Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин внезапной смерти и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В клинических и экспериментальных исследованиях доказана ведущая роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе – при инфаркте миокарда (Кательницкая Л.И., 2007; Коган Т.Т., 2006; Ребров А.П., 2006). Многие исследователи рассматривают эндотелиальную дисфункцию (ЭД) как ранний этап развития острого коронарного синдрома (Васина Л.В., 2006; Омельяненко М.Г., 2007). Определены различия в регуляции сосудистого тонуса у больных с разными формами стенокардии, доказано более выраженное нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с нестабильной стенокардией по сравнению с пациентами со стабильным течением ИБС (Козулин В.Ю., 2006; Арсеничева О.В., 2007; Luseher Тh.F., 2007). В ряде исследований показана важная роль эндотелиальной дисфункции в возникновении и прогрессировании ХСН при ИБС (Денисов Е.Н., 2006; Коц Я.И., 2005; Ольбинская Л.И., 2005).
Малоизученными остаются особенности периферического кровообращения и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления у пациентов в зависимости от формы, локализации инфаркта миокарда. В доступной литературе нет данных об изменении сосудодвигательной функции эндотелия в различные сроки после перенесённого инфаркта миокарда. Нуждается в дополнительном исследовании вопрос о влиянии эндотелиальной дисфункции на летальность при инфаркте миокарда.
Цель исследования – изучить состояние микроциркуляции периферических тканей, сосудодвигательной функции эндотелия прекапиллярных сосудов сопротивления у больных инфарктом миокарда и спустя год после его развития.
Основные задачи исследования:
-
Изучить состояние микроциркуляции и эндотелий-зависимой вазодилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени у больных на 12–15-е сутки после инфаркта миокарда и оценить их состояние в зависимости от особенностей инфаркта миокарда.
-
Оценить динамику состояния микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени через год после инфаркта миокарда.
-
Выявить особенности микроциркуляции в подострой стадии, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом у больных инфарктом миокарда.
Научная новизна
Впервые проведено динамическое исследование микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных в подострую стадию инфаркта миокарда и через год после его развития. Показано, что у больных в подострую стадию инфаркта миокарда происходит структурная и функциональная перестройка микроциркуляторного русла, проявляющаяся в увеличении площади и проницаемости капилляров периферических тканей, снижение прекапиллярного сопротивления и повышение среднего капиллярного давления. Выявлено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных инфарктом миокарда по отношению к ровесникам без инфаркта миокарда. Впервые показано, что изменения периферического кровотока и эндотелиального релаксирующего механизма более выражены у больных инфарктом миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка и наличием зубца Q на ЭКГ, то есть состояние микроциркуляции ассоциируются с тяжестью инфаркта миокарда.
Впервые исследована сосудодвигательная функция эндотелия прекапиллярных сосудов сопротивления и периферическая микроциркуляция в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Показано, что через 12–15 месяцев после инфаркта миокарда уменьшаются избыточная проницаемость и фильтрующая площадь капилляров периферических тканей, среднее капиллярное давление и увеличиваются прекапиллярное сопротивление. Выявлено, что сосудодвигательная функция эндотелия мелких артерий и артериол остаётся сниженной и в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Через год у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40% показатели, характеризующие состояние микроциркуляции, улучшились, у пациентов со сниженной фракцией выброса существенного улучшения не произошло. Впервые показано, что через год у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и без зубца Q на ЭКГ имевшиеся различия в состоянии микроциркуляции периферических тканей нивелируются. Показана ассоциация показателей периферического кровотока, характеризующих прекапиллярное сопротивление, площадь и проницаемость капилляров, резерв капиллярного кровотока, состояние релаксирующего механизма капиллярных сосудов сопротивления в подострую стадию инфаркта миокарда с неблагоприятными исходами инфаркта миокарда у мужчин на протяжении года после инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
Метод окклюзионной плетизмографии позволяет исследовать периферический кровоток и эндотелиальный релаксирующий механизм прекапиллярных сосудов сопротивления у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда, что может быть использовано для коррекции терапии. Кроме того, оценка периферического кровотока и эндотелиального релаксирующего механизма в подострую стадию инфаркта миокарда даёт возможность выявить группу пациентов с более высоким риском летального исхода после инфаркта миокарда. Выявление таких пациентов позволит уже на ранней стадии заболевания провести более глубокое обследование и коррекцию терапии, направленные на улучшение прогноза этих больных. Исследование периферического кровотока и эндотелийзависимой вазодилатации в динамике может использоваться для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда наблюдается структурное и функциональное ремоделирование микроциркуляторного русла периферических тканей, ухудшение эндотелийзависимой вазодилатации прекапилярных сосудов сопротивления.
-
В отдалённом периоде после инфаркта миокарда происходит обратное ремоделирование микроциркуляции, более выраженное у лиц с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, при этом сосудодвигательная функция эндотелия остаётся сниженной.
-
Маркёрами высокого риска повторного летального инфаркта миокарда в течение последующего года являются нарушения микроциркуляции и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления периферических тканей.
Внедрение в практику
Метод окклюзионной плетизмографии внедрён в практику диагностической работы инфарктного отделения МУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля г. Перми. Результаты работы используются в процессе преподавания врачам терапевтам, кардиологам, врачам функциональной диагностики и врачам общей практики на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера.
Степень личного участия
Автором лично проводился физикальный осмотр обследуемых, выполнялась окклюзионная плетизмография с расшифровкой и анализом результатов. Лично осуществил статистическую обработку полученных данных, анализ и подбор литературы по теме исследования, оформил диссертацию. Отразил результаты исследования в публикациях.
Апробация диссертационной работы и публикации
Материалы работы представлены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), IV Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2005). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в рекомендованном ВАК издании. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и терапии совместно с кафедрами госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2, терапии и семейной медицины ФПК и ППС от 13 октября 2009 года.
Структура и объём работы
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом 173 страниц текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 249 наименований, из которых 139 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и рисунками.
