Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клиническая характеристика больных. Методы исследования и лечения 9
1.1. Общая характеристика обследованных лиц 9
1.2. Методы исследования офтальмологического статуса 11
1.3. Методы лечения 15
ГЛАВА II. Сравнительный анализ состояния зрительной системы в норме и при миопии 18
2.1. Анализ функционального состояния зрительной системы у здоровых людей 24
ГЛАВА III. Закономерности и механизмы изменения состояния зрительной системы при миопии после контактной коррекции 48
ГЛАВА IV. Исследование саногенетических механизмов и клинической эффективности бинариметрии у пациентов с миопией в процессе реабилитации после контактной коррекции зрения 66
Заключение 87
Выводы 97
Список литературы 99
- Общая характеристика обследованных лиц
- Методы исследования офтальмологического статуса
- Анализ функционального состояния зрительной системы у здоровых людей
- Закономерности и механизмы изменения состояния зрительной системы при миопии после контактной коррекции
Введение к работе
Аномалии рефракции, в частности миопия, занимают одну из лидирующих позиций в патологии органа зрения. Такая высокая распространённость данной аметропии, осложнённые формы которой могут приводить к значительному снижению остроты зрения и даже к инвалидизации пациентов, определяет большое количество научных исследований, посвященных изучению причин и путей профилактики близорукости. Доказано, что распространённость миопии, несмотря на профилактические мероприятия, систему диспансеризации, не только не уменьшается, а растёт (Аветисов Э.С. 1999; Тарутта Е.П. 2002; Маматхужаева Г.Н., 2002; Кузнецова М.В. 2002; Проскурина О.В. 2003; Петухов В.М., Медведев А.В. 2005; Либман Е.С. 2005). Это связано, по-видимому, с тем, что в подавляющем большинстве научных работ, посвященных изучению близорукости, не учитывается системная организация деятельности зрительного анализатора, а рассматриваются лишь его отдельные фрагменты. Соответственно, разрабатываемые принципы профилактики и лечения оказываются односторонними и недостаточно адекватными (Аветисов Э.С. 2000; Кузнецова М.В. 2004; J. Cooper, J.Feldman, K.Pasner, 2000).
Коррекция миопии контактными линзами обеспечивает достаточно высокий уровень зрительных функций. Вместе с тем известно, что в основе формирования миопической болезни лежит не только нарушение рефракции, но и разобщение механизмов, обеспечивающих все стороны зрительного акта, а это и определяет переход функциональной системы зрительного восприятия в патологическую (Малышев В.В. и соавт. 2004). Важно подчеркнуть, что патологическая система не прекращает своего существования и после устранения причины (детерминанты) её развития (Крыжановский Г.Н., 2002). Следовательно, коррекция аметропии только лишь с помощью КЛ не может привести в полной мере к восстановлению
функциональной системы. Для этого необходим ряд дополнительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление оптимального взаимодействия моторного, сенсорного и проприоцептивного механизмов, обеспечивающих полноценную деятельность зрительной системы. Весьма перспективным в этом отношении является бинариметрия, позволяющая повысить остроту зрения, фузионные резервы в условиях свободной гаплоскопии (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006) и максимально интегрировать все три механизма зрительного восприятия — сенсорный, моторный и проприоцептивный, (Могилёв Л.Н., 1982; Рынков И.Л., 1990; ГутникИ.Н., 1994.).
В целом, это и определило основную цель работы — выяснение закономерностей и механизмов изменения зрительных функций у больных с миопией при контактной коррекции зрения и последующей реабилитации методом бинариметрии.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
С помощью дескриптивного и многомерных методов математического анализа провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией и выяснить неизвестные ранее закономерности и механизмы её развития.
Исследовать структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения.
Изучить структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции и последующей бинариметрии как метода функциональной реабилитации.
Научная новизна работы
Доказано, что у пациентов с близорукостью, кроме снижения остроты зрения, наблюдается уменьшение аккомодационных способностей,
бинокулярного и глубинного зрения, изменение электрофизиологических
показателей и кератометрических данных, нарушение взаимосвязей между сенсорной, моторной и проприоцептивной системами, что в целом свидетельствует о существовании миопической патологической системы зрительного восприятия.
Впервые проведена комплексная оценка состояния зрительной системы у близоруких людей после контактной коррекции с использованием целого ряда структурно-функциональных методов исследования и обработки результатов с помощью многомерного статистического анализа. Установлено, что основными факторами, определяющими улучшение зрительных функций, кроме остроты зрения и работоспособности вблизи, являются повышение пространственной контрастной чувствительности сетчатки и объёма относительной аккомодации.
Приоритетными являются данные, свидетельствующие о том, что использование бинариметрии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения в качестве функционального метода реабилитации кардинально изменяет соотношение основных механизмов, реализующих зрительное восприятие, и, в дополнение к эффектам контактной коррекции значительно улучшает как монокулярную, так и, что особенно важно, бинокулярную функции зрения.
Разработаны концептуальные схемы включения саногенетических механизмов формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия при контактной коррекции и бинариметрии.
Проведённое исследование неоспоримо доказывает необходимость применения курса бинариметрии у близоруких людей после контактной коррекции как саногенетически обоснованного метода, ведущего не только к улучшению зрения, но и качества жизни, работоспособности. Теоретическая и практическая значимость работы На основании выявленных закономерностей и механизмов структурно -функциональных нарушений у пациентов с миопией установлено, что
контактная коррекция зрения восстанавливает взаимосвязи параметров зрительной системы, улучшая остроту зрения и работоспособность глаз вблизи. Бинариметрияі дополнительно воздействуя на.основные механизмы бинокулярного восприятия, является эффективным методом восстановления; нарушенных зрительных функций, позволяет улучшить качество зрения у близоруких людей и качество жизни в целом.
Положения; выносимые на защиту:
Структурно-функциональное состояние зрительной системы у больных с приобретённой близорукостью I и II степени характеризуется снижением; аккомодации, фузионных, резервов, отсутствием, у многих больных глубинного зрения, сужением поля зрения и изменением времени^ зрительной? работоспособности, а также изменением характера взаимоотношений между параметрами моно- и бинокулярных функций. Наиболее информативными показателями, выявленными при дискриминантном анализе, являются время; волны «Ь» ЭРГ и ЗВИ, острота зрения без - и с коррекцией.
2. Контактная коррекция вызывает у миопов, повышение лишь показателей остроты зрения и времени работоспособности вблизи; незначительно изменяет характер корреляционных связей между моно - и бинокулярными функциями. При дискриминантном анализе установлено, что наиболее информативными признаками состояния, зрительной системы у миопов после контактной коррекции являются длительность снижения работоспособности, показатели визоконтрастометрии и объём относительной аккомодации.
З.Основными саногенетическими механизмами бинариметрии, осуществляемой, после контактной коррекции зрения у миопов, является увеличение фузионных резервов, повышение зрительной работоспособности, появление ортофории и бинокулярного характера зрения, которые свидетельствуют об дезинтеграции миопической патологической системы зрительного восприятия и формировании новой, более оптимальной
функциональной системы.
Апробация работы
Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.С.Н.Фёдорова и кафедры глазных болезней ИГИУВа (Иркутск, 2008 г.).
Совместное заседание городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2008г.).
Научно-практическая конференция «Фёдоровские чтения -2008» (Москва, 2008г.).
Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008г.).
Научно-практическая конференция ИГИУВ (Иркутск, 2008г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Работа включает: введение, четыре главы, содержащие обзор литературы и результаты собственных исследований, заключение, выводы и список литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах, содержит 8 таблиц и 10 рисунков.
FJIABAI. Клиническая.характеристика больных. Методы исследования и лечения-
1.1.Общая характеристика обследованных лиц
_ Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 4 группы обследуемых. Контрольную группу составили 31 человек мужского пола от 18 до 20 лет, не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.
Основную, 2 группу, составили 28 пациентов с приобретённой близорукостью I и II* степени, в возрасте от 17 лет до 31 года (средний" возраст 23,6 лет). Из этой группы сознательно были исключены лица с анизометропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблиопией, цветоаномалиями, какими-либо иными (кроме миопии) глазными' заболеваниями, травмами и перенесенными ранее операциями: Для^ коррекции зрения вдаль эти пациенты до настоящего исследования^ пользовались очками.
3 группу составили-те же больные через 2 недели ношения впервые подобранных мягких контактных линз (МКЛ) на оба глаза1. Всем пациентам индивидуально подбирались гидрогелевые (не менее 38% содержания ЩО) линзы плановой замены с учётом радиуса кривизны роговицы, правильности «посадки» и подвижности на роговице,- комфортной переносимости и возможности читать* вблизи без напряжения. Мягкие контактные линзы, подобранные нашим пациентам, были представлены различными фирмами-производителями: Optima FW, Lens, Biomedics, Soflens, Purvision, и были изготовлены из материалов высокого качества,,принципиальных различий в оптических свойствах и периода адаптации для пациента не имели.
В 4 группу обследуемых вошли те же пациенты с миопией после контактной коррекции и 2-х недельного курса тренировок на бинариметре. Лечение проводилось на приборе - бинариметре «АВИЗ-01», разработанном Л.Н. Могилёвым (1978). Курс лечения состоял из десяти ежедневных занятий
по 20 минут. Метод лечения бинариметрией основан на формировании эпифеномена «мнимого зрительного образа», который возникает при слиянии парных объектов в условиях физиологического двоения без использования специальной оптики и разделителя полей зрения, т.е. в условиях свободной гаплоскопии. Лечение на бинариметре состояло из следующих этапов: появление физиологического двоения и получение мнимого зрительного образа, развитие и увеличение фузионных резервов и ощущения глубины, коррекция механизма настройки на резкость И.Э. Рабичев, (1998). При этом исследуемый располагался перед бинариметром, голова фиксировалась у подбородника. Первоначально расстояние между центрами тестов составляло 1/2-2/3 от межзрачкового для более благоприятных условий слияния изображения. Тестовые пластины располагались на расстоянии 15-35 см от глаз пациента, что обеспечивало получение бинокулярного зрительного образа (БЗО). При взгляде пациента сквозь прозрачные тестовые пластины на объект фиксации возникал феномен физиологического двоения вследствие того, что предъявляемые парные тестовые изображения проецировались на диспарантные участки сетчатки глаза. Отмечалась перекрёстная диплопия тестовых изображений (пациент видел четыре изображения). При изменении расстояния между тестами происходило слияние двух средних фигур, в результате чего пациент видел три кружка на фоне белого экрана (объекта фиксации). Затем исследуемый должен был сохранять изображение БЗО, преодолевая его возможное двоение, которое может появиться при недостаточной фузионной способности. Для исследования удалённости БЗО (эффект глубины, глубинное зрение) в поле зрения вводился объект бификсации (кольцо), при перемещении которого вдоль рейки бинариметра происходило совмещение плоскости кольца с плоскостью бинокулярного зрительного образа. При коррекции механизма настройки на резкость пациент наблюдал за состоянием чёткости БЗО, при этом плавно изменяли расстояние тестовых пластин от глаз пациента.
Обследование проводилось в диагностических и лечебных кабинетах Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. Фёдорова.
1.2.Методы исследования офтальмологического статуса
Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы пациентов были использованы следующие методы исследования:
Рефрактометрия, метод, определяющий преломляющую силу роговицы в двух меридианах и её радиусы кривизны, которые исследовались с помощью автокераторефрактометра KR-8800 фирмы «Торсоп» (Япония).
Визометрия (определение остроты зрения) вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией монокулярно и бинокулярно с использованием сменяющихся оптотипов на фороптере АСР-6 «Торсоп» (Япония) со встроенной системой смены корригирующих линз.
Периметрия проводилась на сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия), освещенность 4, диаметр пятна IV. Данные периметрии по 8 меридианам суммировались и затем вносились в таблицы для дальнейшей статистической обработки.
Ультразвуковая эхобиометрия определялась в режиме А-сканирования для измерения переднезадней оси, глубины передней камеры, толщины хрусталика. Исследование выполнялось с использованием ультразвукового А-скана - «Tomey AL-3000» (Япония).
Электрофизиологические исследования проводились на приборе «DIAGNOST» (Россия). Они включали в себя определение электрической чувствительности и лабильности, которые характеризуют функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва. Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) характеризует состояние всего зрительного анализатора от палочек и колбочек до корковых окончаний.
Общая электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные
потенциалы (ЗВП) исследовались на специализированной
электрофизиологической системе «Tomey ЕР 1000» (Япония).
Результаты исследования контрастной чувствительности наносились на стандартные таблицы в виде видеограмм (Шамшинова А. М., Волков В. В., 1998). Затем полученные условные единицы контрастной чувствительности в частотах от 3 до 18 цикл/град суммировались для последующей статистической обработки.
Поле взора исследовалось на дуговом периметре Фёрстера объектом белого цвета (диаметр пятна 4 мм), при этом измерения проводили в 4 прямых меридианах при максимальном отведении глаз. Данные по четырем меридианам суммировались.
Фузионные резервы исследовались с помощью синоптофора (парный объект №1, максимальная яркость освещения) (Розенблюм Ю.З., 1996). При этом фузионные конвергенция и дивергенция для удобства дальнейшей статистической обработки суммировались.
Характер зрения определялся на четырёхточечном цветовом приборе Белостоцкого — Фридмана (типа Worth) с 5 метров. (Розенблюм Ю. 3., 1996).
Положительная (запас) и отрицательная части относительной аккомодации (ЗОА) исследовались по общепринятой методике (Аветисов Э. С, Розенблюм Ю. 3., 1981; Розенблюм Ю. 3., 1996). С этой целью использовался текст №4, соответствующий остроте зрения 0,7 из таблицы Сивцева для близи. Пациенту в очках, полностью корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см. читать этот текст бинокулярно. За величину положительной части (запаса) относительной аккомодации принималась сильнейшая отрицательная линза, с которой ещё возможно чтение текста. Аналогично определяют и отрицательную часть относительной аккомодации, только в оправу помещают положительные линзы. Максимальная положительная линза, с которой обследуемый ещё
может читать текст, позволяет определить величину отрицательной части (израсходованной).
При исследовании объема абсолютной аккомодации (ОАА) для определения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения использовался объект с наклеенной на него строкой (из таблицы для проверки остроты зрения для близи), соответствующей остроте зрения 0,7. Данный объект передвигался по размеченной рейке бинариметра «АВИЗ-01», разработанного Л.Н. Могилевым (1978). Объём абсолютной аккомодации затем рассчитывался по формуле:
Объём абсолютной аккомодации = PR - РР, где PR - дальнейшая точка ясного видения, РР - ближайшая точка ясного видения, выраженные в диоптриях (Аветисов Э. С, Розенблюм Ю. 3., 1981; Розенблюм Ю. 3., 1996). Исследование проводилось в монокулярных условиях.
Наличие глубинного зрения также определялось на бинариметре «АВИЗ-01» (Л.Н.Могилёв, 1978) по методике, предложенной И.Э. Рабичевым (1984). Аппарат для восстановления и исследования зрения (АВИЗ-01) утверждён 10.02.94, протокол №1 Комитетом по новой технике Минздрава РФ на заседании комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в офтальмологии. С помощью этого прибора возможно не только лечение, но и количественная и качественная оценка параметров «мнимого образа». Глубинное зрение можно оценивать качественно на основании субъективных ощущений обследуемого при сведении и разведении двойных изображений, формирующих «мнимый зрительный образ» и возможности совпадения во фронтальной плоскости этого «образа» и кольца. Расстояние между парными тестами, при котором возможно восприятие мнимого зрительного образа, обозначено как Р, расстояние от глаз обследуемого до предъявляемых тестов - как N. Для статистической обработки нами были выбраны крайние значения N и Р -амплитудные пределы фузионного рефлекса. За ближний предел фузионного
рефлекса принято ближнее к пациенту расстояние, на котором предъявление двойных изображений даёт слияние - N1. За дальний амплитудный предел фузионного рефлекса принято дальнее расстояние, на котором предъявление двойных изображений даёт слияние — N2. Показатель Р1 - это минимальное расстояние между двумя тестами, при котором возможно слияние, Р2 — максимальное расстояние.
Оценку стереозрения проводили с помощью тестов Ланга (Lang) I и II (1981). Метод основан на двух принципах: «Random Dots» и сети цилиндров. Первый принцип, разработанный Julesz, используется в различных стереограммах либо с поляризационными стёклами, либо с красно-зелёными очками, либо с другими способами разделения потоков зрительной информации для правого и левого глаза. Второй принцип группировки цилиндров в сеть разработан W.R.Hess (лауреатом Нобелевской премии 1949 года), разделение зрительных впечатлений от каждого глаза создаётся благодаря сети тонких полуцилиндров, расположенных параллельно. Под каждым его элементом находятся две полосы картин, одна из которых попадает в только правый глаз, а вторая только в левый. В стереотестах Ланга впервые реализуется комбинация этих двух технологий, имеющих большое преимущество перед другими методами разделения потоков зрительной информации. Принцип стереограмм исключает монокулярное стереовосприятие. На стереотестах Ланга только горизонтальная диспаратность вызывает чувство рельефа и даёт возможность точно воспринимать форму.
Выявление гетерофории (определение угла косоглазия) проводилось по шкале Гиршберга, с учетом положения светового рефлекса на роговице.
В рамках данной работы были использованы следующие виды статистического анализа:
-Описательная стандартная статистическая обработка данных исследований (Спрейс И.Ф., Алферова М.А., Михалевич И.М., 2001; Гланц С. 1999).
- Корреляционный анализ (Кендалл М.Д., Стюарт А., 1973; Канюков В.Н.,
Екимов А.К., Щербаков В.В., 2005). Был использован парный коэффициент
Пирсона, анализировались только те коэффициенты, р которых не
превышало 0,05.
- Многофакторный регрессионный анализ взаимосвязей показателей,
характеризующих зрительную систему (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002;
Канюков В.Н., Екимов А.К., Щербаков В.В., 2005).
- Многофакторный дискриминантный анализ, позволяющий установить разницу между группами и выявить наиболее информативные показатели, по совокупности которых эти группы имеют достоверные различия.
І.З.Методьі лечения
Всем пациентам 2 группы (28 чел.) для коррекции миопии индивидуально были подобраны мягкие контактные линзы (МКЛ) на оба глаза с учётом рефракции и радиуса кривизны роговицы. Во время осмотра пациента за щелевой лампой оценивалось положение линзы на глазу (подвижность, центрация, наличие пузырьков воздуха под. линзой и др.). Правильно подобранная линза должна располагаться на глазу центрально, свободно сдвигаться указательным пальцем через край нижнего века кверху и быстро возвращаться в исходное положение («push-up» тест). Далее, пациенту отводилось время (не менее 15-20 минут), необходимое для «посадки» и адаптации линзы на глазу, а также время (10-15 минут), необходимое для оценки остроты зрения вблизи и комфортного чтения. После снятия линз оценивается состояние роговицы и конъюнктивы. Причём исследование проводится в свете щелевой лампы после инстилляции флюоресцеина. Учитываются возможные изменения в роговице, вызванные применением МКЛ: уменьшение корнеальнои чувствительности, изменение формы роговицы (небольшое уплощение), небольшой корнеальный отёк.
Пациента обучают правильному ношению, обработке и хранению контактных линз. Для правильной адаптации и лучшей переносимости МКЛ пациенту рекомендуется носить контактные линзы не более 2 часов в день первые дни, затем, ежедневно прибавляя по 1 часу в день, достигают длительности нощения до 8-12 часов в день. Период адаптации к контактным линзам составлял 2 недели, после чего пациенту проводились тренировки на бинариметре.
Занятия проводятся следующим образом. Устанавливают каретку с тестами (двойными изображениями с маркировочными деталями, соответствующими отдельно правому и левому глазу) на расстоянии (N) = 5-10 см от глаз пациента, межтестовое расстояние (Р) соответствует межзрачковому расстоянию. Задача пациента — фиксировать взгляд за плоскостью тестов. При этом возникает явление физиологическое двоения (пациент видит четыре тест-объекта). После этого, меняя расстояние между тест-объектами, достигают относительно устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа (БЗО). Затем плавно уменьшают межтестовое расстояние. При тенденции к раздвоению БЗО, вновь увеличивают расстояние Р, до получения устойчивого бинокулярного зрительного образа. Так, медленно и постепенно уменьшают Р до минимально возможного. При этом стремятся достичь устойчивого видения БЗО. Когда данная задача решена, усложняют задание, медленно уменьшая расстояние от тестов до глаз пациента. Если получено устойчивое восприятие БЗО при минимальном Р и расстоянии от глаз до тестов (N) = 20-10 см, можно приступать к решению следующей задачи - тренировке глубинного зрения. Изменяя межтестовое расстояние (Р), изменяют удаленность БЗО в пространстве. Если пациент ощущает изменение удаленности БЗО от глаз, приступают к оценке пространственного зрительного восприятия. Для этого устанавливают каретку с тестами на расстояние N = 15 см от глаз. В качестве объекта бификсации используют кольцо диаметром 10 см, установленное на расстоянии 50 см от глаз. Задача
пациента - совместить БЗО с плоскостью кольца, изменяя расстояние Р. Если пациент справляется с этой задачей, перемещают кольцо на расстояние 60 см от глаз и просят также совместить БЗО с плоскостью кольца (изменяя при этом межтестовое расстояние Р). Последовательно повторяют исследование при расстоянии от глаз до объекта бификсации, равном 70, 80, 90, 100 см.
Следующим этапом занятий является тренировка аккомодационной способности. Для этого используют тесты с одинаковыми рисунками при постоянном расстоянии между тестами 30-40 мм. После появления у пациента устойчивого БЗО, каретку постепенно приближали к глазам пациента до потери четкости восприятия БЗО, а затем удаляли от глаз пациента также до потери четкости БЗО. Другим вариантом тренировки аккомодации на бинариметре является использование положительной и отрицательной оптики возрастающей силы с интервалом 0,5 диоптрий. При этом расстояние от тестов до глаз пациента не меняется, а силу корригирующих линз увеличивают так же до потери четкости восприятия БЗО. Если четкость изображения не восстанавливается — начинают относительно быстро увеличивать расстояние Р (в пределах межзрачкового расстояния) до тех пор, пока не появится ощущение четкости всего бинокулярного зрительного образа. Повторяют так несколько раз.
После курса бинариметрии проводилось заключительное офтальмологическое обследование.
Общая характеристика обследованных лиц
Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 4 группы обследуемых. Контрольную группу составили 31 человек мужского пола от 18 до 20 лет, не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.
Основную, 2 группу, составили 28 пациентов с приобретённой близорукостью I и II степени, в возрасте от 17 лет до 31 года (средний" возраст 23,6 лет). Из этой группы сознательно были исключены лица с анизометропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблиопией, цветоаномалиями, какими-либо иными (кроме миопии) глазными заболеваниями, травмами и перенесенными ранее операциями: Для коррекции зрения вдаль эти пациенты до настоящего исследования пользовались очками. 3 группу составили-те же больные через 2 недели ношения впервые подобранных мягких контактных линз (МКЛ) на оба глаза1. Всем пациентам индивидуально подбирались гидрогелевые (не менее 38% содержания ЩО) линзы плановой замены с учётом радиуса кривизны роговицы, правильности «посадки» и подвижности на роговице,- комфортной переносимости и возможности читать вблизи без напряжения. Мягкие контактные линзы, подобранные нашим пациентам, были представлены различными фирмами-производителями: Optima FW, Lens, Biomedics, Soflens, Purvision, и были изготовлены из материалов высокого качества,,принципиальных различий в оптических свойствах и периода адаптации для пациента не имели. В 4 группу обследуемых вошли те же пациенты с миопией после контактной коррекции и 2-х недельного курса тренировок на бинариметре. Лечение проводилось на приборе - бинариметре «АВИЗ-01», разработанном Л.Н. Могилёвым (1978). Курс лечения состоял из десяти ежедневных занятий по 20 минут. Метод лечения бинариметрией основан на формировании эпифеномена «мнимого зрительного образа», который возникает при слиянии парных объектов в условиях физиологического двоения без использования специальной оптики и разделителя полей зрения, т.е. в условиях свободной гаплоскопии. Лечение на бинариметре состояло из следующих этапов: появление физиологического двоения и получение мнимого зрительного образа, развитие и увеличение фузионных резервов и ощущения глубины, коррекция механизма настройки на резкость И.Э. Рабичев, (1998). При этом исследуемый располагался перед бинариметром, голова фиксировалась у подбородника. Первоначально расстояние между центрами тестов составляло 1/2-2/3 от межзрачкового для более благоприятных условий слияния изображения. Тестовые пластины располагались на расстоянии 15-35 см от глаз пациента, что обеспечивало получение бинокулярного зрительного образа (БЗО). При взгляде пациента сквозь прозрачные тестовые пластины на объект фиксации возникал феномен физиологического двоения вследствие того, что предъявляемые парные тестовые изображения проецировались на диспарантные участки сетчатки глаза. Отмечалась перекрёстная диплопия тестовых изображений (пациент видел четыре изображения). При изменении расстояния между тестами происходило слияние двух средних фигур, в результате чего пациент видел три кружка на фоне белого экрана (объекта фиксации). Затем исследуемый должен был сохранять изображение БЗО, преодолевая его возможное двоение, которое может появиться при недостаточной фузионной способности. Для исследования удалённости БЗО (эффект глубины, глубинное зрение) в поле зрения вводился объект бификсации (кольцо), при перемещении которого вдоль рейки бинариметра происходило совмещение плоскости кольца с плоскостью бинокулярного зрительного образа. При коррекции механизма настройки на резкость пациент наблюдал за состоянием чёткости БЗО, при этом плавно изменяли расстояние тестовых пластин от глаз пациента. Обследование проводилось в диагностических и лечебных кабинетах Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. Фёдорова. 1.2.Методы исследования офтальмологического статуса Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы пациентов были использованы следующие методы исследования: Рефрактометрия, метод, определяющий преломляющую силу роговицы в двух меридианах и её радиусы кривизны, которые исследовались с помощью автокераторефрактометра KR-8800 фирмы «Торсоп» (Япония). Визометрия (определение остроты зрения) вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией монокулярно и бинокулярно с использованием сменяющихся оптотипов на фороптере АСР-6 «Торсоп» (Япония) со встроенной системой смены корригирующих линз. Периметрия проводилась на сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия), освещенность 4, диаметр пятна IV. Данные периметрии по 8 меридианам суммировались и затем вносились в таблицы для дальнейшей статистической обработки. Ультразвуковая эхобиометрия определялась в режиме А-сканирования для измерения переднезадней оси, глубины передней камеры, толщины хрусталика. Исследование выполнялось с использованием ультразвукового А-скана - «Tomey AL-3000» (Япония). Электрофизиологические исследования проводились на приборе «DIAGNOST» (Россия). Они включали в себя определение электрической чувствительности и лабильности, которые характеризуют функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва. Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) характеризует состояние всего зрительного анализатора от палочек и колбочек до корковых окончаний.
Методы исследования офтальмологического статуса
Результаты исследования контрастной чувствительности наносились на стандартные таблицы в виде видеограмм (Шамшинова А. М., Волков В. В., 1998). Затем полученные условные единицы контрастной чувствительности в частотах от 3 до 18 цикл/град суммировались для последующей статистической обработки.
Поле взора исследовалось на дуговом периметре Фёрстера объектом белого цвета (диаметр пятна 4 мм), при этом измерения проводили в 4 прямых меридианах при максимальном отведении глаз. Данные по четырем меридианам суммировались.
Фузионные резервы исследовались с помощью синоптофора (парный объект №1, максимальная яркость освещения) (Розенблюм Ю.З., 1996). При этом фузионные конвергенция и дивергенция для удобства дальнейшей статистической обработки суммировались.
Характер зрения определялся на четырёхточечном цветовом приборе Белостоцкого — Фридмана (типа Worth) с 5 метров. (Розенблюм Ю. 3., 1996).
Положительная (запас) и отрицательная части относительной аккомодации (ЗОА) исследовались по общепринятой методике (Аветисов Э. С, Розенблюм Ю. 3., 1981; Розенблюм Ю. 3., 1996). С этой целью использовался текст №4, соответствующий остроте зрения 0,7 из таблицы Сивцева для близи. Пациенту в очках, полностью корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см. читать этот текст бинокулярно. За величину положительной части (запаса) относительной аккомодации принималась сильнейшая отрицательная линза, с которой ещё возможно чтение текста. Аналогично определяют и отрицательную часть относительной аккомодации, только в оправу помещают положительные линзы. Максимальная положительная линза, с которой обследуемый ещё может читать текст, позволяет определить величину отрицательной части (израсходованной).
При исследовании объема абсолютной аккомодации (ОАА) для определения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения использовался объект с наклеенной на него строкой (из таблицы для проверки остроты зрения для близи), соответствующей остроте зрения 0,7. Данный объект передвигался по размеченной рейке бинариметра «АВИЗ-01», разработанного Л.Н. Могилевым (1978). Объём абсолютной аккомодации затем рассчитывался по формуле: Объём абсолютной аккомодации = PR - РР, где PR - дальнейшая точка ясного видения, РР - ближайшая точка ясного видения, выраженные в диоптриях (Аветисов Э. С, Розенблюм Ю. 3., 1981; Розенблюм Ю. 3., 1996). Исследование проводилось в монокулярных условиях. Наличие глубинного зрения также определялось на бинариметре «АВИЗ-01» (Л.Н.Могилёв, 1978) по методике, предложенной И.Э. Рабичевым (1984). Аппарат для восстановления и исследования зрения (АВИЗ-01) утверждён 10.02.94, протокол №1 Комитетом по новой технике Минздрава РФ на заседании комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в офтальмологии. С помощью этого прибора возможно не только лечение, но и количественная и качественная оценка параметров «мнимого образа». Глубинное зрение можно оценивать качественно на основании субъективных ощущений обследуемого при сведении и разведении двойных изображений, формирующих «мнимый зрительный образ» и возможности совпадения во фронтальной плоскости этого «образа» и кольца. Расстояние между парными тестами, при котором возможно восприятие мнимого зрительного образа, обозначено как Р, расстояние от глаз обследуемого до предъявляемых тестов - как N. Для статистической обработки нами были выбраны крайние значения N и Р -амплитудные пределы фузионного рефлекса. За ближний предел фузионного рефлекса принято ближнее к пациенту расстояние, на котором предъявление двойных изображений даёт слияние - N1. За дальний амплитудный предел фузионного рефлекса принято дальнее расстояние, на котором предъявление двойных изображений даёт слияние — N2. Показатель Р1 - это минимальное расстояние между двумя тестами, при котором возможно слияние, Р2 — максимальное расстояние. Оценку стереозрения проводили с помощью тестов Ланга (Lang) I и II (1981). Метод основан на двух принципах: «Random Dots» и сети цилиндров. Первый принцип, разработанный Julesz, используется в различных стереограммах либо с поляризационными стёклами, либо с красно-зелёными очками, либо с другими способами разделения потоков зрительной информации для правого и левого глаза. Второй принцип группировки цилиндров в сеть разработан W.R.Hess (лауреатом Нобелевской премии 1949 года), разделение зрительных впечатлений от каждого глаза создаётся благодаря сети тонких полуцилиндров, расположенных параллельно. Под каждым его элементом находятся две полосы картин, одна из которых попадает в только правый глаз, а вторая только в левый. В стереотестах Ланга впервые реализуется комбинация этих двух технологий, имеющих большое преимущество перед другими методами разделения потоков зрительной информации. Принцип стереограмм исключает монокулярное стереовосприятие. На стереотестах Ланга только горизонтальная диспаратность вызывает чувство рельефа и даёт возможность точно воспринимать форму. Выявление гетерофории (определение угла косоглазия) проводилось по шкале Гиршберга, с учетом положения светового рефлекса на роговице. В рамках данной работы были использованы следующие виды статистического анализа: -Описательная стандартная статистическая обработка данных исследований (Спрейс И.Ф., Алферова М.А., Михалевич И.М., 2001; Гланц С. 1999). - Корреляционный анализ (Кендалл М.Д., Стюарт А., 1973; Канюков В.Н., Екимов А.К., Щербаков В.В., 2005). Был использован парный коэффициент Пирсона, анализировались только те коэффициенты, р которых не превышало 0,05. - Многофакторный регрессионный анализ взаимосвязей показателей, характеризующих зрительную систему (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Канюков В.Н., Екимов А.К., Щербаков В.В., 2005). - Многофакторный дискриминантный анализ, позволяющий установить разницу между группами и выявить наиболее информативные показатели, по совокупности которых эти группы имеют достоверные различия.
Анализ функционального состояния зрительной системы у здоровых людей
В рамках проведенного исследования установлено, что в группе здоровых людей для показателя острота зрения с коррекцией коэффициент детерминации R2, показывающий количественную оценку меры анализируемой связи (надежность прогнозирования результативного признака по набору других факторов), равен 0,99. Для показателя - поле зрения коэффициент детерминации составил 0,48, для показателя поле взора R2=0,18, для показателя ЭРГ время волны «b» R2 составил 0,26, для амплитуды ЗВП R2=0,4, для фузионных резервов - 0,67, для ООА R2 составляет 0,81, для ЗОА(-) R2=0,75 и для показателя длительность-снижения работоспособности R2=0,32.
У исследуемых этой группы острота зрения, фузионные резервы, объём и запас относительной аккомодации явились показателями, которые наиболее полно отражают функции зрительной системы. Обращает на себя внимание многофакторность данных уравнений, в которых, например, острота зрения и фузионные резервы зависят от 7 показателей деятельности зрительной системы, что, по-видимому, обусловлено тесным взаимодействием данных параметров зрительной системы, обеспечивающих эту функцию. На основании полученных данных становится возможным прогнозировать величину независимых показателей при изменении составляющих ее параметров.
Из уравнения видно, что острота зрения без коррекции имеет согласованные изменения с показателями, которые характеризуют сложные механизмы зрительного восприятия. У здоровых людей острота зрения зависит от рефракции (сферического компонента) и от преломляющей способности глаза в целом, учитывая толщину хрусталика. Светочувствительность поверхности сетчатки и пространственно-частотные характеристики также вносят свой вклад в формирование адекватного зрительного образа. В данном случае эмметропическая рефракция в соразмерных глазах и обеспечивает нормальную остроту зрения, что вполне закономерно.
На втором месте по степени уменьшения коэффициента детерминации находится объём относительной аккомодации (ООА). Этот показатель имеет согласованные связи с анатомическими параметрами оптической системы глаза, обеспечивающими фокусировку изображения на сетчатке при нормально действующей аккомодации. Связь ООА с цилиндрическим компонентом преломления роговицы, а ЗОА - с ритмической ЭРГ подтверждена данными корреляционного анализа.
При решении уравнения для показателя - запас относительной аккомодации (ЗОА) - оказалось, что значительный вклад в значение этой функции вносит деятельность фоторецепторов сетчатки, регистрируемая в виде времени волны «Ь» ЭРГ. Кроме этого, неизменным и вполне объяснимым является вклад преломляющей способности глаза и фузионных значений.
В процессе решения уравнения множественной регрессии для фузионных резервов было выяснено, что этот показатель зависит от многих значений, характеризующих зрительную систему в целом. Качество фузии зависит от состояния корреспонденции сетчаток (в частности геометрическая симметричность корреспондирующих элементов сетчатки) и её сенсорной функции и определяется значениями ЭРГ и ЗВП. Анатомические параметры систем, обеспечивающих аккомодацию и конвергенцию в данном уравнении, представлены толщиной хрусталика и равновесием глазодвигательного аппарата. Согласованные изменения фузии с уровнем офтальмотонуса также вполне объяснимы с позиций теорий Н.М.Сергиенко и Ю.Н.Кондратенко (1988) об усиленно работающем цилиарном теле при зрительной нагрузке вблизи, что собственно и происходит при конвергенции. При составлении уравнений множественной регрессии для других показателей были установлены согласованные изменения с одним или двумя параметрами зрительной системы и низкие коэффициенты детерминации, что . не позволяет нам надёжно прогнозировать результативный признак по набору других факторов \ В; целом же,, математический анализ результатов исследованиям анатомо-функциональных параметров зрительной? системы в группе здоровых лиц показал наличие четкой структуры взаимоотношений между показателями, отражающей разные механизмы реализации зрительных функций. Острота зрения бинокулярные функции (фузионные резервы, объём и запас относительной аккомодации) явились показателями, которые наиболее глубоко отражают функцию; зрительной системы в норме: Результаты исследования показали:, что у здоровых людей имеется; достаточно оптимальная для этого возраста система зрительного восприятия; Как упоминалось выше, на развитие, миопии . оказывают влияние многие факторы, имеющие: взаимоотношения между различными параметрами органа зрения и функциональными показателями зрительной системы. Это определило тот объём исследований у близоруких пациентов, которые отражают, функцию -зрительной системы у миопов. Данные обследования близоруких в сравнении с контрольной группой представлены в таблице3.
Как видно из представленных в таблице данных, между здоровыми лицами контрольной группы я близорукими пациентами имеются достоверные различия практически по всем показателям. Это ещё раз-доказывает, насколько значительно отличается деятельность зрительной системы у здоровых людей и пациентов с близорукостью. У последних, кроме закономерного снижения остроты зрения, также наблюдаются изменения в бинокулярном характере зрения, в показателях электрофизиологических исследований, в кератометрических данных. У пациентов с миопией снижены показатели аккомодации, фузионные резервы, в 40% отсутствует глубинное зрение. В результате исследований у близоруких людей выявлено сужение поля зрения, уменьшение времени зрительной работоспособности. Различия между группой контроля и группами миопов по средним величинам ВГД совпадают с данными литературы. С точки зрения Н.М.Сергиенко, Ю.Н.Кондратенко (1988), гипертензия у пациентов с близорукостью объясняется следующим фактором: происходит гиперпродукция внутриглазной жидкости усиленно работающим цилиарным телом при длительной зрительной нагрузке на близком расстоянии. По мнению же В.М.Петухова, А.В.Медведева (2005), повышение ВГД при близорукости вторично и вызвано снижением сократительной активности цилиарного тела. Обе теории имеют право на существование, повышение офтальмотонуса у близоруких пациентов с нарушением функции аккомодационного аппарата выявляется при описательной математической статистике.
Из представленных в таблице данных видно, что средние величины структурно-функциональных показателей зрительной системы у больных с миопией, полученные в результате исследования, практически не отличаются от данных, опубликованных в литературе (Аветисов Э.С., 1987; Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.,1987; Кузнецова М.В., 2004; Петухов В.М., Медведев А.В., 2005). Эти данные свидетельствуют о нарушении физиологического состояния системы зрительного восприятия, которое характеризуется изменениями деятельности фоторецепторов, нарушениями механизмов нейропроводимости, аккомодационной и фузионной способности, отражает с одной стороны дискоординацию зрительных функций, а с другой - развитие адаптивно-компенсаторных процессов у больных миопией.
Закономерности и механизмы изменения состояния зрительной системы при миопии после контактной коррекции
История контактных линз берёт начало от рисунков Леонардо да Винчи. Ещё в 1508 г. Леонардо да Винчи описал линзу, которая при помещении на глаз должна была изменить оптические свойства глаза. В архиве великого художника и учёного итальянского Возрождения есть рисунок "Глаз с надетой на него ванночкой, заполненной водой". Такие "жидкие очки" явились прототипами современных контактных линз (КЛ).
Триста лет спустя, в 1827 году, английский астроном Джон Гершель описал стеклянную контактную линзу по форме соответствующей форме глаза. В конце XIX века немецкий медик Мюллер смастерил из стекла тонкие стеклянные колпачки, центральная часть которых вытачивалась с таким расчётом, чтобы исправлять аномалию рефракции глаза. Однако переносить их могли далеко не все пациенты, поскольку они были твёрдыми, не пропускали к роговице воду и жизненно важного кислорода.
В течение последующих 60 лет контактные линзы выдувались из стекла, затем шлифовались и полировались. Роговичные стеклянные контактные линзы, производимые "Carl Zeiss", упоминаются в период с 1912 по 1923г.г. Однако такие КЛ не получили широкого распространения, так как роговичные контактные линзы должны удерживаться на глазу только силами капиллярного притяжения, а излишний вес и неравномерная поверхность стеклянных контактных линз создают серьёзные трудности при ношении. Поэтому чаще роговичные КЛ вытеснялись склеральными.
В 1938 году Джон Мюллен и Теодор Обриг разработали технологию изготовления склеральных контактных линз из нового материала полиметилметакрилата (ПММА). Производство контактных линз по данной технологии не требовало проведения операций, применяемых при изготовлении стеклянных КЛ — выдувания из полурасплавленного материала и медленного шлифования и полирования. Пластмассы можно было обрабатывать на станке, можно было неоднократно дорабатывать их форму при низкой температуре, завершать обработку скоростной полировкой, делать их более тонкими по сравнению с хрупким стеклом.
В 1952 году в Германии Вильгельм Зонгес стал применять миниатюрные КЛ, по размерам вдвое меньше роговичных КЛ (диаметр которых составлял 12,0-13,0 мм). Уменьшение размера и толщины КЛ обеспечивало лучшую циркуляцию слезы по сравнению с ранними роговичными КЛ из пластика, предложенными Кевином Тоху в 1947 г., облегчение доступа кислорода в слои роговицы позволило значительно улучшить переносимость контактных линз.
Настоящий же "бум" контактной коррекции зрения начался, когда появились новые материалы. В конце 50-х годов О. Вихтерле и Д.Лим синтезировали стабильный прозрачный гидрофильный материал НЕМА с 40% влагосодержанием, из которого удалось изготовить мягкие контактные линзы (МКЛ) методом литья в открытой форме. В 1966 году американская компания "Bausch & Lomb" проявила серьёзный интерес к работам Отто Вихтерле, закупила патенты на способ изготовления МКЛ методом ротационной полимеризации и приступила к организации промышленного производства мягких контактных линз. В 1971 году прошлого века компания представила международному сообществу первые мягкие контактные линзы "SofLens".
С этого периода развитие мягких и жёстких контактных линз (ЖКЛ) шло по пути конкуренции. Главной задачей производителей МКЛ и ЖКЛ было обеспечение комфортного и максимально безопасного для глаз ношения контактных линз, что привело к созданию супер- и ультратонких мягких контактных линз, созданию принципиально новых материалов с высокой газопроницаемостью — силикон-гидрогелей. В 1996 году впервые появляются в продаже линзы с фильтром, защищающим глаза от воздействия ультрафиолета.
Исследование особенностей физиологии роговицы в условиях контактной коррекции позволило выявить закономерности адаптации глаза к мягким и жёстким контактным линзам и определить оптимальные сроки привыкания пациентов к контактным линзам (Бабч Г.А. с соавт., 1985).
Особое внимание было уделено научным исследованиям, посвященным медицинским показаниям к назначению контактных линз пациентам, у которых этот вид оптической коррекции зрения является практически единственным средством медико-социальной и трудовой реабилитации. В частности, подробно изучались особенности клинической картины такого тяжёлого заболевания, как кератоконус, приводящего к резкому снижению зрения и инвалидности. Это позволило разработать методы ранней диагностики этого поражения роговицы и рациональных способов реабилитации больных с помощью контактных линз (Киваев А.А. 1983; Шапиро Е.Ш., Сорокина Р.С., Абугова Т.Д., Шенгелая Т.Т., Казакевич Б.Г. 1985; Абугова Т.Д., Бабич Г.А. 1989; Абугова Т.Д. 1998, 2000; Горскова Е.Н., Севостьянов Е.Н. 1998; Клюваева Т.Ю. 1998; Чуркина М.Н., Боев В.И., Каспарова Е.А. 2003; Maguire L. et al. 1989). Исследование зрения у корригированных линзами пациентов с миопией дало возможность разработать методы стабилизации прогрессирующей близорукости у детей и подростков (Шапиро Е.И., Киваев А.А., Казакевич Б.Г., 1990, 2001), применять линзы для реабилитации больных с осложнённой миопией (Ципурская С.С., 1989), включая пациентов, прооперированных по поводу отслойки сетчатки (Ципурская С.С, Бабич Г.А., Киваев А.А., Саксонова Е.О., Захарова Г.Ю., 1988) и с афакией (Аветисов С.Э. и соавт., 1989, 1990; Рыбакова Е.Г., 1990, ЛинникЕ.А., 1988; 2000, Аветисов С.Э., Липатов Д.В., 1999, 2001).
Была предложена телескопическая система с применением контактных линз для реабилитации пациентов со слабовидением (Животовский Л.Д., 1984, 1990; Репин А.Л., Шмаков А.Ф., 1989).
Проведённые исследования показали, что мягкие контактные линзы могут применяться не только для коррекции зрения, но и с лечебной целью при целом ряде заболеваний глаз: с бандажной целью - для защиты роговицы при её поражениях; для пролонгации действия лекарственных веществ, вводимых в глаз при заболеваниях и повреждениях роговицы, таких как: рецидивирующие эрозии, язвы роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, корнеальные травмы, ожоги и др. (Зеленская М.В., 1987; Ушаков Н.А. и соавт., 1993; Ушаков Н.А., Новиков С.А., Павлюченко В.Н., Даниличев В.Ф., 2000, 2001, 2006; Плужников Н.Н., Бойко Э.В. и др., 2005). Наиболее эффективным средством реабилитации пациентов с колобомой радужки или аниридией является применение косметических контактных линз с окрашенной периферией и прозрачным центром, что позволяет добиться хорошего функционального результата (Киваев А.А. с соавт., 1977; Кравченко А. А., 1994).
