Качество жизни и пограничные психические расстройства у больных на программном гемодиализе [Электронный ресурс] Горин Андрей Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 8

Глава II. Материал и методы исследования 33

Глава III Результаты исследования

3.1 КЖ пациентов на ГД 47

3.2. Взаимосвязь между КЖ, клиническими я социально-психологическими показателями 49

3.3. Влияние возраста на КЖ 53

3.4. Влияние трудового статуса на КЖ 56

3.5. Влияние уровня гемоглобина на КЖ 60

3.6. Соблюдение медицинских рекомендаций наГД и КЖ 62

3.7. Влияние пограничных психических расстройств на КЖ 66

3.8 Пограничные психические расстройства у больных на программном ГД (клиническая и психологическая характеристика) 68

3.9 Реабилитация больных с терминальной ХПН 76

Глава IV Обсуждение результатов исследования 83

Выводы и практические рекомендации 94

Список литературы 97

• Взаимосвязь между КЖ, клиническими я социально-психологическими показателями
• Влияние трудового статуса на КЖ
• Пограничные психические расстройства у больных на программном ГД (клиническая и психологическая характеристика)
• Реабилитация больных с терминальной ХПН

Введение к работе

В последние годы в мире отмечается значительный рост
заболеваний, приводящих к терминальной хронической почечной
недостаточности (ХПН). Так, например, в США заместительную
почечную терапию получает около 300 тысяч больных и их число
увеличивается на 50 тысяч ежегодно. (USRDS, 2001), Такой рост
можно сравнить с "эпидемией заболеваемости ХПН" (Brenner В.М.,
2001). На современном этапе, с внедрением новых более
совершенных диализных технологий и методов медикаментозной
коррекции, которые приводят к существенному увеличению
продолжительности жизни больных па диализе, в клинике
внутренних болезней все более актуальной становится не только
проблема роста числа больных с ХПН_? но и качества жизни (КЖ)
этих пациентов (Ahlman J.,1996). Хотя общепринятое определение
КЖ пока отсутствует, по мнению многих исследователей данной
проблемы КЖ - интегральная характеристика физического,
психологического, эмоционального и социального

функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик АЛ. и соавт., 1999). А.А. Новик и Т.И. Ионова (2002) считают, что понятие КЖ логично и структурно соотносится с дефиницией здоровья, данной Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» (WHO, 1986). В современной медицине при оценке КЖ больного, страдающего хроническим заболеванием, широкое распространение получил термин «КЖ, связанное со здоровьем», (Patrick D., Erickson Р.,1992; Gill Т.М., Fematein A.R.,1994). Это понятие многомерно в своей основе и включает физическую,

психологическую и социальную составляющие (Heidenheim А-, Lindsey R.M., 1994). Существует более 60 методик, позволяющих оценить, различные аспекты КЖ, связанного со здоровьем (Земченков Л.Ю и соавт., 1999). Опросник SF-36 является наиболее распространенным общим опросником изучения КЖ, широко применяющимся как в популяционных, так и б специальных исследованиях, в том числе у больных, получающих заместительную почечную терапию (Ware J.E, Sherbourne CD., 1992),

Проблема оценки КЖ диализных пациентов приобрела еще большее значение после того, как ряд исследователей доказали, что существует достоверная сильная взаимосвязь между КЖ и выживаемостью больных, получающих заместительную почечную терапиюj т.е. показатели КЖ являются предикторами выживаемости пациентов на ГД (DeOreo Р.В.. 1997; Ifudu О, И соавт., 1998., Mapes D.L. и соавт. 2003),

Актуальной остается задача изучения КЖ пациентов на гемодиализе во взаимосвязи с другими факторами. Эта проблема хотя и нашла отражение в научной литературе, но полученные исследователями результаты носят противоречивый характер (Moreno F. и соавт., 1996; Kutner N.G., Devms СМ.Д998; Welch J.L., Austin J.K.,1999 и другие). Практически нет исследований, в которых делалась бы попытка соотнести ценностные ориентации индивидуумов и их КЖ. Задача коррекции факторов, влияющих на КЖ диализных больных, тем более актуальна, что ее решение может повысить социальную адаптацию больных на программном гемодиализе (ГД),

В последние годы ряд проведенных сравнительных исследований КЖ в разных популяциях свидетельствуют о

приближении КЖ больных, получающих заместительную почечную терапию, к КЖ здоровых лиц. Вместе с тсм_э необходимо провести сравнение показателей КЖ пациентов на диализе с современными показателями по КЖ в общей российской популяции (Петрова Н.Н., 1997).

Благодаря своей распространенности, еще на заре ГД депрессия получила название "самое частое осложнение ГД" (Lefebure Р. и соавт., 1972). За последние десятилетия в связи с прогрессом технологии диализа и ростом КЖ диализных больных частота депрессий снизилась, но РХ. Kimmel и соавт. (1998) по прежнему считают депрессию самым частым психическим расстройством у пациентов на ГД. H.Kurs (1991) установил, что депрессия нередко сочетается у больных на ГД с тревожными расстройствами. F.CFinkelstcm и S.H.Finkelstein (1999) утверждают, что в связи с тем, что диализный пациент находится под воздействием массы стрессогспных факторов, проявления тревоги являются частыми на ГД. Отказ от диализа получил значительное распространение особенно в США, где приблизительно каждый пятый пациент отказывается от диализа и это является второй по частоте причиной смерти больных в терминальной стадии ХПН, изучение ( Neu S., ICjeH strand СМ., 1986; Mailloux L,U. и соавт., 1993). Учитывая то, что наличие пограничных психических расстройств (ППР) (депрессивных, тревожных) повышает риск совершения суицида , в том числе отказа от диализа как формы пассивного суицида, и значительно снижает КЖ данной категории больных (Abrara 1-LS. и соавт., 1971; Kimmel РХ. и соавт., 1993; Kimmel P.L. 2001), актуально изучение распространенности и методов коррекции ППР у больных, получающих заместительную почечную терапию в современных условиях.

Цель исследования: провести комплексный анализ клинических и социо-демографических факторов, влияющих на КЖ больных, находящихся на программном ГД.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку КЖ пациентов на ГД и в общей российской популяции.

2. Определить клинические и социо-демографических факторы, наиболее сильно взаимосвязанные с КЖ.

3. Исследовать распространенность пограничных психических расстройств у больных в условиях амбулаторного диализного центра с учетом их влияния на КЖ.

4. Предложить комплексный подход к реабилитации больных на программном ГД, направленный на повышение КЖ данной категории пациентов.

Научная новизна

Впервые проведена оценка комплекса факторов (медицинских,.
клинико-психопатологических, психологических, демографических
и социальных) у значительной популяции пациентов на ГД.
Проведено сравнение КЖ диализных больных с современными
данными по КЖ в общей российской популяции. Выявлены
факторы, наиболее сильно взаимосвязанные с КЖ - возраст,
трудовой статус, тяжесть анемии, комплаентность, наличие
пограничных психических расстройств. Показана

распространенность и клиническая характеристика пограничных психических расстройств у больных на ГД. Выявлена обратная связь между наличием пограничных психичесіснх расстройств и КЖ

больных на ГД. Обнаружена обратная связь между

нонкомплаентностью и выживаемостью больных.

Практическая значимость

Разработана программа реабилитации пациентов на ГД, включающая профилактику и терапию пограничных психических расстройств, образовательные фупповые и индивидуальные психотерапевтические сессии, направленные на выработку у больных адекватного отношения к болезни, повышению понимания необходимости соблюдения диализного режима, диетических рекомендаций, контроля уровня гемоглобина, регулярного приема препаратов, рационального трудоустройства, что привело к существенному росту всех показателей КЖ и трудовой реабилитации пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

Взаимосвязь между КЖ, клиническими я социально-психологическими показателями

В литературе анализировались факторы, влияющие на реабилитацию, социальную и психическую адаптацию больных на ГД. Так, M.C.Carbonell et al. (1993) показали, что психосоциальная адаптация больных была связана с семейным положением, религиозными взглядами, уровнем образования, занятости, средствами передвижения для посещения клиники, самооценкой до болезни, возрастом, «С» фактором методики Кеггела и отношением к лечению. Данные о роли пола в адаптации к лечению ГД противоречивы. С одной стороны, высказано предположение, что мужчины хуже адаптируются к роли больного (Gray II. et al., 1985). Наряду с этим существует точка зрения, что у женщин в условиях ГД психические расстройства встречались чаще (Chowanec G.D., Binic Y.M.f 1989; De Nour A. K., 1982; Locsey L. et ah, 1987). E. Garcia-Cambo et al. (1992) показано, что микросоциальный климат в семье существенно сказывался на адаптации больных к ГД. Отмечено, что социальная поддержка со стороны семьи, друзей, медицинского персонала и других больных положительно сказывалась на выживаемости диализных пациентов (McClellan W.M. et al., 1993). По данным Р.Ц Kimmel et al. (2000), при неудовлетворительной поддержке семьи диализного больного относительный риск его смерти повышался на 46%.

Скворцов (1991) полагал, что с успешностью адаптации пациентов на ГД связаны аффективные нарушения в пред диализный период, выраженность преморбидной дисгармонии личности, уровень личностной тревожности, тяжесть ХПН перед началом ГД и психопрофилактическая подготовка к лечению. По данным, полученным этим исследователем, в группе, где проводилась психотерапевтическая подготовка к ГД статистически значимо (р 0,02) реже наблюдались 111 IP, в том числе аффективные нарушения, и был достоверно выше (р 0,05) уровень психологической адаптации и реабилитации к концу 1 года. S. Rasgon et al„ (1993) также предположили, что важным фактором для хорошей реабилитации пациентов на ГД является обучение пациентов. По их мнению «всякий раз, когда это выполнимо, обучение пациентов относительно природы терминальной ХПН должно быть предпринято до начала лечения, так как ранняя информированность больного улучшает результат лечения и адаптации, включая способность пациента продолжать работу». По опросу диализных больных «недостаток понимания относительно характера терминальной ХПН и доступности надежных источников информации» был назван одним из главных барьером на пути к успешной реабилитации, перед которым стоят пациенты всех возрастов (симпозиум National Kidney and Urology Disease Advisory Board, 1994). Y.M, Binik et al. (1993) предложили проводить краткие лекции, освещающие основные аспекты заболевания почек и предстоящего лечения, они оценивали воздействие образовательных программ в течение преддиализного периода у пациентов в терминальной стадии ХПН. По их данным, улучшение понимания пациентами факторов., вызывающих прогрессирование почечной недостаточности, отодвигало начало заместительной почечной терапии на 4.6 месяца по сравнению с пациентами, которым не проводилось обучение. N.F. Courts и N,A. Vacc (1994) отметили, что на фоне когнитивно-поведенческой терапии происходила положительная динамика тревоги, депрессии, восприятия стрессов, связанных с ГД, и психосоциальной адаптации к болезни в целом. Ряд исследователей отмечали положительное влияние физических нагрузок на реабилитацию и КЖ диализных пациентов. По мнению P. Painter (1994): «физические упражнения - основа текущих реабилитационных усилий при терминальной ХПН, потому что они позволяет пациенту вернуть самодостаточность», Р, Painter et al- (2000) получены данные о положительном влиянии физических упражнений (проводились как непосредственно во время ГД, так и в междиализный период) на физическую составляющую ЮК пациентов. Согласно данным National Kidney and Urology Disease Advisory Board, (1994) потеря автономии - то есть контроля над собственной жизнью - была главным барьером к реабилитации диализных пациентов. Исследователи этой проблемы (Mccrs С. et al., 1996) отмечали, что пациентам нужно дать возможность участвовать в планировании и выполнении их плана лечения. С. Meers et al, (1996) изучали влияние диализа в условиях самообеспечения на автономию пациентов, чувство контроля, состояние пациентов, сравнивая эти показатели с аналогичными полученными при исследовании пациентов в диализном центре. При сравнении этих групп, аналогичных по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний, авторы обнаружили, что пациенты на самопопечении, имели более высокую психосоциальную адаптацию, включая исполнение ролевых, социальных функций, эмоциональное состояние (как в течение обучения, так и после перевода их в центр диализа). По мнению Н-Н. Петровой (1997), к факторам успешности адаптации больных к ГД относятся следующие: синтонные и эпилептоидные особенности личности, возраст, подчиняемость и зависимость, наличие неудачной трансплантации в анамнезе (отрицательная связь), образовательный уровень, эргопатический тип отношения к болезни, отсутствие нарушении лечебного режима, отсутствие психических расстройств, успешная семейная адаптация, соответствие степени трудовой занятости соматическому состоянию.

Влияние трудового статуса на КЖ

Астенический синдром у диализных пациентов чаще всего связан с низким уровнем гемоглобина. Поэтому для лечения астенических состояний у пациентов на ГД используется парентеральное введение препаратов эритропоэтина (ЭПО) и железа с целью достижения целевого гемоглобина НЬ (11 г/дл и выше по Европейским рекомендациям REBPG, 2004).

В зависимости от уровня гемоглобина исследуемые больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (166 чел.) вошли пациенты, чей гемоглобин достиг уровня целевого (НЬ = 11 г/дл), во 2-ю группу (99 чел.) вошли пациенты, гемоглобин которых был ниже целевого уровня (НЬ 11 г/дл). При сравнении КЖ в обеих группах по шкалам: физическое состояние (PF) , ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (МН)7 были получены результаты, приведенные в таблице 11.

Анализ полученных данных показал, что в группе больных, у которых был достигнут целевой гемоглобин, КЖ по большинству шкал опросника КЖ SF-36 превышало аналогичные показатели в референтной группе (в среднем на 22?2%). Суммарная физическая составляющая (PF, RP, ВР и GH) в группе пациентов, у которых был достигнут целевой гемоглобин, оказалась на 29%, а суммарная психическая составляющая (VT, SF, RE и МН) на 15,4% выше, чем у больных 2-й группы.

Полученные результаты свидетельствуют, что достижение целевого гемоглобина связано с повышением КЖ за счет улучшения физического и психического состояния пациентов: возрастает их способность выполнять физические нагрузки, работоспособность, повышается оценка состояния здоровья в целом, улучшается психическая составляющая.

Проблема комплаентности является чрезвычайно актуальной для диализной популяции. Компласнтность т.е. соблюдение лечебного режима (в англоязычной литературе обозначается как compliance) у диализных больных определяют по уровню фосфора в крови (что свидетельствует о соблюдении диетических рекомендаций), по прибавке жидкости в междиализный период (соблюдение водного режима), а также по пропускам диализа и сокращению диализного времени (соблюдение режима ГД). С целью изучения влияния комплаентности на КЖ пациенты, находящиеся на ГД, были разделены па 2 группы. В 1-ю группу (нопкомплаептные) включались больные, у которых междиализная прибавка жидкости была больше 5%, и (или) они допускали 1 и более пропусков диализа за месяц, и (или) уровень фосфора в крови был болыпе 2 ммоль/л. Во 2-ю группу (комплаентные) вошли больные, у которых междиализная прибавка жидкости и уровень фосфора не превышал указанные выше значения, пропуски диализа составляли менее 1 за месяц. 1-ю группу пациентов (нонкомплаентные) составили 90 человек (34%), из них 43 -мужчины и 47- женщины, во 2-ю группу (комплаентные) вошло 175 больных (66%), из них 89 мужчин и 86 женщин. В 1-й группе пациенты распределялись следующим образом: только междиализная прибавка больше 5% - 42 человека; только уровень фосфора в крови больше 2 ммоль/л - 33 человек; междиализная прибавка больше 5% и уровень фосфора в крови больше 2 ммоль/л - 13 человек; пропускавших диализ - 8 человек, из них только уровень фосфора в крови больше 2 ммоль/л у 3 человек, только междиализная прибавка больше 5% -у 1 человека, междиализная прибавка болыпе 5% и уровень фосфора в крови больше 2 ммоль/л - у 2 человек (см. таблицу 12). Как видно из таблицы 12, более трети обследованных больных допускают регулярные нарушения диализного режима и медицинских рекомендаций, причем наиболее часто наблюдается неадекватный набор жидкости в междиализный период и высокий уровень фосфатов вследствие несоблюдения диетических рекомендаций. Пропуски диализов, сокращение времени диализной процедуры не характерно для обследованных больных, и, если иногда и встречаются, то преимущественно связаны с объективными причинами (опозданиями на диализ из-за дорожных и других бытовых проблем).

Пограничные психические расстройства у больных на программном ГД (клиническая и психологическая характеристика)

Клинико-психологическое обследование больных на программном ГД позволило выявить у 89 из них (34%) пограничные психические расстройства. Это послужило основанием для дальнейшего анализа клинического материала исследования с формированием 2-х групп больных: 1-я группа - больные с пограничными психическими нарушениями, 2-я группа - без пограничных психических расстройств. Выявленные психические нарушения представляют собой психогенные расстройства невротического уровня, обозначаемые термином «нозогении». Эти состояния были обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием (Смулевич А.Б. и соавт., 1992). По МКБ-10 диагностированные в данном исследовании психогенные нарушения являются расстройствами адаптации: кратковременная депрессивная реакция (F43.20) и пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) была диагносцирована у 27 больных (30%)5 смешанная тревожная и депрессивная реакция (F 43.22) - у 62 больных (70%).

Неблагоприятными факторами, провоцирующими развитие депрессии, являлись: быстрое до терминальной стадии развитие ХГШ и неожиданное для больного попадание на ГД (после, например, перенесенного гриппа или в результате осложнений антибиотикотерапии), резкое снижение социального статуса пациента вследствие нахождения па ГД (невозможность работать по специальности), изменение ролевых функций (особенно характерно для мужчин, вынужденных находиться дома, в то время как жена «содержит семью»), потеря автономии (наиболее тяжело переживается пациентами, у которых одной из ведущих терминальных ценностей является свобода).

К клиническим особенностям аффективных расстройств у пациентов на ГД можно отнести выраженный тревожный компонент. Тревога нарастала параллельно увеличению интенсивности депрессии, В клинической картине наряду с подавленностью, идеями виновности, преобладали реальные, но гипертрофированные в сознании больного страхи, касающиеся ГД и заболевания почек. Опасения касались как непосредственно процедуры ГД (страх повреждения артрерио-венозной фистулы и ее остановки, падения артериального давления и коллапса, попадания воздуха в кровь и эмболии), так и осложнений, которые могут возникнуть в междиализный период (боязнь передозировки калия, сердечно-сосудистых осложнений). У некоторых больных (особенно молодых) наблюдался страх, что окружающие могут заметить их фистулу. Это нередко приводило к ограничению больными своих социальных контактов. Характерной осбенностью депрессивных расстройств у диализных больных было наличие в их структуре идей виновности, когда пациенты расценивали какие-либо свои действия в прошлом как причину настоящего состояния. Больные на ГД часто считали себя неполноценными, думали, что являются «обузой» для семьи и общества («кому нужен инвалид первой группы?»). У некоторых пациентов в структуре депрессии имелся выраженный ипохондрический компонент: они были чрезмерно фиксированы на болезненных симптомах, необычных ощущениях во время процедуры, постоянно анализировали свое состояние, тщательно контролировали процесс ГД, не доверяли медперсоналу. При этом они чрезмерно жестко контролировали свой водно-солевой баланс, резко ограничивали себя, что приводило к снижению активности и сужению круга интересов с сосредоточенностью на своем самочувствии.

У 34 больных с пограничными психическими расстройствами, чаще всего длительно (более 5 лет) находившихся на диализе, развились органические расстройства головного мозга метаболического и сосудистого генеза (Ї06.3-7). Для них наряду с нарушениями памяти, слабостью, повышенной истощаемостыо были характерны чрезмерная ригидность установок и тревожность (особенно в вопросах, касающихся, диализа), высокая эмоциональная лабильность и демонстративность (чаще у женщин), повышенная сензитивность. Расстройство сна наблюдалось у 24 % больных, чаще было нарушено засыпание (65% от всех нарушений сна), также имелись интрасомнические расстройства (52%) и ранние пробуждения (23%).

Таким образом пограничные психические расстройства в виде расстройств адаптации по типу нозогении были обнаружены у 34 % обследованных больных, при этом у 38% из них они сочетались с органическими расстройствами головного мозга.

Реабилитация больных с терминальной ХПН

Программа реабилитации включала 3 этапа. На этапе подготовки к ГД (от момента постановки диагноза терминальная ХПН до начала ГД) основное внимание уделялось информационной подготовекс пациентов к ГД и терапии пограничных психических расстройств. На этапе адаптации к ГД (3-6 месяцев после начала ГД) акцент делался на повышении комплаентности больных, терапии расстройств адаптации. На первых двух этапах, в основном, применялись психофармакотерапия и когнитивно-поведенческая терапия. На этапе стабильного ГД на первый план выходила трудовая реабилитация больных, использовался экзистенциально-гуманистический подход в психотерапии, направленный на личностный рост пациента.

На всех этапах с пациентами проводились образовательные групповые и индивидуальные психотерапевтические сессии с целью выработки у них адекватного отношения к болезни, повышения понимания сущности диализа, необходимости соблюдения диализного режима, диетических рекомендаций (совместно с врачом-диетологом), контроля уровня гемоглобина, регулярного приема препаратов, рационального трудоустройства.

Учитывая важность сохранения трудового статуса для диализных пациентов согласно полученным в настоящем исследовании данным, предпринималась попытка убедить пациента, что, несмотря на инвалидность, он должен, по мере сил, продолжать вести обычный образ жизни (с некоторыми поправками на метод заместительной терапии и налагаемые в связи с его применением жизненно необходимые ограничения). В том числе, по возможности, продолжать трудовую деятельность, сохранять свою автономию.

Таким образом одной из важнейших целей психотерапевтического вмешательства являлось не допустить снижения КЖ в связи с диализом и необходимостью соблюдать медицинские рекомендации. Трудность решения этой задачи объясняется полученными в настоящем исследовании данными о более высоком ЮК у больных, несоблюдающих диализный режим (нонкомплаентные). Согласно полученным в настоящей работе результатам, хотя комплаентные больные и «теряют» в ЮК в связи с ограничениями, накладываемыми необходимостью соблюдать диету, мало пить и т д., но в перспективе их выживаемость оказывается достоверно выше, чем у больных, несоблюдающих медицинские рекомендации. Поэтому делалась попытка включить необходимые для длительного хорошего самочувствия пациента ограничения, которые он должен соблюдать на программном ГД в понятие «нормальная жизнь». Важно было выявить противоречия между особо значимыми установками больного и изменившимися в связи с болезнью условиями жизни и сформировать новые жизненные позиции в иных для больного условиях существования. Особо подчеркивалась роль самого пациента в процессе лечения, зависимость результатов лечения от соблюдения медицинских рекомендаций. Также желающие (20 чел.) посещали группу лечебной физкультуры, где они наряду с выполнением физических упражнений обучались приемам релаксации и саморегуляции. Помимо этого в программу реабилитации входило привлечение к психотерапевтическому процессу семьи больного, создание благоприятного психологического климата в отделении ГД.

В виду существенного места, которое занимали депрессивные и тревожные расстройства у больных с терминальной ХПН? находившихся на лечении ГД, в их психофармакотерапии широкое применение получили современные антидепрессанты с преимущественно анксиолитическим компонентом действия (Аведисова А.С., 1999): сертралин (золофт), миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), тианептин (коаксил), а также транквилизаторы с антидепрессивным спектром действия: алпразолам (ксанакс). При сочетании пограничных психических расстройств и органических расстройств головного мозга в схему лечения включались также ноотропные препараты. Наблюдение 1.

Больной К., 35 лет. Данных за наследственную отягощенность психическими заболеваниями не выявлено. Раннее развитие без особенностей, в школе учился хорошо «хотя мог и прогулять уроки», был целеустремленным, считал, что «должен всего добиться сам». Закончив институт работал менеджером. Женат, имеет двоих детей. Заболел остро в 33 года: на фоне перенесенного инфекционного заболевания, возникли отеки, повысилось АД, были обнаружены изменения в анализах мочи. После обследования в стационаре установлен диагноз хронический гломерулонефрит, быстропорогрессирующее течение. Сообщение врачей о возможной перспективе заместительной почечной терапии воспринял негативно, «не поверил т.к. всегда был здоров», «потерял к ним доверие», лечился «народными» методами, ходил к различным целителям, экстрасенсадМ. Когда «понял, что диализа не избежать», развилась тяжелая депрессия: было резко снижено настроение, имелась выраженная слабость, утомляемость, «лежал безучастно целыми днями в постели», считал, что он во всем виноват т.к. не «щадил себя», отказывался от начала ГД, утверждая, что «не хочет продлевать мучения»( по шкале Гамильтона выраженность депрессии 45 баллов). Соматическое состояние расценивалось как тяжелое: имелись массивные отеки, выраженная уремическая интоксикация, креатинин - 1150 мкмоль/л, НЬ 72 г/дл, КЖ было оценено как крайне низкое (физическое состояние (РЬ) = 15, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) - О, интенсивность боли (ВР) = 41, общее состояние здоровья (GH) = 10, жизненная активность (VT) = 10, социальное функционирование (SF) = 25, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) = 0, психическое здоровье (МН) = 24 т.е. КЖ было резко снижено как в «физической» составляющей (отражают первые 4 шкалы), так и в «психической». Поставлен диагноз; «Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция» (F43.21 по МКБ-10). Была начата терапия антидепрессантами (ремерон, 30 мг), ноотропами (пирацетам, 2,4 г)5 проводилась когнитивно-поведенческая терапия (по А.Беку), Примерно через 3 недели после начала антидепрессивной терапии больной согласился начать диализ5 хотя выраженность депрессии несколько уменьшилась, но состояние оставалось тяжелым, После начала ГД наблюдалось значительная положительная динамика клинических и лабораторных данных: исчезли отеки, регрессировали симтомы уремии, уровень гемоглобина составил 111 г/л. Параллельно с соматическим улучшением снизился уровень депрессии, пациент «понял, что жизнь не кончается», решил продолжать работать. Через 12 недель от начала лечения редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона составила 87%, клинически значимо повысилось по всем шкалам КЖ (PF — 70, RP = 100, ВР - 74, GH = 67, VT = 70, SF - 87,5, МН = 76). Через 1 год от начала заместительной почечной терапии социально - трудовая реабилитация хорошая.

Похожие диссертации на Качество жизни и пограничные психические расстройства у больных на программном гемодиализе [Электронный ресурс]

Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных первичным гонартрозом в сочетании с ожирениемХаликова Дина Мансуровна

Эмоциональные расстройства и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокардаРачинский Александр Иванович

Коморбидные тревожные расстройства и качество жизни у больных с искусственным водителем ритма сердцаПетрова Елена Владимировна

Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекцииВологдина Ирина Владиславовна

Качество жизни, тревожные и депрессивные расстройства у больных с экстрасистолической аритмией и возможности их медикаментозной коррекцииГлазунова Елена Владимировна

Стресс-индуцированные эндогенные факторы риска нейропсихических расстройств и рациональные подходы к повышению индекса качества жизни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]Сушкевич Антон Геннадьевич

Влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико-функциональные показатели, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердцаМагомедов Мусамагомед Абдурахманович

Функциональное состояние сердца и качество жизни у пациентов, перенесших протезирование митрального клапана с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппаратаКитавина Светлана Игоревна

Влияние различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции на клиническое состояние, функцию миокарда и качество жизни у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроничесПышный, Михаил Владимирович

Коррекция вариабельности ритма сердца при физических нагрузках, эндотелиальной дисфункции и качества жизни при артериальной гипертензии у молодых людейШвец, Елена Владимировна