![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/b/3267/185738.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/d/3873/185738/450/1.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/d/3873/185738/450/2.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/d/3873/185738/450/3.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/d/3873/185738/450/4.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
![Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]](/i/d/3873/185738/450/5.png "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их динамика за 25-летний период и значение для здоровья пожилых [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы Вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения острого гестационного пиелонефрита на современном этапе 14-47
1.1 Этиологические фвкторы 15-22
1.2 Патогенез гестационного пиелонефрита 22-31
1.3 Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции 31-37
1.4 Клиника и диагностика острого гестационного пиелонефрита 37-43
1.5 Лечение острого гестационного пиелонефрита 44 - 47
Глава II. Материал и методы 48 - 67
2.1 Клинико-лабораторные методы обследования беременных женщин с острым гестационным пиелонефритом 48 - 57
2.2 Рентгенологическая диагностика и оборудование 51-52
2.3 Магнитно - резонансная томография 52 - 53
2.4 Ультразвуковая диапевтика 54 - 57
2.5 Эндоскопическая диапевтика 57 - 59
2.6 Методы и техника дренирования мочевых путей 59 - 63
2.7 Хирургические методы лечения острого гестационного пиелонефрита 63 - 64
2.8 Статистическая обработка результатов исследования 64 - 67
Глава III. Характеристика клинического материала 68-172
3.1 Эпидемиология острого гестационного пиелонефрита 68-71
в г. Екатеринбурге
3.2 Анализ клинических наблюдений в 1, 2 и 3 триместрах беременности
3.3 Патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита по результатам проведенного исследования
3.4 Характеристика методов исследования 82 - 92
3.5 Анализ корреляции клинических и лабораторных данных при остром гестационном пиелонефрите:
а) боль 96 - 99
б) температурная реакция 99 -100
в) гемодинамика 100 - 101
г) клеточный состав крови 101 -110
д) биохимические показатели крови 110 - 115
е) параметры мочи 115 -118
3.6 Показатели ультразвукового исследования почек 118-119
3.7 Информативность и специфичность клинической симптоматики при гестационном пиелонефрите 120-131
3.8 Шкала тяжести течения гестационного пиелонефрита (ШТГП) 131-139
3.9 Алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита 140 -142
3.10 Дуплексная ультразвуковая допплерография в диагностике и 142 - 149
оценке эффективности лечения острого гестационного
пиелонефрита
3.11 Оценка результатов магнитно-резонансной томографии 149 -156
3.12 Рентгенологическое обследование 156-163
3.13 Мультидетекторная компьютерная томография 163-167
3.14 Дифференциальная диагностика острого гестационного 167 -172
пиелонефрита и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
Глава IV. Лечение острого гестационного пиелонефрита 173 - 200
4.1 Вопросы тактики лечения острого гестационного пиелонефрита 173-174
4.2 Результаты микробиологического исследования и антибактериальная терапия
4.3 Методы дренирования почек и показания к ним при остром гестационном пиелонефрите
4.4 Оперативное лечение при остром гестационном пиелонефрите 191 -192
4.5 Акушерская тактика при остром гестационном пиелонефрите 192 - 200
Глава V. Результаты лечения, клиническая реабилитация женщин в ближайшем и отдаленном периодах после острого гестационного пиелонефрита 201 - 209
5.1 Результаты лечения 201-202
5.2 Клиническая реабилитация и диспансеризация женщин в ближайшем и отдаленном послеродовых периодах после перенесенного острого гестационного пиелонефрита
Заключение 210-215
Выводы 216-217
Практические рекомендации 218-220
Список литературы
- Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции
- Магнитно - резонансная томография
- Патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита по результатам проведенного исследования
- Результаты микробиологического исследования и антибактериальная терапия
Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции
Начало учения о системной воспалительной реакции (СВР) относится к 60-м годам прошлого века, когда канадский патофизиолог Ганс Селье (Н. Selye) [192] на основании многочисленных экспериментальных исследований создал учение о стрессе и общем адапатационном синдроме. Рассматривая этот синдром как неспецифическую защитную реакцию организма на воздействие внешней среды, автор в его структуре предусмотрел фазу, в которой, в связи с интенсивностью или продолжительностью воздействия инициирующего агента, наступает срыв адаптации, названный им болезнью адаптации,
В последние годы прошлого столетия учение Н. Selye усилиями N. Tilney eftall. (1973), Е.А. Deitch (1990), D.E. Fry (1992) получило дальнейшее развитие. Авторы сформулировали основные положения теории полиорганной недостаточности, основным звеном которой" являлась системная воспалительная реакция, называемая в то время синдромом системного воспалительного ответа - ССВО (SIRS). Основу синдрома составляет увеличение в кровотоке агрессивных аминов («медиаторы воспаления»), вызывающих поражение всех тканей организма. В настоящее время известно более 200 видов этих медиаторов [75,76,269-272]. Наиболее важные из них: цитокины (интерлейкины — IL, фактор некроза опухоли NFa), производные арахидоновой кислоты (эйкосаноиды, простогландины, простоциклин, тромбоксан и др.), белки острой фазы (фибриноген В, фибронектин, фактор Вилленбранда, С-реактивный протеин, комплемент), медиаторные амины (гистамин/серотонин, октопанин, кинины, норадреналин и др.), продукты перекисного окисления липидов (перекиси, гидроперекиси, альдегиды, кетоны). По данным литературы схема патогенеза СВР в общих чертах выглядит следующим образом [269,270,271,272].
В ответ на воздействие этиологического (инициирующего), фактора эндотелиальная система организма реагирует локальной продукцией воспалительных цитокинов, которые в небольшом количестве попадают в кровоток и способствуют восстановлению нарушенного гомеостаза.
При прогрессировании процесса, концентрация; провоспалительных; цитокинов многократно возрастает, что сопровождается появлением в кровотоке противовоспалительных цитокинов. Возникает, состояние, которое R.S, Bone [272] назвал; смешанным антагонистическим; реактивным синдромом, состоящим из острого воспалительного синдрома (ОВС) и острого противовоспалительного синдрома (ОПС). Резкое преобладание OBG сопровождается: гипериммунной реакцией (анафилаксией), приводящей к тотальному воспалению и некрозу тканей. Преобладание ОПС сопровождается иммунодефицитом и ареактивностью.» При-балансе синдромов отмечается; стабилизация патологического1 процесса дальнейшее течение которого зависит- от взаимоотношений провоспалительного и противовоспалительного потенциала иммунной системы.
Обычно вначале заболевания отмечается преобладание воспалительного синдрома. В основе его, патогенеза .лежит активация провоспалительными .цитокинами системы комплемента (комплемент Cs), который взаимодействуя с полинуклеарами (нейтрофилы), макрофагами, эндотелиоцитамш и тромбоцитами вызывает их секвестрацию, что сопровождается выделением атомарного кислорода, озона, перекисей; и гидроперекисей («кислородный взрыв»), с выбросом в кровоток цитокинов, эйкосаноидов и медиаторных. аминов. Возникает острофазная реакция, сопровождающаяся увеличением концентрации цитокинов, эйкосаноидов и появлением в крови среднемолекулярных олигопептидов и других биологически активных протеинов. На интенсивность острофазной реакции существенное влияние оказывает липополисахарид кишечной флоры, который выделяется в кровь при возникающей в это время дисфункции кишечника. Развивается эндотоксикоз, который усугубляет нарушение иммунитета, сопровождается ангиоспазмом, нарушением гемостаза и реологии крови, мембранной дисфункцией. Развивается тканевая гипоксия, маркером которой является нарушение в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови (ПОЛ-АОА).
При дальнейшем прогрессировании системной воспалительной реакции развивается полиорганная недостаточность с поражением основных систем жизнеобеспечения: дыхательной, системы кровообращения, центральной нервной системы, почек, печени.
Для синдрома СВР характерна стадийность течения. Различают 5 стадий СВР [269].
1. Локальная продукция медиаторов провоспалителыюй и антивоспалительной системы в ответ на повреждающее воздействие любой природы. Первичный ответ организма на повреждение любой этиологии заключается в продукции провоспапительных медиаторов, которые позволяют ограничить очаг повреждения, разрушить пораженные ткани, внедрившиеся микроорганизмы. К ним относят TNFa, ILi, ILe, IL&.ILis и др.
Компенсаторный выброс антивоспалительных субстанций (IL4, 1Ью, ИЛп, ИЛп и др.) призван ограничить возможное повреждающее действие провоспалительных медиаторов.
2. Выброс малого количества медиаторов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазная реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами: За счет баланса между цитокинами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. Первую и вторую стадии СВР следует расценивать как нормальные физиологические механизмы регуляции взаимодействия человеческого организма с окружающей средой, позволяющие оптимально реагировать на разнообразные экзогенные и эндогенные повреждающие факторы и препятствовать развитию патологического процесса.
Магнитно - резонансная томография
1 .Экскреторная урография (4,5 РАД) позволяет оценить выделительную функцию контрлатеральной почки учитывая возможность выполнения органоуносящей операции. Экскреторная урография вьшолнена 11 пациенткам в разных сроках беременности для оценки функции контрлатеральной почки при клинике острого гнойного пиелонефрита перед выполнением экстренной операции, когда нельзя было исключить возможность органоуносящего вмешательства.
2.Компьютерная томография (1,8 - 2,5 РАД) - обладает высокими показателями1 специфичности, чувствительности и достоверности результатов исследования. Компьютерная томография проведена 2 пациенткам. В 1 случае непосредственно после прерывания беременности данными КТ подтвержден диагноз гнойно-деструктивного процесса, пациентка была оперирована. В другом случае исследование выполнено для дифференциальной диагностики с опухолью почки. Исследование выполнено на аппарате -томограф «Somatom Sensation 16» (Германия).
3.Обзорная урография и антеградная пиелография (0,1 РАД) - контроль эффективности выполненного дренирования верхних мочевых путей (нефростомия, стентирование). Обзорная урография (антеградная пиелография) - выполнена 24 пациенткам с целью контроля эффективности дренирования почки путем чрескожной нефростомии и стентирования. Все рентгенологические исследования выполнялись на отечественном аппарате РУМ - 20 (Россия).
Следует отметить, что в течение последних трех лет мы практически полностью отказались от выполнения рентгенологических методов исследования в связи с внедрением в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ).
По мнению Аляева Ю.Г. с соавт. (2005) появление МРТ в практической медицине является большим событием в развитии лучевой диагностики урологических заболеваний, сравнимым с открытием экскреторной урографии. Это первая методика в истории урологии, позволяющая визуализировать мочевые пути без какого-либо инвазивного вмешательства и лучевой нагрузки [4].
Мы выполнили МРТ при остром гестационном пиелонефрите в 28 случаях во II и III триместрах беременности с целью исключения гнойно-деструктивных изменений в почках, паранефральной клетчатке, в том числе и в тех случаях, когда было уже произведено дренирование почки.
Исследование проводилось на MP-томографе Siemens Magnetom Symphony (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, мощностью градиентов 20 мТесла/метр.
Примененные импульсные последовательности:
1. ТІ - взвешенное градиентное эхо (FLASH 2D). Аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межсрезовым промежутком, TR (время повтора) 134 мс, ТЕ (время эхо) 4,8 мс, угол отклонения спинов 60 градусов. Время сканирования - 36 секунд в течение двух задержек дыхания.
2. Т2 - взвешенное с подавлением сигнала жира и без такового (turbo spin-echo T2SE и T2SE fat - suppressed). Аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межсрезовым промежутком, TR (время повтора) 4000 мс, ТЕ (время эхо) 102 мс, турбо-фактор - 29. Время сканирования - 25 секунд в течение двух задержек дыхания.
3. HASTE (half - furrier acquisition turbo-spin echo) в поперечной и фронтальной плоскости. Толщина среза 4-6 мм, TR 1000, ТЕ 128, турбо-фактор 128, время сканирования 39 сек. в течение двух задержек дыхания.
4. RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) TR 4500, ТЕ 755, турбо-фактор 256, толщина среза 4-6 см во фронтальной плоскости.
5. True - FISP (истинная последовательность быстрой визуализации при стабильной прецессии). Фронтальная плоскость, толщина среза 5 мм без межсрезового промежутка, TR 5,4 ТЕ 2,7.
ТІ - взвешенный скан позволял оценить анатомические взаимоотношения и структуру почек и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и полости таза, а также размеры и особенности строения плода.
T2W - взвешенные сканы позволяли оценить наличие и степень расширения мочевыводящих путей, а также уточнить наличие и выраженность отека почечной паренхимы, наличие свободной и/или осумкованной жидкости, особенно хорошо выявляющихся на сканах с применением подавления сигнала жировой ткани.
Сканы HASTE и RARE (так называемая MP - гидрография) - позволяют оценить на всем протяжении мочевыводящие пути, выявить их расширения, деформацию, компрессию извне без введения контрастных препаратов в просвет, либо внутривенно. Сканы HASTE и RARE выполнялись в двух вариантах - толстым срезом, с целью получения проекционного изображения ЧЛС, мочеточников и мочевого пузыря, и тонкими срезами, для выяснения тонких деталей.
Патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита по результатам проведенного исследования
В I главе в разделе «острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции» мы осветили основные положения учения о синдроме, который наиболее полно отражает степень тяжести воспалительного процесса, особенности его течения и реакцию организма на инициирующий воспаление фактор. Мы указывали, что в ответ на воздействие этого фактора в организме реализуется характерная, мало зависящая от этиологического фактора, ответная реакция, характеризующаяся, прежде всего, сдвигами в иммунной системе. Возникает гиперцитокинемия, возрастает концентрация острофазных протеинов, увеличивается содержание стрессовых гормонов, возникает эндотоксемия. В зависимости от фазы течения в кровотоке преобладают те или иные маркеры СВР.
Таким образом, можно признать, что степень выраженности системной воспалительной реакции является наиболее объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса. Следовательно, маркеры этой реакции должны быть наиболее информативными параметрами течения воспалительного процесса и могут быть использованы для оценки значимости традиционных клинических параметров в диагностике тяжести течения гестационного пиелонефрита.
Нам представлялось целесообразным изучение особенностей течения системной воспалительной реакции у больных с данной патологией в различных клинических группах, а также выбор наиболее информативных критериев, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса.
В основу исследования положены результаты динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым серозным гестационным пиелонефритом. В соответствии с клиническими проявлениями болезни все пациентки были разделены на 2 группы. Тяжесть общего состояния и локальные изменения со стороны пораженного органа больных 1 группы (группа «А» - 35 пациенток) позволяли ограничиться консервативными мероприятиями, включающими инфузионные и антибактериальные средства. Тяжесть общего состояния и локальные изменения почки больных 2 группы (группа «Б» - 45 пациенток) помимо консервативной терапии потребовали дренирования почки (выполнена катетеризация пораженной почки и мочевого пузыря). Данные о возрастном составе наблюдаемых больных представлены в табл. № 8; сроки беременности представлены в табл. № 9, а сроки госпитализации от начала заболевания представлены в табл. № Ю.
У 38,5% пациенток в анамнезе были указания на наличие хронического пиелонефрита. Положительные результаты посева мочи обнаружены у 82% пациенток из них в посевах мочи из почки и мочевого пузыря выявлялась E.Coli в титре 103 -106 КОЕ/мл., в 15 % случаев- Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus приблизительно в равных долях, а, в остальных, 3 % - Proteus в титре 103 -106 КОЕ/мл.и др. Антибиотикорезистентных штаммов выявлено не было. Из исследования были исключены пациентки с сопутствующей патологией. - данные анамнеза (срок заболевания, наличие и срок гипертермии, болей со стороны поражения, наличие ознобов, дизурии); - данные физикального осмотра (наличие или отсутствие болей и ригидности поясничных мышц со стороны поражения, гипертонуса матки); - данные лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови); - данные ультразвукового исследования мочевыделительной системы (размеры и место положение почек, толщина и состояние паренхимы, наличие или отсутствие дилатации чашечно - лоханочной системы почек, наличие или отсутствие патологических образований).
Регистрация соответствующих параметров проводилось при поступлении (исходные данные), а также на 3 и 10 сутки стационарного лечения.
Для характеристики степени выраженности воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите был избран анализ динамики провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: интерлейкина 1(} (ILj) и интерлейкина 4 (IL4), их баланса (IL4/IL1), а также уровня фактора некроза опухоли (TNFa). О наличии острофазной реакции протеинов судили на основании концентрации в кровотоке С-реактивного протеина и комплемента С5. Информацию об окислительно-восстановительных процессах получали на основании исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ АОА). Об интенсивности стрессового воздействия инициирующего воспаление фактора судили на основании регистрации концентрации в кровотоке кортизола.
Материалы, приведенные в табл. № 13 , позволяют сформулировать несколько предположений. Концентрация про - и противовоспалительных цитокинов (ILi и IL4) в плазме крови существенно превышала нормальные величины в обеих группах наблюдаемых больных. Особенно это касается концентрации провоспалительного цитокина ILj. Однако, если концентрации ILi в группах достоверно не различалась, то концентрация IL4 у больных с более тяжелым течением (группа «Б») была достоверно ниже, чем в группе «А». Увеличение концентрации противовоспалительного цитокина у этих больных наблюдалось в существенно меньшей степени, чем у женщин группы «А» (соотношение возрастания концентрации IL4 в группах в 1 сутки по сравнению с нормой составило соответственно 3,0 и 9,6).
Результаты микробиологического исследования и антибактериальная терапия
Трудно переоценить значение бактериологического исследования мочи при остром гестационном пиелонефрите. В случае же развития урогенного сепсиса, а это наиболее тяжелая и проблемная группа больных, как правило, перенесших операцию по поводу гнойно-деструктивного процесса в почке, вьщеление возбудителя и подбор антибактериального препарата играют решающую роль в их лечении.
Посев мочи на питательную среду либо на стандартные диски, для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам проведен у 221 (86 %) пациентки из анализируемой группы. Бактериурия различной (табл. № 42) степени выявлена у 119 пациенток, что составило 53,9% из обследованной группы.
Таким образом, анализируя данные микробиологического исследования, можно сказать, что спектр возбудителей при неосложненной инфекций мочевых путей у небеременных женщин, при остром цистите и бессимптомном бактерионосительстве у беременных, а также спектр возбудителей при остром серозном пиелонефрите у беременных в целом имеют схожую картину. Результаты собственного исследования подтверждают ведущую роль грамотрицательной флоры в развитии острого серозного пиелонефрита, а основными возбудителями являются Esherichia coli, Enterococcus faecalis и Klebsiella pneumoniae, которые в сумме составляют до 80% всех возбудителей, доля стафилококковой инфекции по нашим данным не превысила 7%.
Проведенные в последние годы мультицентровые исследования в значительной степени облегчили задачу практикующих врачей, сталкивающихся с такой задачей, как лечение острого гестационного пиелонефрита. Не секрет, что стартовая антибактериальная терапия носит характер эмпирической терапии.
Все вышесказанное позволило нам придерживаться сформулированных в настоящее время современных принципов антибактериальной терапии острого гестационного пиелонефрита [7,8,157,158,178,180]. Применение антибактериальных препаратов во время беременности предусматривает такие принципы как: использование препаратов с доказанной безопасностью; тщательный подход к назначению антибактериальной терапии ососбенно в первой половине беременности; контроль за состоянием матери и плода при проведении антибактериальной терапии.
Перечень препаратов, относящихся к категории «безопасных» крайне невелик, в связи с чем возникает не совсем верное представление о видимой простоте антибактериальной терапии. В частности речь идет об амоксициллина/ клавуланате, а также о цефалоспоринах и 3 поколения: цефуроксиме, цефтриаксоне и цефотаксиме. Использования только фосфомицина трометамола (Монурал) и производных нитрофурантоина при остром гестационном пиелонефрите в фазе острого воспаления крайне недостаточно, однако эти препараты можно с успехом применять в период реабилитации. Эмпирическое назначение этих препаратов объективно обосновано, поскольку резистентность основных возбудителей, а также и ряда других микроорганизмов, вызывающих острый гестационный пиелонефрит, колеблется от 1,7 до 5,9% [8].
Использование лекарственных средств в условиях многопрофильной больницы, имеющей большой коечный фонд, требует современных организационных и экономических решений. Это справедливо и для антибактериальных средств, являющихся одними из наиболее часто используемых и затратных в лечебной практике. Не секрет, что часто антибактериальная терапия носит бессистемный характер. В результате возникают такие проблемы, как появление резистентных штаммов микроорганизмов, возрастание частоты инфекционно -воспалительных осложнений, экономическая неэффективность.
В рамках программы по организации системы рационального использования антибактериальных препаратов в урологической практике в условиях многопрофильной больницы нами разработаны " протоколы периоперационной антибактериальной профилактики и формуляры антимикробной терапии. Разработка произведена с учетом современных научных концепций антибактериальной терапии. Прежде всего, создан формуляр антибактериальных средств, которые врач может назначить для эмпирической терапии по протоколам, в том числе при остром гестационном пиелонефрите.
Антибактериальная терапия предусматривает назначение амоксициллина/ клавуланата в качестве препарата первой линии при остром гестационном пиелонефрите I и На типа по разработанной нами рабочей таблице. При остром пиелонефрите II б типа производится назначение цефалоспоринов 2 или 3 поколения.
