Введение к работе
Актуальность темы
Процесс старения населения развитых стран рассматривается как одна из основных причин прогнозируемого роста распространённости дегенеративно-метаболических заболеваний в популяции.
Неревматический аортальный стеноз (сенильный, дегенеративный, атеросклеротический), распространённость которого у лиц старше 70 лет достигает 2-8%, называют также кальцинированным аортальным стенозом (КАС), так как в патогенезе его развития основная роль принадлежит процессу кальцификации створок клапана. КАС существенно ухудшает качество жизни и прогноз пациентов [В.И.Маколкин, 2008; G.Kamensky et al., 2001] и является одним из ведущих показаний для оперативного вмешательства на сердце в пожилом и старческом возрасте [С.Л.Дземешкевич и соавт., 2004; C.S.Passik et al. 1987; W.F. Northrup, 2002].
Распространённость кальцификации клапанных структур сердца других локализаций мало изучена. Однако установлено неблагоприятное прогностическое значение кальциноза фиброзных колец сердца, сопровождающегося увеличением частоты коронарной болезни и смерти от ИБС [Y.Adler et al.,1998; W.S.Aronow et al., 2001].
В патогенезе процесса кальцификации клапанных структур сердца, наряду с дегенеративными и воспалительными изменениями соединительной ткани, обсуждается роль сердечно-сосудистых факторов риска и нарушений метаболизма костной ткани [Е.Л.Насонов, 2002; Н.А.Шостак и соавт., 2007, E.R.Mohler et al., 2001; N.M.Rajamannan, 2005].
Длительное применение статинов для профилактики прогрессирования КАС по данным ряда многоцентровых исследований [SALTIRE, 2005; SEAS, 2008; ASTRONOMER, 2010] не замедляло процесс кальцификации аортального клапана. Работы, посвящённые изучению влияния бисфосфонатов на кальцификацию сердечно-сосудистых структур, немногочисленны и их результаты противоречивы [L.B.Tanko, 2004; A.H.Skolnik, 2009; R.E.Goldstein, 2009]. Полученные данные явились основанием для дальнейшего уточнения роли факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и нарушений костного метаболизма на начальных этапах формирования кальцификации клапанных структур сердца, до развития КАС. Известно, что постменопаузальный период характеризует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и одновременно наиболее высокий риск развития нарушений минеральной плотности костной ткани, поэтому представляется актуальным изучение кальцификации клапанных структур сердца у женщин в этот период их жизни.
Цель исследования: изучить влияние факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, а также нарушений костного метаболизма на развитие кальцификации клапанных структур сердца, в том числе кальцинированного аортального стеноза, у женщин в постменопаузе.
Задачи исследования
Уточнить распространённость и локализацию кальцификации клапанных структур сердца у женщин в постменопаузе.
Изучить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца.
Определить функциональное состояние почек у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца.
Оценить лабораторные маркеры нарушений костного метаболизма и состояние минеральной плотности кости при денситометрическом исследовании костей у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца.
Сравнить частоту сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца.
Научная новизна работы
Впервые выполнено комплексное обследование женщин в постменопаузе с оценкой влияния факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и нарушений метаболизма костной ткани на развитие кальцификации внутрисердечных клапанных структур.
Установлена преимущественная локализация кальцификации в створках аортального клапана в сочетании с кальцификацией фиброзных колец без формирования порока сердца почти у каждой четвертой женщины в постменопаузе.
Показано, что распространённость начальной стадии кальцификации аортального клапана достигает максимальных значений в возрастной группе 61-70 лет, а распространённость кальцификации с формированием аортального стеноза наибольшая у женщин в возрасте 81-90 лет.
Определены основные факторы риска возникновения кальцификации клапанных структур до формирования порока сердца у женщин в постменопаузе: сердечно-сосудистые осложнения, повышение уровня общего холестерина, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушение минеральной плотности кости.
Практическая значимость работы
Результаты проведённого исследования определяют показания для выполнения ЭхоКГ у женщин в постменопаузе с целью выявления кальцификации клапанных структур сердца, являющейся маркёром риска сердечно-сосудистых осложнений.
Результаты работы обосновывают необходимость влияния на модулируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и проведения контролируемой нефропротекции при лечении АГ в постменопаузе, а также своевременной диагностики и коррекции начальных форм нарушений минеральной плотности кости, что может предотвратить прогрессирование кальцификации клапанных структур сердца и развитие кальцинированного аортального стеноза.
Основные положения, выносимые на защиту
Кальцификация клапанных структур сердца с преимущественным вовлечением створок аортального клапана без формирования порока сердца регистрируется почти у каждой четвертой женщины в постменопаузе.
Развитие кальцификации клапанных структур сердца и КАС ассоциируется с пожилым и старческим возрастом, наличием артериальной гипертензии и повышением уровня общего холестерина.
Кальцификация клапанных структур сердца у женщин в постменопаузе сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, возрастанием частоты гиперурикемии и более высокими уровнями мочевой кислоты и фосфора в крови, максимально значимыми у женщин с КАС.
У большинства женщин в постменопаузе с кальцификацией клапанных структур сердца регистрируются нарушения минеральной плотности кости, преимущественно остеопороз, распространённость которого достоверно выше, чем у женщин, не имевших кальцификации клапанных структур сердца. Выраженность снижения МПК имеет прямую корреляционную связь со снижением СКФ.
Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений выявляется не только у женщин с КАС, но и у женщин с кальцификацией клапанных структур без формирования порока сердца.
Апробация диссертации состоялась 20 сентября 2011 на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ЦКБП УД Президента РФ и врачей ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы кардио-ревматологического отделения ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати. Основные положения доложены на Научно-практической конференции ФГБУ «Объединённая больница с поликлиникой» УД Президента РФ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2006), на XV международной клинической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвящённой 75-летию ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (Москва, 2010).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 114 страницах, содержит 12 рисунков, 22 таблицы. Библиографический указатель включает 32 отечественных и 153 зарубежных источников информации.
