Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь является часто встречающимся заболеванием. В России зарегистрировано около трех миллионов больных. Каждый десятый из них подвергается оперативным вмешательствам, что говорит о недостаточной эффективности консервативного лечения, реабилитационных и профилактических'мероприятий. От осложнений язвенной болезни в России ежегодно умирают около 6000 человек в трудоспособном возрасте (П.Я. Григорьев и соавт.,1999). В связи с часто повторяющимися обострениями, приводящими больных к временной утрате трудоспособности, общество несет и значительные экономические потери. Поэтому исследования по проблеме язвенной болезни сохраняют свою актуальность.
В процессе изучения язвенной болезни взгляд на ее этиологию и патогенез неоднократно пересматривался и уточнялся (В.Х. Василенко и со-авт.,1987). В настоящее время в этиологии язвенной болезни ведущее значение придается Helicobacter pylori, вызывающему хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (Л.И. Аруин и соавт.,1993, 1998; А.С. Логинов и соавт.,1993; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковен-ко, 1998, 1999; В.Т. Ивашкин, 1999; G.N.J. Tytgat, 1995). При этом все исследователи считают, что іслючевьім звеном патогенеза заболевания является возникающее несоответствие между кислотно-пептическим фактором агрессии и состоянием резистентности слизистой оболочки желудка. Однако очевидно, что оба эти фактора определяются уровнем обменно-трофических процессов. Именно через них реализуются усиление секреции кислого- и ферментообразования. От них же зависит морфологическое состояние слизистой оболочки и ее резистентность.
Важное место в обменно-трофических процессах принадлежит системе микроциркуляции, обеспечивающей адекватность и избирательность поступления необходимых веществ органам и тканям. В последние годы установлено, что достигается это преимущественно активной деятельностью эндо-телиоцитов, регулирующих основные функции микроциркуляторного русла. Они воспринимают влияние цитокинов, выделяемых клетками паренхимы, а также лейкоцитами и макрофагами, находящимися в тканях, и обеспечивают адаптационные изменения системы микроциркуляции. (О.А. Гомазков, 2000; В.И. Шебеко, 1999; J.R. Vane, R.M. Boning, 1994). Работ по изучению микрогемоциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости з слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью в клинических условиях немного, что связано с большими методическими трудностями. Полученные
результаты исследований противоречивы. Одни исследователи обнаруживали уменьшение кровотока в слизистой оболочки желудка и этим объясняли снижение её резистентности и возможность образования изъязвлений. Другие находили увеличение кровотока, но считали его относительно недостаточным для поддержания нормальной трофики в складывающихся условиях и с этим связывали возникновение дистрофических и атрофических изменений в железистом аппарате желудка (А.А. Гринберг и соавт.,1987; Л.А. Ковальчук, 1989; Л.В. Поташов и соавт.,1989; А.А. Фишер и соавт.,1991; M.D. Menger, 1994). Однако во многих исследованиях не учитывалось, что процесс микроциркуляции многофакторный. Его адаптационные реакции включают изменения не только скорости объёмного кровотока, но и тонуса пре-капиллярных артериол, числа и площади функционирующих капилляров, состояния сосудисто-тканевой проницаемости и некоторых других факторов (A.M. Чернух и соавт., 1984; В.В. Куприянов и соавг., 1988). Работ по комплексному изучению состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудка в клинических условиях практически нет.
Центральное место в обменных процессах принадлежит белковому обмену. Его особенности в слизистой оболочке желудка в деталях не ясны. Его соотношение с состоянием микроциркуляции и основными клиническими проявлениями язвенной болезни не изучено. Не исследовалось содержание в желудочном соке молекул средней массы, являющихся промежуточными и конечными продуктами белкового обмена в слизистой оболочке, что может более точно характеризовать её состояние. Не изучены при язвенной болезни процессы гидратации белковых молекул и биомакромолекул, составляющих основу биологических мембран и влияющих на их проницаемость. Изменения же в составе белковых молекул связанной и свободной воды ведет к их конформационным изменениям, от которых в определенной мере зависит их функциональное состояние (СИ. Аксенов, 1990; Н.Ф. Фаращук, 1994). Подобные адаптационные реакции на молекулярном уровне у больных язвенной болезнью ещё никем не изучались. Их связь с состоянием белкового обмена ц слизистой оболочке желудка и с основными клиническими проявлениями заболевания не прослежена.
Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в определенной мере можно рассматривать как интегративный показатель достаточности ее трофического обеспечения. Однако связи как морфологических, так и функциональных изменений её, с состояниями белкового обмена, микроге-моциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости достаточно не прослежены. Очевидно, недостаточной изученностью обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка можно объяснить тот факт, что лечеб-
ных препаратов подавления факторов агрессии много, а средств, повышающих её резистентность, очень мало. Предложения по использованию при обострении язвенной болезни средств, влияющих на обменные и репаратив-ные процессы в организме (Е.И. Зайцева, 1994; А.П. Погромов и соавт., 1999; В.Г. Подопригорова и соавт., 1999) не нашли широкой поддержки у большинства клиницистов.
Возможности использования показателей, характеризующих состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке у больных язвенной болезнью, для целей диагностики, выбора средств и сроков лечения, реабилитационных и профилактических мероприятий изучены недостаточно. По-прежнему основным методом диагностики язвенной болезни остается довольно дорогостоящий и обременительный для больного метод фиброэзофа-гогастродуоденоскопии.
Все вышеизложенное обосновывает необходимость продолжения изучения у больных язвенной болезнью обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка.
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при их диспансеризации на терапевтическом участке на основе получения новых сведений о патогенезе заболевания.
Задачи исследования.
-
Исследовать основные факторы микрогемоциркуляцин в слизистой оболочке желудка, проследить их связь между собой, с функциональным и морфологическим состоянием железистого аппарата желудка и с особенностями течения язвенной болезни.
-
Изучить состояние сосудисто-тканевой проницаемости в слизистой оболочке желудка, её соотношение с отдельными параметрами микрогемоциркуляцин, основными функциями желудка, морфологическими изменениями в его слизистой оболочке и клиническими особенностями язвенной болезни.
-
Оценить состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка в зависимости от особенностей клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и проследить его соотношение с другими исследуемыми показателями обменно-трофических процессов.
4. Исследовать у больных язвенной болезнью содержание водных
фракций в составе белковых молекул и проследить их связь с состоянием
микроциркуляции, белкового обмена в слизистой оболочке желудка и клиническими особенностями заболевания.
-
Оценить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, рассматривая его как интегративный показатель достаточности ее трофического обеспечения, и сопоставить его с изменениями в системе микроциркуляции и в белковом обмене у больных с различными клиническими особенностями язвенной болезни.
-
На основе изучения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка разработать новые способы диагностики и оптимизировать тактику ведения больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.
Научная новизна исследования. Впервые:
- полученные данные углубляют представления о патогенезе язвенной бо
лезни, раскрывая состояние основных звеньев системы трофического
обеспечения железистого аппарата слизистой оболочки желудка;
у больных язвенной болезнью установлен характер взаимосвязи между изменениями микрогемоциркуляции, сосудисто-тканевой проницаемости, белкового обмена в слизистой оболочке желудка, клеточной структуры и функции её желез и степенью гидратации белковых молекул;
проведена комплексная оценка состояния различных показателей микрогемоциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью, установлен характер их взаимосвязи, прослежены их изменения на разных стадиях течения заболевания;
установлены закономерности распределения различных фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых людей и больных язвенной болезнью и их соотношение между собой и предложен математический способ определения любой фракции, если известно содержание хотя бы одной из них;
обнаружена зависимость содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке от стадии язвенной болезни, тяжести её течения и степени выраженности клинических проявлений обострения заболевания и предложены новые методы распознавания обострения язвенной болезни и её стадий по содержанию отдельных фракций молекул средней массы в желудочном соке (патенты № 2051388,2089915);
изучена взаимосвязь нарушений белкового обмена в слизистой оболочке желудка со скоростью объемного кровотока, со степенью воспалитель-
ных изменений, с митотической активностью эпителиоцитов главных желёз желудка, а также с содержанием свободной и связанной воды в составе белковых молекул;
- исследовано состояние гидратации белковых молекул крови и её компо-
нентов у больных язвенной болезнью и установлено существование адаптационных реакций на молекулярном уровне, зависящих от стадии болезни, тяжести её течения, локализации язвы и степени выраженности клинических проявлений обострения заболевания;
- установлен в слизистой оболочке желудка циклический характер измене-
ний структурной перестройки желез, функции клеточного обновления и сопряженных с ними обменно-трофических процессов;
- предложен новый морфологический метод диагностики стадий язвенной
болезни, основанный на учете количественных соотношений между гландулоцитами и остальными клетками тела и антрального отдела слизистой оболочки желудка (патент № 2098814);
- показана возможность использования рассматриваемых показателей об-
менно-трофических процессов, для целей диагностики, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.
Практическая ценности работы.
Полученные результаты исследований, углубляющие представления о патогенезе язвенной болезни, облегчают выбор тактики ведения больных на терапевтическом участке.
Изменена и дополнена классификация язвенной болезни, что делает её адаптированной к использованию в поликлинических условиях. Показано, что за указаниями локализации язвы, тяжести течения заболевания, её стадии, степени выраженности клинических проявлений обострения болезни стоят особенности нарушений обменно- трофических процессов в слизистой оболочке желудка.
На основании установленных закономерностей содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых людей и больных язвенной болезнью на разных стадиях её течения предложен математический способ определения любой фракции, если известно содержание хотя бы одной их них.
Предложены способы диагностики обострений язвенной болезни и её стадий по содержанию в желудочном соке натощак различных фракций молекул средней массы (патенты № 2051388 и 2089915).
Предложен новый количественный морфологический способ диагностики стадий язвенной болезни по величине эпителиального индекса, определяемого при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка.
На основе динамического определения молекул средней массы и эпителиального индекса предложены способы оценки эффективности лечения и определения сроков ранней реабилитационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Предложен новый подход к индивидуализации реабилитационных и профилактических мероприятий у больных язвенной болезнью, основанный на количественной оценке изменений обнаруженных у них адаптационных реакций на молекулярном уровне.
По результатам определения белкового обмена в слизистой оболочке желудка получили новое обоснование рекомендации, предусматривающие повышенной содержание белка в пище больных язвенной болезнью.
Рекомендовано постоянное проведение реабилитационных и профилактических мероприятий у больных со средним и тяжелым течением язвенной болезни в связи с сохраняющимися нарушениями обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка даже в стадию ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки многообразные нарушения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка взаимосвязаны между собой, с функциональными и морфологическими изменениями эпителиоцитов его желёз.
-
Нарушения обменно-трофических процессов и структурной перестройки желёз в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки носят циклический характер, достигая максимума во время обострения болезни.
-
Изученные показатели обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка хорошо отражают клиническое состояние больных и могут быть использованы в качестве критериев оценки клинической картины заболевания, а также с диагностической целью.
-
Учёт нарушений обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка определяет рациональную тактику ведения больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.
Реализация результатов работы. Основные материалы исследований внедрены в практику работы поликлиник № 3 и № 4 г. Смоленска. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами б курса и врачами-интернами Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Смоленского общества гастроэнтерологов (1995), на заседании Ученого Совета Смоленской государственной медицинской академии (1996), на конференциях пленума правлення Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (1993, 1994, 1996, 1997, 2000, 2001), на заседании проблемной комиссии по терапии (1999, 2000), на совместном заседании кафедр поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии факультета усовершенствования врачей Смоленской государственной медицинской академии (2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных статей, 12 из них в центральной печати.
Научные разработки защищены 3 патентами РФ, приоритетной справкой на изобретение № 2001127062/20 от 4.10.2001г. и 3 рационализаторскими предложениями.
Издано 1 информационное письмо для врачей Смоленской области и 2 учебных пособия.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, материалы я методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение.
В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 453 источника, из них 228 отечественных и 225 иностранных.
Работа иллюстрирована 74 таблицами и 22 рисунками, в том числе 16 микрофотографиями.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Смоленской государственной медицинской академии по проблеме "Терапия", номер государственной регистрации 01930006162.
![Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс]](/i/i/4486/177774.png "Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс] Козлов Вячеслав Валерьевич")
