Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы
Заключение 55
Глава 3. Нарушения липидного обмена и их влияние на течение МС. Результаты собственных наблюдений.
Клиническая характеристика больных с метаболическим синдромом 73
Глава 4. Лечение атерогенной дислипидемии у больных« с МС. Динамика клинической картины МС на фоне липидкорригирующей терапии. Результаты собственных наблюдений.
4.1. Динамика клинической картины больных с метаболическим синдромом 102
Список сокращений
Введение к работе
Сердечно-сосудистая' патология вывела Россию на первые позиции среди индустриально развитых стран мира по частоте заболеваемости, смертности и инвалидности трудоспособного населения [29, 55, 66]. Важнейшим фактором- риска развития и прогрессирования различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, служат нарушеншь липидного обмена. Вне зависимости от пола, национальности* и социально-этнических условий в развитии острого инфаркта миокарда дислипидемия. занимает первое место среди всех факторов>риска [46; 92, 129, 131, 158, 162].
Атерогенная- дислипидемия^ в тоже время представляет собой модифицируемый*, фактор риска и одно из основных звеньев« «порочного круга» метаболического синдрома (МС). Распространённость МС в настоящее время неумолимо» растёт, привлекая к себе внимание врачей многих специальностей многообразием и тяжестью клинических проявлений [15, 45, 90, 119, 121, 124, 164]. Опасность МС заключается, прежде всего, в его значительном атерогенном- потенциале, обусловленном сочетанием модифицируемых факторов риска ССЗ. Висцеральное ожирение и сопутствующая ему инсулинорезистентность (ИР) приводят к нарушению метаболизма, а главное к изменению количественного и качественного состава липидов. По данным литературы распространённость дислипидемии в рамках МС колеблется в, достаточно большом диапазоне. Также разнятся данные и в отношении состава липидов [9, 24, 54, 61].
При наличии МС печень не только активно участвует в патогенезе атерогенной дислипидемии, но и сама выступает в роли органа — мишени с развитием неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [8, 22, 33-, 69, 77, 87, 125]. Остаётся неизученным влияние поражения печени при МС на другие его компоненты, роль в прогрессировании атеросклеротического процесса, а также влияние на прогноз как в отношении сердечно-сосудистого риска, так и в отношении прогрессирования патологии печени. Известно, что
НАЖБП на стадии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) может прогрессировать в цирроз печени, приводить к печеночной недостаточности и даже к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [79, 134, 154]. Большой- интерес представляет изучение течения НАСГ в рамках МС, влияния нарушения функционирования печени на основные компоненты МС, изучение влияния' комплексной терапии компонентов МС на течение НАЖБП, а также оценка эффективности лечения поражения-печени в рамках МС.
Главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение рискам развития ССЗ и их осложнений у больных, имеющих диагностические критерии МС, представляется атерогенная дислипидемия. «Золотым стандартом» в лечении атерогенной дислипидемии служат статины. Однако в нашей стране в силу различных причин; главная^ из которых - развитие у больных с МС НАСГ, приверженность к терапии данной группы препаратов с низкая [2, 9]. В связи с этим актуальной представляется разработка оптимальной схемы гиполипидемической терапии, характеризующейся сочетанием эффективности и безопасности у больных с МС.
Все вышеуказанные аргументы определяют актуальность изучения нарушений липидного обмена у больных с МС и служат предпосылкой^ для постановки цели и основных задач настоящего исследования.
Цель настоящей работы
Определить особенности нарушений липидного обмена и разработать направления улучшения результатов гиполипидемической терапии у больных с МС.
Задачи исследования
1. Изучить особенности нарушений липидного обмена у больных с МС. Выявить влияние полиморфизма N2918 липопротеидлипазы на развитие дислипидемии у больных с МС.
Изучить характер поражения печени у больных с МС и> рассмотреть возможность включения данных изменений в диагностические критерии МС.
Исследовать степень инсулинорезистентности (ИР) с помощью расчётного индекса QUICKI (QUantitave Insulin sensitivity Check Index — количественный контрольный индекс чувствительности к инсулину) и выявить её взаимосвязь с основными, компонентами»МС.
Провести* комплексную оценку эффективности и безопасности гиполипидемической-терапии симвастатином у больных с МС.
Изучить влияние урсодезоксихолевой кислоты на липидный спектр в виде моно- и вfкомбинированной терапии с симвастатином.
На основании полученных результатов разработать алгоритм диагностики и, лечениям нарушений" липидного обмена у больных с МС с учётом характера поражения печени.
Научная новизна Изучен спектр нарушений липидного обмена у больных с МС, взаимосвязь атерогенной дислипидемии с другими компонентами* МС. Выявлена* роль полиморфизма' N291S^ липопротеидной липазы в развитии и прогрессировании атеросклеротического' процесса.
Изучено, влияние нарушений, липидного обмена на-развитие и течение НАЖБП в рамках МС. Обоснована необходимость, включения НАЖБП в критерии, определяющие МС.
Разработан алгоритм- диагностики' и лечения нарушений липидного обмена у больных с МС, учитывая.генотипы N291S липопротеидной липазы и наличие НАЖБП.
Проведена комплексная оценка клинической эффективности и безопасности липидкорригирующей терапии как в моно- (симвастатин / урсодезоксихолевая* кислота), так и комбинированной схеме (симвастатин + урсодезоксихолевая кислота). Доказана эффективность и безопасность терапии статинами у больных с МС, имеющих НАСГ.
Практическая значимость
Выявленные у всех больных с МС, включённых в исследование, нарушения липидного обмена диктуют необходимость тщательного исследования всего* липидного спектра, определение индекса атерогенности и? изучение полиморфизма генов липидного обмена у всех пациентов, имеющих избыточную массу тела, отягощенную поССЗ.наследственность, а также другие факторы риска (особенно курение, артериальная гипертензия).
Выявление неблагоприятного генотипа у таких пациентов обуславливает необходимость раннего начала (возможно, до развёрнутой стадии клинических^ проявлений; МС) комплексного лечения« (немедикаментозные меры< в сочетании? с гиполипидемическими препаратами), что- позволит значительно улучшить прогноз.
Полученные достоверные корреляционные взаимосвязи между степенью ИР и основными параметрами» МС подчёркивают важность определения степени' ИР, как до* лечения, так и. в качестве маркёра эффективности проводимой,терапии.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения нарушений липидного обмена у больных с МС учитывает генотипы N291S липопротеидлипазы и наличие НАЖБП, определяет индивидуальный подход к больным. Применение данного алгоритма* в. общей врачебной практике позволяет значительно снизить как риск сердечно-сосудистых осложнений, так и риск прогрессирования патологии печени.
Доказанная эффективность и безопасность гиполипидемической терапии статинами (как в моно - схеме, так и в комбинации с урсодезоксихолевой кислотой) у больных с МС, имеющих НАЖБП на стадии НАСГ позволяет широко использовать данные схемы в практике.
Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин).
Материалы диссертации доложены на П-ой Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (февраль 2008г.), ХШ-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (март 2008г.), Х1У-ой Российской гастроэнтерологической неделе (октябрь 2008г.), ХУШ-ой Всероссийской образовательной Интернет - сессии для врачей «Проблемы интерниста» (май 2009г.).
Объём и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 174 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 164 источника литературы (64 отечественных и 100 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками и 57 диаграммами.
