Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Место инфекции Helicobacter pylori в формировании синтропий . 13
1.2. Роль инфекции Helicobacter pylori в развитии атеросклероза и ИБС 15
1.3. Роль фагоцитов в развитии “окислительного стресса” 18
1.4. “Окислительный стресс” – единый патогенетический механизм при хеликобактерной инфекции и ИБС 21
1.5. Противоинфекционная терапия – новый способ стабилизации ИБС . 26
Глава II. Методы исследования 28
11.1. Общая характеристика больных 28
11.2. Специальные методы исследования 30
11.3. Статистическая обработка полученных результатов . 36
Глава III. Результаты исследования: клиническая характеристика обследованных больных 37
111.1. Клиническая характеристика больных, включённых в исследование 37
111.2. Сравнительная характеристика данных анамнеза больных, включённых в исследование . 39
111.3. Сравнительная характеристика повторных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом, развившихся в течение 1 года наблюдения после выписки из стационара 43
Глава IV. Результаты исследования: показатели эндоскопического и морфологического методов исследования у больных ишемической болезнью сердца 47
IV.1. Характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных, включённых в исследование 47
IV.2. Характеристика данных морфологического исследования гастробиоптатов больных, включённых в исследование 51
IV.3. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования гастробиоптатов больных обследованных групп в зависимости от степени выраженности показателей 58
IV.4. Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования гастробиоптатов больных с острым коронарным синдромом в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 1 года наблюдения после выписки из стационара 63
Глава V. Результаты исследования: клиническое значение изменения состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных ишемической болезнью сердца 75
V.1. Характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных, включённых в исследование 75
V.2. Характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с ОКС в зависимости от исходов 78
V.3. Характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от показателей морфологического исследования гастробиоптатов 79
V.4. Динамика показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с ОКС за время наблюдения 83
V.5. Анализ выживаемости больных с ОКС за время наблюдения в течение года после выписки из стационара в зависимости от степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка 87
V.6. Клинический пример 89
Обсуждение результатов 92
Выводы 101
Указатель литературы 103
- “Окислительный стресс” – единый патогенетический механизм при хеликобактерной инфекции и ИБС
- Характеристика данных морфологического исследования гастробиоптатов больных, включённых в исследование
- Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования гастробиоптатов больных с острым коронарным синдромом в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 1 года наблюдения после выписки из стационара
- Характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от показателей морфологического исследования гастробиоптатов
“Окислительный стресс” – единый патогенетический механизм при хеликобактерной инфекции и ИБС
Показано, что H. pylori включается в патологический процесс при хронических гастродуоденальных заболеваниях путём активации свободнорадикаль-ных процессов и угнетения активности системы антиоксидантной защиты [70, 13, 119, 120].
Отражением интенсивной антигенной стимуляции при хеликобактерной инфекции является экспрессия DR-антигенов нелимфоидными клетками, в первую очередь, эндотелиоцитами, которые становятся факультативными антиген-презентирующими клетками, что является этапом патогенеза аутоиммунного заболевания [71]. Фактором, позволяющим Н. pylori избежать влияния иммунной системы является антигенная мимикрия – сходство с Lewis-антигенами крови человека, которое обусловливает возникновение перекрёстной иммунизации. Поскольку Lewis-антигены экспрессируются неизмененной слизистой оболочкой желудка, то в ходе Н. pylori-инфекционного процесса появляются антитела к слизистой оболочке антрального отдела. Антитела класса IgG к париетальным клеткам выявляются более чем у половины больных атрофическим гастритом [160]. Показано, что патологическое влияние Н. pylori осуществляется на фоне иммунных нарушений в организме, при этом содержание в крови ЦИК возрастает почти в 6 раз [69].
Иммуногенными свойствами обладает и уреаза, продуцируемая Н. pylori в большом количестве. Привлечённые ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (UreB) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы [13]. Доказано, что АФК способны оказывать повреждающее мембраны клеток действие посредством стимуляции ПОЛ [119]. Начальные повреждения поверхностного эпителия вызывают местную иммунную реакцию [13]. В результате этого эпителий начинает секретировать цитокины, привлекающие и активирующие нейтрофилы [71].
Способность индуцировать воспалительный ответ Н. pylori во многом определяется способностью инициировать инфекцией выработку мукоцитами IL-8, сильного хемоаттрактанта для нейтрофилов. IL-8 усиливает адгезию нейтро-филов к эндотелию, их экзоцитоз, повышает экспрессию молекул межклеточной адгезии на мембранах фагоцитов и образование активных форм кислорода. Поскольку на поверхности нейтрофилов экспрессировано большое количество рецепторов для IL-8, данный цитокин обладает селективным действием именно на фагоциты [78]. Обработка нейтрофилов водорастворимыми экстрактами H. pylori вызывает адгезию фагоцитов к эндотелиальным клеткам [13].
Фагоциты, активированные Н. pylori и их экстрактами, повреждают эндотелий мелких сосудов и тем самым вызывают нарушения микроциркуляции. Под воздействием экстрактов Н. pylori в микрососудах слизистой оболочки желудка образуются агрегаты кровяных пластинок, а затем и обтурирующие пристеночные тромбоцитарные тромбы и даже эмболы [9]. Обнаружены сдвиги коагулирующих показателей, свидетельствующие об интенсивности повреждения эндотелия и тромбогенном риске, характеризующие наличие внутрисосу-дистого свертывания и развитие коагулопатии потребления [143]. При хелико-22 бактериозе возникает дистония симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающаяся гемореологическими нарушениями – увеличением скорости свертывания крови, плотности кровяного сгустка, снижением фибри-нолитической активности крови [28].
Степень иммунного ответа зависит от степени обсеменения Н. pylori [21]. Отмечается увеличение провоспалительных интерлейкинов и снижение противовоспалительных цитокинов [162]. Уровень лейкоцитов в периферической крови выше у больных с высокой степенью инфицированности Н. pylori на фоне снижения количества лимфоцитов, причём степень изменений лейкоцитарной формулы и лейкоцитарный индекс интоксикации коррелируют со степенью обсеменения микроорганизмами слизистой оболочки [30]. При выраженной степени обсеменения слизистой оболочки желудка H. pylori выявляется низкая функциональная активность нейтрофилов крови на фоне сохранения потенциальной возможности фагоцитарных реакций [50].
Н. pylori нарушает микроэлементный гомеостаз. Микроэлементы (эссенци-альные – цинк, железо, токсичные – хром, стронций, свинец) активно участвуют в окислительно-востановительных процессах, входят в состав многих ме-таллоферментов. Выделяемый Н. pylori аммиак нарушает клеточное дыхание, изменяет обратную диффузии водородных ионов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах [93].
Обнаружено усиление свободно-радикальных процессов в развитии воспаления, сопровождающееся депрессией системы антиоксидантной защиты при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori и при воздействии биологически активных веществ, в частности гистамина. Гистамин у большинства пациентов на фоне исходной напряжённости системы антиоксидантной защиты также вызывает усиление интенсивности свободно-радикальных процессов прямо пропорционально тяжести и длительности заболевания [119, 120, 121, 92].
Под влиянием инфекции H. pylori уменьшается поступление аскорбиновой кислоты, в результате чего снижается потребление эпителиальными клетками слизистой оболочки желудка этого важного антиоксиданта [58].
На сегодняшний день доказано, что при хроническом течении ИБС отмечена тенденция к уменьшению процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, кроме того, у больных с ОКС выявлены аутоиммунные сдвиги [40]. Также с нарастанием тяжести ИБС у больных отмечается интенсификация процесса ПОЛ. Система антиоксидантной защиты у больных ИБС угнетена и истощена, количество естественных антиоксидантов значительно уменьшается [109]. Изучение кислородзависимого метаболизма фагоцитов у больных нестабильной стенокардией выявило рост в нейтрофилах производства супероксидного анион-радикала, который связан с достоверным увеличением концентрации ЦИК в крови [74]. Патогенетическое воздействие активированных фагоцитов при обострении ИБС обусловливается образованием ими АФК и протеоли-тических ферментов, оказывающих цитотоксическое действие [166, 172, 126, 135]. АФК способны оказывать влияние на различные звенья патологического процесса. Окислительные системы, состоящие из пероксидаз, Н2О2 и галоидов индуцируют дегрануляцию тромбоцитов, тучных клеток, образуют хемотаксиче-ские липиды, обеспечивающие адгезию нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и миграцию с дальнейшей инфильтрацией ткани [99].
Вероятно, что активация гидроперекисных процессов при ИБС происходит в результате чрезмерно усиленной генерации активных радикалов кислорода фагоцитами, или вследствие недостаточности антиоксидантных механизмов, либо при сочетании двух этих явлений [33, 138, 67, 103, 118, 132]. При низкой активности ферментов системы АОЗ у больных ИБС защиту миокарда обеспечивает церулоплазмин и антиоксиданты “антирадикального потенциала” плазмы, расход которых приводит к обеднению общего фонда антиоксидантов и создает условия для неконтролируемой интенсификации процесса ПОЛ [51]. При ишемии создаётся парадоксальная ситуация, состоящая в том, что уменьшение концентрации кислорода приводит к увеличению содержания кислородных радикалов за счёт протеолитической конверсии ферментов, активации нейтрофилов с «респираторным взрывом» и необратимым ингибированием активности анти-оксидантных ферментов [81].
Результаты исследований при ИБС указывают также на существование обратной связи между активностью системы АОЗ крови и уровнем первичных и вторичных продуктов ПОЛ в плазме, эритроцитах и тромбоцитах, гиперхоле-стеринемией и гипертриглицеридемией [42, 51, 66, 108]. На фоне снижения уровня антиоксидантов и угнетения активности антиоксидантных ферментов вспышка свободнорадикального окисления при развитии ОКС, наиболее выраженная в липидных мембранах кардиомиоцитов, клетках эндотелия сосудистой стенки и в мембранах тромбоцитов и эритроцитов, коррелирует со снижением деформируемости и подвижности эритроцитов и повышением агрегации эритроцитов и тромбоцитов [122, 91, 94, 52, 24, 76, 142].
Изменения микроциркуляции вследствие образования тромбоцитарных агрегатов и тромбоза в местах стенозов коронарных артерий являются одним из патогенетических факторов развития обострения ИБС [48, 177]. Образование циркулирующих тромбоцитарных агрегатов способствует формированию тромбоцитарных тромбов в местах атеросклеротического сужения коронарных артерий, локальному коронароспазму, нарушению микроциркуляции в сердечной мышце и ишемии миокарда [145, 209]. Существует тесная взаимосвязь между тяжестью ИБС, функциональными свойствами тромбоцитов и содержанием в них различных классов липидов, а также с изменениями в системе липопро-теинов плазмы крови [26, 51, 25]. Усиление свёртывающих свойств крови у больных с ОКС связано с изменениями нейрогуморальной системы: повышенной активностью симпатико-адреналовой системы, увеличением содержания в крови гистамина, кининов, тканевого тромбопластина [57, 161].
Таким образом, дисбаланс в работе «окcидантной» и «антиоксидантной» систем крови с последующим неконтролируемым течением процесса перекисного окисления липидов, усугубляющим «окислительный стресс», сопровождающийся нарушениями микроциркуляции являются едиными звеньями патогенеза хронического гастрита и ИБС.
Характеристика данных морфологического исследования гастробиоптатов больных, включённых в исследование
С целью изучения морфологических особенностей в зависимости от нозологии были проанализированы результаты цитологического и гистологического исследования гастробиоптатов отдельно в каждой группе больных.
Как видно из таблицы 3 (IV), у пациентов без ИБС по данным цитологии преобладала средняя степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки ан-трального отдела желудка (55% 15%; p = 0,008), при этом H. pylori отсутствовал в антральном отделе желудка в 15%, а в фундальном отделе в 45%. По данным гистологии в антральном отделе желудка достоверно чаще наблюдалась слабая степень обсеменения слизистой оболочки H. pylori (60%), причём сильная степень обсеменения не выявлялась ни в одном из отделов желудка. Важным показателем являлась слабая активность воспаления во всех отделах желудка с достоверным преобладанием отсутствия нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка у 60% больных в антральном и 65% в фундальном отделах. Почти у половины больных (45%) наблюдалась слабая мононуклеар-ная инфильтрация, свидетельствующая о вялотекущем воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка. Атрофические процессы имели преимущественно антральную локализацию и сопровождались минимальными пролифера-тивными изменениями (метаплазия эпителия отсутствовала в антральном отделе и теле желудка в 45% и 60%, а дисплазия – в 80% и 65% соответственно).
Таким образом, у пациентов без ИБС диагностировался преимущественно антральный гастрит с минимальной активностью и невысокой степенью обсеменения H. pylori слизистой оболочки дистального отдела желудка.
У больных со стабильной стенокардией (табл. 4 (IV) по данным цитологии и гистологии H. pylori отсутствовал в антральном отделе желудка в 26,6% и 23,3%, и в фундальном отделе в 26,6% и 33,3% случаев. При этом по данным цитологического исследования достоверно чаще встречалась сильная степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка, чем средняя (50% 16,6%; p = 0,006) и слабая степени (50% 6,6%; p = 0,0002), с такой же тенденцией в фундальном отделе (36,6% 30% 6,6%). Выявлена обратная пропорциональность степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка активности гастрита, которая отсутствовала в 33,3% и 43,3% соответственно в антральном и фундальном отделе c достоверным преобладанием слабой степени инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов над средней и сильной (40% 20% 6,6% и 43,3% 13,3% 0%). У 90% больных данной группы в антральном и 83,3% в фундальном отделах желудка выявлялась атрофия слизистой оболочки с минимальными метапластическими изменениями (при наличии кишечной метаплазии преобладала слабая степень – 23,3% 16,6% 6,6% и 50% 3,3% 0%) и частым отсутствием дисплазии эпителия (60% в антральном и 66,6% в фундальном отделах). В случаях обнаружения дисплазии как в антральном, так и в фундальном отделах желудка чаще выявлялась её средняя степень. Таким образом, у больных со стабильной ИБС хроническое воспаление слизистой оболочки всех отделов желудка с нарастанием атрофических изменений протекает на фоне увеличения степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка с преобладанием слабой активности воспалительного ответа. Больные данной группы характеризуются малочисленностью и неоднородностью показателей пролиферативных нарушений.
В группе пациентов с ОКС без сопутствующего сахарного диабета часто диагностировался хеликобактериоз (табл. 5 (IV). По результатам цитологического и гистологического методов H. pylori отсутствовал в антральном и фун-дальном отделах желудка лишь в 18,7% и 21,8 %. При этом по данным цитологии чаще встречалась сильная степень обсеменения слизистой оболочки ан-трального отдела (40,6% 25% 15,6%), с преобладанием слабой (43,7%) и средней (21,8%) степени активности гастрита на фоне достоверного преобладания средней степени мононуклеарной инфильтрации в антральном отделе у 62,5% больных (p 0,0001).
Атрофия слизистой оболочки в антральном и фундальном отделах желудка отсутствовала в 28,1% с преобладанием слабой (34,3% и 31,2%) и средней (31,2% и 37,5%) степеней. Кишечная метаплазия эпителия наблюдалась вдвое реже атрофии слизистой оболочки (отсутствовала у 59,3% в антральном отделе и у 50% в фундальном, что достоверно чаще по сравнению со всеми степенями наличия метаплазии; p 0,0001). У больных данной группы достоверно чаще отсутствовала дисплазия эпителия (в антральном отделе у 75% и в фундальном у 78,1%; p 0,0001).
Из анализа данных морфологического исследования следует, что для больных с ОКС без сопутствующего сахарного диабета характерен атрофический пангастрит с преобладанием средней и сильной степеней обсеменения H. pylori слизистой оболочки преимущественно антрального отдела желудка, сопровождающийся слабой степенью её инфильтрации нейтрофилами и постепенным нарастанием инфильтрации мононуклеарными клетками.
Морфологическое исследование у больных с ОКС и сопутствующим сахарным диабетом выявило наличие H. pylori в зависимости от отделов и методов диагностики в 93,4 – 100% с достоверным преобладанием сильной степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки всех отделов желудка (табл. 6 (IV). Увеличение степени обсеменения слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождалось нарастанием активности (нейтрофильная инфильтрация у 96,7% в антральном отделе и у 66,7% в фундальном отделах) и выраженности хронического воспаления (мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки у 100% в антральном и у 96,7% в фундальном отделах желудка). Перечисленные воспалительные изменения происходили на фоне атрофии слизистой оболочки желудка, с достоверным преобладанием средней степени атрофии в антральном и слабой атрофией в фундальном отделах желудка. Известно, что атрофия слизистой оболочки желудка относится к предраковым состояниям и предшествует неопластическим изменениям [13, 12, 11, 62]. При этом у большинства (76,6%) больных с ОКС и сопутствующим СД 2 типа отсутствовала кишечная метаплазия в антральном отделе желудка. В фундальном отделе достоверно чаще наблюдалась слабая метаплазия, которую можно объяснить прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка. Это сопровождалось отсутствием дис-пластических изменений в антральном отделе у 73,3% и в фундальном отделе желудка у 80% пациентов.
Таким образом, у большинства больных с ОКС и сахарным диабетом 2 типа значительно чаще, чем у других обследованных пациентов, выявляется сильная степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки всех отделов желудка на фоне её атрофии и хронического воспаления с минимальными проли-феративными изменениями.
Учитывая, что у больных с обострением ИБС в анамнезе часто отмечается хронический гастрит и язвенная болезнь, были сравнены данные морфологических исследований гастробиоптатов в зависимости от наличия в анамнезе гаст-родуоденальной патологии (табл. 7 (IV).
При наличии гастродуоденальной патологии в анамнезе у больных с ОКС наблюдалась более выраженная хронизация воспаления (сильная степень инфильтрации мононуклеарными клетками – 28,2% 17,4%) с чаще выявляемой атрофией и метаплазией слизистой оболочки в теле желудка при достоверно меньшей дисплазии (отсутствует у 92,3% 56,5%; p = 0,0008) на фоне более частого обнаружения сильной степени обсеменения слизистой оболочки H. pylori, как в антральном (46,2% 17,4%; p = 0,01), так и фундальном отделах желудка.
Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования гастробиоптатов больных с острым коронарным синдромом в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 1 года наблюдения после выписки из стационара
С целью изучения возможной роли H. pylori в увеличении риска развития повторных коронарных событий у больных с ОКС была проанализирована группа из 29 (46,8%) пациентов (19 с диабетом, 10 без диабета), у которых в течение года наблюдения после выписки из стационара зарегистрированы неблагоприятные исходы. Неблагоприятные исходы развивались достоверно чаще при наличии у больных с ОКС сопутствующего сахарного диабета 2 типа (63,3% 31,2%; p = 0,01). Изучение данных фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с ОКС (табл. 13 (IV) показало, что у больных с развившимися повторными коронарными событиями в течение года наблюдения после выписки из стационара достоверно чаще выявлялись недостаточность кардиального жома, ослабленная перистальтика, множественные эрозии антрального отдела желудка на фоне гиперплазии слизистой оболочки и признаки панкреатопатии. У этих больных так же чаще наблюдалась атрофия слизистой оболочки во всех отделах желудка (51,7% 33,3%), петехии слизистой оболочки желудка (44,8% 33,3%) и эзофагит (6,9% 0%).
При анализе данных фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных ОКС с развившимися неблагоприятными исходами за время наблюдения после выписки из стационара в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа отмечено, что у больных с диабетом чаще выявлялась атрофия слизистой оболочки всех отделов желудка (63,1% 36,3%) и эзофагит (10,5% 0%). У пациентов без диабета при неблагоприятных исходах чаще отмечались недостаточность кардиального жома (80% 59%), ослабленная перистальтика (70% 45,4%) и очаговая гиперемия слизистой оболочки желудка (50% 27,2%).
Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с острым коронарным синдромом в зависимости от структуры повторных коронарных событий, развившихся в течение года наблюдения после выписки из стационара, представлена в таблице 14 (IV). У больных с “конечными точками” достоверно чаще наблюдались недостаточность кардиального жома (100% 69,7%; p = 0,04), ослабленная перистальтика желудка (100% 60,7%; p = 0,02), гиперемия складок слизистой оболочки (22,2% 3%; p = 0,04), эрозии фундального отдела желудка (22,2% 0%; p = 0,005) и эзофагит (22,2% 0%; p = 0,005). У больных с возникшей повторной стенокардией покоя чаще выявлялись множественные эрозии (30% 6%; p = 0,01) антрального отдела (75% 30,3%; p = 0,001) на фоне гиперплазии слизистой оболочки (40% 15,1%; p = 0,04) и признаки панкреатопатии (65% 30,3%; p = 0,01). При (ре)инфаркте миокарда чаще были ослабленная перистальтика (100% 60,7%; p = 0,04), атрофия слизистой оболочки во всех отделах (83,3% 33,3%; p = 0,02), единичные эрозии (66,7% 24,2%; p = 0,03) с гиперплазией слизистой оболочки (50% 15,1%; p = 0,04) в антральном отделе желудка (83,3% 30,3%; p = 0,01), эрозии фундального отдела (16,7% 0%; p = 0,01), петехии слизистой оболочки желудка (83,3% 33,3%; p = 0,02) и эзофагит (33,3% 0%; p = 0,0007). У больных с летальным исходом преобладали гиперемия складок слизистой оболочки желудка (50% 3%; p = 0,005) с множественными эрозиями (50% 6%; p = 0,03) в фундальном отделе (50% 0%; p = 0,00001).
Таким образом, выявлена ассоциация между прогрессированием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта и развитием повторных коронарных событий у больных с ОКС.
Проведено сравнение морфологических показателей у больных с ОКС в зависимости от исхода за время наблюдения (табл. 15 (IV). У больных с развившимися повторными коронарными событиями в течение года наблюдения чаще выявлялась сильная степень обсеменения слизистой оболочки H. pylori во всех отделах желудка, особенно антрального отдела, как по данным цитологии (69% 51,5%), так и гистологии (48,3% 24,2%; p = 0,04).
Необходимо отметить, что у больных с неблагоприятными исходами H. pylori обнаруживался чаще – по данным цитологии H. pylori отсутствовал в ан-тральном отделе только в 10,3%, по данным гистологии в 3,5% случаев. У пациентов с повторными коронарными событиями также чаще наблюдалась атрофия слизистой оболочки с преобладанием слабой степени в теле желудка (58,6% 33,3%; p = 0,04).
Проведён анализ данных морфологического исследования гастробиоптатов у больных с неблагоприятными исходами при ОКС без диабета (табл. 16 (IV). Для данных пациентов было характерно преобладание средней и сильной степеней обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка по результатам цитологии на фоне хронического воспаления во всех отделах (средней степени инфильтрации слизистой оболочки желудка мононуклеарны-ми клетками) и атрофии слизистой оболочки желудка без наличия дисплазии.
Как видно из таблицы 17 (IV), у больных с ОКС и сопутствующим СД 2 типа, у которых в течение года наблюдения зарегистрированы неблагоприятные исходы, достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения H. pylori как антрального, так и фундального отделов желудка на фоне хронического воспаления с большей активностью в антральном его отделе. Атрофия слизистой оболочки сопровождалась слабой кишечной метаплазией в фундальном отделе желудка и не имела диспластических изменений.
Результаты морфологического исследования гастробиоптатов больных, у которых развились неблагоприятные исходы, были сравнены между собой для выяснения особенностей в зависимости от наличия у больных с ОКС сахарного диабета 2 типа. У данных пациентов достоверно чаще по данным цитологии встречалась сильная степень обсеменения слизистой оболочки H. pylori преимущественно в антральном отделе желудка (89,4% 30%; р = 0,001), слабая метаплазия и наименьшая дисплазия эпителия в фундальном отделе желудка. По остальным показателям сравниваемые группы однородны, что отражено в таблице 18 (IV).
Разделение сравниваемых групп по форме ОКС дополнительно выявило у больных с нестабильной стенокардией (табл. 19 (IV) преобладание сильной степени обсеменения слизистой оболочки антрального отдела H. pylori при сопутствующем сахарном диабете, достоверное по данным цитологии (81,8% 20%; p = 0,01) и средней степени в фундальном отделе желудка по данным гистологии (54,5% 0%; p = 0,03), со слабой степенью инфильтрации нейтрофи-лами слизистой оболочки фундального отдела желудка чаще у больных с нестабильной стенокардией без диабета (60% 9%; p = 0,02).
У больных с инфарктом миокарда (табл. 20 (IV) при сопутствующем сахарном диабете по результатам как цитологического (100% 40%; p = 0,01 и 62,5% 0%; p = 0,02), так и гистологического методов исследования (75% 20%; p = 0,04 и 75% 0%; p = 0,008) во всех отделах желудка достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения слизистой оболочки H. pylori, сопровождаемая почти всегда наличием нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. При этом у данных больных чаще наблюдалась слабая кишечная метаплазия эпителия фундального отдела желудка и вдвое чаще отсутствовала дисплазия эпителия во всех отделах желудка.
Таким образом, сильная степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка, наблюдалась несколько чаще у больных с ИМ и сопутствующим СД 2 типа и ассоциировалась с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения после выписки из стационара.
При сравнительном анализе морфологических показателей у больных ОКС с развившимися повторными коронарными событиями в течение года наблюдения после выписки из стационара в зависимости от их структуры выявлено, что у больных с возникшей повторной стенокардией покоя H. pylori обнаруживался в 100% случаев во всех отделах желудка. Изучение данных морфологических исследований со слабой и средней степенью изменений показателей у больных с ОКС в зависимости от структуры повторных коронарных событий достоверных различий не выявило.
При изучении морфологических данных с сильной степенью изменения показателей (табл. 21 (IV) у больных с повторной стенокардией покоя чаще, чем у больных без повторных событий выявлялась сильная степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки как антрального отдела желудка при цитологическом исследовании (80% 51,5%; p = 0,03) и гистологическом – (55% 24,2%; p = 0,02), так и фундального отдела желудка (50% 39,4% и 35% 15,1% соответственно по методам).
Характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от показателей морфологического исследования гастробиоптатов
Проведено изучение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и ан-тиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от наличия и степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (табл. 5 (V). Нарастание степени обсеменения H. pylori у общей группы больных характеризовалось достоверным снижением содержания в нейтрофилах МПО пропорционального степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка. При сильной степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки наблюдалось максимальное угнетение активности глутатионредуктазы в нейтро-филах и каталазы в плазме крови, сопровождающееся снижением образования в нейтрофилах супероксидного анион-радикала по данным спонтанного НСТ-теста. Прямая зависимость наблюдалась между увеличением степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и ростом уровней ЦИК, МДА и С-реактивного белка. Таким образом, наблюдается четкая связь увеличения степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки ан-трального отдела желудка с нарастанием дефицита антиоксидантной защиты, как в нейтрофилах, так и в плазме крови (гипоантиоксидантемия), на фоне активации процесса свободнорадикального окисления липидов (гиперлипоперок-сидемия) и роста ЦИК.
Известно, что колонизация слизистой оболочки желудка H. pylori приводит к развитию хронической воспалительной реакции, показателем активности которой является нейтрофильная инфильтрация. Был проведён сравнительный анализ кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты крови у обследованных больных в зависимости от наличия инфильтрации нейтрофилов слизистой оболочки желудка (активности гастрита). У больных с наличием нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка отмечены несколько больше показатели активации нейтрофилов через С3R. При этом наблюдалось достоверное выраженное угнетение активности антиоксидантных ферментов в нейтрофилах и плазме крови на фоне роста ЦИК, МДА и С-реактивного белка (табл. 6 (V).
Интересно, что у больных с активным гастритом наблюдалось снижение в крови уровня холестерина (251,7±49,5 283,5±87,1 ммоль/л) и особенно триг-лицеридов (191,3±72,5 300,8±205,7 ммоль/л; p = 0,03). Во многих исследованиях показано, что низкий уровень холестерина является независимым предиктором осложненного течения и смертности при различных острых и хронических заболеваний. При этом, по мнению M. Rauchhaus, циркулирующие липо-протеины и триглицериды, богатые холестерином, способны связывать бактериальные эндотоксины, уменьшая активацию иммунной системы [14].
Проведено сравнение показателей кислородзависимого метаболизма ней-трофилов и антиоксидантной защиты у больных с ОКС без диабета в зависимости от степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (табл. 7 (V).
У больных без СД увеличение степени обсеменения H. pylori сопровождалось достоверным снижением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, подавлением антиоксидантной защиты и возрастанием продуктов ПОЛ и ЦИК в крови. При сильной степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка в периферической крови отмечалось снижение уровня триглицеридов (190,1±72,6 313,7±187,0 ммоль/л; p = 0,04), количества лейкоцитов (7,0±2,1 8,9±5,4 х 109/л; p = 0,04), лимфоцитов (25,3±9,2 27,5±13,7 %), моноцитов (7,2±1,9 6,7±2,5 %) и нарастание содержания нейтрофилов (66,3±10,3 62,0±16,0 %).
При наличии у больных с ОКС сахарного диабета 2 типа взаимообусловленность возрастания степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки ан-трального отдела желудка и угнетения антиоксидантной защиты были более выражены и сопровождались достоверным увеличением активации нейтрофи-лов через C3R (табл. 8 (V).
Таким образом, увеличение степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с ОКС без СД сопровождается угнетением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты. Однако, у больных с сопутствующим сахарным диабетом по мере увеличения степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне дефицита антиоксидантной защиты наблюдается праймирование нейтрофилов, что предполагает дополнительный стимулятор – конечные продукты гликолиза белков, особенно липопротеинов низкой плотности, элементов белкового матрикса. Об этом свидетельствует достоверные прямые корреляции между показателями глюкозы капиллярной крови и С-реактивным белком (r = 0,56; p = 0,0005), стимулированным через С3R показателем НСТ-теста с нейтрофилами (r = 0,37; p = 0,03) и уровнем ЦИК (r = 0,35; p = 0,04).
