Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее частой причиной развития хронических гепатитов является поражение гепатотропными вирусами, и прежде всего вирусами гепатита В и С. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. больных гепатитом В и около 200 млн. гепатитом С. (Kim W. R. et al, 2002; Camma С, 2001; Donate F. et al.,"2001; Zarski J. et al, 1998). Тревожная эпидемиологическая обстановка в отношении хронической HBV- и HCV-инфек-ции наблюдается в городе Новосибирске. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН, «распространенность маркеров вируса гепатита В в популяции Новосибирска сходна с таковой в центральной России, в том числе в Москве», а доля HCV - позитивных лиц существенно выше, чем в других регионах (Курилович С. А., Решетников О. В., 2000; Решетников О. В., 1999).
ХВГ являются основной причиной развития цирроза печени и гепатоцел-люлярной карциномы (Блохина Н. П., 1998,1999; Дьякова И. П., Ивашкин В. Т., 2002; Ильченко Л. Ю., 2003; ЛопаткинаТ. Н., 1999,2002; ПодымоваС. Д., 1998, 2001; AsabaN. etal, 1999; BonkovskyH. etal, 1999; Camma С. etal., 2001; Donate F. et al, 2001). Однако многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением ХВГ, остаются недостаточно изученными.
Не совсем ясна взаимосвязь между хроническими вирусными гепатитами и болезнями желчевыводящих путей. Поскольку между печенью и желчевыво-дящими путями существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь, патология печени может сопровождаться заболеваниями желчевыводящих путей и наоборот. Функциональные и морфологические изменения в печени и желчевыводящих путях могут развиваться одновременно и иметь общую причину. Можно полагать, что инфекционный фактор поражает весь организм, в том числе и желчевыводящие пути. Вероятнее всего, одновременно с воспалительными и деструктивными изменениями в печени происходят изменения в желчных протоках и желчном пузыре. Эти изменения по типу фиброза чаще всего приводят к развитию стеноза пузырного протока и фатерова сосочка (Па-латова Л. Ф. и соавт., 2000). В зарубежной литературе есть отдельные работы, посвященные взаимосвязи хронического вирусного гепатита С и поражений желчных путей (Kumar К. S. et al, 2001; Dural А. Т. et al, 2002; Haruna Y. et al, 2001). Однако целостного представления о патогенезе поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря при хронической HBV- и/или HCV-инфекции, характере моторно-кинетических и/или воспалительных изменений билиарного тракта до настоящего время не существует. Не стандартизированы подходы к
З і РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|
\ 03 Щ**эл
лечению патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с ХВГ.
Ввиду отсутствия систематизированных взглядов на патогенетические механизмы, частоту и характер, на подходы к лечению поражения билиарного тракта у пациентов с ХВГ выбранное направление исследования представляется актуальным.
Цель исследования. Изучить, патогенетические механизмы поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря при хронических вирусных гепатитах и определить подходы к их терапевтической коррекции.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность, характер и клинические проявления моторно-кинетических и воспалительных нарушений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническими вирусными гепатитами.
-
Оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с ХВГ при наличии функциональных расстройств билиарного тракта.
-
Определить вегетативный статус у больных с хроническими вирусными гепатитами в зависимости от характера моторно-кинетических нарушений билиарного тракта.
-
Исследовать качество жизни пациентов с хроническим течением HBV-и/или HCV-инфекции при наличии функциональных расстройств билиарного тракта.
-
Изучить ассоциации между моторно-кинетическими и воспалительными изменениями желчевыводящих путей, уровнем биохимической активности гепатита, состоянием, иммунной системы, показателями вегетативной регуляции для определения звеньев патогенеза поражения билиарного тракта у пациентов с ХВГ.
-
Определить подходы к патогенетической коррекции воспалительных и функциональных нарушений билиарного тракта у пациентов с хроническим течением HBV- и/или HCV-инфекции.
Научная новизна. Выявлена высокая распространенность (31,6%) ХВГ среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей билиарного характера.
Доказано наличие у 89,6% больных с хронической HBV- и/или HCV-инфек-цией функциональных нарушений билиарного тракта, представленных у 46,3% пациентов с ХВГ сочетанием дисфункции сфинктера Одци с гиперкинезом желчного пузыря, 18,7% - изолированным гипертонусом сфинктера Одци,
12,6% больных - гиперкинезом желчного пузыря, 2,7% и 1,6% больных ХВГ соответственно гипокинезом желчного пузыря и гипотонией сфинктера Одци. Впервые выявлено отсутствие зависимости функциональных нарушений желчевыводягцих путей и желчного пузыря от этиологии ХВГ и их ассоциации с уровнем биохимической активности гепатита.
Диагностировано наличие у 21,2% больных ХВГ воспалительных изменений желчного пузыря, не ассоциированных с этиологией и уровнем биохимической активности гепатита. Впервые определена прямая коррелятивная связь воспалительных изменений билиарного тракта с его функциональными нарушениями.
У больных с хроническим течением ВГ при наличии функциональных нарушений билиарного тракта отмечена тенденция к уменьшению CD4+ и CD3+ клеток, понижению ИРИ с повышением уровня IgM, IgA и снижением Ig G в периферической крови. Обнаружена экспрессия м-РНК цитокинов (ІГ-1, РГ -6, TNF-a, ІГ-4, ІГ-10) в мононуклеарных клетках периферической крови. Выявлена экспрессия м-РНК провоспалительных цитокинов (ІГ-1, ІГ-6, TNF-a) в мононуклеарных клетках желчи, что доказывает наличие воспаления в желчевыводягцих путях у пациентов с ХВГ- Изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с хроническим течением HBV- и/или HCV-инфекции ассоциированы с наличием признаков воспалительных изменений и функциональных расстройств билиарного тракта.
Выявлены изменения надсегментарной вегетативной регуляции, повышение уровня ситуационной тревожности у пациентов с ХВГ, ассоциированные с функциональными нарушениями билиарного тракта и активностью гепатита.
Показано, что понижение показателей качества жизни у больных ХВГ зависит от уровня активности гепатита и наличия у пациентов функциональных нарушений билиарного тракта.
Определены достоверные ассоциативные связи между моторно-кинетическими и воспалительными нарушениями билиарного тракта, уровнем биохимической активности гепатита, изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, статуса ВНС, что свидетельствует об участии данных факторов в патогенезе поражения билиарного тракта при ХВГ. Определены звенья патогенеза поражения желчевыводягцих путей при ХВГ, что впервые позволило предложить схему патогенеза поражения билиарного тракта при хронической HBV- и/или HCV-инфекции. Обоснованы подходы к патогенетической терапии функциональных нарушений билиарного тракта у пациентов с ХВГ.
Практическая значимость. Показана необходимость определения маркеров ХВГ у пациентов с болями билиарного характера, с функциональными или воспалительными заболеваниями желчевыводягцих путей. У пациентов с ХВГ обоснована значимость исследования состояния билиарного тракта для верификации моторно-кинетических нарушений и воспалительных процессов. Предложен алгоритм диагностических мероприятий у больных с ХВГ при наличии у них болей билиарного характера Выявлена патогенетическая взаимосвязь функциональных и воспалительных изменений билиарного тракта у пациентов с ХВГ. Доказано, что показатели качества жизни у них снижены в большей степени при наличии моторно-кинетических расстройств билиарного тракта Обоснована необходимость коррекции моторно-кинетических расстройств билиаркого тракта у пациентов с ХВГ. Продемонстрировано, что патогенетическая терапия, направленная на устранение функциональных расстройств билиарного тракта, приводит к купированию или уменьшению болевого синдрома у больных ХВГ и повышению показателей качества жизни. Создан алгоритм лечебных мероприятий у пациентов с ХВГ, включающий в себя зтиотропную терапию и/или лечение, направленное на ликвидацию моторно-кинетических нарушений билиарного тракта
Положения, выносимые на защиту:
-
При ХВГ наблюдаются поражения билиарного тракта, проявляющиеся у 89,6% пациентов функциональными и у 12,6% - воспалительными нарушениями, влияющими на клиническую картину заболевания и снижающими показатели качества жизни пациентов.
-
Функциональные нарушения билиарного тракта у больных ХВГ не зависят от этиологии вирусного поражения печени, ассоциированы с уровнем биохимической активности патологического процесса, изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наличием вегетативной дисто-нии и повышенным уровнем реактивной тревожности.
-
Воспалительные изменения билиарного тракта при ХВГ не зависят от типа вируса и уровня биохимической активности гепатита, ассоциированы с функциональными нарушениями желчевыводягцих путей, изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наличием вегетативной дистонии и повышенным уровнем реактивной тревожности.
-
Лечение больных ХВГ включает в себя применение противовирусных препаратов и терапию, направленную на купирование воспалительных и функциональных нарушений билиарного тракта
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 8-ом и 9-ом Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001 - 2002); 5-й, 7-й, 8-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1999, 2001, 2002); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Сашст-Петербург-Гастро 2002» (Санкт-Петербург, 2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМЛ (Новосибирск, 2000); 10-й, 11-й, 12-й научно-практических конференциях врачей Новосибирска (Новосибирск, 2000 -2002); заседаниях областного общества терапевтов (Новосибирск, 1999, 2002); региональном рабочем совещании «Санаторно-курортная реабилитация больных с психосоматическими расстройствами: психофизиологические, нейро-фармакологические, психотерапевтические аспекты» (Белокуриха, 2002); научно-практической конференции «Гастроэнтерология сегодня и завтра» (Новосибирск, 2000); выездной гепатологической школе «Современные подходы к лечению хронических вирусных гепатитов» (Новосибирск, 2003); конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний гепатобилиарного тракта» (Новосибирск, 2002).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 21 работа.
Внедрение. Основные результаты настоящей работы внедрены в клиническую практику МУЗ КБ № 7, МУЗ КБ № 12, клиники ГУНЦКЭМ СО РАМН, используются в лекционном курсе для студентов 3-го курса лечебного факультета.
Личный вклад автора. Планирование, организация, сбор научного материала, обобщение и статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, содержит 106 таблиц, 23 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 418 источника, из них 151 отечественных и 267 иностранных.
