Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор стр. 12
Глава II. Материалы и методы исследования . Результаты собственных исследований :
Глава III. Бактериальная микрофлора и особенности клинического течения острых и хронических инфекций ЛОР-органов стр.96
Глава ІV. Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии стр. 182
Глава V. Рациональная антибактериальная терапия оториноларингологических инфекций стр.205
Глава VI. Вопросы антибиотикопрофилактики при проведении хирургических вмешательств на ЛОР-органах стр.215
Глава VII. Фотодинамическая антимикробная терапия в оториноларингологии стр.221
Клинические примеры стр.247
Заключение стр.260
Выводы стр.284
Практические рекомендации стр.288
Список литературы стр.290
- Материалы и методы исследования . Результаты собственных исследований
- Бактериальная микрофлора и особенности клинического течения острых и хронических инфекций ЛОР-органов
- Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии
- Рациональная антибактериальная терапия оториноларингологических инфекций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема очаговых поражений, вызванных бактериальными патогенами, актуальна для медицины в целом, однако особое значение она приобретает для медицинских специальностей, где основные нозологические формы составляют гнойно-воспалительные заболевания. Такой специальностью, в частности, является оториноларингология [Пальчун В.Т. и соавт., 1996]. Несмотря на современный арсенал лекарственных средств и применение новых медицинских технологий, летальность от развившихся генерализованных септических осложнений крайне велика [Скопина Э.Л. и соавт., 1994, Agnus D.C. et al., 2003].
В основе учения об очаговой инфекции лежит локальный инфекционный процесс и системная реакция на него организма [Сагалович Б.М., 1993, Dellinger R.P., 1999]. Однако, оценивая сформировавшийся очаг инфекции с точки зрения современных фундаментальных знаний, и благодаря достижениям таких наук как микробиология, иммунология и патофизиология, приходится констатировать тот факт, что формирование хронического бактериального очага - это почти всегда следствие хронизации острого воспалительного процесса [Пальчун В.Т., 2009]. Несмотря на прогресс современных фундаментальных дисциплин, до настоящего времени остаются практически неизученными характер изменения микробного пейзажа в очаге поражения, а также свойства микроорганизмов (м/о), обуславливающие развитие соответствующих специфических клинических проявлений в данном очаге. Именно поэтому на поиск и изучение факторов, обуславливающих формирование стойких очагов инфекции, характеризующихся глубокими изменениями анатомо-физиологической структуры пораженного органа, а также факторов, обуславливающих возможность дальнейшей генерализации инфекции, вплоть до развития гнойно-септических процессов, направлены усилия ученых, занимающихся проблемой гнойной патологии, во всем мире.
Для оториноларингологии эта проблема крайне актуальна. Заболевания инфекционной природы занимают ведущее место в патологии ЛОР-органов [Крюков А.И. и соавт., 2003, Finegold M. и соавт., 2005]. В настоящее время, решая проблему гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов, приходится думать не только о рациональном использовании существующих методов лечения и, прежде всего, антибактериальной терапии, но и поиске новых, принципиально иных методов лечения, не связанных с наличием различных механизмов резистентности к ним бактерий.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось создание алгоритмов лечения и профилактики острых и хронических, внебольничных и нозокомиальных инфекций верхних дыхательных путей и среднего уха на основе изучения патологических биоценозов ЛОР-органов, возникающих в различных условиях с учетом закономерностей их формирования, особенностей течения и биологических свойств возбудителей.
Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Изучить структуру микрофлоры, определяющую характер и динамику бактериального инфекционного процесса в очагах поражения при острой и хронической формах инфекций ЛОР-органов.
2. Исследовать характер изменения основных эпидемиологически значимых возбудителей острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях многолетнего динамического мониторинга.
3. Проанализировать взаимосвязь клинических и патоморфологических изменений, возникающих в ЛОР-органах в условиях стойкого гнойно-воспалительного процесса, с биологическими свойствами микрофлоры в очаге воспалительного процесса.
4. Исследовать нозокомиальную микрофлору ЛОР-стационара и стационаров другого профиля и ее влияние на течение очаговой инфекции ЛОР-органов у пациентов, находящихся на стационарном лечении.
5. Разработать показания и алгоритм использования антибактериальных препаратов при лечении пациентов с острой и хронической очаговой, а также нозокомиальной инфекций ЛОР-органов.
6. Разработать схемы антибиотикопрофилактики хирургических осложнений в оториноларингологической практике.
7. Разработать альтернативные методы лечения антибиотикорезистентных инфекций ЛОР-органов, действие которых не зависит от наличия у микроорганизмов различных механизмов устойчивости.
Научная новизна.
Впервые доказано влияние видового состава и биологических свойств возбудителей на различные формы инфекционного процесса, в ЛОР-органах.
Впервые описан состав биоценозов слизистых оболочек различных биотопов верхних дыхательных путей и уха в условиях сформировавшегося гнойно-воспалительного процесса.
Впервые показано изменение качественно-количественного состава патогенов, вызывающих гнойную патологию ЛОР-органов и бактерий, составляющих микробный фон оториноларингологического отделения, в условиях многолетнего динамического мониторинга.
Впервые разработаны и обоснованы схемы антибактериальной терапии для терапии инфекций ЛОР-органов у амбулаторных и стационарных больных на основании данных мониторинга антибиотикорезистентности, а также разработаны схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в ЛОР-стационаре.
Впервые обоснован и предложен способ фотодинамической антибактериальной терапии, действие которой не зависит от наличия у микроорганизмов различных механизмов устойчивости в комплексной терапии гнойно-воспалительных инфекций, включая нозокомиальные поражения.
Практическая значимость.
Получены данные, определяющие характер и динамику бактериального инфекционного процесса в очагах поражения при острой и хронической формах инфекций ЛОР-органов.
Составлены схемы рациональной антибактериальной терапии гнойной патологии ЛОР-органов амбулаторных и стационарных больных, включая осложненные формы инфекций и случаи вторичного нозокомиального инфицирования на основании данных о чувствительности микроорганизмов-возбудителей и мониторинга антибиотикорезистентности госпитальных штаммов микроорганизмов.
Разработаны принципы и схемы антибиотикопрофилактики хирургических инфекций в ЛОР-практике.
Предложен альтернативный метод лечения и профилактики антибиотикорезистентных инфекций на основе эффекта фотодинамического воздействия.
Полученные данные являются основой для поддержания оптимального эпидемиологического состояния в ЛОР-отделении.
Реализация результатов исследования. Разработанные практические рекомендации на основании диссертации внедрены в работу ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и могут быть использованы в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.
Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, слушателей ФПК кафедры оториноларингологии лечебного факультета и кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Структура патологического биоценоза каждого отдела пораженного органа в условиях сформировавшегося гнойно-воспалительного процесса - строго специфична.
-
-гемолитический стрептококк серологической группы А (S.pyogenes) остается ведущим этиологическим фактором развития хронического тонзиллита, что подтверждается результатами молекулярно-генетического метода исследования (ПЦР в real-time режиме).
-
Особенности клинической картины очаговой гнойно-воспалительной инфекции ЛОР-органов, а также характер патоморфологических изменений, возникающих при поражении ЛОР-органов в условиях гнойно-воспалительного процесса, непосредственно связан с биологическими свойствами возбудителя, доминирующего в очаге воспаления.
-
Спектр микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные инфекции ЛОР-органов, непосредственно зависит от сроков госпитального инфицирования и профиля каждого конкретного стационара.
-
При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать данные динамического мониторинга возбудителей, инициировавших патологический процесс, присущие им биологические свойства, включая локальную антибиотикорезистентность, а также длительность и характер течения процесса.
-
Применение в клинике антимикробной фотодинамической терапии очаговых инфекций ЛОР-органов, а также их гнойно-септических осложнений, в том числе нозокомиального характера, позволяет добиться выраженного и быстрого клинического эффекта.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на заседаниях Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010гг.); секциях клинической микробиологии (Москва, 2009 и 2010гг.) и гнотобиологии (Москва, 2005г.) Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова; XVII и XVIII Всероссийских съездах оториноларингологов (Нижний Новгород, 2006г, Санкт-Петербург 2011г.); Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010гг.), Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2005, 2007, 2009, 2010, 2011 гг.), Научно-практической конференции «Тимаковские чтения» (Москва, 2005г.); на VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008г.); на I Международной конференции «Инновационные методы лечения и диагностики в современной медицине» (г. Велинград, Болгария, 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2010 г.); на Всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина» (Москва, 2011 г.); на Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии», посвященной 50–летию кафедры патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2010 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Оториноларингология XXI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, 2010 г.).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета и кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, ЛОР-отделений и консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 23 июня 2011 года, протокол апробации №11.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них - 18 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен Патент РФ на изобретение № 2317121 «Способ фотодинамической терапии гаймороэтмоидита и его осложнений» от 13.07.2006г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 326 источников, в том числе 189 работ отечественных и 137 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 61 таблицей, 17 рисунками, 4 схемами.
Материалы и методы исследования . Результаты собственных исследований
В основу работы положены результаты одиннадцатилетнего динамического мониторинга основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в амбулаторных условиях, условиях профильного оториноларингологического стационара, а также стационаров другого профиля, результаты обследования и лечения больных, находившихся на лечении в клинике и консультативной ЛОР-поликлинике при ГКБ №1 им. Н:И. Пирогова г. Москвы. Помимо этого, на протяжении одиннадцати лет проводилось исследование аэробного микробного фона оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, а также сравнительные исследования антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов. Все указанные исследования проводились с января 1999 года по декабрь 2010 года. За весь указанный период нами было проведено обследование и лечение 1073 человек (527 мужчин и 546 женщин в возрасте от 16 до 75 лет) с различными формами очаговых гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов, включая осложненные состояния, сформировавшиеся как во внебольничных условиях, так и в результате нозокомиального инфицирования. Давность заболевания составила от 1 дня до 23 лет.
В зависимости от места проведения обследования и лечения, все больные были разделены на две группы: 1 группа (605 чел.) - больные, находившиеся на лечении в стационаре. 2 группа (468 чел.) - амбулаторно-поликлинические больные. Распределение больных обеих групп по полу, возрасту и нозологическим формам представлено в таблицах №1 и №2. В исследуемую группу вошло 605 пациентов, из которых 310 (51,2%) -мужчин и 295 (48,7%) - женщины в возрасте от 17 до 74 лет. У большинства пациентов данной группы (503 человека, 83,1%) гнойно-септические поражения ЛОР-органов сформировались вне условий стационара.
Из них 294 (48,5%) человека с острым и хроническим гнойным синуситом (как внебольничной, так и нозокомиальной этиологии), 14 (2,3%) пациентов с флегмоной лица и орбиты ринусинусогенного характера, 192 (31,7%) человека с острым и хроническим гнойным средним отитом, развившимся также как во вне, так и внутрибольничных условиях и 105 (17,4%) человек с хроническим тонзиллитом, включая осложненный паратонзиллярным абсцессом. Продолжительность острых заболеваний варьировала от 1 дня до 1 месяца, длительность хронических заболеваний составила от 1-го года до 23 лет. Распределение больных по нозологии и возрасту представлено в табл. Nil.
Общее количество пациентов с внебольничным синуситом составило 214 (35,3%) человек: 94 (15,5%) - с острым гнойным синуситом (гаймороэтмоидитом, одонтогенным гайморитом, фронтитом, гемисинуситом, пансинуситом, сфеноидитом) и 120 - (19,8%) с хроническим синуситом (гаймороэтмоидитом, одонтогенный гайморитом и сфеноидитом). Распределение больных внебольничным синуситом по нозологическим формам, полу, возрасту представлено в таблице №2. Наиболее частой жалобой пациентов этой группы была заложенность носа (163 пациента) и выделения из носа (141 пациент). Причем у 59 больных заложенность носа и выделения из носа носили постоянный характер. У 29 пациентов с хроническим сфеноидитом одной из основных жалоб была головная боль, которая наиболее часто локализовалась в центре головы. Длительность заболевания более чем в половине случаев (54.2%) составила от 1 до 3 лет, у 26 пациентов — более 3 лет и у 21 пациента — менее 1 года. Длительность стационарного лечения пациентов данной группы составила от 4 до 18 суток. При осмотре полости носа у больных в большинстве случаев выявляли различную патологию полости носа: искривление перегородки носа (98 пациентов), хронический ринит (73 пациента). Патологию остиомеатального комплекса определяли в 123 случаях. Помимо пациентов с неосложненным течением острого и хронического внебольничного синусита, в данную группу вошло 14 (2,31%) пациентов с гнойными риносинусогенными осложнениями: 10 - с флегмоной орбиты и 4 - с флегмоной области лица. Среди больных с флегмоной орбиты у б человек возникновение данного осложнения было связано с обострением1 хронического рецидивирующего гаймороэтмоидита, в 4-х случаях осложнение возникло в результате обострения хронического одонтогенного гайморита.
У больных с флегмоной орбиты из клинических симптомов выявлялись хемоз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, нарушения зрения; вплоть до полной его потери за счет инфильтрации и гнойного пропитывания клетчаточных пространств глазницы. У троих больных с абсцессами верхнего и нижнего- век, щечной и височной областей происходила диссеминация возбудителей через разрушенную процессом нижнюю стенку лобной пазухи или венозно-лимфатическую сеть лица, что проявлялось в появлении новых гнойных очагов поражения.
Общее количество обследованных и пролеченных нами пациентов с внебольничным средним отитом составило 170 (28,1%) человек: 46 (7,6%) с острым гнойным средним отитом и 124 (20,5%) - с хроническим гнойным средним отитом. Все больные находились на стационарном лечении в ЛОР — отделении. Среди них - 46 человек с диагнозом острый гнойный средний отит и 124 человека с диагнозом хронический гнойный средний отит, из которых 92 больных (74,2%) поступили в плановом порядке, остальные были госпитализированы по экстренным показаниям. Всем 124 больным хроническим гнойным средним отитом по строгим показаниям была выполнена санирующая слухосохраняющая операция на среднем ухе. Несмотря на действующую классификацию МКБ-10, согласно которой, в настоящее время, принято выделять туботимпанальную и антро-аттикальную формы хронического гнойного среднего отита, в данной работе, для удобства, мы придерживались традиционной терминологии, согласно которой выделяют формы эпитимпанита, мезотимпанита и эпимезотимпанита.
Бактериальная микрофлора и особенности клинического течения острых и хронических инфекций ЛОР-органов
При осмотре пациентов этой группы были- выявлены, различные анатомические нарушения полости носа, которые в свою очередь привели к нарушению дренажной функции верхнечелюстных пазух. У большинства пациентов (75.2%) определялось искривление перегородки носа, причем у 32(37.7%) пациентов искривление было выраженное. В 28(32.9%) случаях искривление перегородки носа имело травматический характер. У 47(55.3%) пациентов имелся вазомоторный ринит, а у 32(37.7%) пациентов -гипертрофический ринит.
При исследовании микробного пейзажа у пациентов с острым гнойным передним синуситом неодонтогенного генеза (включая поражение верхнечелюстных, лобных пазух и передних клеток решетчатого лабиринта на фоне гемисинусита и пансинусита) находившихся на лечении в стационаре, были получены следующие результаты (см. рисунок №8) Рисунок № 8. Возбудители острого гнойного переднего синусита у больных, находившихся на лечении в стационаре.
Несмотря на широкий арсенал лечебных мероприятий, острые риносинуситы склонны к переходу в хронические формы, а последние к затяжному течению и многократному рецидивированию. Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов этой группы, у которых рецидивы воспаления возникали 1 и более раз в год, имели выраженные изменения анатомии полости носа. И в предлагаемых данным пациентам методах лечения этот аспект ранее никак не учитывался. При эндоскопическом осмотре полости носа (рисунок № 9) мы оценивали состояние остиомеатального комплекса, размеры и формы естественного соустья верхнечелюстной пазухи. У 42(49.4%) пациентов определялась concha bullosa, гипертрофия крючковидного отростка - у 32(37.7%) пациентов.
У всех пациентов этой группы определялись гиперемия и отек слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса. А гиперемия и отек слизистой всей полости носа определялся у 43 (50.6%) больных. При осмотре полости носа с помощью эндоскопической техники у 16 (18.8%) пациентов визуализировалось гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, которое не видно при передней риноскопии. Изменения в полости носа у пациентов с хроническим экссудативным гаймороэтмоидитом.см таб.№13.
При рентгенологическом исследовании одностороннее поражение верхнечелюстных, пазух было выявлено-у ЗТ(36. 5%) пациента, у 54(63.5%)-двустороннее. Для;: верификации диагноза? всем больным проводилась; компьютерная: томографияг носа; и? околоносовых пазух. Так как это исследование дает наиболее полную информацию о пространственных взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить, о характере анатомических нарушений и влияния их. на развитие патологического процесса: При компьютерном исследовании определялось: частичное или тотальное заполнение просвета верхнечелюстной пазухи с. одной: или. двух сторон; экссудатом; в сочетании с утолщением слизистой оболочки. Отмечалось утолщение слизистой оболочки как диффузношо всем стенкам, так и локально, чаще в области нижней и медиальной; стенок верхнечелюстной пазухи: Средш пациентов у которых воспалительный процесс протекал без местных и: общих осложнений, характер изменений в пазухе при рентгенологическом исследовании в 24.7% случаев не коррелировал с выраженностью клинических проявлений. Так у пациентов-с выраженным болевым и интоксикационным синдромом, на компьютерной томографии определись локальное утолщение слизистой оболочки и частичное заполнение верхнечелюстной пазухи экссудатом. (Рисунок №10).
При значительных искривлениях перегородки носа, хроническом гипертрофическом рините изменения на компьютерной томографии были более выраженными: утолщение слизистой оболочки определялось по всем стенкам, экссудат занимал половину и более просвета пазухи. При патологии остиомеатального комплекса, гребнях или шипах перегородки носа на компьютерной томографии определялось утолщение слизистой оболочки чаще всего медиальной и нижней стенок, экссудат занимал менее половины объема пазухи.
Всем больным данной группы помимо консервативного проводилось и хирургическое лечение. В зависимости от распространенности процесса, производилась радикальная операция по Колдуэллу-Люку на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта с одной или обеих сторон и наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом. Хирургическое вмешательство заканчивалось тампонадой верхнечелюстной пазухи и полости носа марлевой турундой.
У пациентов с местными осложнениями воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах (36.5%) процессы заживления протекали немного дольше. Так значительное уменьшение отделяемого из носа и улучшение носового дыхания у этих больных наступало на 5-6 сутки. Слизистая оболочка полости носа полностью восстанавливалась на 17 сутки. Экзофтальм и гиперемия век, вызванные воспалительным процессом в пазухе, у 8(9.4%) пациентов полностью купировались-на 10 сутки.
Среди больных, которым было выполнено эндоскопическое расширение естественного соустья, у 4 ( 12.9%)-пациентов в период первого полугода после операции развился рецидив гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе. При осмотре в полости носа определялся незначительный отек в области остиомеатального комплекса, в пазухе определялась утолщенная, умеренно гиперемированная слизистая оболочка и густое гнойное отделяемое. При микробиологическом исследовании чаще определялись S.aureus или P.aeruginosa в ассоциации с грибами рода Candida. Этим пациентам была выполнена радикальная операция по Колдуэлл-Люку на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Послеоперационный период протекал так же, как и у впервые оперированных пациентов. В последующие 6 месяцев эти пациенты рецидива заболевания не отмечали.
В полости носа при- микробиологическом исследовании у пациентов этой группы чаще определялись различные ассоциации микроорганизмов, причем в ассоциации присутствовало в большинстве случаев (68.4%) 3 возбудителя, и только в одном случае (5.3%) был высеян один возбудитель — S.epidermidis. Наиболее часто встречалась ассоциация S.viridans с S.aureus и Candida, а так же S.aureus в сочетании с S.viridans , Neisseria spp и Candida. Реже встречалась ассоциация S.viridans с Corynobacterium spp и Neisseria spp., H.parainfluenzae и Streptococcus spp., S.pneumoniae. см. рис №11.
Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии
По результатам динамического пятилетнего мониторинга качественно-количественного состава микрофлоры ЛОР-отделения были получены следующие данные (рисунок № 66). На протяжении всего периода исследования в отделении преобладала кокковая флора, которая составляла от 57 до 65% в удельном весе всех выделенных штаммов микроорганизмов. Уровень грамотрицательных патогенов составлял в разные годы от 27 до 35%. В5 тоже время; удельный вес грибковых микроорганизмов, представленых родами Candida и Aspergillus, оставался- приблизительно одинаковым на протяжении всего времени исследования.
Анализируя полученные результаты, нам удалось отметить любопытную закономерность. В микробном фоне исследованного ЛОР1 стационара через каждые 3-4 года происходят не явные, но, тем не менее, представляющие интерес циклические изменения удельного веса микробного фона, связанные с превалированием поочередно грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов. Такие цикличные изменения, безусловно, должны учитываться при планировании стратегии использования антибактериальных препаратов в стационаре.
Видовой состав выделенных стафилококков (рисунок № 67) был представлен преимущественно золотистым и эпидермальным стафилококками. При этом в ходе наблюдения отмечалось прогрессивное уменьшение в микробном фоне отделения штаммов S.aureus (с 42 до 25%) за счет увеличения удельного веса S.epidermidis (с 31 до 49%), которое продолжалось до 2003 года, далее видовой состав стафилококков оставался приблизительно неизменным. Помимо этого выделялись также другие коагулазонегативные стафилококки: S.saprophyticus, S.haemolyticus, S.hominis, уровень которых оставался приблизительно постоянным в течении всего периода исследования. Видовой состав выделенных грамнегативных микроорганизмов был представлен бактериями рода Acinetobacter, семейством Pseudomonadaceae, включая синегнойную палочку, широким спектром энтеробактерий, представленных, в основном, родами Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Proteus и Citrobacter. Необходимо отметить, что за весь период наблюдения мы отмечали постепенное снижение количества практически всех выделявшихся представителей семейства Enterobacteriaceae и одновременно увеличение процентного содержания неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, в основном рода Acinetobacter с 38 до 52% и синегнойной палочки с 6 до 15%. Исследование спектра антибиотикочувствительности, выделенных представителей кокковой флоры (таблица № 43), показало, что среди стафилококков наиболее высокие проценты резистентности отмечался к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, тетрациклинам, цефалоспоринам I поколения, старым макролидам, гентамицину. При этом коагулазонегативные стафилококки, в частности штаммы эпидермального стафилококка, отличались гораздо более высоким уровнем резистентности в сравнении с золотистым. Наименьший процент резистентности отмечен к ванкомицину, амоксициллину/клавуланату, фузидиевой кислоте, фторхинолонам III-IV поколений. Среди выделенных энтерококков наименьший процент резистентности отмечался к ванкомицину и левофлоксацину. При исследовании антибиотикорезистентности выделенных грамотрицательных микроорганизмов были получены следующие данные (таблица № 44). Среди представителей энтеробактерий наибольший процент резистентности отмечался к пол у синтетическим пенициллинам, аминогликозидам. Они проявляли высокую чувствительность к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам. Среди неферментирующих микроорганизмов наблюдался значительно больший процент резистентности, особенно у микроорганизмов рода Acinetobacter. Псевдомонады проявляли максимальную чувствительность к цефоперазону. Представители рода Acinetobacter характеризовались наибольшей чувствительностью к ципрофлоксацину. Наибольшее опасение вызывает факт увеличения уровня антибиотикорезистентности за исследуемые годы, а также растущее количество антибиотикорезистентных штаммов различных видов микроорганизмов.
Сравнительная оценка антибактериальной резистентности выделенных в разные годы исследования микроорганизмов одного и того же вида показала, что в исследуемом стационаре имеются бактерии с одинаковыми показателями устойчивости по всем тестируемым препаратам. При дальнейшем, изучении их биологических, физиологических свойств была получена полная идентичность.
Рациональная антибактериальная терапия оториноларингологических инфекций
Препаратами I выбора должны служить аминопенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины II поколения, фторхинолоны III-IV поколений, характеризующиеся максимальной эффективностью в отношении наиболее часто встречающихся патогенов и их низким уровнем резистентности к указанным препаратам.
Необходимо переосмыслить место макролидных антибиотиков при инфекциях ЛОР-органов. Макролидные препараты имеют целый ряд преимуществ, позволяющих с успехом использовать их в оториноларингологии. К таким преимуществам, в первую очередь необходимо отнести накопление в лимфоидной ткани, способность к воздействию на внутриклеточные и атипичные формы бактерий, блокирование реакций незавершенного фагоцитоза, в силу высоких концентраций внутри фагоцитарных клеток, а также доказанные иммунотропные свойства макролидов. Все эти причины позволяют рассматривать современные макролиды как препараты выбора в оториноларингологической практике, а в ряде случаев, как препараты стартовой терапии. При этом «старые» макролиды, такие как эритромицин, олеандомицин не могут быть рекомендованы для терапии инфекций ЛОР-органов, т.к. не обладают активностью в отношении гемофильной палочки, характеризуются высоким процентом резистентности других возбудителей и вызывает большое количество нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
При хронических формах инфекций рекомендуется назначение препаратов первого выбора, за исключением цефалоспоринов II поколения, вместо них рекомендуется назначать фторхинолоны III-IV поколений, а при необходимости (после проведения микробиологического исследования) цефалоспорины III поколения, которые обладают более выраженной активностью в отношении грамнегативной флоры. При хронической тонзиллярной патологии целесообразно назначение современных 14 и 16-членных макролидов на курс от 10 до 14 суток.
При этом необходимо отметить, антибактериальные препараты на догоспитальном этапе должны назначаться только в виде per os, подробно инструктируя пациента по дозировке, кратности введения и сообщая о возможных последствиях при несоблюдении указанных условий. При поступлении больного в стационар, при легком течении острого заболевания, отсутствии данных о предшествующей антибактериальной терапии, особенно непосредственно перед поступлением больного в стационар, показано назначение парентеральных аминопенициллинов, которые обладают более широким спектром действия по сравнению с другими пенициллинами за счет активности в отношении Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Это препараты: ампициллин, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат при внутримышечном введении.
При легком течении острого заболевания, наличии предшествующей антибактериальной терапии препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины и цефалоспорины II поколения, обладающие более выраженным действием в отношении грампозитивной флоры и более расширенным спектром в отношении грамнегативной флоры (ампициллин/сульбактам, цефуроксим) с внутримышечным введением. При среднетяжелом течении острого заболевания и отсутствии предшествующей антибактериальной терапии назначаются те же защищенные пенициллины и цефалоспорины II поколения предпочтительно внутривенно. При среднетяжелом течении острого заболевания и наличии предшествующей антибактериальной терапии рекомендуется назначать защищенные пенициллины или препараты из группы «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), высокоактивных в отношении грамположительных возбудителей, в.том числе и пневмококка, а также традиционных грамотрицательных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. При хронических формах заболеваний, рекомендуется введение цефалоспоринов III поколения - препаратов, сохранивших свою активность в отношении грампозитивных возбудителей, особенно пневмококков и обладающих широкой активностью в отношении грамнегативной флоры, в том числе синегнойной палочки, ацинетобактера, некоторых облигатных анаэробов (цефотаксим, цефтриаксон). При легких формах возможно введение защищенных аминопенициллинов, при тяжелых - более предпочтительно назначение «респираторных» фторхинолонов. При хронических формах отитов крайне эффективно местное применение «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, препараты - нормакс, ципромед). При подозрении на анаэробную инфекцию рекомендуется добавление в схему метронидазола, или цефалоспоринов III-IV поколений (Цефоперазон, цефепим), активных в отношении данных патогенов.
При проведении антибактериальной терапии в условиях ЛОР-стационара, так же как и в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо четко и неукоснительно соблюдать кратность введения и дозировку препаратов. При тяжелых и осложненных инфекциях выходом может быть использование антибиотиков, вероятность устойчивости к которым минимальна. Для такого рода прогнозирования необходимо иметь информацию о существующих у микроорганизмов механизмах устойчивости с учетом особенностей, выявленных в конкретном регионе или лечебном учреждении. При назначении антибактериальной терапии пациенту с внутричерепным осложнением отогенной или риногенной природы помимо активности в отношении предполагаемых возбудителей, особенно устойчивости к действию Ь-лактамаз, необходимо учитывать также проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер. При проведении интенсивной терапии антибактериальные препараты предпочтительно вводить внутривенно капельно или струйно. В лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов ведущее место занимают Р-лактамные антибиотики: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин), ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III—IV поколения, карбапенемы (имипенем/циластатин натрия, меропенем) и метронидазол. В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается стрептококковая этиология, лечение начинают с полусинтетических пенициллинов, в частности ампициллина в дозе 2 г х 6 раз в сутки при внутривенном введении.
Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к (3-лактамазам, наиболее известны комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом, которые также обладают антианаэробной активностью.
Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробы, в комбинацию добавляется метронидазол с внутривенным введением. Такое сочетание широко используется, и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность при оказании ургентной» помощи самым тяжелым больным с гнойно-септическими осложнениями.
Хороший клинический эффект, подтвержденный бактериологическими исследованиями, был достигнут у пациентов с тяжелыми инфекциями (в том числе внутричерепными осложнениями, сепсисом) при использовании цефалоспоринов III—IV поколения. В России в клинической практике находят широкое применение такие препараты, как цефтриаксон в дозе 2,0 х 2 раза в сутки при внутривенном введении, или цефотаксим в дозе 2,0 х 4 раза в сутки, относящиеся к III поколению цефалоспоринов. Препарат цефтазидим, применяемый парентерально по 1—2 г через каждые 8—12 часов, является препаратом выбора при синегнойной инфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийся широким спектром действия, может быть использован для лечения пациентов с,выраженным нейтрофильным цитозом ликвора, а также у лиц с ослабленным иммунитетом в дозе 2,0 х 2 раза в сутки при внутривенном введении. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетания с метронидазолом и при необходимости аминопенициллинами.
