Содержание к диссертации
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Исторические данные 10
Распространенность синдрома поликистозных яичников 12
Терминология синдрома поликистозных яичников 13
Классификация синдрома поликистозных яичников 13
Клиническая картина синдрома поликистозных яичников 14
Диагностические критерии синдрома поликистозных яичников 15
Инсулинорезистентность в патогенезе факторов риска сердечнососудистых заболеваний при синдроме поликистозных яичников 21
Дислипидемия 21
Дисфибринолиз 23
Эндотелиальная дисфункция 24
Изменения гормонального статуса и ановуляция 27
Артериальная гипертензия 27
Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа 29
Обструктивное сонное апноэ и риск сосудистых заболеваний 31
1.8. Роль жировой ткани как эндокринного органа в патогенезе синдрома
поликистозных яичников 32
Механизмы центрального и периферического действия лептина 33
Механизмы влияния лептина на репродуктивную систему 35
Роль лептина в патогенезе синдрома поликистозных яичников 37
1.9. Частота цереброваскулярных заболеваний при синдроме поликистозных
яичников 39
1.10. Частота сердечно-сосудистых заболеваний при синдроме поликистозных
яичников 40
1.11. Инсулинорезистентность и патология беременности 41
Гестационная гипертензия и преэклампсия 41
Гестационный сахарный диабет 42
Метаболические нарушения и невынашивание беременности 43
1.12. Инсулинорезистентность в патогенезе нервной булимии 44
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Общая характеристика клинического материала 46
Методы исследования 49
2.2.1. Общее обследование 50
Определение антропометрических показателей 50
Измерение артериального давления 50
Определение степени гирсутизма 50
Критерии нарушения дыхания во время сна 51
2.2.2. Исследование углеводного обмена 51
Проведение перорального глюкозотолерантного теста 51
Определение уровня инсулина и С-пептида 52
Определение индексов инсулинорезистентности 53
Исследование уровня липидов и липопротеидов крови 54
Определение уровня мочевой кислоты 54
Исследование репродуктивной системы 54
Определение уровней гормонов репродуктивной системы 54
Определение нарушений менструального цикла 56
Ультразвуковое исследование органов малого таза 56
Исследование молочных желез 57
2.2.6. Определение уровня лептина 57
Критерии метаболического синдрома 58
Статистический анализ 59
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Анамнестические показатели 61
Семейный анамнез 61
Социальный анамнез 64
Акушерский и гинекологический анамнез 67
Клинические проявления гиперандрогении 73
Показатели метаболического синдрома 75
3.3.1. Клинические проявления инсулинорезистентности при синдроме
поликистозных яичников 75
3.3.2. Компоненты метаболического синдрома 78
Показатели ожирения 78
Артериальная гипертензия 80
Нарушения липидного обмена 82
Нарушения пуринового обмена 85
Нарушения углеводного обмена 86
Уровень глюкозы 86
Уровень инсулина и С-пептида 88
Индексы инсулинорезистентности 91
3.3.3. Факторный анализ компонентов метаболического синдрома 94
3.3.4. Влияние ожирения, типа распределения жировой ткани и
артериальной гипертензии на выраженность проявлений
метаболического синдрома 95
Уровень глобулина, связывающего половые гормоны 99
Уровень лептина 100
Исследование уровня гормонов репродуктивной системы 106
Ультразвуковое исследование молочных желез 108
Ультразвуковое исследование органов малого таза 112
Частота метаболического синдрома 115
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
ЛИТЕРАТУРА 123
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон гипофиза ГА - гиперандрогения ГИ - гиперинсулинемия
ГИС - базальное глюкозо-инсулиновое соотношение ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны ДАД — диастолическое артериальное давление ДЭА - дегидроэпиандростерон ДЭА-С - дегидроэпиандростерона сульфат ИАП-1 - ингибитор-1 активатора плазминогена ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность ИСА - индекс свободных андрогенов ИФР-І - инсулиноподобный фактор роста-1 КА - коэффициент атерогенности ЛГ - лютеинизирующий гормон гипофиза НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОТБ - отношение талия-бедро САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СПЯ - синдром поликистозных яичников ТГ - триглицериды
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон гипофиза ХС - общий холестерин
ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности HOMAIR — гомеостатический индекс инсулинорезистентности HOMAP-cell - гомеостатический индекс функции р-клеток поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность исследования.
К настоящему времени накоплено достаточно доказательств того, что сочетание у одного человека нескольких факторов риска заболеваний, приводящих к атеросклерозу, резко увеличивает их суммарный риск. Одной из комбинаций факторов риска, вызывающих огромный интерес, является метаболический синдром. В основе этого синдрома прослеживается единая метаболическая модель, связывающая несколько факторов риска развития атеросклероза: артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию с гипоальфахолестеринемией.
В 1980 г. G.A. Burghen и соавт. установили, что женщины с синдромом
поликистозных яичников имеют как базальную, так и стимулируемую
глюкозой гиперинсулинемию, что предполагает наличие
инсулинорезистентности. Это привело к пониманию того, что синдром поликистозных яичников наряду с репродуктивными нарушениями имеет выраженную метаболическую составляющую. Признание этой связи способствовало последующим многочисленным исследованиям отношений между инсулином и функцией гонад. У женщин с синдромом поликистозных яичников был обнаружен целый ряд проявлений метаболического синдрома. Это значительно расширило понимание патогенетических механизмов развития как инсулинорезистентности, так и синдрома поликистозиых яичников.
Принимая во внимание достаточно широкую распространенность синдрома поликистозных яичников среди женщин репродуктивного возраста (4-12%) [Asuncion М. et al., 2000; Azziz R. et al., 2004; Diamanti-Kandarakis E. et al., 1999; Farah L. et al., 1999; Knochenhauer E.S. et al., 1998], своевременное выявление у них проявлений метаболического синдрома могло бы способствовать улучшению состояния как общего, так и репродуктивного здоровья женщин, что немаловажно в условиях демографической ситуации в России, сложившейся в настоящее время.
Цель исследования.
Изучить особенности метаболических и гормональных нарушений при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования.
Определить частоту встречаемости проявлений метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников.
Исследовать состояние липидного, пуринового и углеводного обмена при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста. Оценить взаимосвязь уровня инсулина и абдоминального ожирения с компонентами метаболического синдрома.
Изучить взаимосвязь уровня лептина с проявлениями метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников.
Определить роль глобулина, связывающего половые гормоны, в качестве показателя уровня свободных андрогенов и выраженности метаболических нарушений.
Исследовать состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования установлена частота встречаемости компонентов метаболического синдрома, выявлена взаимосвязь уровня лептина и глобулина, связывающего половые гормоны, с проявлениями метаболического синдрома, исследовано влияние метаболических нарушений на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости обязательного обследования всех женщин с синдромом поликистозных яичников на предмет наличия у них резистентности к инсулину, гиперинсулинемии и связанных с ними метаболических нарушений, которые могут привести к более раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний уже в репродуктивном возрасте. Установлена целесообразность определения уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в качестве
показателя уровня свободных андрогенов и выраженности метаболических нарушений. Выявлена необходимость обследования женщин репродуктивного возраста на предмет наличия у них проявлений метаболического синдрома при обнаружении у них пременопаузального типа молочных желез и выраженного фиброза железистой ткани.
Положения, выносимые на защиту.
При синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста наблюдаются различные варианты метаболического синдрома, в составе которого чаще всего отмечаются ожирение, включая андроидное, базальная и постнагрузочная гиперинсулинемия, дислипидемия (гипертриглицеридемия с гипоальфахолестеринемией), артериальная гипертензия и гиперурикемия.
Содержание лептина в крови у женщин с синдромом поликистозных яичников взаимосвязано с большинством проявлений метаболического синдрома. Механизмы участия лептина в патогенезе синдрома поликистозных яичников и метаболических нарушений необходимо рассматривать в зависимости от массы тела.
При синдроме поликистозных яичников отмечается снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG). Данный показатель наиболее полно отражает тяжесть гормональных и метаболических нарушений в составе синдрома инсулинорезистентности.
Для женщин с синдромом поликистозных яичников при наличии выраженных метаболических нарушений и ожирения характерен пременопаузальный тип молочных желез и фиброз железистой ткани, а при незначительных обменных расстройствах и нормальной массе тела более типичны кистозные изменения молочных желез.
Личный вклад автора в получение результатов. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинического и ультразвукового исследования, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии» (Омск, 2002), на II Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2003), на 22-м Всемирном Конгрессе «Патология и лабораторная медицина» (Южная Корея, 2003), на заседании ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (январь, 2004).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Реализация работы.
Полученные результаты внедрены в учебную работу кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, используются в диагностических исследованиях отделения функциональной диагностики и научно-исследовательского отдела лабораторной диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 22 отечественных и 310 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 14 рисунками и 12 таблицами.
