Введение к работе
Актуальность проблемы Хронические обструктивные болезни лепсих (ХОБЛ) являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины. Это обусловлено их значительной распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации больных в трудоспособном возрасте (Антонов Н.С., 1998; Чучалин А.Г., 1998).
В настоящее время достигнуты очевидные успехи, как в понимании патогенеза воспалительных изменений в дыхательных путях, так и в лечении ХОБЛ. Однако, доля хронических обструктивных болезней в общей структуре заболеваемости неуклонно увеличивается (Spector S.L., 1997).
Повторные обострения заболевания приводят к нарастанию дыхательной недостаточности, лёгочной гипертензии, изменению морфофункциональных характеристик миокарда с развитием хронического легочного сердца (ХЛС). Именно ХЛС с развитием сердечной недостаточности является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных ХОБЛ (Заволовская Л.И., 1996;HigenbottamT., 1993).
Ведущим фактором, вызывающим изменения со стороны сердца при ХОБЛ, до последнего времени считали легочную гипертензию. Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что у значительной части больных нарушения функции миокарда и даже его недостаточность возникают при относительно невысокой легочной гипертензии. Исследования последних лет свидетельствуют о ранних изменениях левых отделов сердца в процессе формирования ХЛС. (Александров А.Л., 1992; Фёдорова Т.А., 2001; Черейская Н.К., 1992).
Немногочисленные работы экспериментального и клинического характера указывают на важную роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе сердечно-сосудистых изменений при хронической дыхательной недостаточности. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), влияющий на формирование ангиотензина 2 , является ключевым звеном РААС и оказывает, как известно, многофакторное негативное влияние.
Исследования последнего десятилетия, посвященные изучению активности АПФ при патологии лёгких, показали, что при одних заболеваниях (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, пневмония) уровень и активность фермента оказались повышенными, при других - (туберкулёз, муковисцедоз) минимальными (Вгісе Е.А, 1995, Hiwada К. 1987). Было установлено, что АПФ может рассматриваться и как медиатор воспаления (Schrier D.J., 1982). В патологических условиях возможно продуцирование фермента альвеолярными макрофагами, гранулоцитами и другими клетками (Takada Y. et al., 1984). Данные об изменении уровня АПФ при ХОБЛ немногочисленны и противоречивы (Munoz J., 1994, Millar ТА., 1995). Не изучено изменение активности тканевого фермента в лёгких. Несмотря на то, что в ряде исследований иАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов с успехом применялись в комплексной терапии больных ХОБЛ, аргументированных оснований для подобного лечения не приводится (Франгулян P.P., 2000; Millar Т.А., 1994).
Изучение активности АПФ у больных с различной тяжестью течения ХОБЛ представляется важным как для уточнения роли его изменений в клиническом течении заболевания, выраженности воспалительного процесса, формировании легочной гипертензии и морфофункциональных изменений миокарда, так и для разработки патогенетической корригирующей терапии.
Цель исследования: изучить активность ангиотензинпревращающего фермента в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, легочная ткань) у больных ХОБЛ и оценить клиническое значение её изменений.
Задачи исследования:
-
Изучить активность АПФ в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, легочная ткань) у больных ХОБЛ.
-
Оценить активность АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте в стадии обострения и ремиссии ХОБЛ.
-
Определить связь активности АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте с выраженностью воспаления, степенью бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ.
-
Изучить связь активности АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте с СрДЛА и морфофункциональными изменениями миокарда у больных ХОБЛ.
-
Оценить эффективность иАПФ-периндоприла в комплексной терапии обострения ХОБЛ.
Научная новизна: Впервые изучена активность АПФ в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, ткань легкого) у больных ХОБЛ.
Выявлено совпадение уровней активности АПФ в лёгочной ткани и индуцированной мокроте, что позволяет использовать исследование последней для оценки активности локального (тканевого) фермента в клинической практике.
Показана высокая информативность динамического определения уровня АПФ индуцированной мокроты в комплексной оценке тяжели течения заболевания. Установлено, что обострение ХОБЛ сопровождается закономерным повышением активности АПФ в индуцированной мокроте.
Выявлена прямая корреляционная связь активности локального (тканевого) АПФ с выраженностью воспаления и степенью бронхиальной обструкции.
Показано, что у больных с длительным течением ХОБЛ, повторными обострениями установлена важная роль увеличения активности АПФ в формировании легочной гипертензии и ремоделировании миокарда.
Показано, что снижение активности АПФ индуцированной мокроты, является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.
Дано патогенетическое обоснование применения иАПФ в комплексной терапии ХОБЛ.
Практическая значимость работы: Показано, что метод определения активности АПФ в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ является информативным и доступным в клинической практике.
Динамическое изучение активности АПФ ИМ может быть использовано в комплексной оценке выраженности обострения ХОБЛ и эффективности проводимой терапии.
Установленная связь активности АПФ ИМ с тяжестью течения заболевания, выраженностью воспаления, изменениями морфофункциональных показателей миокарда, обосновывает целесообразность применения препаратов, снижающих активность АПФ.
Внедрение в практику: Методика динамического определения активности АПФ в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ с целью комплексной оценки тяжести течения заболевания, выраженности обострения внедрена и используется в лечении больных пульмонологического отделения ГКБ им. СП. Боткина; используется в материалах лекций для врачей г. Москвы, проводимых на кафедре терапии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 10-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь, 2000, Москва), на II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (апрель, 2001, Москва). Апробация диссертационной работы прошла на научной конференции сотрудников кафедры терапии ФППО ММА им. И.М.Сеченова 26.02.2003 г. (протокол № 7).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками. Литературный указатель включает 133 источника, из них 83 -зарубежных.
