Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 14
1.1 Распространенность, этиология и патогенез острого пиелонефрита 14
1.2 Почечный кровоток и его особенности при остром пиелонефрите 21
1.3 Иммунологические изменения при остром пиелонефрите 23
1.4 Клинические аспекты применения озонотерапии 29
ГЛАВА II Методы исследования и лечения больных острым пиелонефритом 44
II. 1 Методика исследования 44
II. 1.1 Исследование системы иммунитета 44
II. 1.2 Бактериологическое исследование мочи 46
II. 1.3 Методика оценки микроциркуляции почек методом ЛДФ 47
II.2 Методика парентерального применения озонированных растворов 56
II. 3 Методы статистической обработки 57
II.4 Показатели контрольной группы 58
ГЛАВА III Общая характеристика больных 63
III.1 Общая характеристика женщин больных острым пиелонефритом 64
III.2 Общая характеристика беременных женщин больных острым пиелонефритом 70
III.3 Лечение больных острым пиелонефритом 75
ГЛАВА IV Влияние традиционной терапии и комплексной терапии с использованием озонотерапии на клинико-лабораторные показатели, микрофлору мочи, иммунограмму и состояние микроциркуляции почек у женщин, больных острым пиелонефритом 77
IV. 1 Влияние традиционной терапии на течение острого пиелонефрита 77
IV.2 Влияние комплексной терапии с использованием озонотерапии на течение острого пиелонефрита 94
IV.3 Сравнительная эффективность традиционной терапии и комплексной озонотерапии в лечении острого пиелонефрита ПО
ГЛАВА V Влияние традиционной терапии и комплексной терапии с использованием озонотерапии на клинико—лабораторные показатели, микрофлору мочи, иммунограмму и состояние микроциркуляции почек у беременных женщин, больных острым пиелонефритом, а также на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденного 121
V.1 Влияние традиционной терапии на течение острого пиелонефрита у беременных 121
V.2 Влияние комплексной терапии с использованием озонотерапии на течение острого пиелонефрита у беременных 138
V.3 Сравнительная эффективность традиционной терапии и комплексной озонотерапии в лечении беременных женщин, больных острым пиелонефритом 154
V.4 Влияние острого пиелонефрита, в зависимости от вида лечения, на течение беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного 165
V.4.1 Частота зарегистрированных осложнений при беременности 165
V.4.2 Характеристика осложнений родового акта 167
V.4.3 Состояние новорожденных у матерей, леченных по поводу острого пиелонефрита во время беременности 169
Заключение 172
Выводы 181
Практические рекомендации 182
Список используемой литературы 183
- Распространенность, этиология и патогенез острого пиелонефрита
- Методика оценки микроциркуляции почек методом ЛДФ
- Общая характеристика женщин больных острым пиелонефритом
- Влияние традиционной терапии на течение острого пиелонефрита
Введение к работе
Актуальность темы
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза [Борисов И.А., 1997].
В последнее время наблюдается увеличение случаев острого пиелонефрита и часто его атипичное течение. По данным А.Я. Пытеля, острый пиелонефрит в больничных условиях встречается у 8-16% стационарных урологических больных.
Особое место занимает острый гестационный пиелонефрит (ОГП). Он нарушает течение беременности, является фактором риска внутриутробного инфицирования, материнской и перинатальной смертности [Петричко М.И. и соавт., 1988]. Во время беременности ОГП наблюдается у 3-5% женщин, а по данным некоторых авторов, частота этого осложнения беременности увеличивается до 8-11% [Лопаткин Н.А., 1998]. По результатам эпидемиологических исследований ОГП осложняет течение беременности у 3-17% женщин и имеет тенденцию к росту [Пытель Ю.А. и соавт., 1996]. Согласно данным М.М. Шехтмана (1999), ОГП встречается у 12,2% беременных женщин, по данным В.И.Кулакова и соавторов (1998) - у 6-7%.
Это объясняется не столько улучшением диагностики, сколько снижением эффективности консервативной терапии вследствие возросшей вирулентности микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций организма при антибиотикотерапии [Копейка А.А. и соавт, 1995; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1996; Кузьменко В.В. и соавт., 2004].
Иммунодефицит не только создает благоприятный фон для дальнейшего развития болезни, но и потенцирует действие других патогенетических факторов [Новиков Д.К. и соавт., 1979; Векслер Х.Н., 1980].
Изучение иммунного статуса больных острым пиелонефритом и больных ОГП показывает, что патологические изменения в иммунной системе (ИС)
7 затрагивают ее различные звенья, приводя к развитию порочного круга [Бабаева А.Г., 1972].
Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов острого пиелонефрита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, тенденцией к росту гнойно-деструктивных форм заболевания и развитием тяжелых осложнений [Довлатян А.А. и соавт, 2001].
Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита развиваются до 33% больных [Лопаткин Н.А. и соавт., 1985]. При анализе за последние 10 лет частота гнойных форм острого пиелонефрита выросла в 4-5 раз, преимущественно за счет карбункулов почки.
Многообразие различных форм острого пиелонефрита осложняет диагностику и лечение. Еще А.В. Айвазян и A.M., Войно-Ясенецкий О.Л. (1985) пришли к выводу, что проведение стандартного комплекса консервативных мероприятий не всегда обеспечивает адекватный лечебный эффект и острое серозное воспаление в почке переходит в гнойное.
Постоянно происходит поиск новых методов лечения. Наряду со значительными успехами, достигнутыми в развитии фармакотерапии, все шире используются немедикаментозные способы лечения. На протяжении последних лет активно изучается влияние озона на биологические среды и организм человека при различных патологических состояниях [Бояринов Г.А. и соавт., 2000].
В настоящее время имеются экспериментальные и клинические материалы, которые позволяют изложить вопросы эффективного и безопасного использования озонотерапии. Использование озонокислых смесей представляет качественно новое решение актуальных проблем лечения острого пиелонефрита.
Для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных действий, она экономически выгодна.
В терапевтической дозе озон оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, фунгицидное, анальгезирующее, детоксикационное действия, приводит к оптимизации про- и антиоксидантных систем, активации метаболизма. Озонотерапия успешно применяется в терапии, хирургии, акушерстве и гинекологии, дерматологии, стоматологии, при инфекционных болезнях [Масленников О.В.и соавт., 2005].
Однако, в доступной литературе мы не нашли данных о практическом использовании озонотерапии при лечении острого пиелонефрита и ОГП.
Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего внедрения данного метода лечения и изучения его лечебного эффекта, позволяет считать тему данной работы актуальной.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с острым пиелонефритом и острым пиелонефритом на фоне беременности путем включения в комплекс лечебных мероприятий озонотерапии.
Задачи исследования
Оценить состояние микроциркуляции в почках у здоровых небеременных и здоровых беременных женщин косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Оценить состояние микроциркуляции в почках у больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Изучить влияние комплексного лечения, дополненного озонотерапией на показатели микрофлоры мочи, иммунитета и микроциркуляции почек.
Установить влияние озонотерапии на течение беременности и здоровье новорожденных детей на фоне острого пиелонефрита беременных.
9 Научная новизна
Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции в почках косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Осуществлен подбор необходимых биологически активных точек проекции почек на коже.
Установлено, что состояние микроциркуляции в почках в норме выражается в виде пульсовых среднеамплитудных колебаний, медленных колебаний обычной амплитуды, которые преобладают в структуре колебаний капиллярного кровотока и показателя микроциркуляции в пределах средних значений. При этом вазомоторная активность не снижена.
Впервые установлено, что развитие воспалительного процесса у больных с острым пиелонефритом и у беременных женщин, больных острым пиелонефритом, приводит к формированию застойной формы нарушения микроциркуляции в почках. Это проявляется по данным ЛДФ снижением интенсивности перфузии кровью ткани почек, увеличением функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижением внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, уменьшением амплитуды пульсовых колебаний, медленных колебаний и вазомоторной активности.
В ходе исследования впервые изучено влияние озонотерапии на течение и исходы острого пиелонефрита. Обоснована целесообразность использования озонированных растворов в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом вне и на фоне беременности.
Установлено ее положительное действие на клиническое течение, иммунный статус и состояние микроциркуляции почек, а также выявлен антимикробный эффект у больных острым пиелонефритом и у беременных женщин, страдающих острым пиелонефритом.
10 Практическая значимость
Учитывая особенности анатомического расположения почек, исключающее прямое неинвазивное исследование микроциркуляции в ней, разработан способ оценки течения острого пиелонефрита методом ЛДФ в точках проекции почек на коже. Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить мониторинг функционирующего состояния почек и широко использовать этот метод для диагностики гемодинамических изменений на уровне микроциркуляторного русла.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности диагностики острого пиелонефрита. Получено приоритетное письмо об уведомление, о поступлении и регистрации заявки на приоритетное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ оценки состояния микроциркуляции почек» (регистрацион. номер 2006145674 от 21.12.2006).
Установлено, что наиболее эффективным методом лечения острого пиелонефрита вне и на фоне беременности является комплексная терапия, дополненная озонотерапией, которая приводит к выраженному антимикробному эффекту (85,7% и 100% случаев соответтвенно), к нормализации показателей иммунограммы (клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов) и нарушений в зоне микроциркуляции почек. При этом происходит восстановление показателей базального кровотока и АЧС, что свидетельствует о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии и ишемии тканей. Также установлено, что комплексная терапия с использованием озонотерапии позволяет добиться снижения частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода и благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных.
Своевременная и адекватная комплексная терапия с добавлением озонотерапии этих пациентов способствует более благоприятному течению
11 данного заболевания, уменьшению количества осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Положения диссертации, выносимые на защиту
У больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом по данным ЛДФ выявляется снижение интенсивности перфузии, увеличение функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижение внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, амплитуды пульсовых и медленных колебаний, а также вазомоторной активности, что характерно для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках.
Применение метода парентеральной озонотерапии в комплексном лечении острого пиелонефрита оказывает выраженное антимикробное действие на возбудителей пиелонефрита и приводит к нормализации большинства показателей иммунной системы.
Использование в комплексной терапии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия приводит к нормализации большинства показателей микроциркуляции в почках. При этом активация микроциркуляции обусловлена ослаблением нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и активацией метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствует появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в области VLF-частотного диапазона, восстановление показателя перфузии и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.
Под влиянием комплексной озонотерапии происходит снижение частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода у женщин с ОГП, а также она благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных и способствует снижению осложнений в неонатальном периоде.
12 Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в практику работы урологического отделения МУЗ «Городская больница №11» г. Барнаула и урологического отделения ОКБ станции Барнаул.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (г. Барнаул, 2005 - 2006); VII - VIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (г. Барнаул, 2005 - 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (г. Томск, 2006); всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г. Москва, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, среди которых 2 статьи в центральной рецензируемой печати.
«Показатели состава микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных пиелонефритом». /Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранения. - Барнаул: Параграф. -2006. - с. 150-156. / В соавторстве с А.И. Неймарком.
«Влияние пиелонефрита на микроциркуляцию в почках». /Сб-к научн. трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск: Сибирский государственный медицинский университет. - 2006. - с. 162-165. / В соавторстве с А.И. Неймарком.
«Влияние озонотерапии на микрофлору мочи, иммунограмму и микроциркуляцию почек у больных с острым пиелонефритом».
13 //Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург. - Том 12. - №4. - 2006. - с.26-31. / В соавторстве с А.И. Неймарком, Н.В. Куклиной.
«Динамика показателей микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом на фоне стандартной консервативной терапии и в сочетании с озонотерапией». / Материалы научно-практической конференции (13-17 ноября 2006г.) «Молодежь Барнаулу». - Баонаул,2007. - с.223-225.
«Комплексное лечение больных острым пиелонефритом». /Всероссийская научно-практическая конференция (8-9 февраля 2007 г.) «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». -Москва, 2007. - с.88-91. / В соавторстве с А.И. Неймарком.
«Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при остром пиелонефрите». // Лазерная медицина. - Москва. - 2007. — Том И - № 3. - С.35-37/ В соавторстве с А.И. Неймарком, А.В. Давыдовым, А.А. Ворониным.
«Применение озонотерапии в лечении и профилактике острого пиелонефрита».//Проблемы клинической медицины - Барнаул -2007-№3(11)-С. 28-30 /В соавторстве с А.И.Неймарком, А.А.Ворониным, Н.В.Куклиной.
Объем и структура исследования
Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы общей характеристики больных, 2 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель содержит 274 источника, из них 203 - на русском языке и 71 - на иностранном языке. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 37 рисунками.
Личный вклад автора
Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Распространенность, этиология и патогенез острого пиелонефрита
Пиелонефрит неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном интерстициальной ее ткани.
Проблема инфекции мочевых путей (ИМП) и почек у женщин актуальна на протяжении многих десятилетий. По частоте ИМП занимает II место после острых респираторных заболеваний и воспалительных заболеваний органов дыхания [Тиктинский О.Л. и соавт., 1996; Лопаткин Н.А. и соавт., 1997]. Распространенность ИМП в России составляет около 1000 случаев на 100 000 населения [Карпов О.И., 2006]. По данным НИИ урологии, полученным при ежегодном анкетировании главных специалистов-урологов регионов, в 1997-1999годах: среди урологических заболеваний пиелонефрит занимает II место в структуре нозологии 11,1% [Зиборова И.В. соавт., 1999]. В различных формах он является наиболее встречающейся почечной патологией до 14% [Журавлев В.Н., 1996; Борисов И.А., 1997]. До 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы [Лопаткин Н.А., 1985].
Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3-17% женщин и нарушает функцию почек, тем самым, способствуя возникновению в них склеротических процессов. Это осложняет течение беременности и служит фоном для возникновения гестоза, анемии, невынашивания и отрицательно влияет на течение родового акта и послеродового периода [Harris R.E., 1978; Погорелова А.В. и соавт., 1981]. В структуре материнской смертности по РФ за последние 5 лет гестозы стоят на втором месте после кровотечений, и частота данного показателя колеблется от 11,8% до 25,3% [Савельева Г.М. и соавт., 1995; Гаврилова Л.В., 1996; Иванян А.Н. и соавт., 1998; Шалина Р.И., 2000]. По данным В.Н. Кулакова и соавт. (1998) 15-25% беременных остаются резистентными к проводимой терапии, у них нередко происходит прогрессирование гестоза и возникает необходимость досрочного родоразрешения. Развитие преждевременных родов объясняют поражающим действием бактерий на плод и плаценту [Анисимова М.И. и соавт., 1986]. При сопоставлении результатов бактериологического исследования мочи матери и плода обращает внимание их идентичность [Русанова И.И., 1983].
Острый пиелонефрит может быть вызван микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды (экзогенная флора). В почке зоной, максимально чувствительной к инфекции, является мозговое вещество. Это обусловлено такими структурно-функциональными особенностями организации почечных пирамид, как низкая интенсивность кровотока по сравнению с которой, слабое развитие интерстициальной ткани, ее рыхлость, высокая осмолярность. Морфологические проявления пиелонефрита не обнаруживают зависимости от вида и характера бактериальной флоры. Часто они не дают возможности судить о путях инфицирования почки, поскольку в процессе развития воспаления в этом органе возникают условия, как для гематогенной, так и уриногенной диссеминации возбудителя [Романовский А.С. соавторы, 1996]. Преимущественно инфекционные поражения мочеполовой системы вызывают УПМ, многие из которых являются резидентной микрофлорой организма человека [Piedrova G. et. al., 1982]. Возбудителями острого пиелонефрита являются преимущественно кишечная палочка, протей, представители рода клебсиелла, синегнойная палочка, а также стафилококк и смешанная флора [Савицкая К.И. и соавт., 1989]. Большинство авторов считают, что наиболее часто острый пиелонефрит вызывает грамотрицательная флора [Мельник В.П. и соавт., 1984; Сох С.Е., 1988; Ездокян А.С. и соавт., 1989; Roberts J.А., 1991; Куклина Н.В., 1998].
По данным литературы 70-80% всех случаев острого пиелонефрита обусловлены Escherichia coli [Ramakrismuar К. et.al. 2005]. Данные исследования UTIAP-3, проводившегося НИИ антимикробной химиотерапии (2004-2005гг.) в 9 городах Российской Федерации, подтверждают этот факт. Е. соН выделялась у 74,1% пациентов с неосложненным и у 65,1% пациентов с осложненным пиелонефритом [Рафальский В.В., 2006]. Возбудитель Е. соН, вызывающий инфекцию, ограничен несколькими серотипами, обычно такими, которые в наибольшей степени способны прикрепляться к уроэпителиальным клеткам. Установлено, что кишечная палочка обладает антигенными свойствами. Образующиеся ИК, несмотря на сывороточную резистентность микроба, существенного влияния на ход инфекционного процесса не оказывают [Лопаткин Н.А. и соавт., 1979]. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации: частое сочетание — кишечная палочка и энтерококк [Саркисов Д.С. и соавт., 1997]. Другая ассоциация кишечной палочки, наиболее характерная для последних лет — с группой протея или синегнойной палочкой. Микроорганизмы в ассоциациях, находящиеся в очагах воспаления, могут быть интактными, синергидными и проявлять антагонистические свойства, изменять свою патогенность, передавать детерминанты лекарственной устойчивости друг другу и служить одним из факторов резистентности у больных пиелонефритом [Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1996]. Выявлены различия в частоте встречаемости различных видов УПМ, являющихся возбудителями воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Так, по данным Киевского НИИ урологии, наиболее часто встречались Proteus spp. (24,3%), Е. coli (19%), Pseudomonas spp. (11%) [Баран Е.Я., 1981]. По данным А.А. Копейка и соавторов (1995) (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва) - Е. соН (26,8%), Pseudomonas aeruginosa (23,7%), Proteus spp. (12,7%о). По данным В.В. Кузьменко (1998) возбудители пиелонефрита расположились следующим образом: Е. coli 35,6%, Proteus 24,5%, Pseudomonas aeruginosae 18,4%, Enterobacter 9,2%.
Методика оценки микроциркуляции почек методом ЛДФ
Бактериологическое исследование мочи проводилось в бактериологической лаборатории на кафедре микробиологии Алтайского Государственного медицинского университета и состояло из определения степени бактериурии, выделения и идентификации возбудителя заболевания, изучения спектра его чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследовали мочу в количестве 5 мл, брали среднюю порцию мочи. После получения материала производят немедленный посев его на твердые питательные среды. Бактериологическое исследование мочи выполнялось в динамике в первый день до лечения, через 2 недели после начатого лечения и через 2 недели после выписки больной из стационара.
Все бактериологические исследования проводились в соответствии с приказом СССР от 22.02.85 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях и лечебно-профилактических учреждениях».
Идентификацию выделенных культур проводили на основании морфологических и культуральных признаков по Берджи (1994).
Для определения степени бактериурии использовали метод секторных посевов, предложенный J.C. Yould (1965) и модифицированный B.C. Рябинским и В.Е. Родоманом (1966). Для оценки результатов исследования и полученного материала использовали унифицированные методики, принятые в бактериологических лабораториях (Приказ № 535 Министерства здравоохранения). Использовали таблицу, утвержденную приказом МЗ СССР № 535, согласно которой бактериурия менее 100 тыс. КОЕ/мл рассматривалась как сомнительный результат и не имела диагностической значимости. Бактериурия равная 100 тыс. КОЕ/мл и выше указывала на воспалительный процесс, рассматривалась как диагностически значимая (выше критической концентрации).
Чувствительность микробной флоры к набору антибактериальных препаратов проводилась методом серийных разведений последних в жидкой питательной среде.
Учитывая, что анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции, поэтому оценивалась микроциркуляция в биологически активных точках, которые являются точками проекции почек на коже, косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Биологически активные точки имеют точную локализацию и хорошее кровоснабжение [Пишель Я.В. и соавт., 1991].
Название метода «Лазерная допплеровская флоуметрия» отражает содержание этого способа [Tenland Т., 2002]. В основе этого метода лежит зондирование ткани лазерным излучением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала. Отраженный от ткани сигнал является пропорциональным скорости движения эритроцитов в кровеносном русле. В ходе исследования осуществляется регистрация колебаний потока крови в сосудах почек методом флоуметрии [Крупаткин А.И. и соавт., 2005]. Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборах осуществляются с помощью световодного зонда, состоящего из трех световодных волокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки.
Это высокочувствительный неинвазивный метод функциональной диагностики периферического кровообращения для измерения уровня кровотока и диагностики состояния микроциркуляции в органах и тканях в норме и при различных патологических состояниях, производящийся в реальном масштабе времени. Важным преимуществом ЛДФ перед другими методами мониторинга кровообращения состоит в том, что она непосредственно измеряет доставку крови в тканях [Borgos, 1994].
В отличие от ультразвуковых методов диагностики, основанных на эффекте Допплера, при применении более коротковолнового зондирующего лазерного излучения, возможно, получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды от отдельных эритроцитов из более тонкого слоя, около 1 мм .
При этом капиллярный кровоток определяется изменениями радиуса прекапиллярных сосудов, зависящий в свою очередь от сосудистого тонуса. Сосудистый тонус - это «общее сокращение сосуда» [Морман Д. и соавт., 2000]. Величина сосудистого тонуса обусловлена влиянием как минимум трех факторов - трансмурального внутрисосудистого давления, упругоэластическими свойствами структур сосудистой стенки и степенью их гладкой мускулатуры. Выделяют миогенный и нейрогенный компоненты сосудистого тонуса.
Микроциркуляция находится под контролем двух факторов: активного и пассивного. Активные факторы - это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент. Пассивные факторы — это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Эти колебания проникают с кровотоком в зондируемую область, так как микроциркуляторное русло, являющееся составной частью системы кровообращения, топографически расположено между артериями и венами. Влияние активных и пассивных факторов на поток крови приводит к изменению скорости и концентрации потока эритроцитов.
В микроциркуляторном русле выделены различные типы колебательных процессов со свойственными им частотами и амплитудами [Козлов В.И., 1998].
Общая характеристика женщин больных острым пиелонефритом
Было обследовано 38 женщины, больные острым пиелонефритом. Все больные поступали по скорой помощи или по направлениям поликлиник, в экстренном порядке, в дежурный урологический стационар, городской больницы № 11, города Барнаула. В исследуемую группу вошли только больные с первичным пиелонефритом, при этом на момент поступления в стационар от начала заболевания проходило от 1 до 5 дней.
Из них у 25 больной имел место правосторонний процесс, у 13 левосторонний. Группа была разнородной по возрасту от 17 до 43 лет. Средний возраст составил 25±1,06 лет. У всех больных диагноз был подтвержден данными клинико-лабораторного обследования и данными УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии.
Все больные, в зависимости от методов проведенного лечения были разделены на две подгруппы: 1-ая подгруппа - 17 больных, острым пиелонефритом в возрасте от 17 до 39 лет, которым проводилась традиционная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия; 2-ая подгруппа - 21 больная, острым пиелонефритом в возрасте от 18 до 43 лет, которым кроме стандартной консервативной терапии в комплекс лечения была включена парентеральная озонотерапия. Клиническая картина у больных острым пиелонефритом проявлялась местными и общими симптомами. При поступлении больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела, которое появлялось в первые часы заболевания. Температура была одинаково высокой, однако чаще значительно повышалась по вечерам. Утром и в дневные часы температура снижалась до субфебрильных, реже нормальных цифр. Также больные предъявляли жалобы на потрясающие ознобы и выраженную потливость, на высоте температуры, головную боль, резкую слабость, недомогание, тошноту. Одновременно больные жаловались на ноющие боли в поясничных областях, которые носили преимущественно постоянный характер, иногда с иррадиацией в паховую область и низ живота. Беспокоили дизурические расстройства, болезненность при пальпации области почек, положительный симптом поколачивания по XII ребру (табл. 7). Из таблицы 7 видно, что ведущими признаками у больных были гипертермия, боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по XII ребру, болезненность области почек и симптомы интоксикации. Клиническая картина заболевания была разнообразной от слабо до ярко выраженных проявлений острого воспалительного заболевания почек. У 12 больных (5 пациенток 1-ой подгруппы и 7 - 2-ой подгруппы) отмечалась субфебрильная температура тела, слабость, среднеинтенсивные боли в поясничной области, однократный озноб, умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту, при пальпации определялась умеренная болезненность в проекции почек, положительный симптом поколачивания по XII ребру. У 26 больных (12 пациенток 1-ой подгруппы и 14 пациенток 2-ой подгруппы) клиническая картина заболевания была более выраженной, проявляющаяся гипертермией (от 38С и выше), с потрясающими многократными ознобами, тахикардией в пределах 100-120 в минуту, выраженными болями в поясничной области, напряжением мышц поясничной области, резкой болезненностью при пальпации в проекции почек, положительным симптомом поколачивания по XII ребру. При сборе анамнеза обращал на себя внимание факт переохлождения, который присутствовал в 52,6 % случаев (9 пациенток 1-ой подгруппы и 11 -2-ой подгруппы). У ряда наблюдаемых больных 47,4 % (8 пациенток 1-ой и 10 пациенток 2-ой подгруппы) за 1-2 недели до начала зоболевания диагностировались: острое респираторно-вирусное заболевание (3 пациентки), ангина (2 пациентки), острый цистит (13 пациенток). В числе хронических воспалительных заболеваний у 4 больных (10,5% - 1 больная 1-ой подгруппы и 3 - 2-ой подгруппы) был выявлен хронический тонзиллит, у 3 больных (7,9% - 1 больная 1-ой подгруппы и 2 больные 2-ой подгруппы) сальпингоофорит. У большинства, 31 больной (81,6%) сопутствующих хронических воспалительных заболеваний выявлено не было. Изменения в общем анализе крови соответствовали воспалительному процессу и характеризовались снижением уровня гемоглобина (116,88±1,24 г/л), увеличением количества лейкоцитов (13,48±0,64хЮ9), ускорение СОЭ (33,38±2,04 мм/ч). Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наблюдался с первых часов заболевания и характеризовался увеличением палочкоядерных форм, составляя в среднем 11,03±0,57%. В общем анализе мочи определялась протеинурия до 0,21±0,03%о, лейкоцитурия до 36,24±2,68 в поле зрения. В анализе мочи по Нечипоренко активные лейкоциты составили 1985,29±650,53 в 1 мл, неактивные лейкоциты 99360,30±19552,20 в 1мл. Бактериурия отмечалась в 81,6% случаев (14 пациенток 1-ой подгруппы и 17 пациенток 2-ой). В посевах мочи на флору чаще высевалась кишечная палочка (45%), не гемолитический стрептококк (22,6%), эпидермальный стафилококк (3,2%), энтерококк (3,2%). В биохимическом анализе крови изменения носили минимальный характер. У небольшого числа больных незначительно снижался уровень общего белка, в среднем 73,64±0,81 г/л и повышался уровень фибриногена до 4,23±0,12 г/л. Так как значительных изменений в биохимическом анализе выявлено не было, данные показатели дальше в диссертации не отслеживали. По данным УЗИ почек из всех обследованных пациенток 1 -ой группы у 27 выявлено утолщение паренхимы пораженной почки (11 больных 1-ой и 16больных 2-ой подгруппы). Из них у 2 больных 1-ой подгруппы и 3 больных 2-ой подгруппы обнаружена пиелокаликоэктазия (до 20 мм),а у 2 больных 2-ой подгруппы гипоэхогенные участки (пресептические и септические очаги) размером 32x22 мм и 19x15 мм. У 7 пациенток структурных изменений со стороны почек выявлено не было.
Влияние традиционной терапии на течение острого пиелонефрита
Под влиянием стандартной консервативной терапии отмечалась положительная динамика в общем анализе мочи. Определялось достоверное снижение белка с 0,12±0,03 до 0,04±0,01%о (Р 0,001), лейкоцитов с 38,07±4,97 до 5,47±0,83 в поле зрения (Р 0,001), эритроцитов с 4,13±0,54 до 0,93±0,27 в поле зрения (Р 0,001). В анализе мочи по Нечипоренко отмечено достоверное уменьшение активных лейкоцитов с 640,00± 189,93 до 196,67±76,26 в 1 мл (Р 0,05) и неактивных лейкоцитов с 72413,33±21119,81 до 4106,67±1293,07 в 1 мл (Р 0,001).
При анализе структуры микробного состава у больных данной подгруппы до лечения из всех положительных посевов (82,4%) монокультура составила 71,4%, при этом у 5 пациенток была выделена кишечная палочка, у 4 -негемолитический стрептококк, у одной пациентки выявлен эпидермальный стафилококк. Микробные ассоциации были обнаружены у 4 пациенток и составили 28,6%. Были представлены в основном сочетанием следующих возбудителей пиелонефрита: кишечной палочкой, эпидермальным стафилококком, не гемолитическим стрептококком, энтерококком и синегнойной палочкой. Преимущественным явилось сочетание кишечной палочки и синегнойной палочки (2 пациентки). В 3 случаях посев был стерильным, что составило 17,6%. Через 2 недели после начатого лечения в 52,9%) случаев (9 пациенток) посев был стерильным. Монокультура составила 50,0% (у 3 пациенток кишечная палочка, у 1 - негемолитический стрептококк). Микробные ассоциации наблюдались у 4 больных, что составило 50,0%. Через 2 недели после выписки из стационара у 4 пациенток высеяна монокультура (23,5%), у 1 пациентки микробные ассоциации (5,9%), у 12 - посев был стерильным, что составило 70,6%.
Динамика показателей иммунного гомеостаза у больных, прошедших курс стандартной консервативной терапии отражена в таблице 15. Из таблицы 15 следует, что до лечения у больных данной подгруппы наблюдалось уменьшение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов по сравнению с контрольными величинами, то есть, выявлен дефицит клеточного звена иммунитета. При этом выявлен значительный рост Т-лимфоцитов активных, что указывало на активацию Т-звена из-за внедрения возбудителей инфекционного процесса. Количество В-лимфоцитов относительное и абсолютное также было снижено. Возможной причиной этого снижения является изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону уменьшения числа Т-хелперов. Таким образом, выявленное снижение ранних субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов) и повышенное содержание восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-супрессоры) указывает на подавление иммунного ответа. Это, в свою очередь, привело к повышению функциональной активности нейтрофилов, что проявилось в увеличении спонтанного и индуцированного фагоцитоза (НСТ-тест). Эти сдвиги сочетались с изменением функциональной активности В-лимфоцитов, что проявлялось в повышении содержания Ig М и Ig G. Уровень Ig А был снижен. Возросшее содержание в крови ЦИК и С - реактивного белка говорит об активации ответной реакции организма на антигены микрофлоры в почках. Приведенные данные подтверждают, что у больных, страдающих острым пиелонефритом, выявляется супрессивный иммунный статус по трем основным звеньям, что является отягощающим фактором состояния иммунной реактивности пациентов и характерным для данной патологии. После проведенной традиционной терапии у больных отмечалась стимуляция Т-лимфоцитарного звена. При этом абсолютное содержание Т-лимфоцитов достигло показателей нормы. Относительное содержание Т-лимфоцитов также увеличилось, но оставалось ниже контрольных величин. Количество активных Т-лимфоцитов уменьшилось, но также не достигло нормы. Характерна также умеренная стимуляция В-лимфоцитарного звена, но и относительное, и абсолютное содержание В-лимфоцитов не достигло контрольных величин. В функциональном отношении наблюдалась дальнейшая стимуляция Ig М. Уровень Ig G снизился, но не достиг контрольных величин. Это свидетельствовало об умеренном росте бактерицидной активности и снижении уровня воспалительного процесса. Повышения уровня ранних субпопуляций Т-лимфоцитов отмечено не было, наоборот этот показатель продолжал снижаться. Выявлено достоверное снижение восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов, но они не достигли контрольных величин. Это также свидетельствовало об умеренной стимуляции иммунитета. Снизилось содержание ЦИК, но этот показатель не достиг контрольных величин. Соответственно отмечено уменьшение спонтанного фагоцитоза, однако уровень индуцированного фагоцитоза еще увеличился. С - реактивный белок после лечения у 16 пациенток был отрицательный и только у 1 больной был резко положительный. Таким образом, после лечения отмечена активация как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, однако большинство показателей не достигло контрольных величин. При исследовании состояния микроциркуляции в почках у женщин, больных острым пиелонефритом были выявлены значительные изменения по всем параметрам (базальный кровоток, амплитудно-частотный спектр), говорящие об ухудшении микроциркуляции.
