Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность подагры 12
1.2. Факторы риска развития подагры 14
1.2.1. Немодифицируемые факторы риска развития подагры 15
1.2.2. Модифицируемые факторы риска развития подагры 18
1.3. Классификации. Клинические проявления подагры 31
1.4. Сопутствующие заболевания, метаболический синдром и сердечно-сосудистый риск у больных подагрой 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Метод формирования групп и общая характеристика обследованных 44
2.2. Классификации, использованные в работе 46
2.3. Методы исследования пациентов 49
2.4. Изучение факторов риска развития подагры у мужчин 51
2.5. Статистические методы анализа данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клинико-лабораторная характеристика подагры у мужчин 54
3.2. Сопутствующие заболевания у больных подагрой 71
Глава 4. Метаболический синдром и оценка сердечно сосудистого риска у больных подагрой 82
4.1. Метаболический синдром у больных подагрой 82
4.2. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у больных подагрой 90
Глава 5. Факторы риска развития подагры у мужчин 94
5.1. Значимые факторы риска развития подагры у мужчин 101
5.2. Прогнозирование развития подагры у мужчин 105
5.3. Прогноз степени тяжести течения подагры у мужчин 110
Глава 6. Обсуждение результатов 119
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложения 153
- Модифицируемые факторы риска развития подагры
- Классификации, использованные в работе
- Клинико-лабораторная характеристика подагры у мужчин
- Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у больных подагрой
Введение к работе
Актуальность темы
Подагра - системное тофусное заболевание с отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и (или) генетическими факторами [28].
В большинстве стран мира подагра является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространённостью, поражением преимущественно мужчин среднего возраста, прогрессирующим характером течения заболевания, высокой частотой осложнений. По данным эпидемиологических исследований имеет место истинное увеличение распространенности болезни как в странах с высоким экономическим уровнем жизни [83,99,121], так и в последнее время в регионах, в которых ранее подагра считалась редким заболеванием [135]. Эти колебания, скорее всего, зависят от различных традиций и характера питания, к которым можно отнести чрезмерное употребление мяса, жирной пищи и злоупотребление алкогольными напитками.
В настоящее время известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. Общепринято мнение разных авторов рассматривать подагру как серьезную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием и накоплением микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма [8, 62, 143]. Особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет II типа, для которых характерен высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [81, 137, 138, 196].
Несмотря на то, что острый артрит первого плюснефалангового сустава является классическим проявлением подагры, в настоящее время, как и ранее, имеет место поздняя диагностика заболевания. Подагра диагностируется через
5-10 лет от начала дебюта болезни на стадии хронического подагрического артрита и множественных системных проявлений [25, 28, 105].
Подагра приводит к частой временной потере трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности, инвалидности, что делает это заболевание актуальной проблемой здравоохранения и тяжелой социальной и экономической ношей для общества. Так, ежегодные затраты на лечение новых случаев острого подагрического артрита в США оцениваются в 27,4 млн. долларов, ограничение жизнедеятельности вследствие подагры за период с 1979 по 1981 гг. составило 37 млн. дней [167]. Подагра наиболее часто приводит к инвалидности лиц трудоспособного возраста [196].
Данные эпидемиологических исследований, проведенных на территории г. Иркутска, свидетельствуют об увеличении распространенности подагры с 0,02% в 1986 году [7] до 0,4% в 2006 году, она оказалась самой частой причиной артрита у мужчин старше 40 лет [35]. Кроме того, в соответствии с данными ежегодной статистической отчетности ревматологической службы г. Иркутска отмечен неуклонный рост общей и первичной заболеваемости подагрой по обращаемости за последнее десятилетие [33].
Актуальность данной темы обусловлена достаточно высоким и неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости подагрой в г. Иркутске, региональными особенностями уклада жизни сибиряков, прежде всего связанных с характером питания, недостаточной изученностью клинических характеристик подагры и, в связи с этим, поздней диагностикой заболевания, неблагоприятными прогностическими данными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: изучить клинические проявления подагры у мужчин, частоту сопутствующей патологии, выявить и провести
прогностическую оценку основных факторов риска развития подагры и степени тяжести течения заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические проявления подагры у мужчин, проживающих в г. Иркутске.
Выявить частоту сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, ИБС, сахарного диабета и других).
Определить частоту встречаемости метаболического синдрома и его признаков у больных подагрой, а также оценить риск развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений.
Выделить наиболее значимые факторы риска развития подагры у мужчин.
Разработать модели индивидуального прогнозирования риска развития и оценки степени тяжести течения подагры у мужчин.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у мужчин г. Иркутска изучена клиническая картина подагры в зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (артериальной гипертонии, ИБС, метаболического синдрома).
Впервые выявлены изменения липидного, пуринового обменов в зависимости от возраста пациентов, а также проведена оценка функциональной способности почек у больных подагрой.
Проведено исследование активности камнеобразования мочи с помощью диагностического теста «Литое - система» и показана необходимость диагностики нефролитиаза у больных подагрой на доклинической его стадии.
Определена частота сопутствующих заболеваний и метаболического синдрома у мужчин с подагрой в г. Иркутске. Проведена оценка уровня
суммарного сердечно-сосудистого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Выявлены факторы риска возникновения подагры и определена их прогностическая значимость у мужчин. На основании установленных факторов риска разработан способ прогнозирования развития подагры у мужчин, основанный на. дискриминантном анализе, позволяющий выделить группы риска (патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития* подагры у лиц мужского пола»).
Впервые разработана модель прогноза степени тяжести течения подагры у мужчин независимо от возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты исследования о клинических проявлениях подагры у мужчин в г. Иркутске и частоте сопутствующих заболеваний могут быть использованы врачами различных специальностей для своевременной диагностики подагры.
Показана необходимость своевременного выявления нарушений в спектре липидов, как основы ранней диагностики поражения сердечнососудистой системы у больных подагрой.
Обоснована целесообразность исследования мочи по «Литое - системе» у больных подагрой без признаков нефролитиаза, позволяющая диагностировать латентную стадию нефролитиаза.
Показана необходимость расчета суммарного сердечно-сосудистого риска у больного подагрой с целью проведения профилактических мероприятий.
Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска развития подагры, позволяет выделять лиц, «угрожаемых» по возникновению
заболевания и предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики - коррекцию «управляемых» факторов риска.
Разработанная прогностическая медицинская модель оценки степени тяжести течения подагры у мужчин позволяет индивидуально прогнозировать прогрессирование заболевания, развитие осложнений и необходимость назначения ранних лечебных и профилактических мероприятий.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза ГУЗ Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, МУЗ Поликлиника № 1, № 2, № 3, № 6 г. Иркутска.
Основные положения диссертации используются в педагогической и научно-практической деятельности кафедры семейной медицины ГОУ ДПО ИГИУВ. По материалам диссертации изданы монография, методические рекомендации, пособие для врачей и учебное пособие, рекомендованное к использованию учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола» (Сидорова А.С., Меньшикова Л.В., Михалевич И.М.) зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.08.2009г.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клинические проявления подагры зависят от возраста пациента, длительности болезни, а также наличия сопутствующей патологии.
Частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии и ожирения), метаболического синдрома у больных подагрой, проживающих в
г. Иркутске, выше, чем у лиц, не имеющих подагры. Мужчины, больные подагрой, имеют высокий и очень высокий 10 летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Основными факторами риска развития подагры у мужчин являются гиперурикемия, нефролитиаз, наследственная предрасположенность к подагре и мочекаменной болезни, ожирение, артериальная гипертония, метаболический синдром, систематический прием алкоголя.
Применение разработанных систем индивидуального прогнозирования позволяет количественно оценить вероятность возникновения подагры у мужчин независимо от возраста, а также осуществить прогноз степени тяжести течения заболевания и на основании полученных результатов избрать оптимальную тактику лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации представлены и обсуждены на I съезде терапевтов России (Новосибирск, 2004), межрегиональной научной конференции, посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской области «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 2005), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2007), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 1 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы учебное пособие и методические рекомендации для врачей.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, содержащего 199 публикаций, их них - 50 отечественных и 149 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками.
Модифицируемые факторы риска развития подагры
Гиперурикемия - главный фактор риска развития подагры. Причинами, которые ведут к гиперурикемии, являются: мужской пол, этнический фактор, потребление алкоголя, диета с избыточным потреблением легкоусвояемых углеводов:
По результатам Фрамингемского исследования установлено, что степень урикемии определяет риск возникновения подагры [82]. Так, у 16 - 17% лиц обоего пола с урикемией 7 - 7,9 мг/дл наблюдались подагрические артриты, при гиперурикемии 8 - 8,9 мг/дл - у 25%, а при гиперурикемии более 9 мг/дл - у 90% мужчин.
Связь уровня мочевой кислоты с заболеваемостью подагрой продемонстрирована в проспективных исследованиях — среди жителей Новой Зеландии (New Zealand Maoris) и жителей Северной Америки (Normative Aging Study) [63, 64]. G.W. Brauer с соавт. [63] установили, что распространенность подагры возросла в 4 раза среди мужчин, имеющих показатель мочевой кислоты свыше 6 мг/дл (360 ммоль/л) в сравнении с теми, у кого значение мочевой кислоты было ниже этого уровня. Аналогичные результаты получены в Normative Aging Study, продолжавшемся в течение 15 лет среди 2046 участников, не страдающих подагрой [64]. Ежегодный прирост новых случаев подагры у мужчин был 0,1 % с уровнем мочевой кислоты менее 416 ммоль/л; 0,4% - с уровнями 416 - 475 ммоль/л; 0,8 % - с уровнями 476 - 534 ммоль/л; 4,3 % - с уровнями 535 - 594 ммоль/л и 7,0 % - с уровнями более 595 ммоль/л.
К.С. Lin с соавт. [129] показали, что ключевым предиктором развития подагры, основанным на ретроспективном анализе повторно обращавшихся мужчин с бессимптомной гиперурикемией, был показатель мочевой кислоты в сыворотке крови. Воздействие алкоголя, использование мочегонных лекарственных средств и избыточная масса тела являлись дополнительными факторами, способствующими развитию подагры у мужчин с бессимптомной гиперурикемией.
В проспективном исследовании, проведенном в Новой Зеландии, были получены данные о межполовых различиях сывороточной концентрации мочевой кислоты крови: для мужчин характерен более высокий её уровень [63]. S.Y. Chen с соавт. [65] при обследовании 12179 мужчин, страдающих подагрой и проживающих на Тайване, установили, что самый высокий уровень мочевой кислоты сыворотки крови обнаружен в молодом возрасте (19-44 года) и отмечено его снижение с возрастом.
У представителей разных этнических групп, страдающих подагрой, обнаружены различные сывороточные уровни мочевой кислоты крови. Так, во Фрамингемском исследовании средний уровень мочевой кислоты сыворотки крови был равен 5,12±1,11 мг/дл [82], в эпидемиологическом исследовании жителей острова Кинмен (Тайвань) - 6,14±1,43 мг/дл [128]. У жителей племени
Маори (Новая Зеландия) уровень мочевой кислоты сыворотки крови превышал показатель мочевой кислоты европейцев (0,35 ммоль/л против 0,29 ммоль/л, р=0,001) [100]. При этом у коренных жителей по сравнению с европейцами чаще регистрировали и гиперурикемию: у мужчин Маори она составила 27,1% против 9,4% и у женщин - 26,6% и 10,5%, соответственно.
Чрезмерное употребление алкоголя, особенно в редких случаях, является самым важным фактором в развитии подагры у мужчин с бессимптомной гиперурикемией [128]. И, наоборот, в недавнем исследовании Nutritional and Health Survey, проведенном на Тайване, обнаружена высокая частота гиперурикемии у больных подагрой, не связанная с высоким потреблением алкоголя [ПО].
Распространенность нарушений пуринового обмена в последние десятилетия значительно возросла и регистрируется в популяции довольно часто (от 2 до 27%), но не всегда сопровождается клиническими проявлениями подагры. В большинстве случаев гиперурикемия протекает бессимптомно и изолированный повышенный уровень мочевой кислоты сыворотки крови не является диагностическим признаком подагры. В то же время, в момент острого приступа подагры концентрация мочевой кислоты у 39 - 42% больных снижается до нормальных цифр [134, 185]. В двух исследованиях установлена меньшая диагностическая ценность уровня мочевой кислоты у больных подагрой, особенно в период острого подагрического артрита [97, 131]. Так, авторами были выявлены более низкие концентрации мочевой кислоты даже в пределах нормального диапазона в период острой атаки подагрического артрита по сравнению с межприступным периодом подагры. В другом исследовании обнаружено увеличение почечного выведения мочевой кислоты в период острого подагрического артрита [185]. Н. К. Choi с соавт. [66] пришли к выводу, что вышеуказанная связь не может быть объяснена взаимодействием между мочевой кислотой и другими факторами риска.
R. J. Johnson с соавт. [124] предположили, что мочевая кислота обладает определенными антиоксидантными способностями и, таким образом, может оказывать определенный «протективный» эффект по крайней мере в отношении сердечно-сосудистой патологии, являясь своего рода компенсаторным механизмом, направленным на преодоление окислительного стресса [191]. Однако это противоречит данным о связи между гиперурикемией и неблагоприятным прогнозом при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [26, 129].
Из внешнесредовых факторов безусловное значение имеют диетические, среди них — избыточное потребление алкоголя. Взаимосвязь подагры с интенсивным приемом алкоголя показана в многочисленных исследованиях [4, 54, 66, 69, 128, 150, 178,181]. Данные клинического исследования, проведенные Y. Zhang и его коллегами из Бостонского Университета (США), свидетельствуют о провоцирующем влиянии алкоголя на развитие острого приступа подагры [53]. Авторами установлено, что при обследовании 179 пациентов, перенесших хотя бы один приступ подагры за прошедший год, даже небольшие и средние дозы алкоголя способны вызывать обострение заболевания. Приступ подагры в два раза чаще случался у тех, кто выпивал 5-6 порций алкоголя за 48 часов, по сравнению с теми, кто не употреблял алкоголь. При употреблении 7 или более порций алкоголя риск возрастал в 2,5 раза. Относительный риск развития подагры среди коренного населения Австралии, связанный с регулярным употреблением алкоголя в 2,5 раза выше, чем в популяции [165].
Связь подагры с приемом алкоголя изучалась в проспективном исследовании the Health Professionals Follow-up Study between (HPFS), проведенном американскими учеными с 1986 по 1998 гг. в одной из ведущих больниц штата Массачусетс [54]. Авторами получены данные о достоверной связи между количеством употребляемых алкогольных напитков, а также характером алкоголя и риском развития подагры.
Единичные исследования свидетельствуют и о значении характера алкоголя. Так, пиво имеет более высокое содержание пуринов, включая быстро реабсорбирующийся гуанозин, вызывающий гиперпродукцию уратов; кроме того, оно содержит и иные вещества, способствующие поражению суставов [61, 183]. Свинец, входящий в состав компонентов крепких алкогольных напитков (виски, портвейна и др.), снижает экскрецию мочевой кислоты [107, 130].
В исследовании, проведенном среди 1515 коренных жителей на острове Кинмен (Тайвань), по мнению К.С. Lin с соавт. [128], самым важным фактором риска в развитии подагры являлось чрезмерное потребление алкоголя. C.R. Sharpe [176] установил, что частота приступов артрита у молодых больных подагрой ассоциируется с приемом алкоголя. В тоже время, H.Y. Chang с соавт. [ПО] не обнаружено связи между большим количеством потребляемого алкоголя и частотой подагрического артрита.
Классификации, использованные в работе
Диагноз артериальная гипертония устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2001, 2004) [37]. АД измеряли в положении сидя на обеих руках с помощью сфигмоманометра. Фиксировали среднее значение из 3-х последовательных измерений, проводимых с интервалом 2 мин. Ишемическую болезнь сердца диагностировали на основании типичного болевого синдрома, при необходимости - данных велоэргометрии, холтеровского мониторирования ЭКГ (критерии ВОЗ, 1979). Для постановки диагноза хроническая сердечная недостаточность применялись Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН [39].
Для диагностики нарушений углеводного обмена использовались критерии ВОЗ [11,17]. Уровень гликемии в плазме венозной крови натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л, при условии, что через 2 час после приема 75 г глюкозы перорально уровень гликемии в венозной плазме пациента составлял менее 7,8 ммоль/л, был расценен как высокая гликемия натощак. Если гликемия в венозной плазме крови натощак была от 6,1 до 6,9 ммоль/л, а через 2 час после приема 75 г глюкозы её уровень от 7,8 до 11 ммоль/л, то состояние углеводного обмена расценивалось как нарушение толерантности к глюкозе. Диагностическими критериями СД являлся уровень гликемии в плазме венозной крови натощак выше 7,0 ммоль/л, либо уровень гликемии в любое время суток независимо от приема пищи выше 11,1 ммоль/л (в том числе через 2 час после перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы).
Оценка ИМТ проводилась согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Индекс массы тела рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). За ожирение принимали величину ИМТ большую или равную 30 кг/м2; ИМТ от 25,0 кг/м" до 29,9 кг/м указывал на избыточную массу тела; ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 - на нормальную массу тела; при ИМТ менее и равное 18,4 кг/м2 предполагали наличие хронической энергетической недостаточности.
Клиническая диагностика метаболического синдрома осуществлялась на основании критериев Международной Федерации диабета - International Diabetes Federation (IDF, 2005) [58,186]. Согласно рекомендациям IDF обязательным критерием МС является абдоминальное ожирение (ОТ 94 см) в сочетании как минимум с двумя из следующих 4 факторов: повышение триглицеридов 1,7 ммоль/л и/или указание на специальное лечение этих нарушений; снижение холестерина липопротеидов высокой плотности 1,03 ммоль/л и/или указание на специальное лечение этих нарушений; повышение артериального давления 130/85 мм рт.ст., у пациентов с СД II типа 130/80 мм рт.ст. и/или указание на предшествующее лечение артериальной гипертензии; уровень глюкозы венозной плазмы крови натощак 5,6 ммоль/л и/или диагностированный ранее СД II типа.
Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска развития кардиоваскулярных заболеваний в ближайшие 10 лет использовалась шкала Framingham [52] с учетом показателей: возраст, пол, курение, уровень артериального давления, величина общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности сыворотки крови. В соответствии с Европейскими рекомендациями по таблице SCORE [88] для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ с учетом пола, возраста, курения, уровня общего холестерина и систолического артериального давления была проведена оценка суммарного 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных подагрой и в группе сравнения.
Диагноз почечной недостаточности устанавливался по общепринятым лабораторным критериям (креатинин сыворотки крови выше 120 мкмоль/л). При этом учитывались случаи явной азотемии, а при малых значениях креатинемии - лишь случаи с повторным определением повышенного уровня креатинина крови.
Методы исследования пациентов Инструментальные методы исследования. В комплекс методов обследования входили: регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях (электрокардиограф «CardioSmart MS ST VI.2», Германия), при необходимости проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ, артериального давления (аппарат «Tonoport IV», Германия), нагрузочную пробу на велоэргометре (аппарат «CardioSys V3.1», Германия), эхокардиографию (аппарат фирмы «Aloka 5500», Япония).
Для выявления патологии со стороны внутренних органов выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пораженных суставов (цифровой рентгенаппарат «Диагност-94», РФ; МР-томограф «GYROSCAN5-NT» (0,5Т), фирмы «Philips», Германия), ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости (аппарат фирмы «Toshiba 380А», Япония), при необходимости выполняли УЗИ суставов, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных артерий головы, аорты, артерий нижних конечностей, почечных артерий (аппарат «MultiDop4», фирмы «DWL», Германия).
Лабораторные методы исследования. Забор кровь на исследование выполняли в лаборатории ИОККДЦ из локтевой вены утром в вакутейнер, через 12 час после последнего приема пищи. Хранение сыворотки крови осуществлялось непродолжительное время (не более 3 час) при комнатной температуре. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определялся на автоматическом биохимическом анализаторе «СХ 4 DELTA» фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью колориметрического ферментативного теста с уриказой. Содержание мочевой кислоты сыворотки крови у мужчин считалось нормальным по значению 420 ммоль/л (показатель лаборатории).
Исследование показателей липидного обмена (концентрацию общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов после 12-ти часового голодания, проводилось на биохимическом многоканальном анализаторе с ионоселективным блоком «В/М HITACHI 902» фирмы «Roche-В/М» (Швейцария) и с использованием реактивов этой же фирмы. Уровень общего холестерина в сыворотке крови исследован ферментативным (энзиматическим) методом, триглицериды определялись ферментативным колориметрическим методом по конечной точке, липопротеиды высокой плотности - прямым методом с использованием полианионов. Липопротеиды низкой плотности и липопротеиды очень низкой плотности определялись расчетным методом по Friedewald [93], коэффициент холестериновой атерогенности (Ка) - расчетным методом по Климову А.Н. (1994), а типы липидемий в соответствии с рекомендациями Fredrickson (D.S. Fredrickson, 1993).
В качестве границ нормы для характеристик липидного спектра крови, использовались методзависимые значения, рекомендуемые фирмой -производителем реактивов, а также (для расчетных параметров) уровни, рекомендуемые Европейским обществом по изучению атеросклероза [88].
Содержание общего холестерина считалось нормальным при его уровне 5,2 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности - выше 1,03 ммоль/л, ХС ЛПНП - ниже 3,0 ммоль/л, триглицеридов - ниже 1,7 ммоль/л.
Клинико-лабораторная характеристика подагры у мужчин
Гиперурикемия во всех возрастных группах обнаружена примерно с одинаковой частотой (68,7% - 75,3%) за исключением пациентов старше 70 лет (57,9%), при этом межгрупповые различия недостоверны. Уровень мочевой кислоты у лиц младше 40 лет составил 500,0 [310,0; 739,0] ммоль/л, от 40 до 59 лет - 480,0 [295,0; 704,0] ммоль/л, от 60 до 69 лет - 490,0 [290,0; 695,0] ммоль/л и у лиц старше 70 лет - 477,0 [260,0; 766,0] ммоль/л, статистической разницы между возрастными группами выявлено не было. У трети пациентов уровень мочевой кислоты крови не был повышен.
Нефролитиазная форма подагрической нефропатии обнаружена у 209 (54,3%) пациентов. Средний возраст больных подагрой с нефролитиазом составил 55,1±10,4 лет, без нефролитиаза 50,4±10,6 лет (р 0,0001). Возраст на момент дебюта суставного синдрома у лиц, страдающих подагрой, с наличием нефролитиаза и без него сопоставим (46,0 [38,0; 56,0] лет и 45,0 [37,0; 53,0] лет соответственно; р=0,08). Длительность заболевания у пациентов с подагрой и нефролитиазом составила 6,0 [2,0; 11,0] лет, при его отсутствии - 4,0 [2,0; 7,0] года (р 0,0001). Частота нефролитиаза увеличивалась с возрастом (р 0,0001) и выявлена: среди лиц с подагрой младше 40 лет - у 15 (7,2%) человек, 40 - 49 лет - у 48 (23,0%), 50 - 59 лет - у 74 (35,4%), старше 60 лет - у 72 (34,4%).
По результатам ультразвукового или рентгенологического исследований почек у 188 (90,0%) больных подагрой обнаружены камни (конкременты) различной локализации, структуры и размеров. Диагноз мочекаменной болезни по данным клинической картины почечной колики установлен 21 (10,0%) мужчине с диагнозом подагра. Камни (конкременты) размером до 9 мм выявляли достоверно (р 0,0001) более часто (77,1%), чем размером 10-15 мм (22,9%). У 73,6% больных камни обнаружены в нижнем сегменте почки, у 53,4% - в среднем и у 26,4% - в верхнем. При этом у Vi мужчин камни (конкременты) визуализированы одновременно в 2, а у 1Л - в 3 сегментах почки. У пациентов с наличием конкрементов отмечен более высокий процент застойно-воспалительных изменений в чашечно-лоханочной системе почек (гидрокаликоз - 31,8%, расширение ЧЛС - 22,3%). У мужчин, страдающих подагрой, без конкрементов в почках гидрокаликоз выявлен в 3,5% случаев, а расширение ЧЛС - в 3,3%. При сравнении показателей обеих групп различия являлись высоко достоверными (р 0,0001).
С целью ранней диагностики нефролитиаза 76 больным подагрой (медиана возраста 50,0 [32,0; 68,0] лет) проведено морфологическое исследование мочи с помощью «Литое - системы». Пациенты разделены на две группы: 1-я группа сформирована из 20 больных подагрой в сочетании с нефролитиазом и 2-я группа - из 56 пациентов с подагрой и при его отсутствии. Возраст мужчин с наличием нефролитиаза составил 50,0 [32,0; 69,0] лет и без него - 48,5 [35,0; 68,0] лет (р 0,05).
Установлено, что у 44 (78,6%) из 56 больных подагрой без клинических и ультразвуковых признаков уролитиаза обнаружено наличие активного процесса камнеобразования в моче, в том числе слабая степень активности камнеобразования определена у 37 (66,1%), умеренная — у 7 (12,5%) пациентов 2-ой группы. Установлено, что процесс камнеобразования отсутствовал у 12 (21,4%) человек без нефролитиаза. В то же время, у 2 (10,0%) из 20 пациентов с подагрой (1 человек - с клинической картиной почечной колики и 1 - с наличием конкремента в каналах мочевой системы, визуализированном при УЗИ почек) активности процесса камнеобразования мочи не выявлено. На момент проведения обследования мужчины, страдающие подагрой, не имели признаков воспаления в суставах, т.е. находились в межприступном периоде.
В ходе исследования установлено наличие корреляционной связи между активностью процесса камнеобразования в почках и частотой артритов за последний год (г=0,40; р=0,005), длительностью последнего обострения (г=0,50; р=0,0005). Кроме того, прослежена прямая корреляция между активностью процесса камнеобразования в почках и скоростью оседания эритроцитов крови (г=0,46; р=0,0018), уровнем мочевой кислоты сыворотки крови (г=0,29; р=0,03); и обратная ассоциация - с концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности (г=-0,30; р=0,04).
У 68 (17,7%) пациентов с подагрой обнаружена хроническая болезнь почек. Средний возраст лиц с ХБП составил 59,1±9,5 года, без ХБП - 51,6±10,5 года (р 0,0001). Длительность течения подагры с ХБП равна 8,4±7,3 года и достоверно превышала таковую у пациентов с подагрой с сохраненной почечной функцией - 6,5±6,2 года. При сравнении количества пораженных суставов за всё время болезни и длительности последнего обострения в анализируемых группах не достигнуто степени достоверности.
При оценке частоты встречаемости сопутствующих заболеваний у лиц, страдающих подагрой, в изучаемых группах (с ХБП и без неё) выявлены различия. У больных подагрой с ХБП артериальная гипертония встречалась достоверно чаще - в 89,7% (61 человек), тогда как в группе больных подагрой без хронической болезни почек - в 70,7% (224 человека); р=0,0013. У 28 (41,2%) мужчин имела место ИБС против 75 (23,7%); р=0,003. Достоверных различий в частоте сахарного диабета у больных обеих групп выявлено не было (5,9% у пациентов подагрой с ХБП против 7,3% пациентов с сохраненной функцией почек).
При оценке функционального состояния почек оказалось, что скорость клубочковой фильтрации по группе в целом составила в среднем 97,3 [56,9; 136,1] мл/мин/1,73 м2 (минимально - 39,3 мл/мин/1,73 м2, максимально - 228,6 мл/мин/1,73 м2). Характеризуя возрастные особенности функциональных нарушений почек, следует отметить обратную зависимость СКФ от возраста больных (Н-тест; р=0,0009). Так, у лиц младше 40 лет медиана скорости клубочковой фильтрации составила 117,8 [78,2; 157,1] мл/мин/1,73 м2, в возрастной группе 40 - 49 лет - 112,5 [77,2; 143,6], в 50 - 59 лет - 94,5 [58,9; 137,2], в 60 - 69 лет - 87,2 [52,4; 131,2] и старше 70 лет - 75,0 [39,5; 160,0]. Это нашло отражение в наличии обратной корреляционной связи величины скорости клубочковой фильтрации с возрастом больных подагрой (г=-0,35; р 0,0001). Скорость клубочковой фильтрации более 90 мл/мин/1,73 м2 отмечена у 28,8% больных подагрой, у половины пациентов (50,9%) СКФ была в пределах 60,0 - 89,9 мл/мин/1,73 м2 и лишь у 20,3% - ниже 60 мл/мин/1,73 м2. По мере увеличения длительности болезни отмечено значительное снижение скорости клубочковой фильтрации - от 108,5 [63,0; 140,0] мл/мин/1,73 м2 у лиц с продолжительностью подагры менее 5 лет до 84,3 [53,1; 137,1] мл/мин/1,73 м2 - свыше 10 лет (р 0,01). Показатели скорости клубочковой фильтрации обратно коррелировали с количеством пораженных суставов за все время течения болезни (г=М),19; р=0,001) и длительностью последнего обострения за последний год (г=-0,15; р=0,02).
Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у больных подагрой
Целью настоящей работы явилось изучение клинических проявлений подагры у мужчин, частоты сопутствующей патологии, выявление и проведение прогностической оценки основных факторов риска развития подагры и степени тяжести течения заболевания.
На базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра было обследовано 385 больных подагрой в возрасте от 27 до 79 лет. Группу сравнения составили 210 человек также от 27 до 79 лет, стратифицированных по возрасту больным подагрой. Все пациенты - мужчины. Исходя из задач исследования, больные подагрой были разделены на пять подгрупп по возрастному критерию: 1-я подгруппа - младше 40 лет (45 человек), 2-я подгруппа - от 40 до 49 лет (101 человек), 3-я подгруппа - от 50 до 59 лет (131 человек), 4-я подгруппа - от 60 до 69 лет (89 человек) и 5-я подгруппа — 70 лет и старше (19 человек).
На момент обращения в ИОККДЦ пациентам проведено комплексное обследование, включая изучение анамнеза, общеклинической оценки проявлений болезни. Проведены инструментальные, рентгенологические, лабораторные и морфологические методы диагностики подагры и сопутствующих заболеваний.
Для постановки диагноза подагры применялись классификационные критерии S.L. Wallace с соавт. [147], одобренные для использования в клинической практике ВОЗ (2000).
В задачи исследования входила клиническая характеристика суставного синдрома, как одного из наиболее ярких симптомов подагры, а также выявление «внесуставных» проявлений подагры, включая выявление тофусов, поражение почек, рассмотрены и некоторые спорные вопросы.
Острый артрит и хроническая форма подагры описаны многими исследователями [18, 26, 28, 86, 150, 164]. В нашем наблюдении в дебюте заболевания у 61,6% больных подагрой отмечен острый артрит большого пальца стопы. Большинство отечественных и зарубежных авторов указывают на моноартикулярное начало заболевания с преимущественной локализацией в I плюснефаланговом суставе с частотой 50-90% [47, 50, 92, 103, 150].
Манифест подагры с «классической» локализации выявлен у 59,3% пациентов пожилого возраста (старше 60 лет). Более высокая частота дебюта болезни с вовлечением типичного сустава отмечена отечественными авторами и составила 70% [18]. У 4,7% пациентов нами отмечено полиартикулярное поражение на начальном этапе заболевания. Аналогичные данные получены в исследовании, проведенном в ГУ Институте ревматологии РАМН [50].
При изучении возрастных особенностей к моменту дебюта подагры нами установлено, что суставной синдром у большинства мужчин, страдающих подагрой, развивался в среднем возрасте, медиана дебюта подагрического артрита составила 45,0 [30,0; 62,0] лет. Полученные данные согласуются с результатами отечественных исследователей и отличались от зарубежных. Так, средний возраст дебюта подагры в РФ составил 42,1 [35,8; 60,6] года [50], в Великобритании - 50,5 лет [99], в США - 49,5 лет [82], в Китае - 41,6±4,7 год [198]. В нашем исследовании первая суставная атака возникала у 4,4% мужчин в возрасте до 30 лет, что отличается от такового показателя у мужчин, проживающих в Китае, где установлена значительно большая частота выявления подагры в раннем возрасте (до 30 лет), равная 25% [198]. Особенностью клинического течения подагры явилось преобладание рецидивирующего характера её течения. У большинства пациентов, включенных в наше исследование, выявлен рецидивирующий подагрический артрит (в том числе острый - у 53,0% больных подагрой и затяжной - у 14,8%). Данный факт в нашем исследовании имеет особое значение, так как связан со спецификой работы Иркутского областного диагностического центра, где осуществляется консультативно-диагностическая и лечебная помощь амбулаторным больным, направленным из медицинских учреждений г.Иркутска. Более низкая частота острого характера течения подагрического артрита (45%) и более высокая частота затяжного характера его течения (22%) приведена в отечественной публикации [50]. В нашем исследовании острый вариант артрита достоверно чаще встречался у больных подагрой молодого возраста, что характерно для европейских популяций, белого населения США [73, 99, 108]. Частота хронического варианта течения подагры по нашим данным увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений у лиц после 70 лет, превышая частоту по сравнению с возрастной группой 50-59 лет в 2 раза, с возрастной группой младше 40 лет - в 5 раз. Отечественными авторами установлено, что пожилой возраст (больные старше 65 лет) ассоциирован с вариантом артрита, нарастая в группе хронического с 20,6%, 27,1% и до 52,3% среди больных с острым, затяжным и хроническим артритом [50]. Изучение сроков возникновения второго приступа суставной атаки в сравнении с литературными данными показало более низкую его частоту: повторный артрит развивался в течение первых двух лет болезни в нашем исследовании у 68,6% больных, по данным В.А. Насоновой - у 78% пациентов при отсутствии лечения [27]. Нами отмечен быстрый (через 3-6 месяцев) рецидив артрита у больных подагрой старше 60 лет, межприступный период у пациентов моложе 40 лет колебался от 4 до 14 месяцев. Сравнить полученные результаты с литературными данными затруднительно. В зарубежных и отечественных публикациях временной интервал от первого до второго приступа артрита значительно варьирует от изначально хронического (когда межприступного периода не отмечается даже в начале болезни) до 10 лет и более [18, 106, 196]. В то же время, полученные нами свидетельства о влиянии возраста больного подагрой на длительность первого межприступного периода согласуются с результатами недавно опубликованного исследования [18]. Диагноз подагры по нашим наблюдениям был установлен в течение первого года болезни в 42,1% случаев, остальным 223 (57,9%) пациентам -значительно позднее. По данным других авторов - у 75,0% больных в среднем на 7- 8-й год болезни [28]. Подкожные тофусы, входящие в число 12 основных клинических критериев подагры [147], как правило, свидетельствуют о поздней стадии заболевания. Частота тофусных форм подагры по нашим данным достаточно высока и составляет 44,4%. Полученные результаты согласуются с рядом исследователей [4, 36] и противоречат тем, кто показал низкую или высокую частоту тофусов у больных подагрой (от 7,4% до 90,0%) [69, 78, 150, 198].
![Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска остеопенического поражения предплечья у жителей Иркутска [Электронный ресурс]](/i/i/4508/200280.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска остеопенического поражения предплечья у жителей Иркутска [Электронный ресурс] Грудинина Оксана Викторовна")
