Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль жировой ткани в метаболических механизмах патологии человека. методы консервативной и хирургической коррекции избыточных жировых отложений 13-41
1.1. Роль жировой ткани в обмене веществ 13
1.2. Современные представления о патофизиологических механизмах ожирения 19
1.3. Ожирение и патология 21
1.4. Основы консервативной и хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения 26
1.5. Современные представления о функциональных свойствах нейтрофилов 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-54
2.1. Характеристика групп исследования 42
2.2 Методика удаления жировой ткани 42
2.3 Биохимические параметры крови и методы их исследования 48
2.4 Методика определения функциональных характеристик активности полиморфонуклеаров (нейтрофилов) 50
2.5 Методы статистической обработки и статистического анализа результатов исследования 53
Глава 3. Биохимические показатели крови при классической липосакции 55-71
3.1. Динамика показателей липидного обмена при классической липосакции 55
3.2. Динамика показателей обмена углеводов при классической липосакции 59
3.3. Динамика показателей белкового и азотистого обмена при классической липосакции 63
3.4. Изменение содержания некоторых электролитов, плазмы крови после классической липосакции 67
3.5. Активность ферментов плазмы крови при классической-липосакции 69
Глава 4 Биохимические показатели крови при липосакции с высокочастотным импульсом 72
4.1. Динамика показателей липидного обмена при липосакции с высокочастотным импульсом 72
4.2. Динамика, показателей обмена углеводов, при* липосакции с высокочастотным импульсом 74
4.3. Динамика показателей белкового' и* азотистого обмена при липосакции с импульсом 76^
4.4. Изменение содержания, некоторых электролитов* плазмы крови, после липосакции с высокочастотным импульсом 80
4.5. Активность ферментов плазмы крови при липосакции с высокочастотным импульсом 82
Глава 5 Сравнительный анализ функциональных характеристик нейтрофилов при раз личных типах липосакции 83-87
Глава 6. О Некоторых механизмах изменений в обмене веществ, вызванных снижением массы жировой ткани в результате её хирургического удаления (обсуждение результатов) 88-101
6.1. О возможных механизмах изменения^ показателей липидного и углеводного обмена пршхирургическом удалении жировой ткани 88
6.2 Об, особенностях влияния- липосакции- с высокочастотным импульсом на обмен веществ 93
6.3 Липосакция и воспалительный потенциал организма 99
Выводы 102-103
Список литературы 104-124
- Современные представления о патофизиологических механизмах ожирения
- Биохимические параметры крови и методы их исследования
- Динамика показателей липидного обмена при классической липосакции
- Динамика показателей липидного обмена при липосакции с высокочастотным импульсом
Введение к работе
Липосакция (от англ. liposuction или suction lipectomy) - удаление жировой ткани методом отсасывания, является одной из наиболее распространенных пластических операций. Только в США ежегодно проводится до 400 000 операции подобного типа.
Избыточное накопление жира, или ожирение, является одной из основных проблем современной медицины. Ожирение - хроническое прогрессирующее заболевание обмена веществ, которое проявляется увеличением количества жировой ткани в организме, располагающейся преимущественно в подкожно - жировой клетчатке. В настоящее время от 25% до 40% всего взрослого населения экономически развитых стран страдают различной степенью ожирения [И.М.Дедов, 2004, 2006; Ю.А.Барановский, Н.В.Варахобина, 2007]. И эпидемиологические исследования показывают неуклонный рост числа людей с избыточной массой тела. В США даже среди детей частота ожирения достигает 30%. [F.Dangardt, 2008; A.R. Burrows et al., 2008]. В России ожирением страдают 60% женщин и 55% мужчин [И.В.Медведева, 2007]
Неуклонный рост числа людей с избыточным весом позволяет взглянуть на ожирение как на болезнь эволюции человека или как на болезнь современного образа жизни [Л.В .Благосклонная и др., 2005]. Действительно, столь высокую распространенность ожирения в популяции экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет некоторых особенностей современного образа жизни, существенных для развития ожирения [М.Гинзбург, 1997; Hill J. О., Peters J. С, 1998]. По аналогии с инфекционными заболеваниями можно говорить о пандемии ожирения, выделяя в качестве пандемических факторы, способствующие его развитию. Это, прежде всего, малоподвижность и питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты ожирения в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих факторов pick A, et al. 1999, Hernandez В, et al. 1999].
Проблема ожирения имеет две стороны: социально - этическую и медицинскую. Первая заключается в определенной социальной дискриминации людей с чрезмерным весом, что зачастую создает у них определенные психологические проблемы. Не менее значима медицинская сторона ожирения, которое входит в группу заболеваний, объединяемых термином «метаболический синдром» - впервые описанное в 1988 году G.Reaven сочетание различных факторов риска для развития сердечно — сосудистых заболеваний и названный им синдром X. Впоследствии этот синдром стали называет «общим метаболическим синдромом».
Метаболический синдром является многокомпонентным и наиболее патогенетически значимым фактором для развития заболеваний, входящих в его состав, является ожирение [М.Гинзбург, 2002]. Метаболические факторы риска особенно часто встречаются при абдоминальном ожирении. Неблагоприятные эффекты ожирения связывают с секрецией ряда веществ, в том числе неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), цитокинов, увеличение концентрации ингибитора активации плазминогена и адипонектина. При повышении содержания НЭЖК наблюдается избыточное поступление липидов в ткани, что вызывает инсулинорезистентность и еще более усиливает ожирение. Тесная связь ожирения > с факторами риска позволяет рассматривать метаболический синдром как сочетание метаболических осложнений ожирения.
Ожирение - это патологическое состояние, вызванное нарушением обмена веществ с последующим отложением жира в подкожной клетчатке, сальнике и других тканях и органах [Н.А.Беляков, П.И.Мазуров, 2003; Л.В .Благосклонная и др, 2005; К.И. Дубровина , 2005; А.ЮгБарановский, Н.В.Баранихина, 2007]. Количество жировых клеток - адипоцитов у подавляющего числа взрослых людей носит пожизненный фиксированный характер. Увеличение массы жировой ткани в этом случае происходит за счет увеличения размеров клетки и количества жира, находящегося в каждой из них. Такой тип ожирения называется гипертрофическим. В отдельных
4^ случаях может увеличиваться не только объем адипоцитов, но и их количество. Такое ожирение носит название гиперцеллюлярного и является, как правило, наиболее тяжелой формой ожирения [Д.Бассесен, Р.Кушнер, 2004].
. Патогенетические механизмы ожирения до настоящего времени
являются мало изученными: В последние годы появились работы,
указывающие на возможную патогенетическую роль особого вещества —
лептина, которое вырабатывается жировой тканью и действует на центр
насыщения в гипоталамусе, блокируя синтез и освобождение гормона,
притупляющего чувство голода. Эта гипотеза применяется главным образом
для объяснения патогенеза гипертрофического ожирения. Что касается
гиперцеллюлярного типа ожирения, то возможную роль в его развитии играет симпатическая нервная система: До недавнего времени считалось, что увеличение массы жировой ткани сопровождается снижением- функции симпатической нервной системы. Однако- работы- самого последнего времени, проведенные на- крысах, показали, что при тяжелом ожирении, протекающим с подъемом артериального давления, тонус симпатической нервной системы значительно возрастает. Возможно, сигналом для увеличения количества жировых клеток из их предшественников -преадипоцитов, служит раздражение рецепторов симпатической нервной системы при достижении жировой массы определенного критического уровня [N.Eikels, M.Tsler, 2007; V.E.Crowley, 2008].
Существует два основных типа ожирения — общее и локальное, когда жировая ткань откладывается в определенных местах человеческого тела [И.И.Дедов и др., 2004]. Принято различать функциональную и резервную жировые ткани. Функциональная: жировая ткань располагается равномерно по поверхности тела человека, обеспечивая защиту внутренних органов от повреждений и участвуя в поддержании баланса жидкости в организме. Резервная жировая ткань располагается более глубоко, преимущественно в области ягодиц, боковых отделов бедер, нижней половины живота, у мужчин - в области торса, живота, шеи, затылка, создавая так называемые
5 «проблемные зоны», которые изменяют фигуру, придавая человеческому
телу малоэстетический вид. Количество резервного жира не изменяется под
влиянием диетотерапии или физической нагрузки. Толщина подкожно -
жировой клетчатки, ее распределение определяется наследственными
факторами, функцией эндокринных желез и особенностями течения
метаболических процессов в организме.
Лечение ожирения до настоящего времени является весьма проблематичным. Основой консервативного лечения общего ожирения является ограничение количества и калорийности принимаемой пищи, а при оперативном лечение - довольно сложные хирургические операции по снижению эффективности деятельности пищеварительной системы (уменьшение объема желудка, отключение части пищеварительной системы). Понятно, что данные операции показаны лишь при крайних формах ожирения.
Одним из наиболее распространенных хирургических методов
удаления избыточного количества жировой ткани является липосакция -
изъятие избыточных отложений подкожно — жировой клетчатки с помощью
вакуумного отсасывания [R.E.Revenson, V.S.Row et al.,2008; A.Berghous,
2008]. . ,,. ,,
.. Операция липосакции была* разработана в США и Франции в 70-х годах 20-го столетия и является одной из самых популярных в пластической хирургии [А.Е.іБелоусов, 1998]. .
., ' Перед вакуумным- отсасыванием жира его разжижают различными методами, что определяет наличие . 4-х основных способов проведения операции [V. Jaysheree, V.Mysore, 2008; R.Vila-Rovira, 2008].
Тумесцентная липосакция,,или липосакция по Кляйнуї В 1985 году американских хирург Д.Кляйн > - для-,. изменения < физического состояния жировой'ткани) применил инфильтрацию оперируемой'области специальной смесью,- основными <компонентами, которой-'являются физиологический раствор, лидокаин, мезатон (адреналин) и бикарбонат натрия, что вызывает
местную анестезию и сокращение кровеносных сосудов. Введение данного раствора приводит к превращению жировой ткани в жидкую эмульсию и дает возможность удалить планируемое количество жира.
Вакуумная, или классическая липосакция. Один из наиболее давно применяемых методов, заключающийся в том, что хирург через небольшие разрезы на коже вводит в жировую ткань канюлю с несколькими отверстиями на конце. Веретенообразными и поступательными движениями канюли (вперед - назад) производится механическое разрушение жировой ткани и ее вакуумное отсасывание.
Ультразвуковая липосакция, при которой жировые клетки разрушаются с помощью ультразвуковых волн и превращаются в жидкую эмульсию. Ограничения применения метода связаны с необходимостью точного выбора режима ультразвукового воздействия, которое, разрушая жировую ткань, может пройти через внутренние органы и вызвать их повреждение^.Ybarra et al., 2008].
Липосакция с помощью электрического высокочастотного импульса. Суть метода заключается в предварительном введении раствора Кляйна и последующего воздействия на предполагаемый операционный участок высокочастотным электрическим импульсом. Высокочастотное электрическое поле вызывает местный тепловой эффект, способствующий разжижению жировой ткани и разрушение мембран адипоцитов с образованием жировой эмульсии в растворе Кляйна. По количеству удаляемого жира различают липосакции малого объема (удаление 1,5 - 2,5 л жирового аспирата), большого (2,5 - 5 л) и сверхбольшого объема (более 5 л). В некоторых случаях удаляют более 10 л жировой эмульсии, и эти операции называют мегалолипосакции [А.С.Капранова и др., 2007; Е. Herandez-Perez, 2006]. В подавляющем большинстве случаев липосакции применяются для удаления локальных отложений жира и коррекции фигуры. Однако эти операции являются единственными, позволяющими реально уменьшить количество жировой ткани в организме.
7 В'конце 80-х годов французский хирург Пьер Фурнье [P.Fournier, 1991]
впервые применил эту операцию большого объема при первичном ожирении
и следует отметить, что в последние годы отмечается тенденция к
увеличению объема удаляемой жировой'ткани. Тем не менее, необходимо
помнить об огромной физиологической роли жировой ткани в организме.
Жир — основной энергетический субстрат, который, кроме того, выполняет
ряд важнейших физиологических функций. Жир принимает участие об
обмене и накоплении жирорастворимых витаминов, пассивном
обезвреживании и депонировании ряда токсинов, велика его роль в водном»
обмене, поддержании функций организма при голодании, усилении
физической нагрузкЬ. В последние годы появились данные,
свидетельствующие о том, что жировая ткань может являться источником
стволовых клеток. Более того, в ряде работ жировой аспират используется
для» извлечения стволовых клеток и их последующего изучения [W.K.Hsu et
al, 2008; J.K.Frazer et al., 2008, S.G.Dubois et al., 2008]. ъ
Жировой обмен теснейшим образом связан практически со всеми видами обменных процессов в организме и поэтому трудно предположить, что удаление больших количеств жировой ткани не скажется на состоянии метаболического гомеостазиса организма. Однако недостаточная изученность этого вопроса является фактором, который определяет отсутствие четких рекомендаций по проведению операции липосакции. Наиболее масштабная работа в этом направлении была сделана в 2001 году Л.Л.Павлюком - Павлюченко [2001], однако экспериментальный характер работы не позволяет полностью распространять сделанные там выводы на возможные результаты подобных операций у человека.
Кроме того, необходимо помнить, что каждая* операция, в том числе и липосакция, сопровождается воспалительной реакцией, выраженность которой зависит от многих факторов, том числе и от техники операции P.Y.Chang et al., 2008]. При любой воспалительной реакции основными эффекторными клетками являются нейтрофилы и процессы регуляции их
8 количества, среди которых ведущее место занимает апоптоз, а также их
функциональное состояние могут служить показателями выраженности
воспалительной реакции, что и определяет интерес к исследованию
программируемой клеточной' гибели нейтрофилов и продукция- ими
активного кислорода при различных видах операции липосакции.
На основании сказанного нами была-поставлена цель работы:
Цель исследования - изучить ^ метаболические- показатели крови и
функциональное состояние нейтрофилов при проведении различных по*
технике операций липосакции.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. Изучить-изменения метаболических показателей крови в динамике
послеоперационного периода при проведении операции классической
липосакции.
Изучить изменения метаболических показателей крови» в динамике послеоперационного периода при» проведении операции липосакции. с предварительным применением высокочастотного электрического импульса.
Изучить функциональную активность нейтрофилов (апоптоз и интенсивность кислородного взрыва) в динамике послеоперационного* периода при двух видах липосакции.
4. Провести сравнительный патофизиологический анализ
послеоперационных изменений метаболических показателей крови при*
классической липосакции и хирургическом удалении жировой ткани с
применением высокочастотного электрического импульса.
Научная новизна.
В работе впервые изучены- показатели жирового,- углеводного, белкового и электролитного обмена после хирургического удаления в клинических условиях жировой ткани методом классической' липосакции и липосакции с предварительным применением сверхчастотного электрического поля.
9 Показано, что при хирургическом удалении жировой ткани в
послеоперационном периоде наблюдается улучшение липидного профиля
крови, что проявляется выраженной тенденцией к снижению холестерина,
достоверным уменьшением содержания общих липидов, триацилглицеринов,
липопротеидов очень низкой плотности. Направленность изменений
липидного и углеводного обмена при обоих видах липосакции в целом
совпадают, но динамика снижения атерогенных компонентов липидного
обмена, источником которых является жировая ткань, при липосакции с
использованием высокочастотного электрического поля является более
плавной, что, возможно, связано с вторичной индукцией липолитической
активности в оставшейся жировой ткани за счет воздействия электрического
поля.
Изменения белкового состава крови при обоих видах липосакции носит сложный фазовый характер и при одинаковой направленности изменений отличаются по степени выраженности или времени появления (1 неделя или 1 месяц после операции). Уровень а-глобулинов существенно не изменяется, в то время как содержание Р-глобулинов при обоих типах оперативного вмешательства увеличивается с той лишь разницей, что при классической липосакции эти изменения наступают уже через неделю, а при лисакции с импульсом — через месяц. Сравнение числовых значений концентрации Р-глобулинов (достоверно более высокие значения при классической липосакции) может косвенно указывать на более активную стимуляцию системы комплемента.
Хирургическое удаление жировой ткани приводит к снижению содержания в крови глюкозы, связанное, по-видимому, с потенциальной энергетической недостаточностью при удалении жировой ткани.
Повышению содержания натрия в послеоперационный период можно расценивать как адаптивную реакцию организма, направленную на сохранение водного баланса.
10 Хирургическое удаление жировой ткани методом классической
липосакции приводит к достоверному снижению у-глобулинов через месяц
после операции, что является одним из показателей снижения иммунной
реактивности организма.
Удаление жировой ткани любым из способов приводит к усилению апоптоза при снижении продукции в них активных форм кислорода, что, вероятно, нивелирует провоспалительный потенциал крови. Теоретическое и практическое значение работы.
Совокупность полученных данных и их анализ позволяют дополнить существующие представления о роли жировой ткани в поддержании метаболического гомеостаза в организме.
Полученные данные свидетельствуют, что в послеоперационном периоде, независимо от способа удаления жировой ткани - методом классической липосакции или липосакции с предварительным применением высокочастотного электрического импульса, наблюдаются изменение метаболических показателей крови, наиболее выраженные для показателей липидного обмена и заключающиеся в снижении проатерогенного спектра жирового обмена.
При обоих видах липосакции происходит достоверное снижение содержания глюкозы, что, вероятно, связано с ее расходом на покрытие энергетических затрат организма в условиях острого уменьшения жировой ткани.
Изменение белкового состава крови при обоих типах липосакции носит сложный фазовый характер, косвенно свидетельствуя об активизации одних и об ослаблении других механизмов воспалительной реакции на разных этапах исследования; в целом воспалительный ответ при классической липосакции является несколько более интенсивным и динамичным, чем при липосакции с высокочастотным импульсом.
Повышение апоптоза и снижение продукции нейтро филами активных форм кислорода через 1 месяц после операции можно оценивать как признаки затухания воспалительной реакции.
При одинаковой направленности изменения большинства метаболических показателей при обоих видах липосакции при ее классическим варианте характерно более раннее и несколько более выраженное изменение метаболизма в послеоперационном периоде, что должно приниматься во внимание пластическими хирургами. Положения, выносимые на защиту.
После хирургического удаления жировой ткани методом классической липосакции изменяются большинство метаболических показателей крови через 1 неделю после операции. При использовании метода липосакции с электрическим импульсом аналогичные изменения, но несколько менее выраженные, развиваются через 1 месяц после операции.
В послеоперационном периоде, независимо от способа проведения удаления жировой ткани, наиболее выраженные изменения касаются жирового обмена и проявляются в снижении проатерогенного спектра крови.
Изменение белкового состава крови при обоих типах липосакции носит сложный фазовый характер, косвенно свидетельствуя об активизации одних и об ослаблении других механизмов воспалительной реакции на разных этапах исследования.
При обоих видах липосакции происходит достоверное снижение содержания глюкозы, что, вероятно, связано с ее расходом на покрытие энергетических затрат организма в условиях острого уменьшения жировой ткани.
При применении классической липосакции наблюдаются фазные изменения у-глобулинов (повышение через 1 неделю и снижение
12 через 1 месяц), что говорит о вовлечении иммунной системы в
послеоперационный ответ организма.
6. Достоверное- увеличение натрия в послеоперационном периоде можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание водного баланса в организме при хирургическом удалении жировой ткани.
Апробация работы и публикации по теме диссертации.
Работа апробирована на VI Международном конгрессе эстетической медицины (2006), на IV Съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (2006), на Международной конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (М.2006), на совместном заседании кафедр общей патологии и патофизиологии, физиологии и кафедры эстетической и пластической хирургии РУДН (2007).
По материалам, диссертации опубликовано 5 работ, из них 1- в рецензируемом журнале, 1 — в нерензируемом журнале, 3 — в материалах конференций и съездов.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 3-х глав собственных результатов, главы обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 114 стр. машинописного текста, содержит 16 таблиц и 19 рисунков, библиография состоит из 245 отечественных и зарубежных источников.
Современные представления о патофизиологических механизмах ожирения
Под ожирением понимается состояние, при котором чрезмерное накопление жира в организме становится угрозой для его здоровья [Garrow J.S., 1988]. Избыточный вес и ожирение представляют на сегодняшний день серьёзнейшую медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, в 2005 г. в мире насчитывалось около 1,6 млрд. взрослых людей (старше 15 лет) с избыточным весом и как минимум 400 тыс. человек страдали от ожирения [ВОЗ, 2006] .
Проведённые сравнительно недавно исследования свидетельствуют о том, что в РФ около 16,8 % женщин и 14,9 % мужчин имеют избыточную массу тела [М.Н. Мамедов и др., 2004]. По другим данным, не менее 30 % трудоспособного населения России имеет лишний вес, а 25 % страдает от ожирения [А.С. Аметов, 2002].
Этиология ожирения сложна и до сих пор изучена недостаточно. Безусловно, большое значение имеет наследственная предрасположенность. Роль генетических факторов в настоящее время активно обсуждается научным сообществом [Rankinen Т. et al., 2002; Paracchini V. et al., 2005; Farooqi I.S. et al., 2007]. В частности, высказывается предположение, согласно которому риск развития ожирения связан с особенностями экспрессии генов, кодирующих синтез лептина и лептиновых рецепторов [Portoles О. et al., 2006]. Возможно, генетические механизмы отвечают также за нарушение метаболизма других известных адипокинов, приводя к активизации липогенеза. Однако преобладание синтетических процессов в обмене веществ.возможно лишь при избытке энергии, источником которой могут быть только питательные вещества; Поэтому до сих пор большинство авторов считают одной из главных причин ожирения избыточное питание и повышенную калорийность пищи [Даниел Г. Бессесеши др., 2004; Дедов И.И. и др., 2004; В;Н. Прилепская и др., 2005; Haslam DiW. et al., 2005]. Недаром в клинической практике тучных людей характеризуют как пациентов-«повышенного питания». Действительно, доля жиров в пищевом рационе: человека должна составлять около 30 %. Реально же этот показатель: у большинства людей достигает 50 — 60 % [Мкртумян A.M., 2003].
Ожирение может стать следствием и какого-либо предшествующего заболевания эндокринной системы, однако, большинство больных страдает от так называемого апументарно-консититуционапъного оэюирения, т.е. связанного с . хроническим перееданием. Примечательно, что первично-эндокринное ожирение никогда не бывает массивным (ИМТ 27-35, крайне редко;40 и более) [F.А. Мельниченко, 2001].
Нарастание массы жировой ткани у взрослого человека; связано в основном с увеличением размера адипоцитов при сохранении их количества [Тяноть Я., 1981]. Это так называемое гипертрофическое или алиментарно-конституциональное ожирение, на долю которого приходится до 73 % всех наблюдений [Е.А. Беюл и др., 1986; Е.А. Маркова и др., 1986]. Между тем существует мнение,. согласно которому чрезмерное ожирение сопровождается также пролиферацией жировых клеток [Roncari D.A. et al., 1986; Roncari DA., 1990]і Более того, в эксперименте было показано, что при ожирении гипертрофированные адипоциты начинают секретировать факторы роста, которые за счёт паракринных механизмов: "способствуют дифференцировке предшественников жировых клеток в их зрелые формы [Marques B;G. et al., 1998].
Клиническая классификация ожирения проводится, во-первых, по степени его выраженности на основании индекса массы тела (ИМТ), предложенного ВОЗ (WHO, 2004): ИМТ = вес (в кг) / (рост (в м))2. Данная классификация включает в себя следующие состояния: избыточная масса тела (ИМТ 25,00 -29,99), ожирение I степени (ИМТ 30,00 - 34,99), ожирение II степени (ИМТ 35,00 — 39,99) и ожирение III степени (ИМТ 40). Считается, что уже при ИМТ 25 риск развития заболеваний, связанных с повышенным весом, увеличивается.
Кроме того, в зависимости от распределения жира, различают андроидный (мужской) и гиноидный (женский) типы ожирения, описанные ещё в 1947 г. французским врачом Jean Vague [цит. по М.Г. Бубновой, 2005]. При андроидном типе жир преимущественно откладывается в области живота, а при гиноидном - в области бёдер и ягодиц. Абдоминальный жир содержится не только в подкожной жировой клетчатке области передней брюшной стенки, но также в большом сальнике, брыжейке, сальниковых отростках толстой кишки. Это так называемый висцеральный жир, для которого характерна более высокая активность обменных процессов [A.M. Мкртумян, 2003]. В этой связи необходимо отметить, что абдоминальное ожирение отличает не столько особенность локализации жировых отложений, сколько его связь с патогенезом метаболического синдрома, о котором будет сказано далее в этом разделе.
Биохимические параметры крови и методы их исследования
Классическая липосакция основана на удалении липодистрофических отложений жира с помощью вакуумных кюреток, соединённых с вакуумным аспиратором через отверстия на коже от 3-5 мм до 10 мм. С 1976 г. качество операций неуклонно повышалось до того состояния, в котором оно ; находится в настоящее: время, представляя собой превосходное средство коррекции физических дефектов, связанных с жировыми отложениями.
Предоперационная подготовка пациента включает в себя следующие этапы: 1. Сбор полного анамнеза, включая anamnesis morbi, anamnesis vitae, семейный; анамнез. Особое внимание обращается на любые аллергические реакции;, 2. Полное физикальное обследование пациента. 3. Дооперационные тесты, а также: специальные исследовательские тесты исходя из истории болезни пациента (ЭКГ, рентгеновское исследование, звуковое сканирование и др.)
4. Разметка зоны (или зон) избыточного отложения жира, для последующего вмешательства с помощью дермографического карандаша. Вовремя этой процедуры пациент должен стоять.
После проведения описанных выше предоперационных мероприятий приступали к липосакции. Операции проводились под общим наркозом. Липосакцию выполняли с помощью тонкой: вакуумной кюретки 5 мм и длинойЗОО мм. В качестве вакуумного насоса использовали аппарат фирмы «Эскулап» с регулируемым разрежением (макс. - 1 атм.); Вне зоны скопления жировой ткани выполняли5от 1 до 5 проколов кожи, через которые вводили вакуумную кюретку. Включали: вакуумный насос и поступательно-возвратными движениями выбирали избытки жира, создавая систему ходов— полостей в очаге скопления жировой клетчатки, снижая тем самым её-опорные свойства и видоизменяя контуры над очагом бывшей избыточности жировой ткани. Достигнув желаемого контура, липосакцию прекращали.
После операции во избежание образования гематом для обработанной зоны применяли сдавливающее бельё в течение 5-6 дней, а также назначали антибактериальную и противовоспалительную терапия.
Описанная выше классическая липосакция, являясь весьма эффективной методикой удаления неравномерных жировых отложений, имеет один серьёзный недостаток: после её проведения у пациентов зрелого возраста зачастую не удаётся избавиться от обвисання кожного покрова. В связи с этим была предложена новая модификация данной хирургической методики с использованием высокочастотного электрического поля.
Метод предусматривает использование ставшей общепринятой «влажной» техники отсасывания жира, но с применением канюль значительно меньшего диаметра, чем при других методах. «Влажная» технология, которая также называется «тамесцентной» была предложена Джефри А. Кляйном [J.A. Klein, 1987] и заключается в улучшении удаления жира и в то же время в снижении потери крови благодаря использованию раствора (названного его именем), в состав которого входит адреналин. Дальнейшее совершенствование технологии позволило применять канюли значительно меньшего диаметра за счёт разжижения жировой ткани теплом, выделяющемся при воздействии электрического поля высокой частоты.
«Влажная» техника липоаспирации или «аспирация с набуханием (инфузией)» состоит в инфильтрации жировой ткани перед проведением процедуры раствором Кляйна, содержащим лидокаин и эпинефрин (мезатон). Инфильтрация раствором Кляйна повышает проводимость ткани и способствует образованию жировой эмульсии при пропускании тока и, следовательно, облегчает отсасывание жира через канюли небольшого диаметра.
Действие высокочастотного электрического поля осуществляется с помощью двух тонких игл, вмонтированных в пульт-манипулятор, управляемый врачом-хирургом. Все части этих игл электрически изолированы, за исключением концов. Иглы служат как для введения раствора Кляйна и отсасывания жировой эмульсии, так и для создания в ткани электрического поля высокой частоты после подключения к генератору кнопкой, расположенной1 на пульте-манипуляторе. Высокочастотное электрическое поле вызывает: 1. Местный тепловой эффект, способствующий разжижению жировой ткани. 2. Разрушение мембран адипоцитов с образованием жировой эмульсии в растворе Кляйна. Оба этих эффекта облегчают отсасывание жира через иглы маленького диаметра. 3. Вторичную индукцию липолитической активности в оставшейся жировой ткани.
Динамика показателей липидного обмена при классической липосакции
Анализ кривых, отражающих динамику изменения липидного спектра крови после операции, позволяет установить следующие закономерности. Во-первых, происходит неуклонное и достоверное снижение уровня общих липидов. Содержание триацилглицеринов через 1 неделю после липосакции имеет отчётливую тенденцию к снижению, а через 1 месяц снижается достоверно (рис. 1). Таким образом, уменьшение количества жировой ткани в результате липосакции приводит к сдвигу показателей, отражающих общее содержание нейтрального жира в организме, в сторону гиполипидемии. При этом обращает на себя внимание следующая особенность. Вышеуказанные показатели не выходят за границы физиологической нормы ни до операции, ни в один из исследованных нами сроков после неё, что позволяет говорить лишь о тенденции к гипер- или гиполипидемии.
Уровень ЛПВП (рис. 2а) достоверно уменьшается по сравнению с исходным во все исследованные сроки, свидетельствуя о снижении интенсивности транспорта липидов от адипоцитов к клеткам печени. Данное явление закономерно, поскольку при снижении массы жировой ткани, очевидно, уменьшается и количество липидных метаболитов, извлекаемых из адипоцитов. Учитывая антиатерогенную роль ЛПВП, можно предположить, что после липосакции происходит ослабление механизмов, препятствующих развитию атеросклероза. Однако концентрация холестерина не увеличивается и даже имеет отчётливую тенденцию к снижению в динамике послеоперационного периода (рис. 26). Также следует заметить, что содержание в крови ЛПВП во все сроки исследования хоть и снижается, но не выходит за пределы нормы. В связи с этим можно сделать предположение о том, что происходящее в результате липосакции уменьшение ЛПВП, по-видимому, не увеличивает риск развития атеросклероза.
Возвращаясь к содержанию холестерина в крови, следует заметить, что перед операцией оно довольно существенно превышает нормальный показатель, однако, после липосакции отмечается отчётливая тенденция к его снижению и через 1 месяц уровень холестерина, хоть и не достигает нормы, но всё же становится весьма близким к ней. С целью выявления конкретных механизмов, определяющих изменения липидного обмена в послеоперационном периоде, нами был выполнен корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 2. еобходимо отметить наличие достоверной положительной корреляционной связи средней силы в паре «Общие липиды - холестерин» на всём протяжении исследования. Учитывая характер динамики обоих показателей по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, можно заключить, что приближение уровня холестерина к норме связано со снижением концентрации общих липидов. Таким образом, в результате липосакции происходит, по-видимому, уменьшение количества липидных субстратов, из которых синтезируется холестерин.
Также обращает на себя внимание связь «Триацилглицерины -ЛПОНП», которая становится положительной и приобретает среднюю силу к концу 1-й недели и ещё больше усиливается через 1 месяц после операции, оставаясь при этом положительной. Так как в целом для процесса характерна тенденция к снижению концентрации показателей, составляющих данную корреляционную пару, следует предположить, что удаление жировой ткани приводит к некоторому замедлению образования атерогенных ЛПОНП за счёт уменьшения содержания в организме триацилглицеринов.
Анализ динамики среднего абсолютного значения коэффициентов корреляции показывает, что взаимоотношения в системе липидного обмена становятся в целом несколько менее жёсткими после липосакции. В первую неделю отличие этого показателя от исходного уровня носит существенный характер, а через месяц становится менее заметным, но всё же остаётся пониженным. Таким образом, отдельные компоненты метаболизма липидов становятся менее зависимыми друг от друга, что расширяет адаптационные возможности системы в исследованный нами период.
Состояние метаболизма углеводов и его связь с другими видами обмена веществ после хирургического удаления жировой ткани мы исследовали на основе анализа динамики концентрации глюкозы и уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГГ) в крови (табл. 3). Глюкоза является основным энергетическим субстратом в организме и «перекрёстком» всех метаболических превращений. По степени активности лактатдегидрогеназы, восстанавливающей пировиноградную кислоту до молочной при анаэробном расщеплении глюкозы можно судить об энергетической полноценности утилизации углеводных метаболитов:
Динамика показателей липидного обмена при липосакции с высокочастотным импульсом
Характер кривых на рис. 12 показывает, что в зависимости от типа операции содержание а-1- и а-2-глобулинов меняется по-разному. Но в любом случае на определённых этапах наблюдения имеет место повышение концентрации данных показателей, что свидетельствует о развитии воспалительного ответа. Однако судить о том, при каком способе операции интенсивность воспаления будет выше в данном случае довольно сложно.
Уровень р-глобулинов, в состав которых входят компоненты системы комплемента, при обеих модификациях оперативного вмешательства неуклонно увеличивается (рис. 13) с тем лишь отличием, что при?липосакции с импульсом повышение становится достоверным в конце первого месяца, а при классической липосакции - уже через неделю. Кроме того, сравнение числовых значений концентрации (3-глобулинов может косвенно указывать на более активную стимуляцию системы комплемента при классической липосакции, особенно через месяц после операции, когда отличие по этому показателю при двух типах липосакции становится достоверным. импульсом
Наконец, количество у-глобулинов, к которым относятся циркулирующие в крови антитела, достоверно не меняется после липосакции с импульсом. Имеется лишь тенденция к снижению их уровня в однонедельный срок, а затем отмечается возврат к прежнему значению. Необходимо заметить, что при классической липосакции наблюдается совсем иная картина. Происходит достоверное увеличение у-глобулинов в конце первой недели исследования, а затем, через месяц, так же достоверное снижение их содержания по сравнению с первоначальным уровнем. Так как сколько-нибудь значительной антигенной стимуляции в нашем исследовании скорее всего не происходит, следует предположить, что изменение интенсивности антителообразования связано, по-видимому, с активностью медиаторов воспалительной реакции. Таким образом, если следовать данной логике, можно сказать, что воспалительный ответ при классической липосакции является более динамичным, чем при липосакции с импульсом. В пользу данной гипотезы косвенно свидетельствует динамика вышеупомянутых Р-глобулинов, связанных с системой комплемента. После классической липосакции отмечается более стремительный их рост, следовательно, опять же это может быть связано с повышенной активностью воспалительных цитокинов при использовании данной хирургической методики.
Что касается низкомолекулярных азотистых соединений, то при липосакции с импульсом мы наблюдаем достоверное увеличение концентрации креатинина через месяц после операции, а также незначительные тенденции к повышению уровня мочевины и мочевой кислоты в оба срока исследования (табл. 11).
Необходимо отметить, что общая направленность динамики изменения электролитного состава крови при двух типах липосакции является абсолютно аналогичной. И в том, и в другом случае мы наблюдаем неуклонное понижение концентрации калия и повышение содержания натрия в плазме. О возможных механизмах подобных сдвигов высказывались предположения в предыдущей главе. Однако сравнение абсолютных числовых значений содержания калия и натрия при двух вариантах операции позволяет обнаружить некоторые важные особенности. В оба исследованных срока уровень калия при липосакции с импульсом достоверно выше, чем при классической липосакции (рис. 14 А). Сравнение концентрации натрия при разных способах оперативного лечения статистически достоверных отличий не выявило, однако, логарифмическое выражение изменений содержания натрия свидетельствует о том, что после классической липосакции нарата-ние значения данного показателя происходит более стремительно (рис. 14 Б).
