Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Краткие сведения об этиологии и патогенезе синдрома слабости синусового узла 10
1.1.1. Значение симпатической нервной системы в патогенезе 15
1.2. Эпидемиологические сведения о синдроме слабости синусового узла 18
1.3. Клиника синдрома слабости синусового узла 20
1.4. Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла 22
1.5. Электрофизиологическое исследование синусового узла
1.5.1. Время восстановления функции синусового узла 27
1.5.2. Время синоатриального проведения 30
1.5.3. Прочие параметры протокола электрофизиологического исследования синусового узла 32
1.5.4. Медикаментозная вегетативная блокада 33
1.5.5. Информативность электрофизиологического исследования 35
1.6. Суточное мониторирование электрокардиограммы 35
1.7. Лечение синдрома слабости синусового узла 38
1.7.1. Проблема назначения при синдроме слабости синусового узла (3-адреноблокаторов 41
1.8. Прогноз при синдроме слабости синусового узла 44
2. Материал и методы 47
2.1. Протокол отбора и обследования включаемых больных 47
2.2. Характеристика больных, включенных в исследование
3. Естественная эволюция формирующегося синдрома слабости синусового узла 55
3.1. Клиническое течение 55
3.1.1. Летальность 55
3.1.2. Хроническая сердечная недостаточность 57
3.1.3. Постоянное мерцание предсердий 59
3.1.4. Прочие неблагоприятные события 60
3.2. Эволюция электрофизиологических параметров 63
3.2.1. Длительность сердечного цикла до медикаментозной вегетативной блокады 63
3.2.2. Время восстановления функции синусового узла до медикаментозной вегетативной блокады 65
3.2.3. Корригированное время восстановления функции синусового узла до медикаментозной вегетативной блокады 69
3.2.4. Время синоатриального проведения до медикаментозной вегетативной блокады 71
3.2.5. Длительность сердечного цикла после медикаментозной вегетативной блокады 72
3.2.6. Время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады 78
3.2.7. Корригированное время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады 84
3.2.8. Время синоатриального проведения после медикаментозной вегетативной блокады 86
3.3. Динамика данных суточного мониторирования
электрокардиограммы 88
4. Течение компенсированного синдрома слабости синусового узла на фоне приема атенолола 91
4.1. Клиническое течение 91
4.1.1. Летальность 91
4.1.2. Хроническая сердечная недостаточность 92
4.1.3. Постоянное мерцание предсердий 94
4.1.4. Прочие неблагоприятные события 94
4.1.5. Переносимость атенолола 95
4.2. Эволюция электрофизиологических параметров 98
4.2.1. Длительность сердечного цикла до медикаментозной вегетативной блокады 98
4.2.2. Время восстановления функции синусового узла до медикаментозной вегетативной блокады 101
4.2.3. Корригированное время восстановления функции синусового узла до медикаментозной вегетативной блокады 105
4.2.4. Время синоатриального проведения до медикаментозной вегетативной блокады 106
4.2.5. Длительность сердечного цикла после медикаментозной вегетативной блокады 107
4.2.6. Время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады 115
4.2.7. Корригированное время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады 120
4.2.8. Время синоатриального проведения после медикаментозной вегетативной блокады 122
4.3. Динамика данных суточного мониторирования электрокардиограммы 124
5. Заключение 127
6. Выводы 141
7. Практические рекомендации 143
8. Список литературы
- Эпидемиологические сведения о синдроме слабости синусового узла
- Хроническая сердечная недостаточность
- Хроническая сердечная недостаточность
- Корригированное время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады
Введение к работе
Клиническая актуальность синдрома слабости синусового узла (СССУ) достаточно высока. Так, в общей лечебной сети его распространенность составляла 0.0296%, а среди пациентов кардиологического профиля этот показатель достигал 0.073% (Alpert М., Raker С, 1983; Ferrer M.I., 1982; Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б., 1995; Шульман В.А., Никулина С.Ю., Пузырев В.П., Салюков В.Б., Матюшин Г.В., Кусаев В.В., 1993; Симоненко В.Б., Фролов В.М., 2003). В развернутой стадии синдром слабости синусового узла существенно снижает качество жизни, приводит к потере социальных функций и стойкой утрате трудоспособности (Ferrer MX, 1982; Jordan J.L., YamagucM J., Mandel W.J., 1978; Лазебник Л.Б., Фирсакова В.Ю., Конев Ю.В., 2003; Сметнев A.C., Шевченко Н.М., ГросуАА., 1988; Снежицкий В.А., 2003). Большинству подобных пациентов требуется оперативное лечение, выполнение которого возможно, как правило, лишь в хирургических центрах областного уровня и связано с финансовыми затратами. Помимо этого, появление данной патологии весьма усложняет тактику лечения других заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (Wit A.L., Hoffman B.F., Rosen M.R., 1975; Джордан Дж.Л., МэнделВ.Дж., 1987; ДощицинВ. Л., ГрудцынГ.В., ГендлинГ.Е., 1976; МашковскийМ.Д., 1993).
Раннее выявление СССУ сопряжено с существенными трудностями. Это обусловлено длительным латентным течением заболевания, в связи с чем большинство пациентов обращаются к врачу лишь при появлении симптомов расстройства кровообращения (Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Джанашия Н.Д., 2002; Егоров Д.Ф., Домашенко А.А., Афанасьева
И.К., Мужиков В.Г., 1991; Клячкина И.Л., 1989; Недоступ АВ., Сыркин АЛ., Маевская И.В., 1977; Симоненко В.Б., Фролов В.М., 2003; Шульман В.А, 1989). Кроме того, информативность диагностических методик, используемых в общебольничной сети для его поиска (таких как стандартная ЭКГ), в начальной стадии слабости СУ обескураживающе низка (Бабин А.В., 1990; Бобров В.А, Соловьян АН., Щепотин Ю.Б., Величко О.Б., 1988; Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Мартюшов СИ., Таель М, Фролов В.М., 1978; Жданов AM., Гуков АО., 1991; Иванов АП., Аникин В.В., Хусид И.Х, 1989; Матюшин Г.В., Шульман ВА, Назаров Б.В., Матюшин В.И., Коспок Ф.Ф., 1989; Шульман ВА, 1989). В связи с этим истинная распространенность заболевания нуждается в уточнении.
Публикаций о естественном течении СССУ в литературе
сравнительно немного, что объясняется, по всей видимости, быстрой
(зачастую даже профилактической) имплантацией
электрокардиостимуляторов (ЭКС), практиковавшейся в прошлом. Кроме того, небольшой срок изучения заболевания (отчет о случаях брадисистолии после кардиоверсии мерцания предсердий был опубликован B.Lown в 1965 году) не позволяет накопить достаточное количество наблюдений для достоверного суждения по этому вопросу.
Вопросы консервативного лечения синдрома слабости синусового узла до сих пор не разработаны. В терминальной стадии заболевания, на фоне появления приступов Морганьи-Эдемса-Стокса подобный подход справедливо признается бесперспективным. В то же время, при отсутствии показаний к перманентной ЭКС, большинство исследователей ограничиваются наблюдением (Бокерия ЛА, Ревишвили АШ, Левант АД., Жданов AM., Колпаков Е.В., Егоров Д.Ф., Пекарский В.В., Дрогайцев АД., 1993; Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Шалаева Н.С., 1987; Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Джанашия Н.Д., 2002; Джордан ДжЛ., Мэндел В.Дж, 1987). Лечебная тактика в данной
5 ситуации не только не стандартизована, но и носит симптоматический, выжидательный характер.
Применение р-адреноблокаторов при синдроме слабости синусового узла рутинно считается противопоказанным. Между тем, в связи с указанными выше сложностями ранней диагностики подобные рекомендации следует, по всей видимости, интерпретировать в русле манифестной стадии заболевания. Специально спланированных исследований, посвященных переносимости этих средств при формирующемся СССУ, нам встретить не удалось.
Цель исследования. Изучение ранних стадий синдрома слабости синусового узла: оценка методик его выявления, эпидемиологических особенностей и вариантов течения, разработка консервативного лечения.
Задачи исследования:
С помощью массового выполнения электрофизиологических исследований (ЭФИ) оценить распространенность синдрома слабости синусового узла в стадии компенсации.
Определить диагностическую ценность стандартной ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ и ЭФИ в поиске формирующегося СССУ.
Проследить естественное течение заболевания.
Изучить переносимость Р-адреноблокатора атенолола у пациентов с начальными стадиями синдрома слабости синусового узла.
Определить диагностическую ценность вышеперечисленных методик при титровании дозы указанного препарата.
Разработать оптимальный режим назначения атенолола и схему подбора его дозировки.
Оценить эволюцию синдрома слабости синусового узла на фоне применения р-блокатора.
8. Выявить предикторы эффективности атенолола в рамках долгосрочного его приема.
Научная новизна. В работе оценена распространенность в
общебольничной сети синдрома слабости синусового узла без грубых
расстройств церебрального/системного кровообращения
(компенсированного). Эпидемиологические особенности указанного контингента отличаются от литературных данных, касающихся декомпенсированного СССУ.
В ходе длительного (2-4.5 лет) наблюдения вне перманентной ЭКС изучена эволюция синдрома слабости синусового узла. Выделены варианты его клинического течения: с формированием синкопальных состояний, с формированием застойной недостаточности кровообращения и доброкачественный. Особенности реакции электрофизиологических показателей на медикаментозную вегетативную блокаду предложены в качестве предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с формирующимся СССУ.
Оценены результаты длительного приема атенолола у больных с синдромом слабости синусового узла в фазе компенсации. Впервые показана эффективность В-блокатора в предупреждении развития застойной сердечной недостаточности у данного контингента. Предложены оригинальные электрофизиологические предикторы эффективности препарата.
Положения, выносимые на защиту:
1. Естественная эволюция синдрома слабости синусового узла
имеет следующие три варианта: появление синкопальных состояний,
манифестация недостаточности кровообращения и доброкачественный
(неосложненный).
2. Формирование ХСН высоких степеней (ПА ФК Ш и выше,
27.4% от всех исходов) у больного со впервые выявленным СССУ можно
7 предсказать по реакции электрофизиологических параметров на медикаментозную вегетативную блокаду.
3. Длительный прием р-блокатора атенолола у части пациентов с компенсированным СССУ позволяет достоверно снизить вероятность манифестации застойной сердечной недостаточности (с 27.4% до 11.5%, р = 0.04).
Внедрение результатов работы. Программа раннего выявления, консервативного лечения и диспансеризации больных с синдромом слабости синусового узла в стадии компенсации внедрена в практику работы Городской Клинической Больницы Скорой Медицинской Помощи г.Воронежа, а также ряда Центральных Районных Больниц Воронежской и Липецкой областей. Результаты работы включены в лекционный материал кафедры факультетской терапии Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на Втором Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 9-11 октября 2001), на Десятом Российском Национальном Конгрессе 'Человек и Лекарство" (Москва, 7-11 апреля 2003), на заседании Воронежского областного общества, кардиологов (2003), на научно-практической конференции молодых ученых пВоронежа (2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, опубликован Патент на изобретение № 2220718 "Способ лечения синдрома слабости синусового узла" А61К31/165, имеется рационализаторское предложение "Способ лечения синдрома слабости синусового узла р-блокатором атенололом" (№ 2594, Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н.Бурденко, 12.12.2002).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и полученных результатов,
Эпидемиологические сведения о синдроме слабости синусового узла
Влияние симпатической системы на проводящую систему колоссально [53]. Хронотропное влияние оказывают норадреналин, адреналин, а также дофамин [200]. Инфузия их повышает частоту спонтанного возбуждения синусового узла благодаря ускорению четвертой фазы потенциала действия [26, 198, 212] в результате падения проницаемости мембраны для тока калия ik [162, 272]. Кальциевая проводимость повышается в результате неспецифической активации аденилатциклазы [281, 284]. По мнению других авторов, положительное хронотропное действие катехоламинов обусловлено в основном увеличением медленного Са +/Ка+-входящего тока isj (ica/Na) [162, 189, 238]. Время синоатриального проведения при симпатической стимуляции сокращается [28]. Норадреналин ускоряет спонтанную диастолическую деполяризацию большинства эктопических пейсмекеров [293], причем это относится как к обычным латентным водителям (например, волокнам Пуркинье [272]), так и к очагам аномального автоматизма, в которых феномен медленной диастолической деполяризации возникает при патологическом снижении потенциала покоя [21]. Выделяясь локально, он может, таким образом, вызывать смещение водителя ритма [155, 158, 188]. Кроме того, норадреналин увеличивает амплитуду задержанной постдеполяризации [294, 295], инициируя триггерную активность. Хронотропный эффект указанных медиаторов реализуется через мембранную систему (3-адренорецепции (преимущественно Рг) [163, 189]; отмечено, что соотношение количества [Зі и р2 в синусовом узле гораздо ниже, чем в рабочем миокарде [229].
При СССУ воздействие симпатической нервной системы является главным способом активации компенсаторных механизмов и поддержания системной гемодинамики. Для синдрома слабости синусового узла характерно повышение симпатического тонуса [2, 106, 110, 137, 146, 156, 160, 245, 271]. Сообщается о снижении при этом заболевании вариабельности ритма сердца и мощности спектра низких частот колебаний [56], значимом увеличении ВВФСУ, КВВФСУ и падении ЧСС после медикаментозной вегетативной блокады [5, 28, 40, 95, 137, 144, 175, 204, 209, 271], что объясняется, по мнению авторов, гиперсимпатикотонией. При физической нагрузке в результате мощной стимуляции катехоламинами клеток центрального кластера синусового узла происходит увеличение частоты его возбуждения [26, 198, 200, 212], поэтому у части больных с начальной стадией заболевания (преимущественно при синдроме брадикардии-тахикардии) возможно достижение адекватной ЧСС [56, 93, 147]. Особенностью хронотропной реакции в этом случае является феномен ускоренного падения частоты в восстановительном периоде, что объясняется патологическим истощением его автоматизма [93]. Под влиянием симпатических аминов происходит также активация подчиненных пейсмекеров [21, 158, 272], возрастает ударный объем крови [22, 258]. Среди многих факторов, определяющих инотропный резерв сердца, активность симпатико-адреналовой системы занимает одно из центральных мест [60, 63, 75, 167, 183, 184, 230, 242, 267, 269].
Указанные механизмы позволяют поддерживать эффективную системную гемодинамику у больных с начальной стадией синдрома слабости синусового узла. Длительное существование гиперсимпатикотонии со временем вносит негативный вклад в течение заболевания. Происходит перенастройка системы мембранных (3-адренорецепторов, в частности, уменьшается их количество и сенситивность [259]. Показано, что пролонгированный прием пропранолола [185], десимпатизация [26, 191, 236, 285] могут устранять подобные сдвиги. Длительное существование гиперсимпатикотонии весьма неблагоприятно сказывается на состоянии сердечной мышцы, приводя к гипертрофии, ишемии и повреждению кардиомиоцитов [67, 125, 292]. В эксперименте на фоне введения больших доз катехол аминов наблюдали очаговое поражение миокарда и нарушение его сократительной функции [165, 249]; этот эффект реализовался через систему [3-адренорецепции и предупреждался введением индерала [130, 282]. Считается, что гипердинамический тип кровообращения, характерный для СССУ, может быть самостоятельной причиной развития дистрофических и склеротических процессов в сердечной мышце [14, 22]. Сообщается о возможности микротромбообразования в сосудистом бассейне проводящей системы с ее ишемией при повышении в крови уровня катехоламинов [18]. С другой стороны, по мнению ряда авторов, снижение частоты сердечных сокращений в некоторых случаях недостаточности кровообращения на фоне СССУ может иметь защитное значение [24, 124]. Так, у здоровых людей повышение ЧСС сопровождается увеличением контрактильности миокарда, так называемый феномен Bowdichreppe. При хронической сердечной недостаточности происходит снижение активности энзимов, регулирующих гомеостаз кальция, в результате чего соотношение "сила сокращений / частота сокращений" меняется, приводя к снижению сократительной функции при возрастании ЧСС. При этом оптимальное соотношение может наблюдаться при частоте сокращений до 30 ударов в минуту [24, 124].
Хроническая сердечная недостаточность
Толерантность к физической нагрузке изучали путем измерения дистанции шестиминутной ходьбы [75]. При выявлени значений выше 550 метров физическую работоспособность считали адекватной. Для функциональных классов I, II, III и IV за пограничные значения принимали соответственно 420 — 550, 300 — 420, 150 - 300 и менее 150 метров.
После выполнения вышеуказанных процедур пациентов включали в экспериментальную и контрольную i-руппы. Распределение производили случайным образом, с помощью монеты. Больным экспериментальной группы назначали р-адреноблокатор атенолол (таблетки "Atenololum" по 25 мг фирмы "Nycomed", Дания). Предполагался регулярный ежедневный пероральный прием препарата в течение всего времени исследования. Лечение начинали с суточной дозы 6.25 мг (четверть стандартной таблетки). В дальнейшем ее увеличивали до 12.5 мг, 25 мг и 37.5 мг в сутки через 1, 2 и 3 месяца от начала приема соответственно. Длительность наблюдения составила 37.6 ± 6.5 месяцев. Клинический осмотр, ЭФИ и СМ ЭКГ повторяли через 1 месяц после каждого изменения дозы препарата, а в последующем 1 раз в полгода.
Обработка результатов проводилась методом вариационной статистики [11], при этом использовали возможности пакета Microsoft Exel ХР 2002. Определяли следующие характеристики: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (т), среднее квадратическое отклонение (а). Сравнение средних величин производили с использованием критерия t Стьюдента. Для оценки связи между отдельными количественными показателями вычисляли коэффициент корреляции (г), достоверность которого также устанавливали с использованием t-критерия. Для определения информативности диагностических тестов вычисляли их чувствительность и специфичность. Чувствительность определяли как процентное отношение числа истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложно отрицательных. Под специфичностью понимали процент истинно отрицательных результатов от суммы истинно отрицательных и ложно положительных.
В исследование удалось включить 108 из 112 выявленных пациентов с синдромом слабости синусового узла в стадии компенсации. Из оставшихся четверых трое категорически отказались от повторного выполнения ЭФИ, у одного после введения атропина возникла острая задержка мочи. Таким образом, в экспериментальную группу вошло 55, в контрольную 53 случая.
Возрастные и половые характеристики больных представлены в таблице 4. Значимых отличий между группами не выявлено. При сравнении с результатами других исследователей [37, 46, 49, 51, 86] обращает на себя внимание несколько более молодой возраст пациентов (опыт 54.7 ± 8.2 лет, контроль 58.1 ± 9.8 лет, в целом 56.5 ± 5.9 лет), что обусловлено, видимо, особенностями их отбора. При этом среди контингента моложе 50 лет явно преобладали женщины: 23.1% против 6.5% от общего числа больных, р = 0.006. С другой стороны, возраст старше 60 лет ассоциировался с некоторой тенденцией накопления мужчин (18.5% против 12.0% от всего количества исследованных, р = 0.09). Таблица 4 Половое и возрастное распределение пациентов, включенных в исследование
В результате обследования примерно у двух третей больных удалось выявить те или иные заболевания сердечно-сосудистой системы (таблица 5). Доля идиопатического СССУ составила 31.5%, что совпадает с данными литературы. Как и в других сообщениях, в основной массе случаев обнаруживали ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию, хотя, впрочем, убедительных причинно-следственных связей между указанной патологией и дисфункцией синусового узла установить не удалось. Группа ИБС (38.0%) в нашем исследовании оказалась достаточно небольшой, в то же время, количество больных, перенесших инфаркт миокарда (43.9%), осталось весьма высоким. Стабильная стенокардия напряжения выявлена у 75.6%, с положительным нагрузочным тестом у 56.1%, потребность в спорадическом пероральном приеме нитроглицерина (6-8 таблеток в неделю) отмечали 68.3%. При этом ФК I имели 32.3%, ФК II - 64.5%, ФК III - 3.3%. В 56.5% случаев наблюдалась устойчивая артериальная гипертензия. Колебания АД уровня 140/90 - 159/99 мм рт ст имели 47.5%, 160/100 - 179/109 мм рт ст - 34.4%, 180/110 - 199/119 мм ртст-18.0%.
Пациенты с синдромом слабости синусового узла в стадии формирования характеризовались широким спектром разнообразных, но малоспецифичных клинических симптомов (таблица 6). В связи со своеобразным дизайном исследования в обеих группах отсутствовали случаи синкопальных состояний или их эквивалентов, а также застойной недостаточности кровообращения.
Проанализированы находки стандартной ЭКГ (таблица 7). Наиболее часто встречавшимся феноменом была синусовая брадикардия, отмеченная в 58.3% случаев. Из 108 больных лишь у 75 на исходной записи удалось выявить какие-либо признаки дисфункции синусового узла (синусовую брадикардию, медленные замещающие ритмы или разного рода паузы), то есть общая чувствительность методики составила 69.4%. Грубые расстройства ритма также встречались достаточно редко. Так, паузы при аресте узла или синоатриальной блокаде были выявлены в 15.7% случаев и имели длительность 1547.7 ± 112.6 мс. Синдром брадикардии-тахикардии отмечен у 2.8% пациентов и представлялся исключительно фибрилляцией предсердий. Частоту сердечных сокращений ниже 40 уд/мин имели лишь 13.9%, а паузы свыше 1600 мс - только 4.6% больных. Таким образом, самостоятельная информативность стандартной ЭКГ в поиске случаев формирующегося СССУ невысока, у 30.6% пациентов нашего исследования она была неизмененной.
Таким образом, при массовом направлении на ЭФИ взрослых людей, имевших на стандартной ЭКГ частоту желудочковых сокращений менее 70 уд/мин, удалось выявить 112 случаев синдрома слабости синусового узла в стадии компенсации. Это составляет 0.11% от числа обратившихся в кабинеты электрокардиографии. Особенностью отобранных пациентов оказался несколько более молодой (по сравнению с литературными данными) возраст. В то же время, актуальность ишемической болезни сердца (38.0%) осталась достаточно высокой. Скрининговая информативность стандартной ЭКГ в оказалась невысокой: у 30.6% пленка была неизмененной, ЧСС ниже 40 уд/мин имели 13.9%, паузы свыше 1600 мс - лишь 4.6% больных.
Хроническая сердечная недостаточность
При первичном обследовании время синоатриального проведения вне медикаментозной вегетативной блокады удалось определить у 42 больных контрольной группы. Из оставшихся пациентов у 4 (7.8%) на исходной ЭКГ имелась синоатриальная блокада II степени, у 5 (9.8%) устойчивое ритмовождение от медленного подчиненного пеисмекера, в связи с чем вычисление параметра не проводилось. Распределение исходных значений составило 120 до 430 мс, в среднем 233.5 ± 66.1 мс. При этом лишь у 23.8% больных выявлено грубое увеличение ВСАП (свыше 300 мс). В 35.7% случаев величина параметра оказалась нормальной, таким образом, чувствительность методики составила 59.5%. Не выявлено убедительной зависимости величины времени синоатриального проведения от возраста (г = 0.45, р = 0.05) и пола (мужчины 215.3 ± 43.3 мс, женщины 247.8 ± 52.8 мс, р = 0.39). Пациенты с ишемической болезнью сердца имели несколько большие значения ВСАП (283.3 ± 37.2 мс и 208.1 ± 22.9 мс, р = 0.07). Наличие артериальной гипертензии также не влияло на величину параметра (269.5 ± 54.8 мс и 215.7 ± 36.6 мс, р = 0.27). Изолированное увеличение ВСАП без патологических значений ВВФСУ/КВВФСУ отмечено у 2 больных (4.8%). Отмечена тенденция к накоплению случаев удлинения времени синоатриального проведения среди пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (297.5 ± 31.8 мс и 213.7 ± 36.7 мс, р = 0.08).
Эволюцию времени синоатриального проведения удалось проследить лишь у 35 больных (68.6%). Величина параметра по окончании наблюдения составляла 190 - 400 мс, в среднем 258.0 ± 71.7 мс, что практически не отличается от исходного значения. У 36.4% пациентов
уровень ВСАП оставался нормальным, в то время как увеличение свыше 300 мс имели 28.1%. Удлинение параметра в ходе исследования отмечено в 58.8%, укорочение — в 29.4% случаев. Как и в начале, к концу наблюдения не отмечено убедительного влияния на динамику параметра таких факторов, как возраст, мужской пол (с 215.3 ± 43.3 мс до 261.7 ± 35.8, р = 0.37), женский пол (с 247.8 ± 52.8 мс до 241.4 ± 25.9 мс, р = 0.66), наличие ИБС (с 283.3 ± 37.2 мс до 262.7 ± 33.2 мс, р = 0.42), артериальной гипертензии (с 269.5 ± 54.8 мс до 284.3 ± 47.1 мс, р = 0.37).
У оставшихся больных ВСАП по окончании исследования не определяли. У 8 из них (15.7%) наблюдалась устойчивая синоатриальная блокада II степени, причем в 2 случаях она возникла за время наблюдения. По величине ВСАП при включении эти пациенты не отличались значимо от остальных (269.7 ± 36.4 мс и 217.9 ± 58.7 мс, р = 0.23). Еще у 8 (15.7%) отмечено появление устойчивого ритма замещающего пейсмекера. Эволюция ВСАП в процессе формирования синкопальных состояний и ХСН не оценивалась, поскольку изучить его величину у данного контингента удалось лишь в небольшой части случаев по тем же причинам.
При включении в исследование величина сердечного цикла на фоне медикаментозной вегетативной блокады колебалась от 780 до 1095 мс и составляла в среднем 885.4 ± 69.3 мс (рисунок 3). Синусовый ритм при этом имелся у 86.3% больных. Отмечена сильная корреляция между величиной ДСЦ и возрастом (г = 0.75, р = 0.006). Не обнаружено значимого влияния на продолжительность параметра таких факторов как мужской пол (843.2 ± 55.4 мс против 879.7 ± 43.9 мс, р = 0.49), наличие артериальной гипертензии (905.3 ± 60.1 мс и 842.3 ± 55.7 мс, р = 0.26), курение (897.3 ± 42.9 мс и 863.7 ± 54.7 мс, р = 0.44). У больных с ИБС продолжительность сердечного цикла была несколько выше (923.6 ± 44.8 мс против 820.5 ± 41.7 мс, р = 0.09), в то же время, они были старше остальных.
В последнем ЭФИ величина ДСЦ после МВБ составила 860 - 1230 мс, в среднем 963.7 ± 155.4 мс. Отличие от исходных его значений было недействительным (р = 0.33). Корреляция между приростом параметра в ходе эволюции СССУ и возрастом оказалась слабой (г = 0.28, р = 0.04), хотя у пациентов старше 55 лет отмечена тенденция к некоторому его увеличению (с 891.3 ± 45.1 мс до 998.7 ± 37.4 мс, р = 0.07). Не выявлено убедительной динамики ДСЦ на фоне МВБ у мужчин (с 843.2 ± 55.4 мс до 971.4 ± 83.5 мс, р = 0.31), у женщин (с 879.7 ± 43.9 мс до 1003.6 ± 75.3 мс, р = 0.37), при существовании ИБС (с 923.6 ± 44.8 мс до 1007.4 ± 91.3 мс, р = 0.41), артериальной гипертензии (с 905.3 ± 60.1 мс до 995.4 ± 80.7 мс, р = 0.23), у курящих (с 897.3 ± 42.9 мс до 975.4 ± 93.6 мс, р = 0.35).
Анализ ДСЦ в случаях манифестации сердечной недостаточности не выявил его динамики (905.3 ± 37.2 мс исходно, 1012.7 ± 54.8 мс по окончании, р = 0.33). При этом удлинение параметра в ходе наблюдения обнаружено у 64.3%, укорочение у 35.7%. В подгруппе синкопальных состояний, напротив, имелось явное нарастание: в начале 917.8 ± 39.6 мс, в конце 1127.5 ± 62.2 мс, р = 0.02. Инкремент ДСЦ МВБ отмечен в 100% случаев. У пациентов, имевших благоприятное течение, в 17 случаях (58.6%) произошло некоторое увеличение параметра, у 12 (41.4%) незначительное его снижение. Отличие средних оказалось недействительным: с 899.3 ± 41.6 мс до 1031.8 ± 74.2 мс, р = 0.29.
Результат введения обзидана с атропином у больных контрольной группы оказался неоднородным. У 30 из 51 (58.8%) длительность сердечного цикла на фоне этих препаратов превысила нормальные значения, рассчитанные по методике Jose-Collison. В оставшихся 41.2% случаев собственная ДСЦ при включении в исследование оказалась нормальной. У пациентов, имевших патологические значения параметра, выявлен ряд характерных особенностей (таблица 11). Они были значимо старше остальных и чаще имели ишемическую болезнь сердца. Синкопальные состояния/эквиваленты были достоверным атрибутом этой подгруппы (16.7% против 0%, р = 0.01). Во всех 5 случаях появления потребности в имплантации ЭКС исходные значения ДСЦ с МВБ были ненормальными, таким образом, чувствительность указанного симптома составила 100%, специфичность 23.8%. С другой стороны, надежно предсказать появление застойной недостаточности кровообращения и постоянной фибрилляции предсердий по величине сердечного цикла на фоне медикаментозной блокады не удалось.
Корригированное время восстановления функции синусового узла после медикаментозной вегетативной блокады
Поддерживающие дозы препарата, достигнутые в начале исследования, представлены на рисунке 6. Как указано выше, изначально в экспериментальную группу вошло 55 человек, однако трех из них (5.4%) пришлось исключить из-за грубого несоблюдения схемы лечения.
Прием препарата в минимальной дозе (6.25 мг в сутки) вызвал у 2 больных (3.8%) значимое нарастание хронотропного дефицита с появлением эпизодов головокружения, поэтому применение атенолола оказалось невозможным. В обоих случаях спустя 20 и 28 месяцев констатирована потребность в имплантации ЭКС. У остальных 50 пациентов субъективная переносимость р-блокатора была хорошей. Переход к дозе 12.5 мг/сут также не вызвал у кого-либо существенных симптомов. Дальнейшее постепенное ее повышение до 25 мг/сут и 37.5 мг/сут оказалось возможным у 41 и 14 больных соответственно. Использовать атенолол в суточном объеме 50 мг не удалось ни у кого. Причинами отказа от наращивания его дозы послужили усиление головокружения (74.0%), одышки (58.0%), падение дистанции 6-минутной ходьбы (62.0%о). После завершения титрования переходили к однократному приему суточного количества препарата вечером.
В процессе дальнейшего наблюдения у 20 пациентов (40.0% от всех получавших препарат) потребовалась коррекция схемы лечения в сроки от 10 до 36 месяцев. Ни у кого из больных, принимавших 37.5 мг атенолола (14 человек), не пришлось его отменять, однако дозу пришлось снизить у 9 (64.3%) до 25 мг и у 1 (7.1% ) до 12.5 мг. Лишь 4 пациентов (28.6% ) смогли принимать препарат в прежней дозировке. Причинами ее уменьшения были появление головокружения (30.0% ), одышки (30.0% ), необычной утомляемости (20.0%о). Переносимость 25 мг атенолола (27 больных) оказалась удовлетворительной. 92.6% пациентов (25 человек) при окончании исследования имели прежнюю его дозу. В 1 случае (3.7%) препарат пришлось полностью отменить из-за непереносимой одышки; в дальнейшем у этого больного манифестировала застойная недостаточность кровообращения. Еще у 1 пациента (3.7% ) в связи с кратковременными провалами в сознании перешли к приему 12.5 мг лекарства. Иной оказалась ситуация в подгруппе получавших изначально 12.5 атенолола в сутки (п = 9). Появление сильной одышки (55.6%), необычной утомляемости (44.4%), головокружения (22.2%), падение дистанции 6-минутной ходьбы (44.4%) оказались характерными явлениями у данного контингента спустя 19 — 37 месяцев от начала лечения. Двукратное снижение дозы ни у кого не приводило к какому-либо улучшению, в связи с чем у 7 человек (77.8%) препарат был отменен. В дальнейшем у них отмечено появление застойной недостаточности кровообращения (5 случаев), эквивалентов синкопальных состояний (3 больных). Лишь 2 пациента (28.6%) продолжили прием препарата.
Распределение доз атенолола по окончании наблюдения приводится на рисунке 6. Основная масса больных (34 из 52, 65.4%) подошли к завершению исследования, получая 25 мг препарата. Отмена лекарства по тем или иным причинам потребовалась в 10 случаях (19.2%). При этом прием атенолола дважды в сутки по интенсивности симптомов и степени хронотропного дефицита не имел преимуществ перед однократным его применением вечером. Возврат к двукратному использованию препарата при появлении клинических проявлений не позволил ни у кого продолжить терапию в прежнем объеме, смягчить тягостные симптомы при этом удавалось только лишь снижением суточной дозы (вне зависимости от кратности ее приема).
По всей видимости, малой дозой атенолола и исключением из исследования пациентов с грубой сопутствующей патологией объясняется полное отсутствие случаев внесердечных побочных его эффектов, таких как бронхоспазм или спазм периферических сосудов. 4.2. Эволюция электрофизиологических параметров
Динамика параметра в ходе титрования дозы атенолола представлена на рисунке 7. Исходные значения ДСЦ колебались от 1732 до 722 мс, составляя в среднем 1212.4 ± 165.3 мс. При этом у 72.7% значения лежали в пределах 1000 - 1500 мс. Отличие от средней контрольной группы было незначимым (против 1193.1 ± 205.7 мс, р = 0.48). Синусовый ритм имелся у 87.3%. Реакция ДСЦ на малые дозы атенолола неожиданно оказалась двусмысленной. На фоне приема 6.25 мг лекарства в сутки в основной массе случаев (п = 34, 61.8%) произошло небольшое увеличение параметра: на 20 - 80 мс, в среднем на 47.3 ± 26.0 мс. У больных с исходной длительностью цикла менее 900 мс (п = 6), однако, прирост был более значительным и достигал 200 мс. В подгруппе ДСЦ выше 1350 мс (п = 12, 21.8%), напротив, динамика показателя была малоамплитудной (+12.4 ± 30.6 мс), а в 7 случаях зарегистрировано парадоксальное его снижение. Дальнейшая реакция длительности сердечного цикла на дозу атенолола 12.5/сут также зависела от исходной ее величины. Умеренный прирост в середине ряда (+54.8 ± 29.5 мс) и значительный в подгруппе малых ДСЦ (+119.4 ± 68.8 мс) сочетались с малоамплитудными колебаниями (от -60 до +90 мс, в среднем +15.8 ± 39.9 мс) на противоположном фланге. В результате произошло общее снижение вариабельности величины сердечного цикла, который составлял теперь 1080 - 1640 мс, в среднем 1274.9 ± 105.8 мс. При этом в районе 1100 - 1500 мс находились 94.2% значений.
