Введение к работе
. Актуальность работы.
В рамках государственной федеральной программы "Здоровье", которая внедряется в сеть амбулаторно-поликлшшческих учреждений РФ последние 5 лет, ключевая роль в диагностике и лечении большинства заболеваний отдана врачу-терапевту. Подход врача общей практики к лечению острого риносину-сита предусматривает использование только медикаментов, в отличие от специалиста-оториноларинголога, который может предложить пациенту эффективные методы дренирования околоносовых пазух. Важно объединить усилия терапевтов и оториноларингологов для того, чтобы лечение острого риносину-сита было результативным (В.С.Козлов и соавт., 2003; Г.З.Пискунов, 2009).
В соответствии с последними европейскими докладами и сводом стандартов, обозначенных как европейская позиция по диагностике и лечению ри-носинусита и назального полипоза - EPOS3 (2007), к официальным лекарственным средствам для лечения ОРС причислены: пероральные антибиотики, топические кортикостероиды, антигистаминные препараты, топические деконге-станты, фитопрепараты. В соответствии с отечественными федеральными стандартами медицинской помощи больным с ОРС, утвержденными Минздравсоц-развития РФ в 2004г., на сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике и лечении ОРС остается пункция пораженной околоносовой пазухи, что и применяется в большинстве лечебно-профилактических учреждений на территории РФ (С.Н.Козлов и соавт., 2004; Л.А.Бондарева и соавт., 2005; В.Т.Пальчун и соавт., 2005; И.Б.Анготоева и соавт.,2007). Поскольку данная манипуляция находится в связи с вероятным риском инфицирования гепатитом В, С и Спид, пациенты отказываются от ее проведения. Вот почему проблема поиска неинвазивных способов дренирования околоносовых пазух остается актуальной для оториноларингологов.
Зарубежные фармако-экономические исследования показали, что в 18% -60% случаев с ОРВИ неоправданно прописывают антибактериальные препараты (М.Е. Falagas et al.,2008). Бесконтрольное использование антибиотиков приводит, с одной стороны, к возрастанию уровней резистентности патогенных микроорганизмов, с другой, - к возникновению аллергии в популяции на данные лекарственные средства, с третьей, - появлению и росту числа хронических грибковых риносинуситов.
Появился относительно новый для практикующих оториноларингологов препарат растительного происхождения синуфорте в виде спрея. Его действие
основано на сапонинах, входящих в основу препарата. После применения данного препарата вследствие раздражения афферентных волокон тройничного нерва и эфферентного ответа парасимпатических волокон видиева нерва, входящих в состав лицевого нерва, через несколько минут начинается интенсивная рефлекторная секреция из бокаловидных клеток и подслизистых желез слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Действие секретостимулятора си-нуфорте направлено на разжижение вязкого слоя слизи за счет увеличения её серозного компонента. При этом выведение той части жидкости, которую выделили железы слизистой оболочки носа и бокаловидные клетки, приводит к дегидратации слизистой оболочки носа в среднем на 12 часов (С.З.Пискунов и соавт., 2008). Таким образом воспроизводится противоотёчное действие препарата на слизистую оболочку носа. Первые работы по исследованию данного препарата на ультраструктурном уровне стали основой для использования его в кинической практике (М.Д. Гедеванишвили и соавт., 2007; А.С.Лопатии, О.А.Шемпелев, 2007; С.ЗЛискунов и соавт., 2008).
Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения острого неосложненного риносинусита в амбулаторно-поликлинической практике.
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность лечения острого риносинусита с применением монотерапии секретостимулятором синуфорте и сравнить результаты лечения с традиционной медикаментозной схемой лечения.
Оценить изменение транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при остром риносинусите под влиянием препарата синуфорте.
Выявить степень секретостимулирующего действия препарата синуфорте на слизистую оболочку носа при остром риносинусите и оценить её в динамике.
Определить влияние препарата синуфорте на уровень носового дыхания и носовой обструкции при остром риносинусите.
Определить микробную флору при остром неосложнешюм риносинусите.
Обосновать и внедрить рациональные схемы применения и режим дозирования секретостимулятора синуфорте при остром риносинусите.
Научная новизна исследования.
В отличие от классических схем лечения при остром риносинусите, направленных в первую очередь на эрадикацию патогенных бактерий, когда в качестве первой линии лекарственных средств выступают антибиотики
(Л.С.Страчунский, Т.М.Богданович, 2002; А.И.Крюков и соавт., 2006; EPOS3, 2007) и сосудосуживающие топические препараты для орошения слизистой оболочки носа (L.Wiklund et al., 1994, S.Inanli et al., 2002), воздействующие на а-2-адренорецепторы вазоконстрикторов, впервые для лечения воспалительного процесса в околоносовых пазухах в качестве монотерапии применен местный препарат, точкой приложения которого является воздействие на секреторную функцию бокаловидных клеток и желез слизистой оболочки носа и около-носовых пазух. Препарат синуфорте, вызывая рефлекторный ответ в виде интенсивной стимулированной секреции, быстро вымывается с поверхности слизистой оболочки носа, не оказывая системных побочных эффектов, действует топически. Усиление работы желез слизистой оболочки носа под воздействием препарата происходит таким образом, что увеличивается доля серозного компонента, что с одной стороны, - разжижает вязкий патологический секрет (сек-ретолитическое действие), а с другой, - способствует выделению на поверхность слизистой оболочки носа неспецифических факторов защиты, содержащихся в секреторной жидкости. Таким образом, препарат синуфорте участвует в воспалительном ответе слизистой оболочки носа, способствуя удалению с её поверхности патогенных микроорганизмов за счёт усиления естественных механизмов защиты. Эффективное удаление с поверхности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух патогенов и патологического секрета является ключевым фактором её самозащиты, играющую роль в процессе выздоровления не меньшую, чем подавление колонизации и роста бактерий под воздействием антибиотиков (В.П.Быкова, 1975).
Доказано положительное влияние препарата синуфорте на восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, которое способствует эффективной эвакуации вязкого слизистого или слизисто-гнойного секрета из околоносовых пазух.
Одномоментное выведение серозной части секрета из бокаловидных клеток и подслизистьгх желез приводит к последующему обезвоживанию слизистой оболочки носа, уменьшению её в объёме и увеличению просвета носовых ходов, что впервые в оториноларингологии подтверждено объективным контролем за уменьшением носового сопротивления методом передней активной риноманометрии.
Практическая значимость.
Для практикующего врача разработана схема отбора больных, у которых
возможно эффективное применение препарата синуфорте при остром ри-носинусите.
По результатам работы даны рекомендации по использованию дополнительных методов объективной диагностики: рентгенографии околоносовых пазух и эндоскопии носа, - для выбора правильной тактики дальнейшего ведения и контроля за лечением пациента с острым риносинуситом.
Разработана и научно доказана рациональная схема применения секрето-стимулятора синуфорте при остром риносинусите легкой и средней степени тяжести.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный метод лечения острого риносинусита с использованием секретостимулятора синуфорте внедрён в практику работы оториноларинголо-гического отделения ФГУ "Поликлиника № 2" Управления делами Президента РФ (ФГУ "Поликлиника № 2") и в работу кафедры оториноларингологии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ (ФГУ "УНМЦ").
Апробация работы.
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ (в том числе 3 - в центральной отечественной печати).
Основные положения доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г.Москва 14-15 ноября 2006г., VII Конгрессе Российского общества ринологов в г.Таганроге 30 мая-1 июня 2007г., ежегодной конференции Российского общества ринологов в г.Калуга 29-31 мая 2008г., международном медицинском оториноларингологи-ческом симпозиуме в г.Барселона 19 сентября 2007г. и 22м Конгрессе Европейского ринологического общества на о.Крит, Греция, 15-19 июня 2008г..
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр оториноларингологии ФГУ "УНМЦ" и ГОУ ДПО РМАПО 12.11.09г. Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 152 листах машинописного текста и состоит из состоит из введения, обзора научной литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы из 204 источников, который включает 85 отечественных и 119 зарубежных авторов, а также из 34 таблиц и 30 иллюстраций (11 диаграмм и 19 рисунков).
Основные положения, выносимые на защиту.
Секретостимулятор синуфорте может быть рекомендован как средство выбора в стартовом лечении пациентов с острым неосложненным рипосинуситом легкого или среднетяжелого течения, поскольку его клиническая эффективность в качестве монотерапии сопоставима с результатами традиционной медикаментозной схемы лечения, включающей антибиотик, топический муколитик и антигистаминный препарат.
В отличие от традиционных препаратов, применяемых при остром риносину-сите, синуфорте, обладающий секретостимулирующим действием на железы слизистой оболочки носа, снижает отечность слизистой оболочки носа за счет дегидратации, разжижает вязкое отделяемое и ускоряет мукоцилиарный транспорт, что в совокупности обеспечивает эффективный дренаж патологического секрета из околоносовых пазух.
