Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы хронической сердечной
недостаточности (ХСН) обусловлена большой
распространенностью этого синдрома, неуклонным ростом
заболеваемости, высокой частотой госпитализаций по поводу его
прогрессирования и плохим прогнозом. Частота госпитализаций
больных с ХСН за последнюю четверть века возросла в 3 раза
(США, 2003 г.). В Европе в 2003 г. причиной госпитализации в
кардиологические отделения каждого второго больного была
декомпенсация ХСН (J.G.Cleland, K.Swedberg, F.Follath, 2003 г.).
По данным российских эпидемиологических исследований
одногодичная смертность больных с клинически выраженной
ХСН составляет 26-29%. Лечение ХСН сопровождается высокими
экономическими затратами, составляющими до 2-3% всего
бюджета здравоохранения, большая часть которых приходится на
стационарный этап лечения. За более чем вековую историю
изучения ХСН, изменились этиология, представления о
патогенезе, клинические проявления и подходы к лечению этого
состояния. Изменилась структура этиологических факторов ХСН:
ревматические пороки сердца, занимавшие ведущее место среди
причин ХСН в прошлом веке, в начале нынешнего встречаются
реже других, а на первое место вышли артериальная гипертензия,
ишемическая болезнь сердца (ИБС) и их комбинация. В
медикаментозной терапии ХСН произошли существенные
изменения. Тактика стимулирования сократимости миокарда
сердечными гликозидами уступила место сначала разгрузке
кровеносного русла периферическими вазодилататорами и
диуретиками, а потом модулированию гемодинамических и
нейрогуморальных реакций сердца ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами 0-
адренорецепторов и антагонистами альдостерона. Целый ряд
многоцентровых рандомизированных контролируемых
исследований наметил пути современной медикаментозной терапии больных с ХСН на основе нейрогуморальных модуляторов, которые способны улучшать качество жизни и прогноз больных. Однако наблюдается отставание практического
здравоохранения в реализации научных рекомендаций по лечению больных с ХСН. Поэтому несомненный интерес представляет изучение реальной картины использования современных медикаментозных средств в лечении больных с ХСН, а также получение ответа на вопрос, как это отражается на клинических проявлениях, течении и исходах этого заболевания. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения больных с ХСН недостаточно, а их данные разноречивы. Это и определило цель нашей работы.
Цель исследования: изучить клинические особенности течения и характер медикаментозной терапии у больных с ХСН и дать сравнительную оценку данных за 16-летний период (1988 и 2004 гг.).
Задачи исследования
Изучить основные причины развития ХСН и возраст госпитализированных больных в 1988 и 2004 гг.
Оценить динамику клинической выраженности ХСН, частоту выявления и характер отечного синдрома и его прогностическую значимость.
Сравнить инструментальные и лабораторные показатели у больных с ХСН за 16-летний период.
Проследить изменения характера медикаментозной терапии сравниваемых групп больных с ХСН.
Установить динамику частоты, продолжительности, причин госпитализаций и госпитальной летальности больных с ХСН за 16-летний период.
Научная новизна
В работе показано, что возраст госпитализированных больных с ХСН за 16-летний период достоверно вырос в среднем на 1,2 года, значимо увеличилась доля больных старческого возраста, что свидетельствует об улучшении выживаемости таких пациентов.
Установлено изменение факторов риска и структуры заболеваний, приводящих к развитию ХСН, при этом отмечено значимое увеличение частоты гипертонической болезни (ГБ), стенокардии напряжения (СН), мерцательной аритмии (МА) и кардиомиопатий (КМП) как причин ХСН.
На основании изучения характера медикаментозной терапии показано, что широкое внедрение неирогуморальных модуляторов привело к изменениям клинической выраженности ХСН, уменьшением числа больных с застойными явлениями и тяжелым клиническим течением ХСН и улучшением прогноза жизни госпитализируемых больных.
Установлено наличие взаимосвязи уровней калия, креатинина и мочевой кислоты с изменениями характера лекарственной терапии ХСН за изученный период.
Отмечено значительное уменьшение продолжительности госпитализации в 1,8 раза, сокращение числа госпитализаций и тенденция к снижению госпитальной летальности больных с ХСН.
Практическая значимость
Доказана необходимость и целесообразность применения комбинированной медикаментозной терапии с обязательным назначением неирогуморальных модуляторов (ингибиторов АПФ, блокаторов р-адренорецепторов, антагонистов альдостерона) для достижения благоприятных сдвигов в клиническом состоянии больных с ХСН.
Определена прогностическая значимость отечного
синдрома у больных с ХСН, что требует обязательной медикаментозной коррекции для улучшения прогноза жизни данной категории больных.
Подтверждено сужение показаний к назначению сердечных гликозидов, и показана необходимость их использования только у больных с мерцательной аритмией.
Основные положения, выносимые на защиту
За 16-летний период изменилась структура этиологических факторов ХСН: возрос вклад ГБ, СН, МА и КМП в развитие ХСН, одновременно с этим уменьшился вклад постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и сахарного диабета (СД) 2 типа. Увеличился средний возраст больных с ХСН.
Уменьшилось число больных с тяжелой ХСН, застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения с ортопное, гидротораксом и асцитом, которые являются прогностически неблагоприятными факторами.
Выявлены изменения показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца: уменьшились средние размеры полости и стенок левого желудочка (ЛЖ), увеличился средний размер полости левого предсердия, последнее является отражением роста числа больных с МА.
При анализе лабораторных показателей выявлено уменьшение числа больных с гиперхолестеринемией, гиперкреатининемией, гипокалиемией и гипергликемией, при одновременном увеличении числа больных с гиперурикемией и гиперкалиемией.
Использование нейрогуморальных модуляторов привело к улучшению клинического течения, уменьшению тяжести ХСН, снижению частоты и продолжительности госпитализаций.
Внедрение. Основные результаты работы используются в клинической практике при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью в кардиологических и терапевтических отделениях ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, а также в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ УДП РФ.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ 25 марта 2010 года.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на /|9U страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает О V отечественных и Q3 зарубежных источников информации. Работа содержит 16 рисунков и 38 таблиц.
