Введение к работе
Актуальность исследования
За последнее столетие произошло кардинальное перераспределение профиля основных заболеваний, приводящих к летальным исходам. В структуре заболеваемости во всём мире лидирующее место занимают поражения сердечно-сосудистой системы [Оганов Р.Г., 2000], и в первую очередь связанные с коронарной патологией [Бокарев И.Н., 2006].
В России, как и в других индустриально развитых странах, заболевания системы кровообращения являются основными причинами смерти населения.
Существенные темпы роста заболеваемости, большие экономические затраты государства, направленные на лечение больных с ИБС, утрата трудоспособности и инвалидизация пациентов придают проблеме не только медицинское, но и большое социальное и экономическое значение [Статистика России, 2007].
Особый вклад в смертность и инвалидизацию вносят так называемые острые формы ИБС и, прежде всего, такие, как крушюочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная прогрессирующая стенокардия, определяющие основной риск внезапной коронарной смерти, дальнейшее прогрессирование течения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. В настоящее время все острые формы ИБС объединены общим термином - острый коронарный синдром (ОКС), позволяющий при невозможности дифференцировать конкретную нозологическую единицу заподозрить острую коронарную катастрофу и начать незамедлительное лечение [Перепеч Н.Б., 2002].
Прежде всего это касается необходимости выполнения тромболити-ческой терапии и экстренных хирургических коронарных вмешательств [The task force..., 2007].
Безусловно, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коропарография [Кэмбелл Р., 1997; АСС/АНА guidelines..., 1996; The task force..., 2007]. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеет место многососудистое поражение коронарного русла и в этом случае возникает вопрос о дополнительных методиках визуализации поражения сердечной мышцы. В данном случае для диагностики ИБС в целом широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда [Лишманов Ю.Б., 1997].
Показатели перфузионной сщштіиграфии миокарда позволяют не только оценить локализацию дефекта перфузии и сопоставить его с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву миокарда [Паша СП., 1994; Самойлен-ко Л.Е, 1996; Сергиенко В.Б., 1992].
С другой стороны, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда предоставляет дополнительную информацию
для стратификации риска развития крупноочагового инфаркта миокарда, внезапной смерти и прогноза течения ИБС в целом [Britl М., 2006; Landenheim M.L., 1986]. Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими [Лишманов Ю.Б., 1997].
Особую группу составляют больные, перенесшие инфаркт миокарда, для которых оценка прогноза заболевания и выбор приоритетной методики лечения являются жизненно важными. При оценке прогноза с использованием сцинтиграфии миокарда в данной группе больных также проводят нагрузочные пробы с оценкой преходящих дефектов перфузии в периин-фарктной зоне [Brown К., 1990].
Несмотря на большое количество исследований, по-прежнему остаётся открытым вопрос прогноза динамики течения хронической сердечной недостаточности (ХСН), ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших ОКС, и их связь с показателями перфузии миокарда на фоне терапевтических и хирургических методов лечения.
Цель исследования
Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии на фоне консервативной терапии и отсроченной ангиопластики коронарных артериях. Оценить роль динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в прогнозе течения ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST.
Задачи исследования
Изучить динамику изменения перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST при поступлении в стационар через 1 месяц и 1 год.
Оценить изменения функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с положительной и отрицательной динамикой перфузии миокарда.
Изучить динамику перфузии миокарда, изменения функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне консервативных и хирургических методов лечения.
Оценить роль парной сцинтиграфии миокарда в прогнозе течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших острый коронарный синдром.
Научная новизна исследования
В результате проведённых исследований внедрена в практику методика динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью оценки прогноза течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.
Показано, что методика динамической сцинтиграфин миокарда может быть использована как дополнительный метод оценки прогноза риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.
Праісгическая значимость
Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с острым коронарным синдромом, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных с острым коронарным синдромом, позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие мелкоочагового инфаркта миокарда, но и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики дальнейшего лечения.
Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и развития острых коронарных событий в течение года после острого коронарного синдрома позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.
Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных с острым коронарным синдромом показателей позволяет представить целостную картину ишемических процессов в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после острого коронарного синдрома.
Продемонстрирован сравнительный анализ эффективности отсроченных коронарных вмешательств и консервативной тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов I - 2 годов обучения.
Основные положения работы доложены на научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Современные
методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).
Основной материал исследования опубликован в 11 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях-1), докладов, тезисов.
