Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы: определение, распространенность 11-15
1.2 Роль Helicobacter pylori и неадекватной эрадикации в формировании рефрактерных гастродуоденальных язв 15-20
1.3. Факторы, способствующие развитию труднорубцующихся гастродуоденальных язв 20-35
1.4. Качество жизни как интегральная характеристика течения ЯБ 35-3 8
1.5. Современные подходы к лечению больных язвенной болезнью с торпидным течением 39-45
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Определение объема выборки 46-51
2.2. Общая характеристика обследованных больных 52-66
2.3. Специальные методы исследований 66-79
2.3.1. Биохимические методы 66-68
2.3.2. Эндоскопические и морфологические методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки 68-70
2.3.3. Диагностика инфекции Helicobacter pylori 70-72
2.3.4. Методы исследований функций гастродуоденального комплекса.72-75
2.3.5. Методы исследования функционального состояния гепато-билиарно-панкреатической системы 75—76
2.3.6. Исследование системного кровотока и микроциркуляции 76-78
2.3.7. Радиоиммунологическое исследование гормонов крови 78-79
2.4. Методы социально-гигиенического исследования. Изучение психологического и вегетативного статуса, качества жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов 79-83
2.5. Математический аппарат исследования 83-86
2.6. Этическая сторона исследования 86
Глава III. Оценка функционального состояния гастродуоденального комплекса и гепато-билиарно-панкреатической системы у больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв
3.1. Исследование хеликобактер пилори 87-93
3.2. Оценка кислотообразующей функции желудка 93-105
3.3. Характеристика слизеобразующей функции желудка 105-109
3.4. Метаболизм коллагена 109-111
3.5. Данные исследования микроциркуляции 111-117
3.6. Исследование моторно-эвакуаторной функции пищеводно-гастродуоденального комплекса 117-122
3.7. Данные эндоскопических исследований и морфологической
картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки... 123-136
3.8. Результаты ряда лабораторных исследований 136-142
3.9. Эхографическая картина печени, желчного пузыря и поджелудочной железы 142-144
Глава IV. Оценка регуляторных нейро-гуморальных факторов, психоэмоционального и вегетативного статуса у больных язвенной болезнью
4.1. Характеристика психо-эмоционального состояния 145-155
4.2. Характеристика вегетативной дезадаптации 155-159
4.3. Анализ состояния нейро-гуморальной регуляции 159-173
Глава V . Изучение медико-социальных показателей и качества жизни у пациентов с язвенной болезнью
5.1. Характеристика медико-социальных факторов 174-186
5.2. Оценка уровня гигиенической грамотности и медицинской активности 187-194
5.3. Исследование качества жизни 194-203
Глава VI. Оценка комплексной терапии больных с труднорубцующимисягастродуоденальными язвами по данным ближайших и отдаленных наблюдений
6.1 Динамика клинических показателей в процессе терапии 205—224
6.2. Оценка психо-эмоционального и вегетативного статуса, качества
жизни в процессе комплексной терапии 224-227
6.3. Результаты отдаленных наблюдений 227—229
Глава VII. Теоретические и организационные основы управления профилактикой торпидного течения язвенной болезни
7.1. Комплексная оценка факторов, формирующих ТРЯ 230-233
7.2. Обоснование организации и оценка эффективности терапевтического обучения пациентов в гастрошколе 233-252
7.3. Разработка и использование прогностических таблиц для прогнозирования торпидного течения язвенной болезни 252—256
7.4. Социально-экономическая эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий 256—259
Заключение 260-280
Выводы 281-284
Практические рекомендации 285-286
Принятые сокращения 287
Список литературы 288-327
Приложения 328
- Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы: определение, распространенность
- Общая характеристика обследованных больных
- Исследование хеликобактер пилори
- Характеристика психо-эмоционального состояния
Введение к работе
Актуальность темы. Социальная значимость ЯБ с торпидным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию больных. Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В.Н. Майоров, 1985; А.Л. Гребенев и др., 1991; А.С. Логинов и др., 1991; Г.Н.Соколова, 1991; А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов, 1998). Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.). Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В.Т. Ивашкин, 2003; О.Н. Минушкин и др., 2007; M.J. Blazer, 1997; P.Malfertheiner et al, 2002), усилением антисекреторной терапии (О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, 2000).
Однако, дальнейшие исследования (С.Д.Безбородный, 2000; А.П. Алебастров, 2002; В.Т. Ивашкин и др., 2005; Р.А. Абдулхаков и др., 2006; М.А. Осадчук, 2006; E.G.Giannini et al, 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется первичной и вторичной резистентностью HP (L.Marzio et al., 2006) и сочетанием неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф.И.Комаров, 1995; М.А. Бутов, 2000; Я.С. Циммерман, 2003).
В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л.И. Аруин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л.Д. Фирсова, Ю.В. Васильев, 2002; И.Е. Трубицина, Б.З. Чикунова, 2007; G.Schnssler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (С.А. Чорбинская и др., 1993; Л.Б.Лазебник и др., 2001; 2005; Л.Е. Смирнова, 2005) и гепато-били-
панкреатической патологии (В.Т. Ивашкин, 1990; Э.Я. Селезнева и др., 2005). До настоящего времени недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л.Б. Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я.М. Вахрушев и др., 2003; Л.Е. Смирнова, 2006).
Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического
прогнозирования течения и развития осложнений гастродуоденальных язв.
Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим,
психологическим, поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л.Д. Федосова, 1996; О.Н. Минушкин и др., 2001; Г.Н. Соколова и др., 2002; М.А. Бутов, 2003; А.И. Шатихин, 2007). Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных, что и определило тему исследования.
Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование
комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся
гастродуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев.
Задачи исследования.
1. Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся
гастродуоденальных язвах.
Изучить клинико-эндоскопическую картину и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определить роль сопутствующей патологии в формировании торпидного течения язвенной болезни.
Оценить качество жизни, психологический, вегетативный и социальный статус больных в зависимости от течения ЯБ.
5. Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного
течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медико-
социальных данных.
6. Разработать патогенетически обоснованные методы лечения и
профилактики труднорубцующихся язв Ж и ДК с определением медицинской,
социальной и экономической эффективности.
7. Дать научное обоснование модели терапевтического обучения пациентов
в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием.
Научная новизна. Впервые при углубленном комплексном ретроспективном и проспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность и особенности течения ЯБ.
В результате проведенного комплексного синхронного и
многофакторного анализа связи функционального состояния
гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции с социально-гигиеническими факторами уточнена патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ. Установлено влияние многосторонних семейных, медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса на течение ЯБ.
Аргументирована целесообразность комплексной терапии (в зависимости от ассоциации ТРЯ с //Р-инфекцией), направленной на элиминацию Helicobacter pylori и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндокринных).
Впервые обосновано и разработано методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач — менеджер сестринского дела — пациент» на основе структурированных программ.
Разработана методика оценки КЖ больных, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность их с показателями нейро-гуморальной регуляции.
Практическая значимость. Разработанные патогенетически обоснованные подходы к лечению больных с ТРЯ с включением эффективных
схем эрадикации и дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ при взаимоотягощающих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в связи с социально-гигиеническими факторами позволили сократить сроки рубцевания гастродуоденальных язв и обеспечить социально-экономический эффект.
Внедрение системы скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ дали возможность своевременно проводить коррекцию системных нарушений, дифференцированно осуществлять диспансеризацию, снизить частоту рецидивов заболевания.
Использование модели организации гастрошколы по принципу «врач — менеджер сестринского дела - пациент» обеспечило высокий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов и значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием. Предложенные методические подходы к терапевтическому обучению повысили эффективность реабилитации и качество жизни пролеченных больных с ТРЯ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Торпидное течение ЯБ сопряжено с усилением «агрессивных»
факторов и ослаблением защитных механизмов и формируется в результате
инфицирования HP с генотипом высокой цитотоксичности, различного
соотношения нарушений морфо-функциональных и регуляторных механизмов
гастродуоденальной зоны, гепато-били-панкреатической системы, нейро-
гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции.
Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, вегето-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором.
Предложенная методика оценки ЮК, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения.
Системный подход к оценке клинических, медико-социальных,
социально-гигиенических и внутрисемейных характеристик позволил составить характерологический «портрет» больного с ТРЯ и выявить особенности рефрактерного течения ЯБ, что позволяет дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия.
Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения.
Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизированных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов.
Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденального комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов. Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате повышения complaince и формирования здоровьесберегающего поведения.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения и профилактики ТРЯ внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска (ГКБ №8, МСЧ №8 и др.) и Удмуртской Республики.
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 12 в рецензируемых журналах, 1 свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности, монография, 2 учебных пособия с грифом
УМО, 2 информационных письма.
Апробация диссертации состоялась на научно-практических конференциях: 13 июня 2007 г. кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, патологической анатомии и патологической физиологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП и 11 октября 2007г. - кафедр гастроэнтерологии, эндоскопии и семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ.
Основные положения и материалы диссертации представлены на
«Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва, 1998, 2004, 2005);
Всероссийских международных конференциях: «Механизмы
функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2005); на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003-2007); на Российском научном форуме в Санкт-Петербурге (2001, 2004, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы» (Киров, 2005); I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006) и др.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками (в том числе 15 микрофотографиями). Библиографический указатель содержит 511 источников, в том числе 294 отечественных и 217 зарубежных авторов.
Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы: определение, распространенность
В последние 50 лет интерес к проблеме труднорубцующихся язв (ТРЯ) то появлялся, то угасал в свете радикальных изменений в концепции патогенеза ЯБ и ее лечения, благодаря дополнительной расшифровке механизмов развития ульцерогенеза и разработке новых эрадикационных методов терапии, утвержденных Маастрихскими соглашениями 1996, 2000, 2005 годов.
С 1996 года интерес к ТРЯ уменьшился, что было обусловлено снижением заболеваемости ЯБ в экономически развитых странах с 10,0 до 2,5% (S.S. Rosenstock, Т. Jorgensen, 1995; P. Malfertheiner et al, 2002) и некоторых регионах России (А.А. Шептулин, 2004; Л.Б. Лазебник и др., 2007), снижением тяжелых (наличие 2-х обострений в год и более с наличием осложнений) и среднетяжелых (с ежегодными обострениями) форм ЯБ (П.Я. Григорьев и др., 1998). Современная хирургическая тактика в США и странах западной Европы сегодня представлена редкими неотложными операциями (при кровотечении и перфорации) и эпизодически плановыми - при рефрактерном течении у 5% больных ЯБ (В.М. Лобанков, 2006). Однако это снижение является, вероятно, мнимым, вследствие применения порочной стратегии «test and treat» без контрольного эндоскопического исследования желудка и ДК (А.А. Шептулин, 2004) и возрастанием доли незарегистрированной первичной заболеваемости (М.Г. Гусейнадзе, 2006), когда 26,0% больных занимаются самолечением (Л.Б. Лазебник и др., 2007). P.Malfertheiner et al. (2002) считают, что это снижение обусловлено результатом прогресса в понимании сути проблемы хеликобактерной инфекции, связанной с отказом от хаотичного назначения индивидуальных схем эрадикации и переходом на фиксированные, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированные комбинации лекарственных средств.
Однако большинство авторов не отмечают снижения заболеваемости ЯБ. В России её частота составляет 6,0-10,0% или 1267,2-1625,9 случая на 100 0 населения (А.А. Шептулин, 1997; 2004; А.Б. Смолянинов, 2000; А.И. Пальцев, Е.А. Кузнецова, 2001; М.А. Бутов, 2005; И.П. Чумбуридзе и др., 2005), и её осложненных форм как за рубежом (M.D. Katschinski et al., 1992; СР. Swain, 2000), так и в странах СНГ (Б.Д. Комаров и др., 1998; Г.К. Жерлов и др., 2002; В.И. Оноприев, 2002) несмотря на «революционные» открытия гастроэнтерологии конца 20 века. Достижения консервативной терапии не смогли компенсировать негативные влияния социально-экономических факторов на тяжесть течения ЯБ в популяции больных стран СНГ (В.М. Лобанков, А.Н. Лызиков, 2005).
В России оперируется каждый 10 среди больных ЯБ (В. Б. Гриневич и др., 2002). Суммарная частота операций возросла с 37,0 до 54,1 на 100 тыс. населения (В.М. Лобанков, 2006) при снижении плановых вмешательств в 4 раза (В.З. Тотиков и др., 2002). Доминирующие экстренные вмешательства до 67,5% (В.М. Лобанков, 2006), нередко сопровождаются высокой послеоперационной летальностью от 4,6% до 14,8% (В.Л. Асташов, 2002; В.И. Оноприев, Н.В. Корочанская, 2004; Л.В. Прохорова, 2006). Отмечено увеличение смертности от осложнений ЯБ за последние 50 лет, особенно среди мужчин в возрасте от 15 до 64 лет при ЯБ ДК и в возрасте старше 74 лет при ЯБ Ж {M.D. Katschinski et al, 1992). В России летальность при ЯБЖ составляет 11,2%, при ЯБ ДК - 4,4% (В.Л. Асташов, 2002). При ТРЯ частота осложнений достигает 48,9% (А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991; А.Б.Смолянинов, 1994), против 7,5% у больных с обычными сроками рубцевания язв (А.Л. Гребенев и др., 1991).
В России рост перфораций в 1,4 раза (Ю.М. Панцирев и др., 2003) отмечен в период общественного кризиса 90-х годов, составляющих 1,5-2 случая на 10 тыс. населения или от 10,0-15,0% до 20,5% (Г.К. Жерлов и др., 2000). Если в СССР этот показатель был 12-13 на 10 000 населения, то к 2000 году достиг в РФ, Украине, Республики Беларусь - 25, в странах Балтии около 20 на 10 000 населения. В то время как в Западной Европе он не превышает 5 на 10 000 населения (В.М. Лобанков, Н.И. Гончаров, 2005). Частота кровотечений не снижается начиная с 1945 года и составляет от 10% до 25,0%о всех осложнений (А.А. Шептулин, 2004) и даже увеличивается (В.Л. Асташов, 2002) с рецидивами в 12 - 33% случаях (Ю.В. Васильев, 2002). ТРЯ являются показанием к операции в 53,9% среди всех оперируемых больных (А.К. Ботиров и др., 2003).
При традиционном лечении не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в сроки, определенные медико-экономические стандартами, в 2,0-14,3% - 20,0-50,0% случаях (В.Н.Преображенский и др., 1990; Ф.И. Комаров, 1995; С.Д. Безбородный, 2000; К.Л. Максимова, 2001; А.Е. Новосельцев и др., 2005; Р.А. Абдулханов и др.,2006; S.Contini, G.Salvi, 1990; Laheij R et al, 1999; P.Bytzer et al, 2001; E.G. Ciannini et al, 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006). Такой широкий размах по частоте ТРЯ обусловлен тем, что по терминологии и срокам рубцевания литературные данные далеко неоднозначны. Рубцевание язвы в течение 4-х недель по результатам различных исследований колеблется в зависимости от медикаментозной комбинации от 67,2 до 84-86,7% дуоденальных и 63,1-82,0% желудочных язв (В.Н. Преображенский и др., 1990; А.Л. Гребенев, 1991; А.Л. Шептулин, Ж.И.
Молчанова, 1991; Ф.И. Комаров, 1995; В.Введенский, М.Могутов, 1998; S.Contini, G.Salvi, 1990; E.G.Giannini et al, 2006; S.P.Gisbert, F.de La Morena, 2006). При применении 7-й дневной эрадикационной терапии эффект достигается в 84-93% (Р.А. Абдулхаков и др., 2006; L.E. Lin et al, 2001), при современных схемах эрадикации с использованием париета с амоксициллином и кларитромицином - до 97,4% -100% (В.М. Симаненков и др., 2002; В.Т. Ивашкин 2003; Н.В. Кирика, 2004; Е.И. Волынская и др., 2006). Однако в ряде исследований не выявлена такая высокая степень рубцевания язв, несмотря на эффективную эрадикацию в 93,0-97,0%) (С.Д. Безбородный, 2000; J.J.Y.Sung, S.C.S.Chieng, 1996).
Общая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 721 больного ЯБ. В работе использованы классификации: МКБ-10 «Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» 10 пересмотра (1993) и А.Л.Гребенёва, А.А.Шептулина (1989). Согласно им больные отбирались в группы на стационарном этапе с учетом сроков рубцевания, локализации язвенных дефектов и инфицированности Helicobacter pylori. В группу наблюдения вошли 477 больных, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при желудочных и 6-8 недель при дуоденальных язвах. Группу сравнения составили 244 пациентов с обычными сроками рубцевания язв.
В таблицах 2.2. и 2.3. приведена возрастная характеристика больных ЯБ по полу. В группах были выделены подгруппы больных с ЯБ желудка и ДК, ассоциированной или неассоциированной с ЛР-инфекцией. В первую подгруппу вошел 181 больной ЯБ желудка, во вторую - 296 ЯБ ДК с торпидным течением заболевания. Группу сравнения составили пациенты с обычными сроками рубцевания (ОСР) язв: в третью подгруппу вошли 88 больных ЯБ Ж, в четвертую — 156 с ЯБ ДК, у которых течение заболевания было обычным и язвенные дефекты рубцевались в указанные сроки.
При желудочной локализации ТРЯ выявлялись в большинстве случаев у лиц зрелого (от 46 до 60 лет) - в 54,1% и пожилого возраста (старше 60 лет) -в 42,5% случаях. В группе сравнения частота ЯБ Ж также была выше у лиц старше 40 лет в 86,4% случаях, чаще в возрасте 50-55 лет. Торпидное течение ЯБ у больных с дуоденальной локализацией язв наблюдалось чаще у лиц старше 40 лет (66,8%), в трети случаях (34,4%) - у лиц зрелого возраста. ЯБ ДК с обычными сроками рубцевания язв чаще диагностировалась у лиц молодого возраста (56,4%) и старше 60 лет (23,1%). Средний возраст больных с рефрактерным течением ЯБ 48,0±0,6 лет был достоверно выше (р 0,001) возраста больных с обычным течением заболевания - 39,4±0,7 лет. При желудочной локализации средний возраст пациентов в группах наблюдения и сравнения составил 51,2±0,9 и 49,1±1,0 лет (р 0,05), при дуоденальной -45,1 ±0,7 и 33,4±0,8 года (р 0,001), соответственно.
Во всех возрастных группах ЯБ преобладает у мужчин в соотношении при длительно не рубцующихся язвах желудка - 3:1, при язвах ДК —2:1; при ОСР соотношение составило 1,5:1,0.
Торпидное течение ЯБ выявлялась в зрелом возрасте от 46 до 55 лет у 48,9% женщин, у мужчин также после 46 лет с пиком заболеваемости в 51-55 лет (в 25,6% случаях). Средний возраст женщин 50,3±0,9 и 43,0±0,9 лет был достоверно выше возраста мужчин 47,2±0,7 и 37,2±0,7 лет в группах наблюдения и сравнения, соответственно. Установлена статистически достоверная связь между частотой развития торпидного течения ЯБ с возрастом больных с дуоденальными язвами {% =11,85, п =2, р 0,01). Клинические особенности течения ЯБ и роль способствующих факторов. Длительность язвенного анамнеза у больных наблюдаемых групп составила от года до 40 лет (рис. 2.2). ТРЯ Ж чаще выявлялись у 54,7±2,3 на 100 больных при продолжительности заболевания более 5 лет и у 27,0±2,0 пациентов с впервые возникшей ЯБ. У больных с ОСР как при ЯБ ДК так и ЯБ Ж отмечался короткий язвенный анамнез — до 6 лет - у 55,2±5,4 и 63,5%±5,1 на 100 пациентов.
У больных с желудочной локализацией язвенных дефектов преобладали впервые выявленные язвы без достоверных отличий в первой и третьей подгруппах. Отягощенная наследственность по ЯБ была выше у лиц с дуоденальными язвами (30,1 ±2,2 на 100 обследованных), чем с желудочными (25,3±3,2) без достоверной разницы в группах наблюдения сравнения (29,5±2,9) и наблюдения (27,7±2,1).
Однако при дуоденальной локализации отягощенная наследственность преобладала у больных с ТРЯ - 26,0±3,5% (р 0,05) против 23,9±2,5% при ОСР язв.
Осложнения ЯБ - желудочно-кишечное кровотечение (в 11,2±3,0 случаях), стеноз пилоро-антрального отдела (в 5,8±0,2% случаях), перфорация и пенетрация (в 5,5±0,2%) отмечены у 166 больных: у 128 (26,8±2,0%) пациентов группы наблюдения и у 38 (15,6±2,3%) - группы сравнения (рис. 2.4.).
Частота желудочно-кишечных кровотечений по сводным показателям не зависела от локализации язвенного дефекта и достоверно преобладала у больных с ТРЯ. При ОСР язвы ДК осложнялись кровотечением чаще, чем желудочные язвы. Субкомпенсированный стеноз выявлялся достоверно чаще при дуоденальных язвах, чем желудочных, и в 4 раза чаще при ТРЯ язвах ДК, чем при обычном течении заболевания. Отмечена тенденция к росту частоты перфораций при дуоденальной локализации язв в четвертой группе. При желудочных язвах течение ЯБ не зависело от частоты перфораций в анамнезе. Умеренная рубцово-язвенная деформация (РЯД) пилоробульбарного отдела констатирована при дуоденальной локализации — у 69,9% больных при обычном у 57,0% при торпидном течении ЯБ, грубая — в 9,0% и 25,3% случаях соответственно. При желудочной локализации умеренная РЯД выявлена в 47,7%, грубая - в 5,7% в первой группе, в 38,7% и 8,3% случаях соответственно в третьей. Выявлена связь средней силы между наличием осложнений ЯБ в анализе и формированием торпидного течения ЯБ (р 0,001, ОР=3,16; Q=0,52).
Среди сопутствующей патологии у больных наблюдаемых групп преобладала патология желудочно-кишечного тракта (рис. 2.5; 2.6.), особенно при торпидном течении заболевания. При ТРЯ желудка патология желчевыводящих путей сопутствовала ЯБ на 15,5, печени - на 9,1, поджелудочной железы - на 11,3% чаще, чем при ОСР язв. Частота эрозивного гастродуоденита, хронического проктосигмоидита не отличалась в группах наблюдения и сравнения при язвах желудка. При дуоденальной локализации язвенного дефекта у больных с торпидным течением ЯБ преобладала патология пищевода на 4,1, желчевыводящих путей - на 19,9, печени - на 2,8, толстой кишки - на 7,5% в сравнении с больными с ОСР язв. Встречаемость дуоденогастрального рефлюкса, эрозивного гастродуоденита, ИБС при дуоденальной локализации язвенного дефекта была практически равной в группах наблюдения и сравнения. Патология пищевода преобладала у больных с торпидным течением ЯБ как при желудочной, так и дуоденальной локализации. Если жировой гепатоз чаще диагностировался в 3 и 4 подгруппах (в 4,5 и 2,7%), то хронический гепатит и цирроз - в 1 и 2 подгруппах (в 12,2 и 9,0%, соответственно). Хронический панкреатит выявлялся у трети больных ЯБ ДК вне зависимости от ее течения, при ЯБ Ж - чаще у больных с обычными сроками рубцевания.
Исследование хеликобактер пилори
Помимо основного свойства вызывать и обеспечивать персистирование хе-ликобактерного гастрита, HP обладает свойством непосредственного повреждения эпителия СО Ж (Л.И.Аруин, 2002) за счет прогрессирования воспаления в СО желудка (О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, 2002). Род HP насчитывает около 30 видов. Его геном содержит около 1600 генов, 10,0% из которых предполагаются жизненно необходимыми. HP отличается склонностью к изменчивости, он подобен хамелеону, его относят к бактериям, способным к естественной генетической трансформации (рекомбинации). Этим объясняется появление у HP «островка патогенности» (В.А.Исаков, И.В.Домарадский, 2003). Вторая причина полиморфизма штаммов HP — высокая частота мутаций этого микроба. Своеобразие мутагенеза обеспечивается хроническим течением сопутствующей инфекции. Чаще подвергаются мутации гены vacA и iceA, а индекс генетического разнообразия ЯР оставляет 0,83 (Han S.R. et al.,2000).
На инфицированность HP было обследовано 214 больных, из них 91 - с ТРЯ и 123 — с обычными сроками рубцевания язв. Генотипирование HP было проведено у 20 больных ЯБ. При торпидном течении ЯР-ассоциированная ЯБ была выявлена у 67,0±4,1 из 100 больных: у 59,0±8,0 с желудочными и у 71,4±6,2 с дуоденальными, при ОСР язв - у 75,6±3,9 пациентов: у 71,7±6,9 и 77,8±4,5 обследованных, соответственно. Расчет критерия согласия показал отсутствие достоверной связи между уровнем хеликобактериоза и формированием торпидного течения ЯБ (х2=2,37, п =1, р 0,05, ОР=1,52; Q=0,21).
Обсемененность данными бактериями была выше у мужчин независимо от течения заболевания, особенно при дуоденальной локализации язв (табл. З.1.). При распределении больных по возрасту в группе наблюдения наибольшая ин-фицированность выявлена у лиц зрелого возраста (от 46 до 60 лет) с дуоденальными язвами, наименьшая - у пожилых с желудочными язвами. В группе сравнения частота обсемененности была выше у лиц молодого и зрелого возраста независимо от локализации язвенного дефекта.
Выявлена прямая корреляция средней силы между уровнем инфицирования и диаметром язвенного дефекта при дуоденальной локализации язв, слабая - от длительности заболевания (рис. 3.1). Среди больных с впервые выявленными язвами ДК хеликобактериоз диагностировался у 84,6 из 100 обследованных, среди больных с желудочными - у 50,0. Уровень эндогенной интоксикации у больных, инфицированных HP, как в группе наблюдения (0,36±0,02 усл. ед.), так и сравнения (0,34±0,02 усл. ед.) был выше, чем при отсутствии хелико В связи с большой частотой изменчивости HP, создающей помехи на пути к разработке более эффективных методов лечения нами определялись гены: cagA — ген, ассоциированный с цитотоксином A (cytotoxin-associated gene); babA - белок blood-group associated binding adhesin, находящийся на наружной мембране HP; vacA - vacuolating-associated cytotoxin (вакуолизирующий цито-токсин); iceA — induced by contact with epithelium, ген, продукция которого индуцируется при контакте HP с эпителиальными клетками; иге С — ген уреазы. Продукты данных генов — белки cagA, babA, VacA, iceA, игеС считаются факторами патогенности.
Все штаммы HP были уреазопозитивными - субединица гена игеС выявлена у всех пациентов. Ген ЪаЬА чаще определялся у 83,3±15,2% больных ЯБ желудка и у 33,3±14,2% больных с ТРЯ (рис. 3.2). Он является медиатором адгезии HP с системой антигенов Lewis (Le) на эпителиальных клетках желудка, запуская процесс прикрепления бактерии к поверхности слизистых оболочек желудка. Его считают маркером для выявления высокой степени вероятности осложнений, связанных с HP (В.А. Исаев, И.В. Домарадский, 2003; М. Gerhard et al., 1999). Ген babA не был выделен у лиц молодого возраста. Его частота увеличивалась с возрастом пациентов (рис. 3.3).
Ген vacA синтезировали все выявленные штаммы HP, независимо от локализации язвенного процесса, возраста больных и степени тяжести заболевания (рис. 3.2; 3.13; 3.4; 3.5). Его важная функция — пассивный селективный транспорт мочевины через эпителиоциты желудка и обеспечение выживания HP внутри эпителиальных клеток (A.M. Petersen et al, 2001). Соответствующий оперон vacA имеет мозаичную структуру и существует в виде аллелей vacA s региона: sla,sle, sic, s2, среднего m региона: ml, m2a, т2в. Штаммы HP с vacA si генотипом имели все больные ЯБ Ж, чаще пожилые лица с торпидным течением заболевания.
Комбинацию sl/ml, которая ассоциирована с самой высокой цитотоксиче-ской активностью и более выраженной воспалительной реакцией, имели 55,5 из 100 больных пожилого и 37,5 — зрелого возраста.
Характеристика психо-эмоционального состояния
Корреляционный анализ показал положительную связь между уровнем МСМ и сроками рубцевания язв (г=0,21), возрастом пациентов (г=0,29), уровнем БССК и ССК (г=0,47 и г=0,15, соответственно), диаметром язвенного дефекта (г=0,15). Более высокие показатели эндогенной интоксикации отмечены у мужчин при торпидном течении ЯБ (0,36±0,01 усл. ед.), чем у женщин (0,33±0,02 усл. ед., /? 0,05). Если в группе сравнения достоверно высокие показатели наблюдались у больных с коротким язвенным анамнезом менее 5 лет 0,37±0,01 усл. ед (р 0,05), чем при его длительности более 5 лет -0,30±0,01 усл. ед, то в группе наблюдения уровень МСМ не зависел от длительности заболевания (по 0,36±0,01 усл. ед).
При сопутствующей ГБП отмечен значительный рост показателей МСМ (0,47±0,07 уел ед., р 0,05), в меньшей степени — при ССП (0,37±0,02 уел ед, р 0,05) при тенденции к снижению Кр МСМ до 0,88±0,02 усл. ед. и 1,04±0,02 усл. ед, соответственно).
Таким образом, среднемолекулярные пептиды, с одной стороны, обладающие как эндотоксины прямым мембранотоксическим действием, при обострении ЯБ на фоне гиперацидности и сопутствующей ГБП достигают максимальных значений при торпидном течении заболевания, тормозя репаративные процессы в СО гастродуоденальной зоны, с другой - их активация способствует запуску защитных механизмов и приводит к активации слизеобразования.
Экзокриннуго функцию поджелудочной железы оценивали по активности панкреатических ферментов — амилазы, трипсина, липазы. Об уровне антипротеазной защиты судили по антиферменту - ингибитору трипсина - щ-антитрипсину (ct]AT). Независимо от сроков рубцевания язв в обеих группах отмечено достоверное увеличение активности общей амилазы, более выраженное - у 31,6±6,2% больных с сопутствующим хроническим вторичным панкреатитом (ХП) до 186,2±12,1ед/л за счет панкреатической фракции (до 73,9+13,1 ед/л). Низких значений активности амилазы, характерных для тяжелых форм экзокринной недостаточности поджелудочной железы выявлено не было. При этом лишь у 15,8±4,8% из 57 больных с сопутствующим ХП отмечено одновременное повышение уровня амилазы крови и мочи (диастазы) - до 248,8±10,1 ед/л. У данных больных диагностировали более выраженный болевой синдром, при этом клиника ЯБ нивелировалась проявлениями ХП. Повышение ферментов в сыворотке крови и моче при обострении ХП происходит вследствие отека и лизиса клеток поджелудочной железы, что ведет к нарушению оттока ферментов в ДК и увеличению уровня «уклоняющихся» ферментов в кровь из поврежденных клеток ПЖЖ. Незначительный уровень активности амилазы у больных ЯБ с ХП, отмеченный Э.Р. Валитовой и А.Р. Газизовой (2001), вероятно, обусловлен тем, что гиперферментемия носит кратковременный характер (достигая максимума через 12-24 часа после развития панкреатита и затем быстро снижается к норме на 2-6 сутки) и ее уровень не всегда соответствует его тяжести. Одновременно с повышением уровня амилазы отмечен рост активности липазы до 105,2+19,7 ед/л (р 0,05), при контроле 45,7 ±4,8 ед/л. Уровень активности трипсина в кале составил от 1/40 до 1/60 в группе наблюдения при сопутствующем хроническом панкреатите при его активности от 1/20 до 1/40 в группе сравнения.
Уровень белка а і AT, синтезируемого в печени, в меньшей степени макрофагами и моноцитами, действующего как ингибитор протеолитических ферментов, особенно эластазы (Р. Марри, 1991), оценивали у 36 больных ЯБ с сопутствующим ХП. Дефицит а і AT выявлен у 8,3% больных (эти пациенты одновременно имели сопутствующую гепатобилиарную патологию), у 13,9% уровень активности его не отличался от контроля и у 77,8% - выявлено достоверное повышение a!AT до 2,40+0,07 г/л. При этом средние показатели группы наблюдения достоверно превышали значения группы сравнения и контроля.
При изолированной ЯБ у больных независимо от сроков рубцевания язв показатели копрограмм не превышали нормативных значений, в единичных наблюдениях присутствовала непереваренная соединительная ткань, возможно обусловленная недостаточностью соляной кислоты, и переваримая растительная клетчатка, вследствие длительного нахождения каловых масс в толстой кишке при запорах. При исследовании копрограмм 31 больного с сопутствующим ХП группы наблюдения выявили слабовыраженные проявления амилореи, креатореи и стеатореи (до 3-6 в п/зр). Креаторея выявлена у 25,8±7,3% обследованных и обусловлена наличием мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность. Содержание соединительной ткани в кале не было изменено. Стеаторея за счет нейтрального жира обнаружена у 12,9% больных (до 3-5 в п/зр). Непереваримая растительная клетчатка в кале определялась в превышающих норму количествах у 19,4±7,1% пациентов, неполное переваривание крахмала - у 25,8+7,9%.
Таким образом, комплексное лабораторное исследование показало более выраженные изменения биохимических маркеров у больных с торпидным течением ЯБ, подтверждающие более высокую частоту сопутствующей гепатобилипанкреатической и сердечно-сосудистой патологии.
