Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы распространенность артериальной гипертензии у пожилых значительно увеличилась и составляет в ряде стран 65% и более (W.W. Hung и соавт., 2011). Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте имеет определенные особенности: активация СНС (G.N., Thoma и соавт., 2006), высокая частота изолированной систолической артериальной гипертензии (A.V. Chobanian, 2007), высокий уровень пульсового АД (A. Benetos и соавт., 2010; L. Bergamini, 2009), повышенная вариабельность АД (K. Bjrklund и соавт., 2004), значительная частота гипертонии “белого халата” (V. Giantin и соавт., 2009) и постпрандиальной гипотензии (A.A. Fisher и соавт., 2005), осложненное течение с развитием инсультов, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1999; Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).
Ортостатическая гипотензия является одной из особенностей течения артериальной гипотензии у больных пожилого и старческого возраста (B. Bie и соавт., 2011; S. Mehrabian и соавт., 2010). Развитие ортостатической гипотензии у пожилых гипертоников ухудшает не только качество жизни, но и негативно влияет на прогноз, провоцирует поражение органов-мишеней (О.В. Хлынова и соавт., 2001; G. Baron-Esquivias и соавт., 2005; E. Gerstner и соавт., 2005; M.O. Little, 2011; X.H. Fan и соавт., 2011).
Распространенность ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста является дискуссионной проблемой. Ее уровень по данным разных авторов колеблется от 13,4 до 68% (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003; A.Fedorowski и соавт., 2010; F.Aslam и соавт., 2010, S. Shibao и соавт., 2007). Значительная вариабельность частоты развития ортостатической гипотензии связана с отсутствием унификации определения ортостатической гипотензии и противоречием взглядов на факторы риска развития и прогрессирования ортостатической гипотензии (В.В. Щекотов и соавт., 2008; The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology, 1996; F.Valbusa и соавт., 2012; K.J.J., van Hateren и соавт, 2011).
Гендерные особенности развития и прогрессирования ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста представлены преимущественно для категории лиц с синкопальными состояниями в возрасте старше 80 лет, а различия связаны только с особенностями антигипертензивной терапии (E.S. Soteriades и соавт., 2002; I.Cohen и соавт., 1998). Частота встречаемости ортостатической гипотензии и факторы риска ее развития у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в зависимости от пола практически не изучены.
Известно, что назначение антигипертензивных препаратов пожилым больным связано не только со снижением сердечно-сосудистых событий, но и с увеличением на 71% риска развития побочных эффектов, требующих отмены лечения (V.M. Musini и соавт., 2009). Согласно Рекомендациям Европейского кардиологического общества (2007), Американской Ассоциации сердца (2007), ВНОК и РМОАГ (2010) препаратами выбора для лечения больных АГ пожилого возраста являются тиазидоподобные диуретики (индапамид) и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда
Высокая частота сопутствующей кардиальной и почечной патологии у пожилых больных, такой как, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, почечная дисфункция требуют включения в терапию ИАПФ или АРА, в том числе, в комбинации с антагонистами кальция или индапамидом (. и соавт., 2009).
Влияние антигипертензивной терапии на течение ортостатической гипотензии у больных пожилого и старческого возраста является острой дискуссионной проблемой. Мнения по отношении риска прогрессирования ортостатической гипотензии на фоне гипертонической болезни при использовании любого класса антигипертензивных препаратов противоречивы и требуют дальнейшего изучения (О.В. Хлынова, 1997; . и соавт., 2008; и соавт., 2009). В ряде исследований было найдено, что даже в рамках одного класса антигипертензивных препаратов – ИАПФ, влияние на риск развития ортостатической гипотензии и ее параметры может значительно отличаться при наличии хронической сердечной недостаточности и после перенесенного инфаркта миокарда (В. С. Моисеев и соавт., 2001; . и соавт., 2010; . . и соавт., 2008).
Данных о влиянии различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при прямом сравнении на параметры ортостатической пробы и показатели суточного мониторирования АД (СМАД) у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии не найдено.
Таким образом, актуальность темы определяется тем, что для предотвращения негативных последствий ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста необходимо проведение дальнейший исследований, направленных на определение частоты встречаемости ортостатических реакций при вертикализации, в том числе в зависимости от половой принадлежности, и выявление предикторов развития данной патологии, а также поиск антигипертензивных препаратов, применение которых обеспечит адекватный контроль АД у пожилых больных гипертонической болезнью, нивелирующих проявления ортостатических реакций.
Представленные выше данные определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста и оценить влияние различных ИАПФ на параметры ортостатической пробы и течение артериальной гипертензии.
Задачи:
1.Выявить частоту встречаемости ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.
2.Определить предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.
3.Показать гендерные различия частоты встречаемости и факторы риска ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.
4.Оценить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на показатели ортостатической пробы у больных гипертонической болезни пожилого и старческого возраста.
5.Изучить влияние различных ИАПФ (периндоприл, эналаприл, фозиноприл) на суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью в сочетании с ортостатической гипотензией пожилого и старческого возраста по данным суточного мониторирования АД.
6.Представить рекомендации по наиболее оптимальному выбору антигипертензивной терапии в лечении гипертонической болезни у лиц пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии.
Научная новизна. При широкой вариабельности частоты встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью по данным литературы (от 5 до 68%) и отсутствии унификации подходов к ее определению представлены собственные данные частоты встречаемости данной патологии среди пациентов артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста в стабильном состоянии при отсутствии острых и обострении хронических заболеваний по обращаемости в стационар. Среди дискуссионных предикторов развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста подтверждено значение перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА), ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), приема альфа-адреноблокаторов у мужчин с аденомой или гиперплазией предстательной железы. Впервые показан вклад хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в предупреждение развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста.
Впервые была представлена частота встречаемости и выделены предикторы развития ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста по обращаемости в стационар в зависимости от пола.
В исследовании впервые было показано влияние ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста на параметры суточного профиля и вариабельности АД в течение суток, также подтверждена ее роль в развитии эпизодов выраженной артериальной гипотензии по данным СМАД.
При наличии противоречивых мнений о влиянии антигипертензивных препаратов на динамику ортостатической пробы, в том числе блокаторов РААС, в работе при прямом сравнении впервые были представлены аргументы различного влияния трех ИАПФ (эналаприл, фозиноприл, периндоприл) не только на параметры ортостатической пробы, но и на показатели СМАД через 4 недели лечения, а также профиль их переносимости у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста в сочетании с ортостатической гипотензией при отсутствии различий между группами в достижении целевого уровня АД и потребности в использовании комбинированной терапии.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. С учетом высокой частоты встречаемости ортостатической гипотензии у пожилых больных гипертонической болезнью предложено проведение ортостатической пробы и СМАД для ее выявления до назначения антигипертензивной терапии с целью исключения негативных эффектов лечения, как в плане ухудшения качества жизни, так и увеличения риска неблагоприятного прогноза. У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии зарегистрированы более низкие уровни АД, как в дневное, так и в ночное время и, соответственно, более низкий ИВ АД в течение суток, более высокая вариабельность АД и частота развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток. При назначении антигипертензивной терапии больным гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии предложено тестировать лекарственные препараты путем проведения повторной ортостатической пробы и СМАД для исключения тяжелых клинических реакций, связанных с избыточным снижением АД, и предупреждения развития серьезных сердечно-сосудистых событий. Для лечения больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии была предложена антигипертензивная терапия, основанная на периндоприле, как наиболее оптимальная с физиологическим профилем влияния на показатели ортостатической пробы, суточный профиль и вариабельность АД в сравнении с эналаприлом и фозиноприлом.
Положения, выносимые на защиту:
1.Частота встречаемости ортостатической гипотензии среди больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста составила 29%. Развитие ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста взаимосвязано с перенесенным инсультом или ТИА, наличием ХСН, сахарного диабета 2 типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, ХОБЛ, приемом альфа-адреноблокаторов у мужчин, снижением СКФ, более низким уровнем АД, как в дневное, так и в ночное время, более низким индексом времени (ИВ) АД в течение суток, более высокой вариабельностью АД и частотой развития эпизодов артериальной гипотензии в течение суток.
2.Выявлены гендерные особенности течения гипертонической болезни у больных пожилого и старческого возраста на фоне ортостатической гипотензии, которая у мужчин встречалась чаще, чем у женщин, и ассоциировалась у них с более высоким среднесуточным САД, большей вариабельностью АД и высоким ИВ САД и ДАД в течение суток, более выраженным снижением ночного САД и ДАД, и достоверно чаще регистрировалась после перенесенного инсульта и ТИА, при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
3.У больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста при наличии ортостатической гипотензии использование эналаприла связано с достоверно более выраженными негативными реакциями в ортостатической пробе, с чрезмерным снижением САД в ночное время и пульсового АД в течение суток, увеличением эпизодов артериальной гипотензии и деформацией суточного профиля АД, чем на фоне фозиноприла и периндоприла.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику терапевтических отделений Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн, кардиологического и терапевтического отделений ГУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии кафедр госпитальной терапии № 1 и кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России от 21.02.2012 года (протокол №6).
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 10 научных работах, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в список ВАК.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 104 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 235 источника, из них 173 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 1 рисунком.
