Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность психоэмоциональных расстройств у кардиологических больных и их прогностическое значение 12
1.2 Современные достижения и перспективы электрокардиостимуляции в коррекции нарушений сердечного ритма 19
1.3 Коморбидные тревожные расстройства и качество жизни у больных с искусственным водителем ритма сердца 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 33
2.2 Протокол клинического исследования 39
2.3 Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы 43
2.4 Методы клинико-психологического исследования больных 48
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 50
ГЛАВА 3. Психосоматические корреляции у больных с искусственным водителем ритма 52
3.1 Коморбидные тревожные расстройства и кардиальная патология у больных с искусственным водителем ритма сердца 52
3.1.1 Тревожные расстройства у больных с различными формами ишемической болезни сердца 52
3.1.2 Тревожные расстройства с учетом выраженности хронической сердечной недостаточности у больных 56
3.1.3 Тревожные расстройства при некоронарогенных поражениях сердца у больных
3.2 Тендерные и возрастные особенности тревожных расстройств у больных с искусственным водителем ритма 60
ГЛАВА 4. Коморбидные тревожные расстройства и качество жизни у больных с постоянной электро кардиостимуляцией 67
4.1 Динамика тревожных расстройств после имплантации искусственного водителя ритма и в зависимости от режима электрокардиостимуляции 67
4.2 Динамика тревожных расстройств в зависимости от сроков (давности) постоянной электрокардиостимуляции 71
4.3 Влияние нарушений (осложнений) электрокардиостимуляции на психоэмоциональный статус больных 76
4.4 Качество жизни у больных с искусственным водителем ритма сердца 85
4.4.1 Оценка качества жизни больных после хирургической коррекции нарушений сердечного ритма 86
4.4.2 Оценка качества жизни при различных режимах электрокардиостимуляции 91
4.4.3 Тендерные и возрастные аспекты качества жизни у больных с искусственным водителем ритма 94
ГЛАВА 5. Терапия коморбидных тревожных расстройств и качество жизни у больных с искусственным водителем ритма сердца 98
5.1 Влияние коррекции соматических состояний на динамику тревожных расстройств 98
5.1.1 Динамика тревожных расстройств на фоне терапии хронической ишемической болезни сердца 98
5.1.2 Влияние терапии хронической сердечной недостаточности на динамику тревожных расстройств 101
5.1.3 Влияние антиаритмической терапии на динамику тревожных расстройств у больных со спонтанными нарушениями ритма и на фоне электрокардиостимуляции 104
5.2 Эффективность психофармакотерапии тревожных расстройств у больных с искусственным водителем ритма 107
5.3 Динамика тревожных расстройств на фоне оптимизации режима электрокардиостимуляции 114
5.4 Влияние лечебно-реабилитационных мероприятий на качество жизни у больных с искусственным водителем ритма 127
5.4.1 Оценка физической работоспособности и физическая реабилитация больных с искусственным водителем ритма 127
5.4.2 Выживаемость и прогноз у больных с искусственным водителем ритма сердца 131
Заключение 138
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
Приложения 173
- Распространенность психоэмоциональных расстройств у кардиологических больных и их прогностическое значение
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Тревожные расстройства у больных с различными формами ишемической болезни сердца
- Динамика тревожных расстройств после имплантации искусственного водителя ритма и в зависимости от режима электрокардиостимуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы роль хирургических методов коррекции жизнеугро-жающих нарушений сердечного ритма (НСР) приобретает актуальное значение, что связано с новыми достижениями в области биоэлектроники, позволяющими создавать высокотехнологичные и эффективные антиаритмические устройства, среди которых физиологические искусственные водители ритма (ИВР) и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы занимают важное место [Желудочковые аритмии, 2000; Comparisone of Medical Therapy, Pacing, Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators ..., 2004]. В результате этого, значительно расширились показания к хирургической коррекции НСР, что привело к увеличению численности носителей ИВР, особенно в высокоразвитых странах [Effects of physiological pacing ... , 2004]. В России ежегодно имплантируются около 150 электрокардиостимуляторов на 1 млн. населения [Ардашев, Джанджагава, Шаваров, 2009].
Имплантация ИВР воспринимается пациентами как причина беспокойства и тревожных ожиданий, связанных со снижением здоровья, жизненного уровня и результатов в профессиональной деятельности [Качество жизни пациентов с имплантированными кардиостимуляционными системами, 2008; Improved cardiac function and quality of life following ..., 2002]. В связи с этим приобретает актуальное значение оценка качества жизни, которое является одним из критериев долгосрочного прогноза [Шевченко, 2000; Ардашев, Джанджагава, Дворникова, 2005; Clinical characteristics of patients intolerant to VVIR pacing, 2000].
Актуальность данного исследования также определяется широкой распространенностью коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических больных [Вейн, 2000; Бобров, 2006; Kubzansky, Kawachi, 2000]. Так, согласно данным недавно проведенных эпидемиологических многоцентровых исследований в России, в общемедицинской сети здравоохра- нения выраженные психоэмоциональные расстройства в виде тревоги и депрессии имеются почти у каждого третьего больного [Клинико-эпидемиологическая программа изучения ... , 2005].
Получены доказательства того, что психопатологические расстройства являются независимыми факторами риска развития большинства сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), а также увеличивают риск кардиальной смертности [Краснов, 2002; Депрессии и расстройства депрессивного спектра ... , 2004]. Установлен целый ряд механизмов влияния тревоги и депрессии на заболеваемость и смертность от ССЗ таких как активация процессов воспаления, агрегации тромбоцитов и тромбообразования, гиперактивность симпатической нервной системы, снижение вариабельности сердечного ритма и т.д. [Смулевич, Сыркин, 2005; Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology, 2005]. Кроме того, выявлено, что поведенческие механизмы также влияют на клиническое течение и прогноз ССЗ [Аронов, Зайцев, 2002; Pedersen, Denolett, 2003]. Показано, что у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой значительно снижены приверженность лечению и соблюдению врачебных рекомендаций по модификации образа жизни [Аронов, Зайцев, 2002; Погосова, 2007; Depression and ischemic heart disease mortality ..., 2008].
Имплантация ИВР относится к жизнесберегающим операциям и позволяет продлить жизнь пациентам на несколько десятилетий [Подлесов, 1999; Galtes, Lamas, 2004]. Поэтому важна разработка комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, охватывающих вопросы физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента с ИВР [Искендеров, Татарченко, 1998; Дорофеев, Сеидова, 2006; Mlynarski, Wlodyka, Kargul, 2009]. Однако в большинстве случаев оценка клинической эффективности постоянной ЭКС сводится лишь к анализу адекватности коррекции нарушений сердечного ритма и недоста- точности кровообращения, что не всегда отражается на качестве жизни этих больных [Лебедева, Лебедев, 2005; Lamas, Lee, Sweeney, 2002].
Таким образом, одним из важных аспектов реабилитации больных с ИВР является оценка состояния психического здоровья и проведение рациональной психокоррекции, которая должна учитывать не только исходное соматическое и психоэмоциональное состояние, но также изменившийся образ жизни пациентов после операции имплантации ИВР.
Цель диссертации: определить прогностическую роль коморбидных тревожных расстройств, оценить качество жизни и эффективность психокор-ригирующей терапии у больных с искусственным водителем ритма сердца.
Для реализации данной цели в работе решались следующие задачи:
Провести анализ психосоматических корреляций у больных с искусственным водителем ритма сердца и коморбидными тревожными расстройствами с учетом особенностей кардиальной патологии, нарушений сердечного ритма и гендерно-возрастных особенностей.
Изучить влияние электростимуляционных факторов - режимов, сроков (давности) и нарушений электрокардиостимуляции на частоту и выраженность тревожных расстройств.
Определить психокорригирующей эффект терапии кардиальной патологии, психофармакотерапии и оптимизации работы искусственного водителя ритма у больных с коморбидными тревожными расстройствами.
I 4. Оценить показатели качества жизни и выживаемость больных с ис- кусственным водителем ритма и коморбидными тревожными расстройствами.
Научная новизна диссертации
Впервые доказана роль электрокардиостимуляции (ЭКС) в провоцировании и/или усилении выраженности тревожных расстройств у больных с имплантируемыми ИВР, частота которых составляет 80,6%. Выявлено, что возникновение осложнений ЭКС, особенно сопровождающихся частичной или полной неэффективностью ИВР, приводит к значительному увеличению уровня тревоги и появлению тревожно-фобических и панических расстройств.
Впервые определены этапы психоэмоционального реагирования пациентов на имплантацию ИВР и соответствующие периоды постоянной ЭКС, состоящие из ранней послеоперационной реадаптации, периода регресса тревожных расстройств и дезадаптации перед реимплантацией ИВР.
Установлено, что наиболее низкий уровень тревоги и высокие показатели КЖ имеют пациенты с физиологическими и частотно-адаптивными режимами ЭКС (AAIR, DDDR, WIR).
Впервые показано, что оптимизация работы ИВР путем программируемого подбора оптимальных параметров ЭКС, включая устранение нарушений ЭКС (миопотенциальное ингибирование ИВР, развитие блокады «выхода», синдрома «кардиостимулятора», нарушение детекторной функции ИВР) вызывает достоверное снижение уровня тревоги.
Практическая значимость диссертации
Установлено, что у больных, оперированных по поводу атриовентри-кулярной блокады II-III степени и синдрома слабости синусового узла, осложненных синкопальными приступами, а также при наличии частых пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий в послеоперационном периоде уровень тревоги оказывается наивысшим.
Выявлено, что у больных с ИВР частота и выраженность коморбидных тревожных расстройств тесно коррелируют с возрастом, тяжестью соматической патологии, режимом и сроками (давностью) ЭКС, а также наличием осложнений ЭКС. Установлено, что развитие осложнений ЭКС, проявляющихся клинической симптоматикой, усиливает и «закрепляет» тревожные расстройства на длительное время.
Выявлено, что у пациентов до 50 лет имплантация ИВР, особенно в режимах AAIR, VVIR и DDDR, приводит к достоверному снижению уровня тревоги, а также повышению показателей физической и психической составляющих КЖ. Однако у лиц старше 70 лет при этом достоверно улучшается лишь психическая составляющая КЖ.
Учитывая закономерную динамику тревожных расстройств на фоне постоянной ЭКС, важно проведение дифференцированной психокорригирую-щей терапии у больных с ИВР.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Коморбидные тревожные расстройства выявляются у 80,6% больных с ИВР, имеющих кардиальную патологию. Выраженность тревожных расстройств определяется тяжестью соматического состояния, параметрами ЭКС и возрастными факторами.
Частота и выраженность коморбидных тревожных расстройств у больных с частотно-адаптивными режимами ЭКС ниже, чем у больных с однокамерной и фиксированной ЭКС.
У больных с физиологическими режимами ЭКС показатели психической и физической составляющих КЖ достоверно выше, чем у больных с однокамерной и фиксированной ЭКС.
Оптимизация работы ИВР путем программируемого подбора параметров ЭКС, наряду с адекватной сомато- и психотропной терапией, достоверно снижает выраженность коморбидных тревожных расстройств и повышает качество жизни.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина и городской клинической больницы № 4 г. Пензы, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии, кардиологии и функциональной диагностики, психотерапии и наркологии ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава.
Апробация диссертации Основные положения диссертации были доложены на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2008); III Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2009); XVI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).
Публикации
По теме исследования опубликовано 19 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 227 источников, из них 110 отечественных и 117 зарубежных. Диссертация содержит 44 таблицы и 22 рисунка.
Распространенность психоэмоциональных расстройств у кардиологических больных и их прогностическое значение
К началу 21-го века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место среди других заболеваний и остаются основной причиной смертности населения большинства стран Европы [Смулевич, Сыркин, 2005]. Сегодня доля кардиальной патологии в структуре смертности составляет 40-60%, при этом продолжается рост заболеваемости и поражение людей всё более молодого возраста [Оганов, 2000; Медик, 2003; Mackay, Mensah, 2004]. Среди причин смертности большое значение придается психосоциальным факторам риска: острый и хронический стресс; низкий социально-экономический статус; индивидуальные особенности личности; тревожные и депрессивные расстройства [Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи), 1999; Александровский, 2002; Погосова, 2002; Петрова, 2005; Ванчако-ва, Попов, 2007; Eaker, 1998; European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary, 2007].
Результаты международной программы MONICA показали, что в странах, где за последние 10 лет отмечалось снижение смертности от ССЗ, это было на 2/3 связано с изменениями образа жизни, включая снижение уровня стресса и связанного с ним эмоционального напряжения, и только на 1/3 - с улучшением диагностики и лечения этих заболеваний [Оганов, Масленникова, Шальнова, 2003]. Эти наблюдения подчеркивают необходимость комплексного психосоматического подхода в анализе как механизмов развития сердечно-сосудистой патологии, во многом определяемой влиянием факторов психологической природы, так и путей коррекции и предупреждения ССЗ [Иванов, 2002; Малкина-Пых, 2005; Белялов, 2007; Новикова, Сидоров, Соловьев, 2007]. Возросший в настоящее время интерес к проблеме взаимосвязи психических расстройств и ССЗ обусловлен их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность [Краснов, 2002; Аве-дисова, 2004; Koenig, 1998; Sheps, Sheffield, 2001] и определяется результатами многочисленных клинических исследований, свидетельствующих об общности патогенетических механизмов [Соколова, Тихонов, Винокур, 2003; Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction, 2001; Mental stress-induced ischemia and all-cause mortality ..., 2002; Depression and ischemic heart disease mortality: evidence ..., 2008].
Сочетание стрессовых, депрессивных и тревожных расстройств с различными ССЗ является общеизвестным в клинической практике фактом [Дробижев, 2000; Собенников, Белялов, 2008; Довженко, 2008]. При этом тревожно-депрессивные расстройства находятся в реципрокных соотношениях с соматической патологией, и каждое из этих состояний утяжеляет течение другого [Маколкин, 2003; Старостина, 2004; Филатова, 2007; Глазунова, 2007; Тыщенко, 2008].
По данным двух крупных российских эпидемиологических исследований КОМПАС и КООРДИНАТА, установлено, что среди 12 тыс. пациентов общемедицинской сети здравоохранения симптомы тревоги и депрессии присутствуют примерно у половины больных артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а выраженная симптоматика с наличием клинически значимых уровней тревоги и депрессии имеется почти у каждого третьего больного: 28 % - при АГ, 31 % - ИБС, 38 % - ХСН [Депрессии и расстройства депрессивного спектра ... , 2004; Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных ... , 2005; Погосова, Ромасенко, 2006].
Наличие у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями даже субсиндромальных тревожных и депрессивных нарушений приводит к негативным медико-социальным последствиям, в частности, к чрезмерно активному использованию больными ресурсов здравоохранения. Пациенты с симптомами тревоги в 3-6 раз чаще посещают поликлинику и в 1,5-2 раза их чаще госпитализируют [Депрессивные расстройства в общемедицинской практике ....,2005].
Психические расстройства — тревожные нарушения, депрессия, расстройства адаптации, связанные со стрессом - часто ассоциируются с ише-мической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ), которые относятся к числу наиболее распространенных заболеваний ССЗ.
Во многих исследованиях показано, что негативные межличностные отношения, враждебность и хронический стресс на работе ассоциируются с повышением АД [Kubzansky, Kavvachi, 2000; The relation of anger expression with blood pressure ..., 2002; Hostility, interpersonal interactions, and ambulatory blood pressure, 2003], в то время как позитивные эмоции связаны со снижением АД [Hypertension in older adults and the role of positive emotions, 2006]. В последние годы все большее внимание обращается на «гипертонию на рабочем месте» как один из часто встречающихся вариантов стресс-индуцированной АГ [Остроумова, Гусева, 2002]. Также выделяют АГ «белого халата», обусловленную тревожной настроенностью при измерении АД [Anxiety and outcome expectations predict the white-coat effect, 2005; The impact of perceived hypertension status on anxiety and the white coat effect, 2007; Винокур B.A., 2008].
Патологическая ассоциация депрессии и АГ также очевидна. В большинстве эпидемиологических исследований у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, выявлен повышенный риск развития АГ в течение последующих 5-16 лет [Incident hypertension associated with depression ..., 2004]. Кроме того, среди больных с выраженной депрессией частота выявляемой АГ была почти в 3 раза выше по сравнению с группой психически здоровых лиц. Установлено, что у пациентов с АГ наличие депрессии связано с возрастанием риска инсульта на 18% и сердечно-сосудистой смертности на 25% [Hypertension and depression, 2005]. Депрессия существенно снижает приверженность к антигипертензив-ной терапии [Noncompliance with antihypertensive medications: the impact ..., 2002]. В то время как комплексная терапия антидепрессантами способна повысить приверженность к антигипертензивным препаратам почти в два раза (78% против 31%; рО.001) и добиться более низкого АД [Bogner, de Vries, 2008]. Следует помнить, что некоторые антигипертензивные препараты (аль-фа-агонисты, липофильные бета-блокаторы, резерпин) могут вызывать депрессию [Shrivastava, Kochar, 2002].
В исследовании NHANES І в течение 7-16 лет наблюдения тревожные расстройства ассоциировались с повышением риска развития АГ в 1,8 раза [Jonas, Franks, Ingram, 1997]. В работе [Association of panic disorder and panic attacks with hypertension, 1999] показано, что у амбулаторных пациентов с АГ частота панического расстройства в 1,5 раза выше, чем у лиц с нормальным АД.
Клиническая характеристика обследованных больных
Как известно, нарушения сердечного ритма, являющиеся показаниями для имплантации ИВР, возникают вследствие серьезных поражений сердечно-сосудистой системы. Основными этиологическими факторами аритмий и блокад сердца являются ИБС, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, миокардиты различного генеза, идиопатические кардиомиопатии, пороки сердца (приобретенные и врожденные) и т.д. Нередко нарушения сердечного ритма, требующие имплантации ИВР, носят идиопатический характер, т.е. органических поражений сердца не выявляются. Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы непосредственно инициируют развитие психоэмоциональных расстройств.
В связи с этим представляет интерес оценка роли основных GC3 как причины нарушений сердечного ритма в провоцировании и/или усилении тяжести тревожных расстройств у больных с ИВР. С этой целью проводили оценку выявляемое и выраженности тревожных расстройств у больных с различными формами ИБС, дилатационной кардиомиопатией, постмиокар-дитическим кардиосклерозом, а также идиопатическими (функциональными) нарушениями сердечного ритма и в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Как основное заболевание ИБС диагностирована у 84 больных (62,2%) с ИВР. Из них у 55 больных (65,5 %) ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения II-IV ФК класса, у 23 больных — атеросклеротическим кардиосклерозом и у 6 больных была аритмическая форма ИБС. Кроме того, у 41 больного (48,8%) был перенесенный инфаркт миокарда, в том числе 27 больной инфаркт миокарда с зубцом Q (рис. 3).
Сравниваемые группы больных с ИБС были сопоставимы по возрасту, полу, давности и режимам ЭКС. По результатам клинико-психопатологического исследования, выявлялись различные клинические варианты тревожных расстройств (рис. 4). Как видно, наиболее часто отмечалась генерализованное тревожное расстройство (35,2%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (26,0%) и фобическое расстройство (22,1 %). Кроме того, у 9,3% больных наблюдалось расстройство адаптации и у 7,4% больных - паническое расстройство.
В 16,7% случаев патологическая тревога носила приступообразный характер и в 83,3% - постоянный. Отличительными чертами приступообразной тревоги являлись эпизодичность возникновения и интенсивность, обусловленные в большей степени внутренними причинами. Больные, испытывавшие такую тревогу, жаловались на необъяснимый страх, ощущение приближающейся смерти или потерю рассудка, поведение характеризовалось заторможенностью или некоординированным, ограниченным возбуждением -паникой. Пусковым моментом тревоги и кардиофобических нарушений являлись приступ стенокардии, аритмии сердца. Приступообразная тревога выявлялась у больных с фобическим и паническим тревожными расстройствами.
Постоянная форма тревожных расстройств отмечалась у больных с генерализованным тревожным расстройством, расстройством адаптации и смешанным тревожно-депрессивным расстройством. При этом чрезмерная хроническая тревога поддерживалась постоянно возникающими тревожными ожиданиями и опасениями. Больные отмечали ощущение внутренней напряженности, сочетавшееся с повышенной утомляемостью, нарушением способности к концентрации внимания и расстройством сна. Выявлялись жалобы на различные вегетативные нарушения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, психомоторные симптомы.
Расстройство адаптации у наших больных было обусловлено хроническим стрессом, поддерживаемым постоянной угрозой остановки работы ИВР сердца, опасностью возникновения осложнений ЭКС, необходимостью замены кардиостимулятора и др.
Сравнительный анализ тревожных расстройств у больных с различными формами ИБС, до и после имплантации ИВР выявил, что наиболее выраженная тревога отмечалась у больных со стенокардией III и IV ФК, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, как до операции, так и после неё (табл. 5). Наоборот, относительно менее выраженную тревогу имели больные с аритмическим вариантом ИБС и атеросклеротическим кардиосклерозом.
После операции имплантации ИВР выявлены некоторые особенности динамики тревожных расстройств у больных с ИБС. Так, у больных со стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом отмечалась тенденция к уменьшению уровня тревоги (р 0,05).
В группах больных с исходно высоким уровнем тревоги - у больных со стенокардией напряжения III-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом -после имплантации ИВР динамики практически не отмечалось: снижение уровня тревоги составило 1,3-3,8 % (р 0,05). Это свидетельствует, что у данной категории больных степень тревожных расстройств в основном определялась тяжестью основного заболевания, хотя у отдельных больных выявлялось более значительное снижение или увеличение уровня тревоги.
В группах больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и аритмическим вариантом ИБС имплантация ИВР способствовала повышению уровня тревоги, особенно в последнем случае (на 12,7%; р 0,05). Однако уровень тревоги у данной категории больных не превышал таковой у больных со стенокардией III и IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом.
Оценка роли тяжести клинических проявлений ИБС в генезе тревожных расстройств была продемонстрирована в сравнении с группой больных с идиопатическими (асимптомными) нарушениями сердечного ритма. Следует отметить, что у больных с идиопатическими нарушениями сердечного ритма исходный уровень тревоги был достоверно ниже (9,97±1,34 балл), чем в общей группе больных с ИБС. Однако послеоперационная динамика (увеличение) уровня тревоги была более заметной: в среднем на 17,5% (р 0,01). Таким образом, у больных с ИБС и нарушениями сердечного ритма, и после имплантации ИВР тревожные расстройства остаются на достаточно высоком уровне, поддерживаемом факторами, обусловленными ЭКС.
Тревожные расстройства у больных с различными формами ишемической болезни сердца
Была выделена группа из 107 больных (59 женщин и 48 мужчин) после первичной имплантации ИВР, в возрасте от 25 лет и старше (средний возраст - 58,3±2,4 года). Из них у 52 больных (48,6%) была АВ блокада ІІ-ПІ степени, у 30 больных (28,0%) - брадикардическая форма СССУ, у 13 больных (12,2) - синдром бради-тахикардии и у 12 больных (11,2%) - после радиочастотной абляции АВ соединения и имплантации ИВР в связи с частыми пароксизмами наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ). В зависимости от режимов функционирования ИВР больные распределились следующим образом: R-запрещаемая электростимуляция желудочков (VVI) у 20 больных; фиксированная электростимуляция желудочков (VOO) у 24 больных; частотно-адаптивная электростимуляция желудочков (VVIR) у 11 больных; Р-запрещаемая электростимуляция предсердий (AAI) у 14 больных; фиксированная электростимуляция предсердий (АОО) у 19 больных; частотно-адаптивная электростимуляция предсердий (AAIR) у 10 больных; двухкамерная предсердно-желудочковая электростимуляция (DDDR) у 9 больных. Тревожные расстройства, из 107 больных диагностировались у 85 (79,4%), в том числе субсиндромальная тревога 36 (33,6%) и клинически выраженная тревога у 49 (45,8%).
Изучение частоты выявления тревожных расстройств у больных с ИВР (табл. 12) показало, что клинически выраженная тревога независимо от режима ЭКС преобладает по сравнению с субсиндромальной тревогой. Кроме того, в режимах частотно-адаптивной ЭКС (AAIR, VVIR, DDDR), а также у больных с фиксированной ЭКС (АОО, VOO) тревожные расстройства, в том числе клинически выраженная тревога выявляются реже. Сравнительная оценка выраженности тревожных расстройств в зависимости от режимов ЭКС показала, что у больных с субсиндромальной тревогой независимо от режима ЭКС различия недостоверны (табл. 13). У больных с клинически выраженной тревогой достоверно высокий уровень тревоги отмечен при AAI- и VVI-стимуляции. Кроме того, различие между уровнями субсиндромальной и клинически выраженной тревоги оказалось высоко достоверным при AAI- и VVI-стимуляции (р 0,01).
При изучении влияния разных режимов ЭКС на уровень тревожных расстройств с учетом показаний к имплантации ИВР, то есть характера исходных нарушений сердечного ритма выявлено, что у больных с АВ блокадами и брадикардической формой СССУ при разных режимах ЭКС уровень тревоги статистически значимо не отличается (табл. 14). В этих группах наименьшие значения уровня тревоги наблюдаются в режимах ЭКС, характеризующихся преимущественно стойким навязанным сердечным ритмом: VOO, VVIR. AAIR и DDDR. Этот факт можно объяснить тем, что в этих случаях практически отсутствует аритмия, вызванная чередованием искусственного и спонтанного ритмов сердца. У больных, подвергшихся к операции абляции АВ соединения с имплантацией ИВР (режимы VOO и VVIR), уровень тревоги оказался достоверно ниже, чем при сохранении АВ проводимости и пароксизмов НЖТ, т.е. в режимах AAI и VVI. Этому способствовало исчезновение синкопальных приступов и/или эффективная антиаритмическая терапия на фоне ЭКС.
Анализ уровня тревоги при различных режимах ЭКС с учетом показаний к имплантации ИВР, то есть характера нарушений сердечного ритма и их клинических проявлений, позволяет оценить влияние дооперационного уровня тревоги на его послеоперационную динамику (см. табл. 14). Так, в группах больных с режимами AAI и AAIR отмечен наименьший исходный уровень тревоги: 9,35±0,65 и 9,68±0,73 соответственно. Это объясняется исходно благоприятным психоэмоциональным статусом больных, обусловленным, в первую очередь, достаточно высокой частотой собственного ритма и менее выраженной симптоматикой аритмий и блокад. Более высокий исходный уровень тревоги выявлен у больных с VOO-стимуляцией (12,56±0,75), который объясняется тем, что данную группу составляли больные с АВ блокадой П-Ш степени, осложненной застойной сердечной недостаточностью и синкопальными приступами. Таким образом, наименее выраженные тревожные расстройства у больных с ИВР наблюдаются в режимах ЭКС с фиксированным и частотно-адаптивным искусственным ритмом сердца.
Динамика тревожных расстройств после имплантации искусственного водителя ритма и в зависимости от режима электрокардиостимуляции
С целью оценки динамики КЖ после хирургической коррекции НРС больные были разделены на 2 группы. В 1-ую группу вошли больные, имеющие АВ блокады П-Ш степени и брадикардическую форму СССУ, по поводу которых производилась имплантация ИВР. 2-ую группу составили больные с синдромом бради-тахикардии и частыми пароксизмами НЖТ, у которых проводилась одновременно радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) АВ соединения и имплантация ИВР.
В 1-ой группе показатели КЖ по шкалам SF-36 свидетельствуют о том, что до имплантации ИВР пациенты испытывали серьезный дискомфорт в повседневной деятельности: заболевание оказывало тотально негативное влияние на КЖ пациентов как в плане физического, так и в плане психического функционирования (табл. 23). Прежде всего, пациенты воспринимали ИВР как существенный ограничивающий фактор в своей повседневной социальной, профессиональной, учебной и бытовой деятельности (шкалы ролевого физического функционирования - РФФ и социальной активности - СА), значительно снижающий ее продуктивность, делающий необходимыми дополнительные затраты усилий и времени, в том числе и вследствие болевых симптомов (шкала Б).
Заболевание закономерно создавало у пациентов пессимистический взгляд на свое физическое состояние (шкала общего здоровья - 03), негативно отражалось на эмоционально-мотивационной сфере (шкала ролевого эмоционального функционирования - РЭФ), снижая общий физический и психический тонус (шкала жизнеспособности - ЖС), формируя нарушения тревожного характера клинического и субклинического уровня (шкала психического здоровья - ПЗ). Влияние заболевания на психику имело как объективную физиологическую (соматогенную), так и субъективную психологическую составляющую (психогенную, и, в частности, нозогенную), связанную с переживанием пациентом факта болезни и ее последствий, в том числе риском внезапной смерти и необходимостью операции. Результаты клинико-психологического исследования пациентов после имплантации ИВР свидетельствуют о значительном улучшении их КЖ по всем шкалам SF-36 (от р 0,001), в первую очередь за счет расширения субъективно воспринимаемых пациентом физических возможностей (шкала РФФ). Существенно улучшилось настроение и жизненный тонус, уменьшилось негативное влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (шкалы ЖС и РЭФ), заболевание практически перестало препятствовать активному общению (шкала СА). Аналогичные, но более выраженные сдвиги показателей КЖ, наблюдаются во 2-ой группе (табл. 23). Для этой группы пациентов в дооперационный период было характерно снижение показателей КЖ по всем шкалам на фоне существенного ограничения физических возможностей. Ни один из пациентов в отличие от пациентов 1-ой группы, не набрал максимального количества баллов (100) по шкалам физической активности (ФА), РФФ и ЖС, то есть, все без исключения пациенты 2-ой группы сталкивались с серьезными затруднениями в повседневной деятельности вплоть до самообслуживания. Более того, у пациентов 2-ой группы максимальные показатели по шкалам РФФ и ЖС оказались почти в два раза меньше оптимальных. Это свидетельствует о фрустрации естественной потребности в активности и автономности в осуществлении повседневной деятельности: большинство пациентов этой группы в большей или меньшей степени испытывали трудности в выполнении обычных для здоровых людей задач (шкала ФА). Эти трудности возникали на фоне отчетливого снижения энергетического потенциала (шкала ЖС), психической и физической истощаемости, проявлявшейся в жалобах на недостаток сил и энергии, чувство усталости. Ситуация усугублялась наличием астенизирующих болевых симптомов (шкала Б). Поэтому пациенты остро ощущали ограниченность своих физических возможностей (шкала РФФ), явно недостаточных не только в сфере профессиональных достижений, но и в быту. Сами физические нарушения в сочетании с личностной реакцией на факт заболевания и его последствия (и в плане угрозы жизни, и в плане проблем психосоциального характера), создавали у пациентов неблагоприятный эмоциональный фон, способствующий развитию аффективных нарушений тревожно-депрессивной окраски (шкалы РЭФ и ПЗ). Неудовлетворительное физическое и психическое КЖ пациентов 2-й группы сменилось после операции сравнительно большей жизнеспособностью в физической и психической сферах (статистическая значимость изменения по всем шкалам р 0,001). Позитивная динамика КЖ происходила, в первую очередь, за счет расширения физических и психических ресурсов для преодоления ограничительной роли заболевания (отмечалось более чем четырехкратное повышение среднего показателя по шкале РФФ), а также в значительной мере - благодаря повышению жизненного тонуса (шкала ЖС). Сравнение «профиля» КЖ между группами до операции выявило наиболее существенные различия в плоскости физических возможностей. Пациенты 2-ой группы представляли собой самую «тяжелую» группу не только по объективным показателям, но и по данным их личных самоотчетов. Ограничивающая роль физического состояния, в том числе и вследствие болевых симптомов, достигала масштабов наиболее насущной и неразрешимой проблемы (шкалы ФА и РФФ). Физические и психические ресурсы (шкала ЖС) были недостаточными для выполнения обычных повседневных задач, что влекло за собой фрустрацию базовых и актуальных потребностей пациентов, лежащую в основе низкого КЖ. Также обращает на себя внимание статистически значимые различия между группами на дооперационном этапе по шкалам психической составляющей КЖ (шкалы ЖС, РЭФ и ПЗ). Это может объясняться полиэтиологичностью нарушений в эмоционально-мотивационной сфере, важной ролью личности пациента и серьезностью психосоциальных последствий заболевания во 2-ой группе. Результаты повторного обследования пациентов после хирургической коррекции НРС свидетельствуют об уменьшении разрыва между показателями КЖ двух групп пациентов и отсутствии статистически значимых различий по шкалам. Выравнивание показателей КЖ в двух группах пациентов указывает, в первую очередь, на существенное улучшение физического и психического состояния наиболее «тяжелых» пациентов, то есть пациентов 2-ой группы, хотя тенденция к более низким показателям в этой группе сохранялась и после операции. Значительная позитивная динамика КЖ у пациентов 2-ой группы свидетельствует о высокой эффективности сочетанного применения РЧКА и ЭКС не только по объективным критериям, но субъективного восприятия самого пациента, улучшение КЖ которого является важной задачей любых медицинских мероприятий.
![Качество жизни и пограничные психические расстройства у больных на программном гемодиализе [Электронный ресурс]](/i/i/4490/200538.png "Качество жизни и пограничные психические расстройства у больных на программном гемодиализе [Электронный ресурс] Горин Андрей Александрович")
![Стресс-индуцированные эндогенные факторы риска нейропсихических расстройств и рациональные подходы к повышению индекса качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211285.png "Стресс-индуцированные эндогенные факторы риска нейропсихических расстройств и рациональные подходы к повышению индекса качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Сушкевич Антон Геннадьевич")
