Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о первичном хроническом пиелонефрите, гемодинамике и иммунитете у берменных женщин (обзор литературы) 13
1.1. Первичный хронический пиелонефриту беременных женщин 13
1.2. Центральная, почечная гемодинамика и маточный кровоток у беременных женщин
1.3. Состояние иммунитета у женщин с хроническим пиелонефритом во время беременности 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 51
ГЛАВА 4. Центральная, почечная гемодинамика и маточный кровоток у здоровых беременных женщин по данным компьютерной реографии 75
ГЛАВА 5. Гемодинамические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом во II триместре гестации 92
ГЛАВА 6. Динамика показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом при лечении их термопульсацией в сочетании с общепринятой терапией и профилактика осложнений 105
ГЛАВА 7. Центральная, почечная и маточная гемодинамика у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом при развитии гестоза 133
ГЛАВА 8. Особенности иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и его коррекция 158
Заключение 177
Выводы 204
Практические рекомендации 207
Список литературы 209
- Центральная, почечная гемодинамика и маточный кровоток у беременных женщин
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Гемодинамические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом во II триместре гестации
- Центральная, почечная и маточная гемодинамика у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом при развитии гестоза
Введение к работе
Первичный хронический пиелонефрит является одним из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин (более 12%) и в последние годы наблюдается тенденция к увеличению его частоты (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 1999; Никифоровский Н.К. и соавт, 2002; Шехтман М.М., 2003). Патологический процесс при первичном хроническом пиелонефрите (без сопутствующей урологической патологии) развивается в интерстициалыюй ткани почки, приводит к склерозированию её и развитию нефрогенной гипертензии. Гестационный процесс ухудшает течение хронического пиелонефрита, вызывая обострение у каждой третьей беременной женщины. Течение хронического пиелонефрит во многом зависит от состояния иммунитета беременной женщины (Быстрицкая Т.С. и соавт., 1996; Качалина Т.С, Николаева О.А., 2003; Новикова Н.В. и соавт., 2000; Пет-ричко М.И, Чнжова Г.В., 2002; Сидорова И.С, Бабина М.Г., 2002; Сотникова НЛО. и соавт., 1996; Malinovvski A. et al., 1994; Gischungi Р.В. et al., 1997; Wing D.A., 2001). Гемодинамические и иммунологические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом обусловлены развитием гестационного процесса, изменениями их гормонального статуса (повышение прогестерона, простагландинов Е, активности калликреин-кининовой системы) и компенсаторно-приспособительными реакциями организма, направленными на сохранение и развитие плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева Г.М., 1997; Шехтман М.М., 2003; Шмагель К.В., Черешнев В.А., 2003). Однако гемодинамические и иммунологические изменения у беременных женщин с хроническим пиелонефритом нередко являются неадекватными и требуется их коррекция.
Хронический пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Радзин-ский В.Е., Ордиянц И.М., 1999; Серов В.Н. и соавт., 1997; Судакова Н.М., 2001; Чижова Г.В. и соавт., 2000; Rasmussen S., Irgens L.M., 2003; Ventura J.E. et al., 1997). У 40 - 75 % беременных женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, развивается гестоз (синдром полиорганной недостаточности), который во многом определяет исход беременности, материнскую смертность и перинатальную патологию (Дубисская Л.А. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт, 1997; Савельева Г.М., 2004; Серов В.Н. и соавт., 2001; Ткачёва О.Н. и соавт., 2003; Токова 3.3. и соавт., 2004; Шалина Р.И. и соавт., 2004; Шехтман М.М., 2003; Stemberra Z. et al., 2002; Velebil P., Kvasnicka S., 2002). В его основе лежат иммунные нарушения, приводящие к изменениям эндотелия сосудов, эндотелиалыюй дисфункции, уменьшению синтеза веществ, обладающих сосудорасширяющим, антиагрегантным и антикоагулянтным действием: простациклин, NO, простагландин Ег. Напротив, возрастает высвобождение мощного вазоконстриктора эндотелина-1. В результате происходят значительные нарушения гемодинамики. Основным клиническим проявлением гестоза является артериальная гипертензия. Неблагоприятное влияние гес-тоза на состояние матери и плода в основном обусловлено сосудистыми осложнениями (эклампсия, мозговой инсульт, кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС-синдром и кровотечения). При этом тяжесть сосудистых нарушений у женщин с первичным хроническим пиелонефритом определяется степенью и быстротой развития артериальной гипертензии во время беременности.
В настоящее время проводятся исследования центральной и почечной гемодинамики эхокардиографическими и допплерографическими методами у беременных женщин с целью раннего выявления гестоза (Демидов В.Н., 1993; Мазурская Н.М. и соавт., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт,. 2002; Храмова Л.С. и соавт., 1995; Шехтман М.М., Елохина Т.Б., 1996; Belford М.А. et al., 1999; Inders P., Chanveau D., 1997). Авторы отмечают неоднородность типов центральной гемодинамики и указывают на необходимость изучения полного гемодинамического профиля матери. В связи с этим представляется важным определение особенностей центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока, их взаимоотношений, а также иммунного статуса у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом ещё до развития артерии-алыюй гипертензии, что поможет рано распознавать развивающуюся во время беременности патологию и профилактировать её тяжёлое течение.
При лечении беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом в основном используются медикаментозные средства (Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Михайлов И.Б., Ярославский В.К., 2001; Никольская И.Л. и соавт., 2003; Серов В.Ы. и соавт., 1997; Bergeron M.G., 1995; Fredericsen М.С., 2001; Jashchukevych М., 1999; Ovale А. et al., 2000; Scardo J. et al., 1999). Однако лекарственные препараты нередко дают побочные влияния и представляют опасность для беременной женщины и плода (Абрамченко В.В., 1994; Айламазян Э.К., 1995; Кирющенков А.П., Та-раховский М.П., 1998). Кроме того, отмечен рост числа аллергических осложнений при применении лекарственных препаратов.
Поиск новых немедикаментозных методов профилактики и лечения патологии у беременных, не оказывающих негативных побочных влияний на организм женщины и развивающийся плод, является актуальной задачей медицинской науки (Кулаков В.И., 2002; Посисеева Л.В. и соавт, 2002).
Цель научного исследования
Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики и иммунитета у женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности, обосновать методы коррекции их нарушений и профилактики осложнений.
Задачи исследования
1. Определить нормативные значения показателей компьютерного реографи-ческого исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин.
2. Выявить особенности центральной, почечной и маточной гемодинамики при первичном хроническом пиелонефрите у женщин во время беременности.
3. Выявить характер изменений показателей почечной гемодинамики у женщин с первичным хроническим пиелонефритом при возникновении артериальной гипертензии во время беременности.
4. Установить динамику показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики под влиянием термопульсации от аппарата «Вита Терм» у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и дать обоснование метода для коррекции гемодинамических нарушений и профилактики осложнений.
5. Определить состояние иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом и эффективность его коррекции акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».
6. Оценить течение первичного хронического пиелонефрита у женщин во время беременности, его осложнений и состояние родившихся детей в зависимости от методов проводимого лечения.
Научная новизна исследования
Предложен методологический подход к комплексной оценке гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом, позволивший установить сопряжённость и особенности изменений центрального, почечного и маточного кровотоков во время гестации.
Определены нормативные значения показателей компьютерного рео-графического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с учётом сроков гестации.
Выявлены значительные нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом по сравнению со здоровыми беременными. Установлено, что наиболее неблагоприятный характер изменений кровотока у женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности происходит в почках, что про является значительным снижением объёмного почечного кровотока и увеличением сосудистого сопротивления.
Обосновано значение показателей объёмного почечного кровотока и почечного сосудистого сопротивления в срок 16-20 недель гестации для прогнозирования развития артериальной гипертензии во время беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом за 10-12 недель до этого грозного осложнения.
Доказана целесообразность применения метода термопульсации в дополнение к общепринятому медикаментозному лечению для коррекции гемо-динамических нарушений и профилактики сосудистых осложнений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.
Установлены особенности иммунитета у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом: вне обострения заболевания отражающие снижение его функциональных резервов, а при обострении - стимуляцию гуморального иммунитета на фоне снижения содержания лимфоцитов с цито-токсической активностью и функциональных резервов нейтрофилов. Показана недостаточная эффективность коррекции этих нарушений при традиционном медикаментозном лечении пациенток с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности.
Обоснован новый критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита по определению в периферической венозной крови беременных женщин во II триместре индекса соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов.
Доказана эффективность лечения и предупреждения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин за счёт значительного улучшения иммунологических показателей при использовании комплексного лечения с включением Хелпер-терапии.
Показана возможность антенатальной профилактики перинатальной патологии, внутриутробного инфицирования и нарушения физического развития детей от матерей с первичным хроническим пиелонефритом при использовании термопульсации и Хелпер-терапии в комплексе с общепринятым лечением.
Практическая значимость
Разработаны нормативные значения показателей компьютерного рео-графического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики у здоровых беременных женщин.
Обоснована целесообразность включения в комплекс терапевтического обследования беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом компьютерного реографического исследования центральной, почечной гемодинамики и маточного кровотока.
Предложено проведение оценки реографических показателей почечной гемодинамики в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом для прогнозирования развития артериальной гипертен-зии во время беременности.
Впервые предложено и апробировано использование метода термопульсации в комплексной терапии гемодинамнческих нарушений у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.
Для коррекции иммунологических нарушений и профилактики обострений заболевания у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом предложено применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер».
Предложен дополнительный критерий эффективности лечения обострения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин по определению индекса соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, при значении которого равном или меньше 2,4 прогнозируется положительный исход лечения обострения заболевания.
Предложено использование термопульсации от аппарата «Вита Терм» и акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излучением от аппарата «Хелпер» для антенатальной профилактики здоровья детей у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом.
Проведенное исследование вносит значительный вклад в решение важной проблемы первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин: выявлены особенности гемодинамики и иммунитета и разработаны новые методы их коррекции, что будет способствовать профилактике осложнений, снижению материнской смертности и рождению здоровых доношенных детей.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с первичным хроническим пиелонефритом во время беременности выявлены следующие гемодинамические особенности: снижение объёмного почечного кровотока, повышение сосудистого сопротивления в почках, уменьшение ударного и минутного объёмов крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшение удельного пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока матки.
2. Значительное снижение объёмного почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления в почках в 16-20 недель беременности у женщин с первичным хроническим пиелонефритом могут быть прогностическими критериями развития артериальной гипертензии.
3. Течение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин сопровождается выраженными нарушениями иммунитета уже во время ремиссии заболевания, свидетельствующими о снижении его функциональных резервов, и усугубляющихся - при обострении воспалительного процесса в почках.
4. В программу лечения первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин целесообрано включение метода термопульсации, позволяющего корригировать нарушения центральной, почечной и маточной гемодинамики и профилактировать возникновение артериальной гипертензии, а также применение акупунктуры низкоинтенсивным инфракрасным излуче ниєм от аппарата «Хелпер» для коррекции нарушений иммунитета и профилактики обострения заболевания. 5. Целесообразно дополнить общепринятое лечение первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин методами термопульсации и Хелпер-терапии - эффективными способами профилактики перинатальной патологии и внутриутробного инфицирования плода.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 1997); II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи» (Иваново, 2000); III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001); Российской конференции «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001); Российской конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); Российской конференции « Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики» (Иваново, 2002); Международном экологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); Международном конгрессе по проблеме гестоза (Москва, 2004); Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); расширенной межкафедралыюй научной конференции кафедр факультетской терапии, эндокринологии и профболезней, госпитальной терапии, общей врачебной практики лечебного факультета, терапии №1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (05.05.2005 г.).
Внедрение результатов исследовании Способ компьютерного реографического исследования центральной, почечной и маточной гемодинамики и метод коррекции гемодпнамических нарушений термопульсацией в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией, а также способ коррекции нарушений иммунитета акупунктурой низкоинтенсивным инфракрасным излучением у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом внедрены в практику работы акушерской клиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава» и учебный процесс на кафедре акушерства, гинекологии и медицинской генетики и кафедре общей врачебной практики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Получены патент на изобретение № 2204313 от 20.05.2003г. «Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом», патент на изобретение № 2199982 от 10.03.2003г. «Способ профилактики гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом» и патент № 2257583 от 27.07.2005г. «Способ прогнозирования эффективности лечения обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, 8 из них -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 3 патента на изобретения.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследований, клинической характеристики обследованных женщин, собственных наблюдений и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 254 страницах машинописи, содержит 53 таблицы, приведено 6 клинических наблюдений, 12 рисунков. Список литературы включает 450 источников, из них 300 отечественных и 150 иностранных.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы 001/003/002 «Разработка медицинских и организационных технологий реабилитации репродуктивного здоровья семьи» и по основному плану ПИР ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росздра-ва» (регистрационная карта - 001.01, государственный регистрационный №0120.0 412803). Иммунологические исследования по теме диссертационной работы поддержаны грантом Президента РФ - НШ-2245.2003.4.
Центральная, почечная гемодинамика и маточный кровоток у беременных женщин
Первичный хронический пиелонефрит (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии: нефролитиаза, аномалий развития почек и др.) является одним из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Эта патология встречается у 12% беременных и наблюдается тенденция к увеличению её частоты [33, 53, 61, 83, 120, 146, 165]. На фоне первичного хронического пиелонефрита развиваются тяжёлые осложнения беременности и родов (гестозы, невынашивание, воспалительные заболевания у родильниц) [24, 41, 80, 115, 121, 186, 206, 218, 255, 265, 273, 290, 378, 380, 388, 443]. Большой клинический опыт свидетельствует о неблагоприятном влиянии пиелонефрита на состояние плода и новорождённого, включая внутриутробное инфицирование, гипотрофию плода и перинатальную смертность [4, 37, 95, 114, 118, 119, 147, 191, 192, 201,221, 245, 246, 266, 284,418,444].
Первичный хронический пиелонефрит - это неспецифический инфекци-онно-воспалительный процесс в интерстициальной ткани, чашечно-лоханоч-ной системе и канальцах почек. Развитие хронического пиелонефрита у беременных обусловлено наличием инфекционного очага в почках после ранее перенесенного острого воспаления, нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и иммунологического статуса организма [21, 36, 98, 132, 159, 166, 232].
Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у женщин [30, 40, 139, 275]. За последние годы отмечается некоторая тенденция к нарастанию заболеваемости женщин пиелонефритом [88, 130, 166, 203,248, 292]. Женщины молодого и среднего возраста чаще болеют пиелонефритом, чем мужчины этого возраста. Из 1000 замужних женщин молодого и среднего возраста заболевают пиелонефритом 26, а из 1000 мужчин такого же возраста - 1,8 [88, 116, 140, 159, 278, 333, 396]. Более частое заболевание пиелонефритом женщин обусловлено некоторыми анатомическими и гормональными факторами. Уретра у женщин короче и прямее, чем у мужчин, что создаёт более благоприятные условия инфицирования мочевого пузыря [22, 89, 138, 267]. При исследовании рН и осмоляритета мочи у женщин установлено, что она является более подходящей средой для развития кишечной палочки, чем у мужчин. Это различие особенно заметно во время беременности [129]. В жизни женщины отмечено три критических периода в отношении заболеваемости пиелонефритом: раннее детство, замужество и беременность [293]. В последнее время установлена значительная частота инфекций мочевых путей в раннем детстве у девочек. Приблизительно 3% всех девочек в возрасте от 1 месяца до 3-х лет болеют пиелонефритом [93, 137, 250, 313, 324, 329, 376, 394, 396]. Важным фактором возникновения инфекции мочевых путей у молодых женщин является дефлорация и связанный с ней травматизм уретры, так называемый пиелит "медового месяца" [182, 191,250, 288]. В развитии пиелонефрита у молодых женщин большое значение имеет беременность. По мнению ряда авторов [6, 22, 159, 354], инфекция мочевых путей наблюдается в 5 раз чаще у беременных, чем у небеременных при прочих равных условиях. Частота пиелонефрита у беременных женщин в 80 - 90 годы составила 18 -20% [33, 61, 124]. При этом заболевание чаще наблюдается во втором триместре гестации, когда происходят самые значительные гормональные изменения в организме женщины, вызывающие атонию и дискине-зию мочеточников и почечных лоханок [177, 251, 280, 301, 345, 366, 423]. Инфекция мочевых путей в анамнезе отмечается у 92,5% беременных женщин с пиелонефритом - как проявление во время беременности хронического воспалительного процесса в почках [142, 193, 344].
Таким образом, пиелонефрит обычно начинается в детском возрасте, у молодых женщин и женщин во время беременности. Часть больных выздоравливает, однако у большинства заболевание переходит в латентную, сравнительно бедную симптомами фазу, находящуюся на грани субъективного здоровья. По истечении различного периода времени после перенесенного пиелонефрита (после острого пиелонефрита у детей - несколько десятилетий) постепенно развивается картина хронического пиелонефрита, заканчивающаяся сморщиванием почек и почечной недостаточностью. Следовательно, начальная фаза пиелонефрита чаще всего находится в поле зрения педиатра, гинеколога, уролога, а конечная наблюдается терапевтом [159,289,298,432].
Наиболее частыми возбудителями первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин в настоящее время являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер и реже наблюдаются стафилококки, стрептококки и синепюйная палочка [17, 102, 183, 188, 204, 217, 248, 250, 297, 298, 300, 367, 369, 375, 416, 450]. У детей, родившихся от матерей, страдающих пиелонефритом, в основном встречается кишечная палочка и клебсиелла [26, 79,191,221].
Значительная роль кишечной палочки в развитии пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике человека, она при определённых условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной [138,250, 364,370,386].
Особенностью первичного хронического пиелонефрита у беременных женщин является обнаружение в моче смешанной флоры из двух или трёх видов бактерий, наиболее часто кишечная палочка с другими грам отри нательными микробами. Во многих случаях параллельно развитию заболевания и проведенному лечению отмечается смена бактериальной флоры, чаще всего существующую вначале кишечную палочку сменяют клебсиелла, протей, а затем другие микроорганизмы [98,183, 226, 298, 377,415].
При неблагоприятных для бактерий условиях (изменение рН мочи, лечение антибиотиками) некоторые из них, в основном кишечная палочка и протей, теряют свою оболочку и переходят в так называемые L - формы, протопласты [67, 98, 138, 165, 265, 280, 289, 415]. Экспериментальные и клинические исследования последних лет показывают, что при ряде почечных инфекций под воздействием антибактериального лечения отмечается переход их в протопластные формы, более устойчивые к внешним воздействиям. Эти формы инфекции обнаруживаются в мозговом слое почек, где существуют условия для их вегетации. При благоприятных для них условиях протопласты снова возвращаются к соответствующим вегетативным формам [17, 91, 98, 140, 226, 414]. Протопласты часто обусловливают переход острого пиелонефрита в хронический и его устойчивость к лечению [138, 182, 370].
Клиническая характеристика обследованных женщин
Под нашим наблюдением находились 372 женщины, из них 304 беременные женщины с первичным хроническим пиелонефритом, 36 соматически здоровые беременные и 32 здоровые небеременные женщины.
В исследование включались женщины с ранее установленным до беременности диагнозом первичного хронического пиелонефрита, подтверждённого клиническими обследованиями, лабораторными исследованиями крови и мочи, ультразвуковыми исследованиями почек во время настоящей беременности. Эти женщины в течение ряда лет находились под диспансерным наблюдением у терапевтов и нефрологов. В исследование не включались беременные женщины с первичным хроническим пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, пороки сердца и др.) и сахарным диабетом, а также беременные с острым гестационным пиелонефритом и вторичным хроническим пиелонефритом (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек и др.).
В клинике проведено полное обследование беременных женщин, включая сбор анамнестических сведений, физикальное обследование, лабораторное исследование крови и мочи, ЭКГ, ультразвуковое исследование почек, матки и плода, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Во время настоящей беременности у 149 женщин наблюдалось обострение первичного хронического пиелонефрита. Из них 107(71,8%) пациенток при поступлении в клинику предъявляли жалобы на повышение температуры тела, озноб, боли в поясничной области, частое мочеиспускание, общую слабость и утомляемость. Однако 42(28,2%) пациентки с обострением заболевания болей в поясничной области и повышения температуры тела не отмечали. При клиническом обследовании у всех женщин с обострением хронического пиелонефрита определялся положительный симптом Пастернацкого. У всех больных с обострением хронического пиелонефрита имелись характерные лабораторные признаки. В общем анализе крови у этих женщин наблюдались лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных форм, анемия и повышение СОЭ. В общем анализе мочи отмечалось лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия. При количественном анализе мочи (проба Нечипоренко) содержание лейкоцитов превышало 4 103 в 1 мл мочи. При бактериологическом исследовании мочи с использованием диагностического комплекса iEMS MF Reader (Labsystems, Finland) у беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита количество бактерий в 1 мл мочи превышало 105 микробных тел и часто встречались микробные ассоциации кишечной палочки, клебсиеллы и стафилококков, которые были чувствительны к цефалоспориновым антибиотикам, нитроксолину и умеренно устойчивыми к антибиотикам пеницнллинового ряда. Ультразвуковое исследование почек выявляло увеличение их размеров и расширение чашечно-лоханочной системы. У 155 беременных женщин первичный хронический пиелонефрит был вне обострения. Жалоб женщины не предъявляли, температура тела была нормальной, симптом Пастернацкого -отрицательный. Показатели общего анализа крови и общего анализа мочи были в пределах нормальных значений. Лейкоцитурия в анализах мочи по Нечипоренко была менее 103 в 1 мл. При бактериологическом исследовании мочи количество бактерий в 1 мл не превышало 103 микробных тел и также часто встречались ассоциации кишечной палочки, клебсиеллы и стафилококков. При ультразвуковом исследовании почек отмечались деформация почек и расширение чашечно-лоханочной системы.
Беременные женщины с хроническим пиелонефритом получали общепринятое медикаментозное лечение. Пациенткам с обострением хронического пиелонефрита назначались антибиотики из группы цефалоспоринов (цефазо-лин, цефалексин, цефаклор), ампициллин, амоксиклав, эритромицин с учётом чувствительности к ним микрофлоры мочи, а также уросептики (фурагин, фурадонин, нитроксолин). При длительном применении антибиотиков назначались противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан), витамины С, Bj, В2, Вб и противоаллергические средства (супрастин, тавегил). Женщины получали спазмолитики (эуфиллин, папаверин, но-шпа), препараты, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал), витамины и фитопрепараты.
Для дезинтоксикации организма применялось внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов и 5% раствор глюкозы.
Вне обострения хронического пиелонефрита беременные женщины получали препараты, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитические и десенсибилизирующие средства, витамины и фитопрепараты.
Дозы медикаментозных средств определялись в зависимости от тяжести воспалительного процесса в почках с учётом физиологических изменений, характерных для организма беременной женщины, и функционального состояния почек.
Лечение при обострении хронического пиелонефрита у беременных женщин проводилось курсами, продолжительностью 3-4 недели, а вне обострения заболевания - однократно в течение 7-Ю суток.
В результате проведенной общепринятой терапии у беременных женщин с обострением хронического пиелонефрита наблюдалось стихание основных клинических и лабораторных проявлений болезни на 7-20 сутки лечения: улучшение общего состояния женщин, нормализация температуры тела и показателей периферической крови, исчезновение болей в поясничной области, патологической лейкоцитурии и бактерігурии.
В интервалах между курсами стационарного лечения амбулаторно проводилось терапия фитопрепаратами (толокнянка, брусника, клюква, шалфей, зверобой, ромашка и др.), обладающими диуретическим, антисептическим и противовоспалительным действием. В случаях повторного обострения хронического пиелонефрита у беременных женщин вновь проводилось лечение в стационаре.
У 102 беременных женщин с хроническим пиелонефритом наряду с общепринятой медикаментозной терапией применялось лечение термопульсацией. Нами использовался аппарат "Вита Терм" фирмы «Нейрософт» (сертификат соответствия № 4933515 РОСС. RU. ИМ. 28.В.13867 от 10.12.2001г.), изготовленный по образцу, предложенному Б.А.Лихтенштейном [133]. Аппарат осуществляет ритмическое тепловое воздействие, регулируемое по интенсивности и частоте. Доказано, что наиболее выраженный эффект термопульсации наступает при воздействии на носогубную зону при ритме пульсации синхронным с дыханием пациентки. При этом оптимальным считается, чтобы тепловая фаза (фаза нагрева термода - специального обогревателя) приходилась на период вдоха [134, 173, 174, 181,195].
Гемодинамические особенности у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом во II триместре гестации
В течение беременности происходят существенные изменения в матке: прогрессивное увеличение в объёме, гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов, расширение артерий и вен, образование венозных сплетений. Значительно возрастает маточный кровоток. Если у небеременных женщин маточный кровоток составляет 2% минутного объёма крови (МОК), то во время беременности увеличивается, достигая в III триместре 20-30% МОК (примерно 500-800 мл/мин.) [217]. Однако в литературе имеются различные сведения о динамике кровообращения в матке относительно её объёма в различные сроки беременности [52].
Для оценки маточного кровотока у беременных женщин в динамике нами впервые применён метод современной компьютерной биполярной реоуте-рографии. Состояние маточного кровотока оценивалось по следующим показателям: реографическому индексу (РИ), амплитудно-частотному показателю (АЧП), времени восходящей части волны (а), времени быстрого и медленного кровенаполнения матки (щ и осг), длительности катакроты (Тк-aT.Qx), времени циркуляции крови в матке (Тцир), диастолическому индексу (ДИА), модулю упругости (a / RR), максимальной скорости быстрого кровенаполнения (V макс) и средней скорости медленного кровенаполнения (V ср.). Реоутерограм-мы оценивались также визуально.
Проведено исследование маточного кровотока у 36 соматически здоровых женщин с неосложнённым течением беременности во II и III триместрах гестации. Контрольную группу составили 32 здоровые небеременные женщины, обследование которых проводилось в первую фазу менструального цикла.
У беременных женщин в 16-20 недель гестации, как и у здоровых небеременных женщин, реограмма матки представляла собой кривую с линейным подъёмом анакроты, закруглённой вершиной и нисходящей частью с переходом в пологую диастолическую волну. На диастолической волне нередко регистрировались низкоамплитудные зубцы, отражающие изменения венозного тонуса сосудов матки.
В 28 - 32 недели и перед родами реограмма матки внешне значительно отличалась от вышеописанной: уменьшалась амплитуда систолической волны, уплощалась её вершина, увеличивалась амплитуда диастолической части (она становилась выпуклой с чётко выраженными дополнительными зубцами).
Анализ качественных показателей реоутерограммы показал, что удельное пульсовое кровенаполнение матки (на единицу объёма органа) по мере прогрессирования беременности снижается (таблица 4.5, рисунок 4.3). Так, РИ в 16-20 недель составил 0,2762+0,0139 у.е. (р 0,05), в 28 - 32 недели -0,2239+0,0108 у.е. (р 0,001) и перед родами - 0,2764+0,0139 у.е. (р 0,05), против 0,3573+0,0117 у.е. у небеременных женщин. АЧП в 16 - 20 недель -0,3631+0,0152 у.е. (р 0,01), в 28 - 32 недели - 0,2630+0,0121 у.е. (р 0,001) и перед родами - 0,3371+0,0151 у.е. (р 0,01), против 0,4035+0,0139 у.е. у небеременных женщин.
В течение беременности изменяется структура артериального притока крови к матке - укорачивается фаза медленного кровенаполнения сосудов матки: а2 в 16-20 недель составляла 0,0653+0,0033 с (р 0,05), в 28 - 32 недели - 0,0530+0,0032 с (р 0,01) и перед родами - 0,0574+0,004 с (р 0,05), против 0,0890+0,0035 с у небеременных женщин.
В течение беременности изменяются в зависимости от срока гестации и скоростные показатели маточного кровотока. Так, максимальная скорость быстрого кровенаполнения, отражающая скорость движения крови в крупных сосудах матки, в 16-20 недель существенно не отличалась от показателей небеременных женщин: Умакс. - 0,2093+0,0131 Ом/с (р 0,05), против -0,2105+0,0088 Ом/с в контрольной группе. Однако, в 28-32 недели беременности в связи со снижением удельного пульсового кровенаполнения матки этот показатель снижается до 0,1627+0,0141 Ом/с (р 0,05) и перед родами возрастает до 0,2313+0,0161 Ом/с (р 0,05).
С увеличением срока беременности снижаются эластичность и тонус сосудов матки. Модуль упругости в 16-20 недель составлял 19,14+0,49% (р 0,05), в 28 - 32 недели - 16,19+0,51% (р 0,05) и в 37 недель - 14,2+0,62% (р 0,01), против 19,0+0,52% у небеременных женщин.
Значительно замедляется во время беременности венозный отток из матки. При визуальном контроле наблюдается увеличение амплитуды диасто-лической волны. По мере прогрессирования беременности увеличивалась длительность катакроты. Т кат-Qx в 16-20 недель гестации составляло 0,3975+0,0091 с (р 0,05), в 28 - 32 недели - 0,4233+0,0109с (р 0,01) и в 37 недель - 0,3944+0,0128 с (р 0,05), против 0,3697+0,0119с у небеременных женщин.
Диастолический индекс, характеризующий отток крови из артерий в вены и тонус венозных сосудов, также прогрессивно увеличивался. ДИА в 16-20 недель беременности - 67,36+2,61% (р 0,01), в 28-32 недели - 69,54+2,32% (р 0,001) и в 37 недель - 70,11+2,52% (р 0,001)5 против - 57,87±2,21% у небеременных женщин. За счёт изменений артериального и венозного кровотока существенные изменения отмечены и в длительности циркуляции крови в матке. Время циркуляции крови в матке (Тцир.) у беременных женщин достоверно выше, чем у небеременных женщин: Тцир. в 16-20 недель гестации - 0,5647+0,0094с (р 0,05), в 28-32 недели гестации - 0,5753+0,0113с (р 0,01) и перед родами -0,5437+0,0132с (р 0,05), против 0,5148+0,0083с у небеременных женщин.
Центральная, почечная и маточная гемодинамика у беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом при развитии гестоза
У беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом серьёзным осложнением беременности является развитие гестоза. Среди обследованных нами беременных женщин с первичным хроническим пиелонефритом у 37 пациенток в срок гестации 28 - 32 недели был диагностирован гестоз. При этом среди 102 беременных женщин I и II групп, получавших во II триместре лечение термопульсацией в сочетании с общепринятой терапией, гестоз лёгкой степени (водянка беременных) наблюдался у 4(3,9%) пациенток, а из 109 беременных женщин III и IV групп, получавших только общепринятую медикаментозную терапию, гестоз развился у 33(30,3%): водянка беременных - у 13, нефропатия 1 степени - у 19 и преэклампсия - у 1 женщины.
Учитывая тот факт, что гестоз развился в срок 28 - 32 недели беременности в основном у пациенток III и IV групп, нами был проведен сравнительный анализ показателей центральной, почечной и маточной гемодинамики у пациенток этих групп: у 76 женщин с неосложнённым течением беременности и у 33 - с гестозом. Среди 58 пациенток III группы (хронический пиелонефрит вне обострения) гестоз развился у 16(28,2%): водянка беременных - у 6, нефропатия I степени - у 9 и преэклампсия - у 1. Из 51 женщины IV группы (обострение хронического пиелонефрита) гестоз диагностирован у 17(33,3%): водянка беременных - у 7 и нефропатия 1 степени - у 10.
Показатели центральной гемодинамики у беременных женщин с хроническим пиелонефритом при развитии гестоза представлены в таблице 7.1. Как видно из таблицы 7.1, по мере увеличения степени тяжести гестоза происходило прогрессивное снижение ударного объёма крови. УОК при водянке составлял 66,85+2,11мл (р 0,05), при нефропатии I степени -63,2±2,92мл (р 0,01) и преэклампсии - 47,9мл (р 0,001), по сравнению с 80,90±2,33мл при неосложнённом течении беременности.
Минутный объём крови также снижался по мере возрастания степени тяжести гестоза. МОК при водянке беременных составлял 6Д1±0,23 л/мин. (р 0,05), нефропатии I степени - 5,78 ± 0,21 л/мин. (р 0,01) и преэклампсии -4,11 л/мин. (р 0,001), против 7,40±0,25 л/мин, при неосложнённом течении гестации. Аналогичные изменения отмечались со стороны объёмной скорости выброса и линейной скорости движения крови. Общее периферическое сосудистое сопротивление прогрессивно возрастало по мере утяжеления степени гестоза. ОПСС при водянке беременных составляло 1482,10+38,50 динссм 5 (р 0,05), нефропатии I степени 135 1560,52+37,20 динссм"5 (р 0,01) и преэклампсии - 2105,10 динссм"5 (р 0,001), по сравнению с 1283,51±43,81 динссм"5 при неосложнённом течении беременности. Мощность левого желудочка уменьшалась с 3,96+0,11 Вт при неосложнённом течении беременности до 3,18±0,15 Вт - при водянке беременных (р 0,05), 2,92+0,13 Вт - нефропатии I степени (р 0,05) и 2,2 Вт - преэклампсии (р 0,01). Прогрессивное снижение МЛЖ указывало на снижение сократительной способности миокарда, что приводило к росту конечного диастолического давления в полости левого желудочка. КДДЛЖ повышалось с 12,62±0,35 мм рт.ст. при неосложнённом течении гестации до 13,41 ±0,25 мм рт. ст. - при водянке беременных (р 0,05), 14,30±0,31 мм рт. ст. - нефропатии I степени (р 0,05) и 16,3 мм рт. ст. - преэклампсии (р 0,01). При анализе показателей почечного кровотока выявлено прогрессирующее снижение значений реографического индекса и амплитудно-частотного показателя по мере нарастания степени тяжести гестоза (таблица 7.2). РИ снижался до 0,0736+0,0140 у.е. при водянке беременных (р 0,05), 0,0638±0,0131 у.е. - нефропатии І степеші (р 0,01) и 0,0510 — преэклампсии (р 0,01), по сравнению с 0,0982+0,0115 у.е. при неосложнённом течении гес-тации у женщин с первичным хроническим пиелонефритом. АЧП составлял соответственно: 0,0933+0,0211 у.е. (р 0,05), 0,0808+0,0171 у.е. (р 0,05) и 0,0647 у.е. (р 0,001), против 0,1244+0,0192 у.е. при неосложнённом течении беременности у женщин с хроническим пиелонефритом. У пациенток с гестозом отмечалось удлинение времени артериального притока крови к почкам (а). Так, а при водянке беременных составляло 0,1615+0,0092 с (р 0,05) , нефропатии 1 степени - 0,1763+0,0071 с (р 0,05) и преэклампсии - 0,1836 с (р 0,01), против 0,1469+0,0061с при неосложнённом течении беременности. При анализе составляющих артериальный приток крови к почкам: время быстрого кровенаполнения почек (cti) и время медленного кровенаполнения почек (аг) была установлена тенденция к увеличению этих показателей по мере нарастания тяжести гестоза. При водянке беременных ai увеличивалось до 0,0551+0,0023 с, против 0,0511+0,0017 с при неосложнённом течении беременности (р 0,05), нефропатии I степени составляло 0,0584+0,0019 с (р 0,05 ) и преэклампсии - 0,0587 (р 0,01). Эти изменения указывали на затруднение кровотока в крупных и средних артериях ночек. Время медленного кровенаполнения почек также имело тенденцию к увеличению: а при водянке составляло 0,1064+0,0041 с (р 0,05), нефропатии -0,1179+0,0039 с (р 0,05) и преэклампсии - 0,1249 с (р 0,01), против 0,0958+0,0037 с при неосложнённом течении гестации.
Со стороны венозных компонентов почечного кровотока (Т кат-Qx и ДИА) отмечалась тенденция к ускорению венозного оттока крови по мере нарастания тяжести гестоза. Длительность катакроты при водянке беременных снижалась до 0,5511+0,0182 с (р 0,1), нефропатии 1 степени - 0,4712+0,0153с (р 0,05) и преэклампсии - 0,4132 с (р 0,05), против 0,5512+0,0121 с при неос ложнённом течении беременности. Диастолический индекс также снижался при водянке до 63,95+2,21% (р 0,1), нефропатии 1 степени - 57,61+2,04% (р 0,05) и преэклампсии - 5,41% (р 0,05), против 64,01+2,11% при неосложнённом течении беременности.
