Введение к работе
Актуальность исследования
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу препаратов, широко применяющихся в клинической практике (Mc Donald S.V. Morant G.C., 2003). Их повсеместное использование обусловлено высокой распространенностью заболеваний, в лечении которых эти препараты оказывают выражен-ный противовоспалительный, анальгетический, антиагрегантный, жаропонижающий эффект (Москалевич Б., Насонова В.А., 1994, 2001; Лапина Т. Л., 2001; Зупанец И.А., Коваленко В.Н., 2002).
Гастропатия, вызываемая НПВП признана одним из самых распространенных серьезных осложнений терапии НПВП. Термин НПВП- гастропатия был предложен (Roth S.H., 1986) для того, чтобы отличить специфическое поражение слизистой оболочки желудка(СОЖ), возникающее при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Фатальные осложнения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются серьезной проблемой современной гастроэнтерологии. Особенность гастродуоденальных язв и эрозий, индуцированных приемом НПВП, в том, что манифестация этих поражений зачастую связана с внезапным кровотечением и перфорацией. До 40% пациентов с ревматической патологией госпитализируют по поводу НПВП - гастропатий и лечение достигает огромных затрат (Краймер Б., Билхари Л.И.2000; Насонова В.А., Каратеев А.Е., 2000; Brzozowski T., Conturec P.C., et al., 2000; Bigard M., 2004; Goldstein J.L., 2004). Известно о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с приемом НПВП, возрастают экономические затраты на их лечение (Felts W., Yelin E., 1989; Badley E.M., 1995). Около 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями в анамнезе указывают предшествующий прием НПВП.
Медико-социальная значимость этой проблемы довольно высока, ревматологи называют НПВП-гастропатию «второй ревматической болезнью». Оказалось, что больные с ревматическими заболеваниями, получавшие НПВП гибнут от желудочно-кишечных кровотечений и перфораций язв в 2 раза чаще, чем пациенты, не принимавшие эти препараты.
Устойчивая тенденция к росту смертности от желудочно-кишечных кровотечений во многом связана с ростом употребления НПВП во всем мире. Стало очевидно, что половина серьезных осложнений спровоцирована приемом НПВП, и от гастродуоде-нальных осложнений, связанных с приемом этих препаратов, погибают тысячи людей. (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001).
Развитие эрозивных гастропатий, индуцированных НПВП известны, но их высокая частота возникновения, неоднородность проявлений, тяжесть последствий, связанных с ульцерогенезом – кровотечения, которые приводят к летальным исходам или ухудшают течение основного заболевания, заставляют искать новые пути к прогнозированию и тактике ведения больных с НПВП-гастропатией. В последние годы появились первые сведения о возможном воздействии адипокининов на гастродуоденальный комплекс (Imamine S., Akbar F., Mizukami Y., et al., 2001; Chiou S. K., Tanigawa Т., Akahoshi T. et al.,2005; Singh V. P., Patil С. S., Kulkarni S. К., 2005).
Лептин, секретируемый, преимущественно адипоцитами, осуществляет свое действие на уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы, но его влияние на слизистую оболочку желудка (СОЖ) остается не изученным.
Сведения о возможности прогнозирования гастропатий имеются в работах различных авторов (Алексеева А.В., Муравьев Ю.В., 2000; Насонов Е.Л., 2001; Каратеев А.Е., 2003; Зиганшина Л.Е., А.Ф.Султанова, Хазиахметова В.Н. и др., 2002; Roth S.H.,1986;
Griffin M.R., 1998).
Однако до настоящего времени не разработано прогнозирование гастропатий в зависимости от степени селективности применяемых НПВП с учетом H.pylori и уровня лептина. Методики ранней диагностики и прогнозирования не разработаны, что определяет актуальность исследования.
Изучение вышеперечисленных показателей позволит по новому подойти к вопросу прогнозирования и тактике ведения гастропатий, индуцированных НПВП.
Цель исследования: изучить клинико-функциональные особенности и оптимизировать тактику прогнозирования и ведения гастропатий, индуцированных НПВП с различной степенью селективности у больных с остеоартрозом.
Теоретическая значимость исследования
Показано преимущество дополнительного исследования лептина у пациентов высокой группы риска для ранней диагностики гастропатий, индуцированных НПВП.
Выявлена взаимосвязь уровня лептина и состояния слизистой оболочки гастродуоденального комплекса.
Определено значение Helicobacter pylori в развитии гастропатий, индуцированных НПВП с различной степепенью селективности.
Назначение селективных НПВП показано во всех случаях, когда пациент нуждается в лечении НПВП, но имеет более одного фактора риска. Однако, необходимо учитывать клинико-функциональные особенности и течение заболевания для прогнозирования возможности возникновения НПВП-гастропатий.
Определены новые подходы к тактике прогнозирования и ведения больных с учетом комплексной оценки клинико-функциональных показателей гастропатий, индуцированных НПВП с различной степенью селективности.
Предложено эффективное лечение гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Задачи исследования:
1.Определить клинико-функциональные особенности гастропатий, индуцированных НПВП с различной степенью селективности у больных с остеоартрозом.
2.Исследовать особенности эндоскопической картины верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при гастропатиях, индуцированных НПВП с различной степенью селективности у больных с остеоартрозом.
3.Выявить взаимосвязь уровня лептина и состояния слизистой оболочки гастродуоденального комплекса.
4.Определить степень обсемененности желудка H.pylori у больных при гастропатиях, индуцированных НПВП с различной степенью селективности.
5.Разработать тактику прогнозирования и ведения гастропатий, индуцированных НПВП с различной степенью селективности у больных остеоартрозом.
Научная новизна работы
На основе комплексной оценки клинико-функциональных показателей определены новые подходы к прогнозированию и тактике ведения гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности.
Исследована взаимосвязь лептина и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка при гастропатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности.
Определена степень обсемененности Helicobacter pylori у больных при гастропатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности.
Определена степень безопасности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 и эффективность лечения ингибиторами протонной помпы гастропатий, индуцированныхНПВП.
Практическая значимость работы
Впервые на основе комплексной оценки клинико-функциональных показателей у больных с гастропатиями, индуцированными нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности, предложен способ их прогнозирования.
Впервые на основании комплексного исследования клинико-морфо-функциональных показателей и уровня лептина определены предикторы возникновения гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния терапии целебрексом и диклофенаком на клинико-функциональные проявления гастропатии. Изучение этих показателей является основой для дифференцированного подхода к лечению пациентов с НПВП-гастропатиями и выделения среди них группы лиц с высоким риском ее развития.
Результаты динамического изучения клинико-функциональных показателей у больных могут быть использованы для ранней диагностики и прогнозирования гастропатий, индуцированных НПВП.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Частота встречаемости гастропатий, индуцированных НПВП, у больных остеоартрозом, принимавших н-НПВП (диклофенак), по данным клинико-морфологического исследования, составляет 23,6%; 34,1,6% пациентов с верифицированной гастропатией имеют бессимптомное течение заболевания, у 72,5% больных симптомы желудочной и кишечной диспепсии не ассоциированы со структур-ными изменениями слизистой оболочки желудка.
2. Гастропатия, индуцированная НПВП возникает на фоне угнетения антитромбогенной активности сосудистой стенки, характеризуется повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и нарушением реологических свойств крови.
3.Гастропатия, индуцированная НПВП у больных с остеоартрозом ассоциирована с повышением концентрации лептина. Выявлена взаимосвязь уровня лептина и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка. Установлена высокая степень корреляционной связи уровня лептина с индексом массы, умеренная с уровнем холестерина, гематокрита, тромбокрита, мочевины, ПТВ.
4.Выраженность проявлений гастропатии определяется типом применяемого препарата. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 (диклофенак) вызывают достоверно чаще эрозивно-язвенные поражения СОЖ в сравнении с селективным ингибитором ЦОГ-2 (целебрексом).
5. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целебрекса) в комплексном лечении больных, имеющих высокий риск развития гастропатии, индуцированной НПВП, патогенетически обосновано, так как при лечении данным препаратом не возникает повреждений СОЖ, изменений звеньев гемостаза и реологии крови.
6. На основе комплексной оценки клинико-функциональных показателей с учетом уровня лептина определены новые подходы к прогнозированию и тактике ведения гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Славяно- Балтийском форуме Гастро-2005 (Санкт-Петербург 2005); IV съезде ревматологов России (Казань 2005); на VI съезде гастроэнтерологов России (Москва 2006); XIII национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2006), заседании Краснодарского научно-практического общества терапевтов и Краснодарского общества гастроэнтерологов (Краснодар 2006); на межкафедральных конференциях кафедр абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС и факультетской терапии.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ
Сведения о внедрении результатов исследования в практику и рекомендации по их дальнейшему использованию
На основании полученных данных предложены новые подходы к прогнозированию и ведению гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами с различной степенью селективности. Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику гастроэнтерологического, кардиологического отделений Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения №2 (3500087 Краснодар, ул. Красных Партизан 6/2). Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии Кубанского государственного медицинского университета.
Полученные результаты могут быть использованы в гастроэнтерологических, ревматологических, терапевтических отделениях лечебных учреждений и поликлиниках для прогнозирования и ведения гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами.
Структура и объем диссертации.
