Введение к работе
Актуальность исследования
Исследования последних лет показали, что у 8 - 74 % больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) развивается ишемическая митральная регургитация (ИМР) [Enriquez-Sarano M., et al., 2005; O'Connor C.M., et al.,1997; Tcheng J.E., et al.,1992; Pellizzon G.G., et al., 2004; Grigioni F., et al., 2005]. Появление ИМР приводит к развитию сердечной недостаточности (СН) и увеличению смертности при инфаркте миокарда. Пятилетняя выживаемость больных инфарктом миокарда с тяжёлой ИМР не превышает 38% против 61% больных без ИМР [Grigioni F., et al., 2001].
В процессе ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) происходят сложные изменения не только сократительного миокарда ЛЖ, но и перестройка структур митрального клапана (МК) с развитием у некоторых пациентов ИМР.
Ремоделирование митрального клапана (изменения структуры клапана) у больных ОИМ означает процесс комплексного нарушения функции клапана, без морфологических изменений его створок и подклапанного аппарата, в ответ на утрату части жизнеспособного миокарда левого желудочка. Взаимодействие нескольких патогенетических факторов, приводящих к изменению структур клапана в процессе ремоделирования, определяет характер и выраженность ишемической деформации митрального клапана (ИДМК).
Изучение последовательности изменений структур митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда имеет большое значение для понимания механизмов возникновения ИМР и её роли в развитии сердечной недостаточности у больных ИБС.
Цель исследования
Изучить влияние структурно – функциональных изменений митрального клапана на клиническое течение заболевания у больных ОИМ.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности изменения структур митрального клапана у больных инфарктом миокарда с ишемической митральной регургитацией в остром и подостром периоде заболевания.
2. Оценить взаимосвязь между деформацией структур митрального клапана и выраженностью ишемической митральной регургитации у пациентов с ОИМ.
3. Изучить систолическую функцию левого желудочка и трансмитральный диастолический кровоток у больных инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана и митральной регургитацией.
4. Исследовать влияние эналаприла и лозартана на ишемическую деформацию митрального клапана и митральную регургитацию у больных ОИМ.
Научная новизна исследования
Впервые изучено ремоделирование структур МК у больных инфарктом миокарда с ИМР в остром и подостром периоде заболевания. Причиной появления ИМР у больных ОИМ является деформация структур МК. Установлено, что ИМР развивается в результате изменения положения папиллярных мышц (ПМ), приводящих к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма в левом предсердии, а так же дилатации и снижения сократимости фиброзного кольца. При этом створки митрального клапана смыкаются не полностью и формируется регургитационное отверстие.
Показано, что у больных ИМ с ИМР в остром периоде заболевания происходит более выраженная деформация структур митрального клапана, чем у больных ИМ без ИМР, что оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания. Увеличение ДМК и ИМР в подостром периоде заболевания сопровождается нарастанием СН.
Выявлена взаимосвязь между выраженностью деформации структур митрального клапана и величиной ИМР у пациентов с ОИМ. Исследованы особенности систолической функции и трансмитрального диастолического кровоток у больных ИМ с ИДМК и МР.
Оценено влияние эналаприла и лозартана на показатели ИДМК и количественные показатели ИМР у больных ОИМ.
Практическая значимость работы
Выполненное исследование позволило составить более точное представление о механизмах деформации структур митрального клапана, развивающейся в процессе острого ремоделирования МК и подклапанного аппарата у больных ИМ с ИМР.
В результате изменения положения ПМ происходит натяжение хорд и створок МК по направлению к верхушке левого желудочка в систолу, приводящее к неполному смыканию створок митрального клапана с последующей дилатацией митрального кольца и снижением его сократимости, что приводит к деформации структур митрального клапана.
Систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана и дополнительный объем ЛП являются наиболее информативным показателями ИДМК у больных ОИМ и могут быть использованы для скрининговой оценки тяжести митральной регургитации.
Применение двух взаимодополняющих допплер-ЭхоКГ методов (Q-DE-метод и PISA-метод) позволяет с высокой точностью определить количественные показатели ИМР у больных ИМ.
Показана возможность использования эналаприла и лозартана в комплексном лечении больных ИМ с деформацией митрального клапана и ИМР в остром и подостром периоде заболевания.
Внедрение результатов исследования
Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГКБ №7 г. Москвы, в научно – педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с острым инфарктом миокарда в процессе ремоделирования митрального клапана происходит деформация его структур с формированием регургитационного отверстия и развитием митральной регургитации.
2. Ишемическая деформация митрального клапана у больных ОИМ развивается в результате изменения положения папиллярных мышц, приводящего к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма ЛП, а так же дилатации и снижения сократимости фиброзного кольца митрального клапана.
3. В результате ишемической деформации митрального клапана развивается митральная регургитация, ухудшающая клиническое течение заболевания, способствующая дилатации камер сердца и развитию сердечной недостаточности.
4. Применение эналаприла и лозартана у больных острым инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана и митральной регургитацией способствует уменьшению деформации структур митрального клапана, улучшению клинического течения заболевания и уменьшению симптомов сердечной недостаточности.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 29 апреля 2010 г., протокол № 9.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, включает 32 таблицы, иллюстрирована 48 рисунками, 9 клиническими примерами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 26 работы отечественных и 134 - зарубежных авторов.
