изменению клинического течения и тяжести БА, увеличению количества обострений, ухудшению ее прогноза, что связано с нарушением центральной гемодинамики и формированием хронической гипоксии.
В основе патогенеза и прогрессирования у пациентов с ЛГ лежат генетические факторы (снижение продукции он -антитрипсина, полиморфизм гена АПФ) и эндотелиальные нарушения, проявляющиеся патологическим изменением сосудодвигательной и гемостатической функций эндотелия.
Легочная гипертензия и факторы, способствующие ее формированию, лежат в основе раннего возникновения у пациентов с БА сердечнососудистых осложнений, в том числе и фатальных.
Уровень ЛГ, степень выраженности эндотелиальных нарушений и ан-типротеазной защиты легких могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения БА и для формирования групп пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на XXXVIII итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при СГМУ (Самара, 2005); ХХХХ и ХХХХП итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2007 и 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1,— в цен- s
тральной печати (по списку ВАК); защищено 2 рационализаторских предло
жения. .
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 267 источников (105 отечественных и 162 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 13 рисунками.
![Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/198935.png "Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс] Шайхутдинова Татьяна Викторовна")
