Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы нарушения 12^0 голосовой функции у детей в различные периоды ее становления (обзор литературы)
1.1. Определение объекта исследования. Исторические и 12-16 эпидемиологические аспекты
1.2. Патологические состояния, являющиеся основными 17-24 потенциальными причинами и факторами риска возникновения голосовых расстройств у детей
1.3. Критические периоды развития гортани. Понятия 24-32 «нормальной» и «патологической» мутации
1.4. Современные методы диагностики и лечения голосовых расстройств у детей в период мутации голоса Резюме к главе 1
Глава 2 Материал и методы обследования 41-70
2.1. Дизайн исследования. Рандомизация пациентов на 41-45 группы.
2.2. Методы исследования 46-63
2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза 46
2.2.2. Стандартный оториноларингологический осмотр
2.2.3. Фонопедическое обследование 47-48
2.2.4. Эндоскопическое исследование гортани 48-55
2.2.5. Изучение акустических показателей голоса
2.2.6. Исследование слуха 58-59
2.2.7. Психологическое обследование 59-62
2.2.8. Другие методы исследования 62
2.2.9. Статистический анализ 62-63
2.3. Методы лечения 63-69
Резюме к главе 2 69-70
Глава 3 Распространенность и структура заболеваний голосового аппарата у детей в домутационном и мутационном периодах по данным профилак тического осмотра и обращаемости Резюме к главе 3 75
Глава 4 Результаты обследования и лечения детей нарушениями голоса в домутационном и мутационном периодах
4.1. Клиническая характеристика исследуемых детей 76-85
4.2. Течение домутационного периода исследуемых детей
4.2.1. Результаты проведенного обследования детей в домутационном периоде.
4.2.2. Методы лечения детей в домутационном периоде
4.2.3. Клиническая характеристика основных нозологических форм голосовых нарушений у детей в домутационном периоде
4.3. Течение мутационного периода исследуемых детей 104—126
4.3.1. Результаты проведенного обследования детей в мутационном периоде
4.3.2. Методы лечения детей в мутационном периоде .
4.3.3. Клиническая характеристика основных нозологических форм голосовых нарушений у детей в мутационном периоде
4.4. Течение постмутационного периода исследуемых детей
4.4.1. Результаты проведенного обследования детей в постмутационном периоде
4.4.2. Методы лечения детей в постмутационном периоде
4.4.3. Клиническая характеристика основных нозологических форм голосовых нарушений у
детей в постмутационном периоде
Резюме к главе 4 139-140
Заключение 141-153
Выводы 154-155
Практические рекомендации 155-156
Список литературы
- Патологические состояния, являющиеся основными 17-24 потенциальными причинами и факторами риска возникновения голосовых расстройств у детей
- Стандартный оториноларингологический осмотр
- Течение домутационного периода исследуемых детей
- Результаты проведенного обследования детей в постмутационном периоде
Патологические состояния, являющиеся основными 17-24 потенциальными причинами и факторами риска возникновения голосовых расстройств у детей
Речь - исторически сложившаяся форма общения людей посредством языковых конструкций. Для эффективного общения ребёнку необходима чёткая речь, обеспечивающая коммуникацию, осуществляемую посредством звуков и символов, имеющих условные, но структурно обоснованные значения. Большинство детей приобретают навыки общения спонтанно. Однако при наличии речевых и голосовых расстройств у них возникают различные трудности экспрессивного и импрессивного характера, что в дальнейшем повышает риск задержки речевого и интеллектуального развития, приводит к проблемам в обучении, сложностям в освоении бытовых и социальных навыков и эмоционально-поведенческим проблемам [Рудин Л.Б., 2009; Ruben R.J., 2000; Bishop D.V.M., 2000; Beitchman J.H., 2001; Blood G.W., 2003;EnderbyP.,2005].
Нарушения голоса чаще всего описывают терминами «охриплость» или «дисфония». При этом охриплостью принято называть основной признак нарушения голосовой функции - ухудшение акустических и психосенсорных параметров голоса, в то время как в отношении значения дисфотш не существует единого мнения о том, симптом ли это или заболевание. Большинство экспертов придерживаются мнения, что термин «дисфония» означает функциональные расстройства голоса и не является синонимом охриплости, а имеет более широкое семантическое понимание [Радциг Е.Ю., 2006].
Рассматривая исторические аспекты изучения голосовых расстройств, следует отметить, что, несмотря на то, что описание их можно найти еще в трудах древних Авиценны (Ибн Сина, ок. 980-1037) [цит. по Лавровой Е.В., 2007], первые научные исследования в данном направлении были проведены намного позже. Своеобразной «точкой отсчета» явилось предложение L.Traube в 1871 году термина «дисфония» для описания спастической формы неврологической охриплости, отмеченной им у девочки, которая могла говорить лишь прилагая к этому большие усилия.
Одним из актуальных вопросов современной оториноларингологии является изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения голосового аппарата у детей. Актуальность данной проблемы объясняется распространенностью и возрастанием частоты органических и функциональных нарушений голоса в данной возрастной группе [Гаращенко Т.И., 1999; Солдатский Ю.Л., 2002; Орлова О.С., 2002; Радциг Е.Ю., 2006]. При дальнейшем развитии ребенка стойкое расстройство голосовой функции может приводить к ухудшению качества жизни, социальной дезадаптации, существенному ухудшению общего развития, нервно-психического состояния и нарушению формирования личности ребенка [Максимов И., 1987; Вязьменов Э.О., 2010].
Для того, чтобы приступить к обсуждению данной проблемы, следует, прежде всего, осветить вопросы эпидемиологии голосовых расстройств у детей. Ответ подразумевает подсчет доли людей в популяции, у которых диагностирована данная патология [Byles J., 2005]. Однако, по данным литературы, цифры распространенности этой патологии значительно варьируют [Василенко Ю.С., 2002; Солдатский Ю.Л., 2002, Гаращенко Т.Н., 2002; Радциг Е.Ю., 2003; Орлова О.С, 2005; Астахова Е.С., 2004; Duff М.С., 2004; Carding P.N., 2006].
Указанная ситуация может быть объяснена следующими положениями. Во-первых, для определения распространенности требуется точное определение объекта исследования с четкими и общепринятыми критериями, исключающими двойное толкование результатов [Law J., 2000]. Несмотря на то, что дисфония была включена в качестве нозологической формы в раздел «Отоларингология» девятого издания Международной классификации болезней ВОЗ еще в 1975 году [WHO, Family of International Classifications, 2011], широкий междисциплинарный интерес к рассматриваемой проблеме до настоящего времени не позволил сформировать универсальные диагностические критерии этого расстройства, применимые в ежедневной клинической практике [Nelson H.D., 2006]. Два наиболее известных диагностических алгоритма [World Health Organization, 1994; American Psychiatric Association, 2000] включают определения и критерии для различных голосовых нарушений у детей, однако по общепринятому мнению не являются научно-обоснованными, не полностью соответствуют друг другу и значительно различаются от диагностических алгоритмов, применяемых практическими врачами в ежедневной клинической практике [Johnson C.J., 2006]. Современная литература насчитывает множество классификаций голосовых расстройств [Василенко Ю.С., 2002; Broomfield J., 2004; Shriberg, L.D., 2005; Aronson A.E., 2009], однако ни одна из них не является универсальной.
Второй проблемой является то, что анализ распространенности должен базироваться на больших репрезентативных исследованиях, однако представленные клинические данные далеко не оптимальны для подобной оценки, и пациенты обращающиеся в лечебное учреждение, являются далеко не всегда страдают голосовыми расстройствами [Johnson С J., 1999; Zhang X., 2000]. Поражает разброс показателей распространенности дисфоний у детей -1-46%, который цитируется в различных литературных обзорах, не давая клиницистам никакой значимой информации. Столь значительная вариабельность данных объясняется использованием различных методов и критериев, принятых при обследовании, и различием обследуемых детей в средовом и возрастном отношении [Law J., 2000]. Разноречивость данных встречается в литературе не только по проблеме распространенности голосовых нарушений, но и в отношении преобладания тех или иных клинических форм заболеваний [Астахова Е.С., 2004].
Стандартный оториноларингологический осмотр
Для проведения исследования мы применяли жесткий телеларингоскоп фирмы Karl Storz оптикой бокового видения 70, диаметром 4 мм и длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом. Данный эндоскоп является наиболее подходящим для рутинной диагностики, так как обеспечивает хороший обзор всех элементов гортани (в отличие от 90 телескопа, который не позволяет осмотреть переднюю комиссуру) и хорошо переносится большинством пациентов вследствие малого диаметра. Источником «холодного» света являлась галогеновая лампа HALOGEN 250 TWIN (Karl Storz), свет от которой передавался к жесткому эндоскопу через гибкий волоконно-оптический световод диаметром 3,5 мм и длиной 180 см. Для предотвращения запотевания линз проводили предварительный подогрев эндоскопа до температуры 40-45С. Проксимальный конец телескопа соединяли с эндовидеокамерой TELECAM SL со встроенным парфокальным zoom-объективом (Karl Storz), что давало возможность получить увеличенное от 2 до 10 раз, ясное и контрастное изображение гортани на экране цветного монитора (Sony Trinitron Color Video Monitor, размер экрана по диагонали 36 см). Для объективизации данных исследования и документирования ларингоскопического изображения одновременно производили видеозапись проводимого исследования.
Исследование проводилось натощак. Осмотр гортани осуществляли в положении больного сидя с немного наклоненной вперед головой. Высунутый язык пациенты, учитывая достаточный возраст, удерживали сами. Ребенку объясняли, что необходимо расслабиться и спокойно дышать ртом.
Если ребенок не испытывал дискомфорта от манипуляции, местная анестезия не проводилась. При повышенном глоточном рефлексе полость глотки анестезировалась Sol. Lidocaini 10%. Это облегчало проведение осмотра без высовывания и тракции языка обследуемого, позволяя более естественно и лучше осмотреть его гортань. Эндоскоп вводили по средней линии в полость ротоглотки, стараясь не касаться задней стенки глотки, и под контролем экрана монитора устанавливали в оптимальном для осмотра гортани положении (рис. 2). Методика проведения фиброриноларингоскотш гортани Для проведения фиброриноларингоскопии использовали следующие виды волоконно-оптических ринофаринголарингоскопов японской фирмы «Olympus» серии ENF: 1) type ТЗ с наружным диаметром дистального конца 4,8 мм и инструментальным каналом, 2) type L3 с диаметром 4,2 мм, 3) type ХР с диаметром 1,8 мм. Все перечисленные фиброскопы имеют подвижный дистальный конец с углом изгиба 130 вверх и 130 вниз. Наличие в оптической системе регулируемой фокусировки позволило проводить осмотр в широком поле зрения, получать увеличенное изображение объекта, а также сравнивать величину, цвет и характер измененных тканей. При помощи осветительного кабеля эндоскоп соединяли с источником света, в качестве которого использовался галогеновый генератор интенсивного холодного света Olympus модель CLE-10.
Фиброэидоскопию гортани выполняли двумя способами: трансназальным и трансоральным. При проведении последнего способа для купирования глоточного рефлекса производили орошение слизистой оболочки ротоглотки и корня языка Sol. Lidocaini 10%. Язык пациента фиксировался ассистентом или самим больным, как при ригидной ларингоскопии. Во избежание закусывания рабочей части фиброскопа на вытянутый язык у беспокойных детей накладывали специальный короткий пластиковый ограничитель, не доходящий до корня языка, чтобы не стимулировать рвотный рефлекс. Под контролем зрения фиброскоп последовательно, не уклоняясь от средней линии, продвигался из ротоглотки в гортаноглотку и гортань посредством ротационно-поступательных движений и изменения угла обзора путем принудительного сгибания управляемого дистального конца.
При использовании трансназального способа больному сначала проводили переднюю риноскопию для выявления возможного искривления носовой перегородки, которое могло вызвать затруднение проведения процедуры. Выполняли аппликационную анестезию Sol. Lidocaini 10% и анемизацию Sol. Adrenalini 0,1% слизистой оболочки более широкой полости носа. Фиброскоп обрабатывали вазелиновым маслом или 1% раствором дикаина в глицерине для дополнительной анестезии и вводили по нижнему носовому ходу до носоглотки. Параллельно производился осмотр полости носа и носоглотки. Далее рабочий конец фиброскопа загибали за мягкое небо и продвигали ниже за корень языка, осматривая валекулы. Продвижение эндоскопа заканчивалось позади надгортанника до уровня оптимального осмотра структур гортани и грушевидных синусов. Такое положение могло сохраняться до 5-10 минут, что давало возможность длительного наблюдения за процессом голосообразования.
При необходимости осмотра нижней поверхности голосовых складок и подскладочного пространства проводили дополнительное орошение слизистой оболочки Sol. Lidocaini 2%, подведенным к соответствующей зоне через манипуляционный канал по катетеру.
Следует отметить, что при выполнении данного способа по сравнению с трансоральным в меньшей степени происходит раздражение чувствительных рефлексогенных зон глотки и гортани, поскольку эндоскоп из носоглотки проводится в полость гортани в распрямленном положении дистального конца, не соприкасаясь с лепестком надгортанника, черпаловидными хрящами, черпалонадгортанными и вестибулярными складками. Этого не всегда можно избежать при проведении эндоскопа через полость рта, когда приходится значительно изгибать его дистальный конец.
Независимо от способа проведения во время ларингоскопии производили тщательный осмотр всех внутренних анатомических структур гортани: надгортанника, черпаловидных хрящей, черпал онадгортанных складок, межчерпаловидпого пространства, вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, желудочков гортани и подголосовой полости. Также оценивали состояние соседних с гортанью отделов - входа в пищевод, грушевидных синусов, валлекул, гортанной части надгортанника.
Течение домутационного периода исследуемых детей
Таким образом, у всех детей с ГН в совокупности зарегистрировано 70 диагнозов и 6 нозологических единиц. При этом, наибольшее число диагнозов, как в основной, так и в контрольной группах относилось к функциональной гипотонусной дисфонии. На втором месте регистрировались узелки голосовых складок, на третьем месте функциональная гипертонусная дисфония. Следует отметить отсутствие статистически значимых различий по количеству пациентов с той или иной нозологией между основной и контрольной группами, что подчеркивало их однородность и способствовало повышению репрезентативности дальнейших результатов (р 0,05). Наиболее частым вариантом комбинированной патологии являлось наличие узелков голосовых складок на фоне функциональной гипотонусной дисфонии.
Результаты проведенного обследования детей в домутационном периоде
В данном разделе представлены результаты наиболее показательных методов исследования и их сравнение по группам. Результаты фонопедического обследования исследуемых детей представлены в таблице 16. Результаты фонопедического обследования в домутационном периоде мягкая высокий сильная, нормальная чистый умеренное,координированноегрудное или брюшное,носовое Анализ полученных результатов показал, что дети с ГН в домутационном периоде обладали высоким голосом со 2-3 степенью охриплости, слабой или иссякающей интенсивности, хриплого или назализованного тембра и твердой голосовой атакой. Обращали на себя внимание некоординированность вдоха и выдоха, частое ротовое дыхание и высокая частота вдохов ( 14). Тип дыхания в большинстве случаев был грудным или ключичным.
В группе сравнения дети также обладали высоким, чистым голосом, отсутствием охриплости, мягкой голосовой атакой. Сила голоса была нормальной или повышенной, дыхание координированным, нормальной интенсивности. Тип дыхания был грудным или брюшным.
Важная клиническая информация у детей в домутационном периоде была получена на основании акустического анализа голоса, сводные результаты которой представлены в таблице 63,1±5,1 p 0,05 -достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения. Таким образом, акустические характеристики голоса исследуемых детей в домутационном периоде не различались в зависимости от пола, но имели ряд отличий по сравнению с группой условно здоровых детей (группа сравнения), что позволило нам определить средние нормальные показатели для детей 8-12-летнего возраста (табл. 17). В целом у этих детей голос характеризовался невысоким Jitter (ниже 1%), достаточной силой (от 88 до 95 дБ), широким диапазоном (Fdelta - 341,6±165,1 Гц) и в основном положительным значением DSI (в среднем 0,1). Частота основного тона находилась в пределах от 170,1 до 299,2 Гц, среднее значение для мальчиков и девочек-253,8±27,1 Гц; Mpt(BMO)- 10,5±4,2 с.
У детей с ГН акустические характеристики имели ряд отличий. Так, в основной и контрольной группах до лечения Jitter был достоверно (р 0,05) выше, чем в группе сравнения. Частотные показатели (F0, Fmax, Fmin и Fdelta) не отличались от таковых в группе сравнения, в то время как силовые характеристики голоса (максимальная и минимальная сила голоса, но не разница между ними) наряду со временем максимальной фонации были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р 0,05). В целом голос детей с ГН отличался плохим качеством, на что указывали низкие значения DS1: от -0,3 до +0,4, среднее значение 2,4±2,2.
Данные стробоскопии гортани, позволяющие объективизировать фонаторную активность голосовых складок исследуемых детей, имели ряд существенных различий между группами (табл. 18). Таблица 18 Данные стробоскопии гортани в домутационном периоде Группы N Асинхронизм колебаний,чел. Преимущественная амплитуда колебаний Преимущественный темп колебаний Феномен краевого смещения слизистой оболочки,чел Отсутствие «стробоскопического комфорта», чел Индексвибраторнойнедостаточности(ИВН), балл абс. % абс. % абс. % ОГ 28 25 89,3 малая частый 5 17,9 22 78,6 1,73±0,16 КГ 25 23 92 малая частый 4 16 21 84 1,86±0,23 ГС 30 достаточная умеренный 30 100 1,03±0,06 р 0,05 - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения. Характерными показателями ларингостробоскопической картины у пациентов основной и контрольной групп в отличие от группы сравнения явились неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным для детей с голосовыми нарушениями являлось отсутствие «стробоскопического комфорта», т.е. при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок отмечались сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание. Различия по основным сравниваемым параметрам между пациентами основной и контрольной групп были статистически недостоверными (р 0,05), в то время как при сопоставлении с результатами в группе сравнения статистическая достоверность была достигнута по всем параметрам (р 0,05).
Результаты проведенного обследования детей в постмутационном периоде
При анализе полученных данных отмечено, что дети основной группы в мутационном периоде нуждались во всех случаях в продолжении голосового режима и фонопедических занятий. Доля гомеопатических средств седативной и противовоспалительной направленности уменьшилась, поскольку многих патологические нарушения голосового аппарата, выявленные на момент начала исследования, благополучно разрешились. Также гораздо меньшее количество подростков нуждалось в санации очагов хронической инфекции.
Учитывая положительный эффект БОС-терапии, которая в комплексе с гомеопатическими средствами седативной направленности способствовала нормализации физиологии дыхания и фонации и уменьшала общую гиперреактивность, данный вид терапии в течение мутационного
Клиническая характеристика основных нозологических форм голосовых нарушений у детей в мутационном периоде
Ларингоскопическая картина физиологически протекающей мутации голоса характеризовалась как спокойным, так и острым течением. В первом случае отмечались умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки голосовых складок, небольшое скопление слизи на их поверхности. Во время фонации происходило неполное смыкание задних отделов голосовых складок, вследствие чего отмечалось зияние голосовой щели в виде треугольника с острой вершиной в задней трети (рис. 14).
Рис. 14. Эндоскопическая картина гортани у ребенка с мутационной дисфонией (спокойное течение).
Остро протекающая мутация голоса характеризовалась при ларингоскопии более выраженной гиперемией не только слизистой оболочки голосовых складок, но и входа в гортань и области черпаловидных хрящей. Слизистая оболочка гортани выглядела отечной, свободные края голосовых складок были утолщены и инфильтрированы. В просвете гортани определялось большое количество слизи. При фонации между голосовыми складками также оставалась треугольная щель, как и при спокойно протекающей мутации, но занимала она всю длину голосовой щели или ее задние две трети.
Видеостробоскопия гортани у подростка с мутационной дисфонией (острое течение). Характерны асинхронизм колебаний малой амплитуды, частый темп и отсутствие «стробоскопического комфорта».
У девочек при остром течении мутации клинические проявления при эндоскопическом осмотре гортани были менее выражены, чем у мальчиков. Изменения в гортани проявлялись лишь краевой гиперемией и незначительной отечностью голосовых складок. Из-за неполного смыкания голосовых складок в момент фонации между ними определялась щель в виде вытянутого овала по всей длине у 4 (57,2%) или в виде треугольника в задней трети у 3 (42,8%) наблюдавшихся девочек.
Таким образом, ларингоскопическая картина при мутационной дисфонии не отличалась патогномоничной симптоматикой, напоминая острый ларингит и обострение хронического ларингита, что при установлении диагноза повышает значимость анамнестических данных (например, возраст больного), а также диктует необходимость динамического наблюдения за детьми.
Диагноз патологического течения мутации в большинстве случаев устанавливался по данным анамнеза. Так, преоюдевремеиная мутация голоса у 5 детей, отмеченная еще в домутационном периоде, была связана с патологически ранним половым созреванием мальчиков в возрасте 8-10 лет, сопровождается ускоренным ростом гортани и значительным снижением тональности голоса. Клиническая картина при этом также не отличалась от физиологически протекающей мутации голоса.
Мутационный фальцет у 6 детей (во всех случаях - у мальчиков) проявлялся сохранением в мутационном периоде голоса, характерного для детей в домутационном периоде, без признаков наступления мутации. Клиническая картина фальцета была более специфичной, чем другие варианты патологического течения мутации: при фонации отмечалось слишком сильное сокращение крикотиреоидных мышц, что, в свою очередь, приводило к излишнему натяжению голосовых складок. Гортань при этом занимала высокое положение, образуя слабый, тонкий, охриплый и монотонный фальцетный голос.
Следующие 2 формы патологического течения мутации были диагностированы в нашем исследовании только в постмутационном периоде, поскольку клиническая картина данных состояний была неспецифичной, и диагноз формулировался по данным анамнеза.
Затянувшаяся мутация голоса продолжалась у 5 детей более 3 лет. Голос при этом сохранял фальцетное звучание с чередованием высокого и низкого регистров. В течение одного предложения, которое проговаривалось фальцетным голосом, существовало несколько слогов или слов, проговаривающихся грудным голосом. Клиническая картина при этом не отличалась от физиологически протекающей мутации голоса.
Неполная (незавершенная) мутация голоса у 4 детей наблюдалась при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Эта форма мутационных изменений, также как и мутационный фальцет, обычно протекает при нормальном содержании половых гормонов в крови у пациентов. Клинические проявления и акустические особенности голоса данного расстройства были неспецифичными: основная частота разговорного голоса повышена по сравнению с нормой от квинты до октавы, нижний диапазон голоса ограничен, отмечались придыхание, отсутствие чередования регистров, монотонность. Узелки голосовых складок
В мутационном периоде у ряда детей ОГ и КГ сохранялись узелки голосовых складок. Однако по сравнению с домутационным периодом в ОГ количество таких детей уменьшилось (с 39,3% до 25%), а в КГ - увеличилось (с 40% до 44%). Кроме того, визуализировались отличия по структуре узелков голосовых складок: в ОГ на фоне проводимого лечения сохранялись небольшие мягкие узелки, воспалительные изменения окружающих тканей отсутствовали, охриплость была умеренной или незначительной (1-2 степень).
В КГ у всех детей узелки по сравнению с домутационным периодом уже были крупными и твердыми, вызывая выраженную охриплость (2-3 степень). При фонации у таких детей полного замыкания голосовой щели не происходило ни в одном случае. Точкой соприкосновения голосовых складок во время приведения являлись верхушки узелков, в то время как между другими отделами (в передней трети и в средней и задней трети) оставалась узкая линейная щель, вследствие чего голосовая щель имела форму «песочных часов».
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/i/4607/185738.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс] Гаврилова Наталья Евгеньевна")
