Введение к работе
Актуальность проблемы. Многие вопросы эффективного лечения перитонита, несмотря на вековую историю, до сих пор далеки от решения и, в силу этого, привлекали и привлекают пристальное внимание исследователей и клиницистов [Дамбаев Г.Ц. с соавт., 1998; Есипов В.К., 1999; Давыдов Ю.А. с соавт., 2000; Гаин Ю.М. с соавт., 2001; Ерюхин И.А., 2003; Sun Y. et al., 1997; Weber Т.R. et al., 2003]. Прогресс операционной техники и интенсивной терапии послеоперационного периода при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости до сих пор не исключает высокую вероятность развития угрозы для жизни [Гумеров К.Я., Хасанов Р.Ш., 1998; Bolke Е. et al., 2002; Кореша Т., Schulz F., 2000].
Аппендикулярный перитонит - проблема, которую по праву можно назвать краеугольным камнем хирургии детского возраста, так как почти в 95% случаев причиной перитонита у детей является острый аппендицит [Пашалиев С, 1992; Косарев В.А., 1994; Захаров А.И., 1999; Taourel P. et al., 2002]. По данным Щитинина В.Е. с соавт. (2001) при этом заболевании отграниченный перитонит встречается в 2,5 % случаев, комбинированный в 10 - 11 %, а разлитой в 35-40%.
Прогрессирующее и осложненное течение перитонита - основная причина сохраняющейся летальности, не так давно достигавшей 20-23% [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1988; Момотов А.Г., Яровая О.А., 1993; Цуман В.Г. с соавт., 1993; Karaguzel G. et al., 1998; Zoguereh D.D. et al., 2001]. В последние годы произошло снижение летальности от аппендикулярного перитонита [Баиров Г.А., 1997; Anielski R. et al., 2001], но тенденции к сокращению различных форм аппендикулярного перитонита до сих пор нет, а число послеоперационных осложнений составляет 12-19 % [Коровин С.А. с соавт., 1999; Щитинин В.Е. с соавт., 2001; Rozsos L, 1998]. Не менее 24% больных, перенесших распространенный перитонит, нуждаются в проведении восстановительных операций и длительной реабилитации [Богомолов Н.И., 2000]. Вполне вероятно, что эти цифры - доказательство предела эффективности хирургических приемов профилактики и купирования осложнений. По мнению Н.А. Пятаева с соавт. (2002) и Я.Б. Юдина с соавт. (1993), самая тщательная санация брюшной полости при перитоните не позволяет прервать его течения и продолжающееся гнойное воспаление может ввести свои веские коррективы в течение послеоперационного периода. [КорешаТ., Schulz F., 2000].
Эндотоксикоз микробной и энзимной этиологии, в котором основными
компонентами признаются микробиологический, биохимический и иммуноло
гический, во многом определяет тяжесть состояния больного и до и после опе
рации [Гостищев В.К. с соавт., 1994; Васильев И.Т., 1995; Ташев Х.Р., Благов
И.Н., 1999; Тараскин О.А., 2000; Гаин Ю.М. с соавт., 200]. Поэтому борьба с
синдромом эндогенной интоксикации должна вестись на всех этапах его фор
мирования, включая изыскание эффективных способов воздействия на источ
ник инфекции, удаление токсинов из организма и нормализацию нарушенных
функций органов [Момотов А.Г., Яровая О.А., 1993І yfe^S^ij^T'nW^J?'^
!998]. [ БИБЛИОТЕКА "|
В этом свете достаточно перспективной видится экстракорпоральная фармакотерапия, совмещающая операцию плазмафереза с целенаправленной доставкой в очаг инфекции антибиотиков [Шагинян А.Э., 1997; Капитонов Б.Д. с соавт., 2000; Горбачев В.И., Зарубин М.В., 2002; Ерюхин И.А., 2003].
Изолированное использование антибиотиков последних поколений не исключает развития послеоперационных гнойных осложнений при аппендикулярном перитоните [Bradley J.S., et al., 2001]. Причиной тому можно считать ДВС-синдром, который, даже в случае благоприятного течения перитонита, может длительно сохраняться в виде гиперкоагуляции [Дегтярев М.М., 1995; Золотокрылина Е.С. с соавт., 2001; Попов В.А., 2003; de Boer A.W. et al., 1999; Hopkins K.L. et al., 2001]. Состояние системы PACK во многом определяет состояние микроциркуляции [Ревской А.К., Савицкий Г.Г., 1983; Бенедиктов И.И. с соавт., 1999]. Следствием нарушения микроциркуляции являются дисфункция жизненно важных органов, усугубление интоксикации, формирование микроциркуляторного барьера вокруг очага воспаления с затруднением проникновения антибактериальных препаратов в инфицированные ткани. В связи с этим патогенетически обоснованной необходимостью можно признать проведение у больных с перитонитом антикоагулянтной терапии [Самхарадзе И.В., 1992; Габараев Н.А., 1999; Попов В.А., 2003].
На основании вышеизложенного можно полагать, что исследования механизмов взаимодействия и клинической эффективности управляемой гипокоа-гуляции и экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении аппендикулярного перитонита являются несомненно актуальной проблемой.
Цель работы: дать патогенетическое обоснование, разработать методику и оценить клиническую эффективность экстракорпоральной фармакотерапии, проводимой в условиях управляемой гипокоагуляции при аппендикулярном перитоните.
Задачи исследования:
Изучить расстройства агрегатного состояния крови при аппендикулярном перитоните.
Оценить взаимосвязь выраженности расстройств в системе регуляции агрегатного состояния крови с распространенностью воспалительного процесса, тяжестью клинических проявлений и расстройств микроциркуляции при аппендикулярном перитоните.
Разработать критерии контроля и методику патогенетически оправданной фармакологической управляемой гипокоагуляции.
Оценить позитивное влияние управляемой гипокоагуляции на восстановление функционального состояния органов естественной детоксикации.
В сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность экстракорпоральной фармакотерапии в комплексе с управляемой гипокоагу-ляцией при аппендикулярном перитоните.
Научная новизна:
В работе, на основании детального анализа системы регуляции агрегатного состояния крови, выполненного при различной степени распространенности аппендикулярного перитонита и тяжести его клинических проявлений, вскрыты механизмы формирующихся нарушений гемостаза и фибринолиза. Выявлена зависимость между распространенностью перитонита и выраженностью расстройств агрегатного состояния кроьи. Разработана патогенетически обоснованная методика управляемой гипокоагуляции и дана оценка её вклада в позитивные эффекты комбинированной терапии аппендикулярного перитонита. Впервые в качестве критерия определения тяжести нарушений агрегатного состояния крови и эффективности антикоагулянтной терапии использована константа коагуляции, получаемая при аппаратном исследовании цельной крови. В послеоперационном периоде по клиническим и лабораторным признакам зарегистрировано нарастание интоксикации, связанное с сохраняющимся дисбалансом системы регуляции агрегатного состояния крови. Описан новый диагностический признак формирования нагноения, позволяющий своевременно заподозрить осложнения в послеоперационном периоде. Впервые предложено проведение экстракорпоральной фармакотерапии в условиях управляемой гипокоагуляции, а в сравнительном аспекте изучена клиническая эффективность данного сочетания в терапии перитонита.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Одной из ведущих причин клинических проявлений и расстройства микроциркуляции при аппендикулярном перитоните выступают нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови, выраженность которых напрямую зависит от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.
Разработанная схема управляемой гипокоагуляции позволяет в кратчайшие сроки ликвидировать гиперкоагуляционные сдвиги в системе регуляции агрегатного состояния крови и прогнозировать развитие гнойных осложнений.
В основе механизмов нарастания интоксикации в 1-е - 3-й сутки послеоперационного периода, связываемой с реперфузионными эффектами, лежат сохраняющиеся и, даже, прогрессирующие нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови, вызванные неэффективностью антикоагулянтной терапии.
Позитивные эффекты экстракорпоральной фармакотерапии, выполненной в варианте инкубации клеточной массы и в условиях управляемой гипокоагуляции, обусловлены совокупностью плазмоэкстракции, эффективного воздействия на процесс воспаления в брюшной полости и скорейшего восстановления функций органов естественной детоксикации.
Практическая значимость работы:
Разработанный способ диагностики быстро и объективно выявляет расстройства системы регуляции агрегатного состояния крови, что, в свою очередь, позволяет в кратчайшие сроки начинать их целенаправленную коррекцию. Предложенная методика внедрена в практику работы отделения интенсивной терапии и реанимации Детской больницы № 4 г. Томска и легла в основу разработанных методических пособий «Гемостазиологический мониторинг при аппендикулярном перитоните у детей» (2001), одобренных методическим комитетом педиатрического факультета Сибирского Государственного медицинского университета.
Разработанная методика экстракорпоральной фармакотерапии, выполняемой в условиях управляемой гипокоагуляции, позволяет избежать использования плазмафереза в традиционном варианте и сокращает продолжительность госпитализации за счет уменьшения числа гнойных осложнений.
Реализация и апробация диссертации.
Материалы исследований доложены на Н-м международном конкурсе молодых ученых «Тромбоз, гемостаз и реология» (Москва, 2002); на научно -практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2000г); на юбилейной научно-практической конференции посвященной 25-летию Детской больницы № 4 (Томск, 2000); на заседании круглого стола «Новые технологии муниципального здравоохранения» в рамках IV Межрегиональной выставки-ярмарки „ «Медицина. Здравоохранение. Фармацевтика - 2001»(Томск, 2001), на заседании областного общества анестезиологов-реаниматологов (Томск, 20 декабря 2001г.) Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Детской больницы № 4 г. Томска.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы. Для иллюстрации в работе использованы 11 рисунков, 44 таблицы и 2 диаграммы. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 154 отечественных и 56 зарубежных.
