Содержание к диссертации
Введение
1 Литературный обзор 13
1.1. Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки полости носа в реализации защитной и дыхательной функций носа 13
1.1.1. Защитные барьеры слизистой оболочки полости носа 13
1.1.2. Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа с позиции современных исследований
1.2. Функциональное состояние полости носа у женщин во время гестации.20
1.3. Вегетативная регуляция слизистой оболочки полости носа в норме, при патологии ЛОР органов и при вегетозах
1.3.1. Вегетативная регуляция воздухопроводящей функции полости носа -носовой цикл 23
1.3.2. Проявления вегетозов со стороны ЛОР органов 24
1.3.3. Вегетотерапия и вегетохирургия в оториноларингологии 29
1.4. «Ринит беременных» - проблемы диагностики и коррекции носового
дыхания 31
Резюме: 35
2. Материал и методы исследования 36
2.1. Формирование групп исследования 36
2.2. Методы клинической диагностики
2.2.1. Оториноларингологическое и лабораторное обследование 38
2.2.2. Определение скорости мукоцилиарного транспорта угольной пыли по собственной оригинальной методике (Пат. 2451486 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Способ определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа / Соколов В.В., Чаукина В.А., Киселев А.Б.; заявитель и патетнообладатель ФГОУ ВПО НГМУ-от27.05.12) 43
2.2.3.Методы диагностики системного состояния организма
2.3. Исследование влияния гигиенического назального душа на функциональное состояние полости носа 53
2.4. Дизайн исследования 54
2.5. Методы статистической обработки данных 55
3 Результаты собственных исследований 56
3.1. Общая характеристика пациенток в группах исследования. Оценка зависимости носового дыхания от центрально регулируемых нейрогуморальных изменений в организме 56
3.2. Особенности тонуса вегетативной нервной системы у беременных женщин и состояние носового дыхания 61
3.2.1. Индекс Кердо и дыхательная функция носа беременных женщин 61
3.2.2. Индекс Мызникова И.Л. и дыхательная функция носа беременных женщин 66
3.3. Оториноларингологический статус пациенток в группах исследования.68
3.3.1. Анатомические особенности полости носа обследованных беременных женщин 68
3.3.2. Назальное воздухопроведение в динамике гестации 70
3.3.2.1.Субъективная и объективная оценка носового дыхания у женщин в процессе гестации при отсутствии жалоб на носовое дыхание в первом триместре 73
3.3.2.2. Субъективная и объективная оценка носового дыхания у беременных женщин с «ринитом беременных» в первом триместре 75
3.3.2.3. Субъективная и объективная оценка носового дыхания в процессе гестации у женщин, испытывающих до беременности затруднение носового дыхания по причине искривления носовой перегородки и хронического вазомоторного ринита 77
3.3.2.4. Заключение по состоянию носового дыхания у обследованных женщин 80
3.3.3. Особенности мукоцилиарного транспорта угольной пыли слизистой оболочкой носа у беременных женщин на фоне свободного носового дыхания, при «рините беременных» и хроническом вазомоторном рините 81
3.3.4. Состояние калориферной функции носа в процессе физиологически протекающей гестации 83
3.3.5. Прессометрия открытия слуховых труб и болевого порога для полости носа и носоглотки 3.4. Цитологическое исследование назального секрета 92
3.5. Влияние гигиенического назального душа на функциональное состояние полости носа при рините беременных 95
4 Обсуждение полученных результатов 97
Выводы: 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа с позиции современных исследований
- Определение скорости мукоцилиарного транспорта угольной пыли по собственной оригинальной методике (Пат. 2451486 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Способ определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа / Соколов В.В., Чаукина В.А., Киселев А.Б.; заявитель и патетнообладатель ФГОУ ВПО НГМУ-от27.05.12)
- Особенности тонуса вегетативной нервной системы у беременных женщин и состояние носового дыхания
- Цитологическое исследование назального секрета
Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана материнства является одним из основных направлений российского здравоохранения. Беременность вызывает изменение физиологических параметров всех органов и систем организма женщины, включая верхние дыхательные пути (ВДІЇ) [Татарчук Т.Ф., Сольницкий Я.П., 2003; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2010].
Вопрос о функциональном состоянии ВДП у беременных женщин является недостаточно изученным. Однако широко известны факты, что: 1) у беременных женщин отмечается значительное учащение респираторных поражений, захватывающих в основном слизистую оболочку ВДП [Еремина И.А., 1975; Отева Э.А. и соавт., 1994; Дрынов Г.И. и соавт., 2003; Toppozada Н. et al.,1982; Ellegard Е.К., Karlsson N.G., 2000]; 2) имеет место значительное изменение параметров носового дыхания, что существенно снижает качество жизни многих беременных женщин [Алымов Г.В. и соавт., 2004; Муратова Н.М., 2006; Mabry R.L., 1983; Ellegard Е.К. et al., 2003]; 3) нередко в период беременности ярко выражено обострение или притупление обоняния [Еремина И.А., 1975; Носуля Е.В., Черных Н.М., 2007].
Научная и практическая актуальность вопросов, связанных с изучением функциональных и патологических изменений в полости носа в период гестации, обусловлена высоким уровнем распространенности нарушений носового дыхания, которые регистрируются примерно у 2/3 беременных женщин, отрицательным влиянием назальной обструкции на качество жизни беременных. Также не исключается возможность негативного влияния назальной обструкции на течение беременности. [Шульга И.А., Лашев Ю.В., Карпухин В.М., 2006; Носуля Е.В., Черных Н.М., 2010].
Цель исследования. Изучение функционального состояние полости носа у женщин с назальной обструкцией на фоне физиологически протекающей беременности.
Задачи исследования:
-
Исследовать основные функциональные характеристики полости носа в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности у женщин с субъективно адекватным носовым дыханием, с субъективной и объективной назальной обструкцией.
-
Стандартизировать методику оценки скорости мукоцилиарного транспорта угольной пыли слизистой оболочкой полости носа для оценки показателя без влияния индивидуальных анатомических особенностей.
-
Оценить влияние гигиенического изотонического назального душа на показатели передней активной ринометрии у беременных женщин.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное исследование изменения функций полости носа в динамике физиологически протекающей беременности у женщин с субъективно адекватным носовым дыханием, при «рините беременных», у женщин с искривлением носовой перегородки и хроническим вазомоторным ринитом (трехкратное обследование каждой женщины).
Разработано устройство для нанесения частиц-метчиков угольной пыли на слизистую оболочку полости носа (Пат. 106098 Российская Федерация, МІЖ А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Устройство для нанесения частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия / Соколов В.В., Чаукина В.А., КиселевА.Б. от 10.06.11.) и стандартизирована методика оценки скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (Пат. 2451486 Российская Федерация, МІЖ А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Способ определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа / Соколов В.В., Чаукина В.А., Киселев А.Б.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО НГМУ - от 27.05.12.)
Впервые показано, что несоответствие субъективной оценки носового дыхания объективным показателям передней активной ринометрии обусловлено понижением порога чувствительности рецепторного аппарата слизистой оболочки полости носа у женщин с синдромом «ринита беременных».
Впервые предложено отнести «ринит беременных» к физиологическому синдрому, который включает в себя субъективное ощущение назальной обструкции, отсутствие клинических признаков заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, понижение порога рецепторной чувствительности слизистой оболочки полости носа, сопровождаемое активацией отдельных неспецифических защитных механизмов (ускорение мукоцилиарного транспорта, уменьшение всасывательной функции), не сопровождается патологическим изменением калориферной функции, клеточного состава и кислотности назального секрета и не нарушает функцию слуховых труб.
Практическая значимость работы. Результаты исследования субъективной оценки носового дыхания и функционального состояния полости носа в динамике физиологически протекающей гестации у женщин с субъективно адекватным носовым дыханием, при «рините беременных», у женщин с искривлением носовой перегородки и хроническим вазомоторным ринитом продемонстрировали клинические особенности функциональных показателей полости носа, характерные для беременных женщин.
Использование медицинского устройства «пылевая камера» и стандартизированной методики исследования скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочкой полости
носа внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры оториноларингологии Новосибирского государственного медицинского университета, в лечебно-диагностический процесс в отделениях оториноларингологии ГБУЗ НСО ГКБ №1, ЦКБ СО РАН. Положения, выносимые на защиту:
-
Чувствительность рецепторного аппарата слизистой оболочки полости носа у беременных женщин (в частности - баррорецепция, болевая рецепция, обонятельная рецепция) может изменяться как в сторону повышения, так и понижения порога чувствительности, что нередко обусловливает несоответствие субъективной оценки назального воздухопроведения объективным показателям передней активной ринометрии.
-
На фоне беременности субъективная назальная обструкция, трактуемая как «ринит беременных», объективно отсутствует или не превышает умеренную степень назальной обструкции, сопровождается активацией отдельных неспецифических защитных механизмов (ускорение мукоцилиарного транспорта, уменьшение всасывательной функции), не сопровождается патологическим изменением калориферной функции, клеточного состава и кислотности назального секрета и не нарушает функцию слуховых труб, в связи с чем не соответствует известным типовым патологическим процессам, а является физиологической особенностью беременной женщины и не требует лечения.
-
Объективная назальная обструкция, обусловленная искривлением носовой перегородки и хроническим вазомоторным ринитом, сопровождается объективными признаками воспалительного изменения слизистой оболочки полости носа (замедление мукоцилиарного транспорта в сочетании с закислением назального секрета, умеренное увеличение общего цитоза за счет лимфоцитарно-нейтрофильного звена, открытие слуховых труб происходит при более высоком внутриносовом давлении, снижен порог болевой рецепции). Выявленные изменения могут быть корригированы гигиеническим назальным душем.
Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на I Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2010» (Новосибирск, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Основные направления оториноларингологии» (Барнаул, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященной 80-летию МБУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска (Новосибирск, 2010), на конференции, посвященной 75-летию ГОУ ВПО НГМУ «Оториноларингология XXI: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, 2010), на межрегиональной научно-практической
конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Перспективы научно-
практической оториноларингологии» (Благовещенск, 2010), на конференции
оториноларингологов, посвященной 70-летию академика HAH РК, заслуженного деятеля
республики Казахстан, профессора Р.К. Туленбаева (Астана, республика Казахстан, 2011), на
II Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-
2011» (Новосибирск, 2011), на научно-практической конференции молодых ученых
оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с
международным участием «Передовые технологии диагностики и лечения в
оториноларингологии» (Томск, 2011), на межрегиональной научно-практической
конференции оториноларингологов «Современные технологии в оториноларингологии»
(Барнаул, 2011), на конференции «Учебные и лечебные аспекты в оториноларингологии»
(Новосибирск, 2011), на ежегодной конференции общества ринологов и научно-
практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием
«Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты»
(Красноярск, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции
оториноларингологов «Новые решения в оториноларингологии» (Барнаул, 2012), на IV
межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов
«Междисциплинарные аспекты оториноларингологии» (Новосибирск, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, в том числе в международном издании - 1 (Оторинолар. Бас Мойын Хирургиясы.2011. №1-2.С.54-55.), в центральном издании - 2 (Медицина и образование в Сибири: электронный журнал.2012. №4.С. 17-20.; Рос. оторинолар.2013. №3.С. 136-138.), 2 патента (Пат. 106098 Российской Федерации МПК А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Устройство для нанесения частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия / Соколов В.В., Чаукина В.А., КиселевА.Б.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО НГМУ - от 10.06.11.; Пат. 2451486 Российской Федерации, МПК А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Способ определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа / Соколов В.В., Чаукина В.А., Киселев А.Б.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО НГМУ-от 27.05.12.
Объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах, содержит 26 таблиц, 5 рисунков, 1 фотографию. В работе использован 121 литературный источник 98 отечественных и 23 зарубежных авторов.
Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа с позиции современных исследований
В последние десятилетия классические представления о структуре нервного аппарата слизистой оболочки полости носа и об источниках ее иннервации подверглись значительному пересмотру и дополнены новыми данными нейрогистохимических и электронномикроскопических исследований. Использование морфологических методов с целью уточнения роли нейрогенных факторов в этиологии и патогенезе ряда заболеваний ВДП необходимо для разработки новых способов патогенетической терапии и хирургического лечения ринологических больных. Отсутствие четких представлений о строении и топографии нервных проводников приводит к неправильной трактовке фактов, наблюдаемых при раздражении или перерезке тех или иных нервов. В этой связи происходит переоценка взглядов на результаты ранее проведенных экспериментов по определению расположения и роли нервных элементов в нейрорегуляции функций слизистой оболочки полости носа.
Показательным является представление о блуждающем нерве как о парасимпатическом проводнике. Многие авторы объясняют изменения, возникающие в различных органах и тканях при раздражении блуждающего нерва, де- или гиперпарасимпатизацией. Между тем п. vagus содержит симпатические, парасимпатические, чувствительные, а в краниальном отделе и двигательные волокна [Никифоров А.Ф., 1973]. По гистологическим данным, соотношение афферентных (чувствительных) и эфферентных (вегетативных и двигательных) волокон в блуждающем нерве составляет 5:1, поэтому наблюдаемые функциональные и структурные тканевые изменения зависят от суммарного влияния нервных волокон различной природы [Agostoni Е. et al.,1957]. То же касается и лицевого нерва, который является основным поставщиком эфферентных волокон, иннервирующих слизистую оболочку полости носа. Вегетативные волокна лицевого нерва принято считать парасимпатическими, исходя из классических физиологических опытов по стимуляции черепных нервов. Так, в опытах, проведенных W. Penfield и Е. Cobb в 1932 году, при раздражении лицевого нерва они получали расширение пиальных сосудов головного мозга и полагали, что сосудорасширяющий (парасимпатический) импульс в этом случае поступает к мозговым сосудам по большому каменистому нерву [Хомутов А.Е., Кульба С.Н., 2006].Физиологические и клинически исследования последствий раздражения или перерезки большого каменистого и Видиева нервов выявили существенные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух: при перерезке большого каменистого нерва она становилась красной, сухой, блестящей, а при его стимуляции появлялись отечность и выраженное выделение носового секрета; при стимуляции Видиева нерва увеличивалась секреторная активность желез, происходила дилатация вен и дегрануляция тучных клеток с высвобождением гистамина. Все это было в 1990-х годах расценено как доказательство парасимпатической природы обоих нервов и послужило обоснованием для видианотомии при полипозных риносинуситах [Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев СВ., 1990]. Однако в морфологических исследованиях не показано парасимпатических волокон ни в лицевом, ни в большом каменистом нерве, а дегенерирующие волокна в пиальных сосудах, появляющиеся после перерезки большого каменистого нерва, оказались отростками нейронов чувствительного коленчатого узла (g.geniculi), которые присоединяются к большому каменистому нерву и составляют чувствительную часть лицевого нерва. Вместе с тем нейрогистохимическими исследованиями было подтверждено наличие адренергических (симпатических) волокон в составе лицевого нерва [Гарстукова Л.Г., Кузнецов С.Л., Деревянко В.Г., 2008]. Источником симпатических адренергических волокон в лицевом нерве сейчас считают нейроны внутримозговой моноаминергической системы, расположенные на протяжении ствола от продолговатого до промежуточного мозга [Шкабарова Е.В. и соавт., 2009;Dahlstorm A., Fuxe К.,1964].
Рядом с лицевым нервом из мозга выходит нерв XIII пары (промежуточный нерв, n.Wrisbergii), который далее сливается с лицевым нервом. Чувствительные и вегетативные волокна промежуточного нерва вместе с двигательными волокнами переходят в большой каменистый нерв. Вегетативные волокна лицевого нерва и большого каменистого нервов (аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра, локализованные в ретикулярной формации моста) являются преганглионарными и направляются к вегетативным ганглиям, где лежат тела вторых эфферентных нейронов ВНС. Аксоны вторых эфферентных нейронов (постганглионарные волокна) принимают непосредственное участие в иннервации слизистой оболочки полости носа, формируя адрен- и холинергические терминальные нервные сплетения субэпителиально и в толще собственной пластинки [Шустова Т.И. и соавт., 2005; Шкабарова Е.В. и соавт., 2009].
Кроме нейронов внутримозговой моноаминэргической системы в формировании терминальных адренергических сплетений, локализованных в слизистой оболочке полости носа, принимают участие нейроны верхнего шейного симпатического узла [PinardEetal.,1979]. Постганглионарные симпатические волокна, отходящие от нервного сплетения на внутренней сонной артерии, образуют глубокий каменистый нерв, который присоединяется к большому каменистому нерву. Вместе оба нерва составляют Видиев нерв, который проходит по крыловидному каналу клиновидной кости и вступает в крылонебный узел. Так же, как и большой каменистый нерв, Видиев нерв содержит преганглионарные, симпатические погстганглионарные, двигательные и чувствительные волокна.
Определение скорости мукоцилиарного транспорта угольной пыли по собственной оригинальной методике (Пат. 2451486 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Способ определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа / Соколов В.В., Чаукина В.А., Киселев А.Б.; заявитель и патетнообладатель ФГОУ ВПО НГМУ-от27.05.12)
Авторы методики - аспирант Соколов В.В., к.м.н. Чаукина В.А., д.м.н. Киселев А.Б. Нами предложено измерение скорости мукоцилиарного транспорта угольной пыли в мм/мин как наиболее подходящий метод исследования МЦТ у беременных женщин.
Значимость разработки способа диагностики скорости назальной мукоцилиарной активности с точностью до мм/мин обусловлена широким временным диапазоном показателя назальной мукоцилиарной активности, принятого за норму, при использовании традиционного подхода к диагностике назальной мукоцилиарной активности. Согласно Национальному руководству по оториноларингологии [под ред. В.Т. Пальуна, 2008] транспортную активность мерцательного эпителия полости носа определяют по скорости перемещения различных частиц 44 метчиков из передних отделов полости носа в носоглотку. В роли метчиков используют угольную пыль, метиленовый синий, сахарин, полимерную пленку, содержащую сахарин и метиленовый синий. Частицы-метчики наносят удобным предметом (не уточняется, каким) на переднюю поверхность нижней носовой раковины, отступив от ее переднего края на 1 см. Оценку транспортной функции мерцательного эпителия проводят по времени обнаружения частиц-метчиков (окрашенной слизи) в носоглотке и субъективным ощущениям обследуемого. Принято считать, что в норме продвижение слизи составляет 10-20 минут. Недостатком метода следует считать: 1) не учитываются анатомические особенности строения полости носа, а именно - передне-задний размер, наличие гребней и девиаций назальных структур, влияющих на траекторию движения частиц-метчиков и общую длину пути; 2) длительность диагностической процедуры превышает общее время консультативного приема одного человека врачом-оториноларингологом (на прием одного пациента отводится 7-10 минут, тогда как результат оценивается в течение 10-20 минут, а у беременных женщин и пациентов с воспалительной патологией полости носа время достижения частицами-метчиками носоглотки существенно увеличивается); 3) неучтенное большое влияние на окончательный результат индивидуальных анатомических особенностей полости носа и большая продолжительность исследования делают метод малопривлекательным для использования в научно-исследовательских целях.
Целью изобретения является повышение точности диагностики скорости назального мукоцилиарного транспорта, сокращение продолжительности исследования, исключение влияния на конечный результат индивидуальных особенностей строения полости носа, представление результата в системе СИ. Это достигается за счет того, что оценивается скорость перемещения частиц-метчиков на анатомически благоприятном, ровном участке нижней носовой раковины протяженностью 1 см, результат представлен в виде мм/сек, возможно представить в виде мм/мин. Для выполнения исследования, а именно - для нанесения частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа требуется специальное оригинальное устройство - пылевая камера (Пат. 106098 Российской Федерации МІЖ А 61 В 5/08, А 61 В 19/00 Устройство для нанесения частиц -метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия / Соколов В.В., Чаукина В.А., КиселевА.Б.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО НГМУ -от 10.06.11.)
Полезная модель относится к медицине и может быть использована в оториноларингологии при определении скорости назального мукоцилиарного транспорта. Пылевая камера имеет преимущества перед традиционно используемыми для этой цели удобными инструментами - пинцетом, этмоидальной ложкой, ушной петлей, поскольку позволяет стандартизировать количество частиц-метчиков, не оказывает сдавления частиц-метчиков, не травматична для интраназального введения, позволяет наносить частицы-метчики не «кучкой», а врассыпную.
Устройство для нанесения порошковых частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия (при определении скорости мукоцилиарного транспорта) (далее — устройство) содержит ручку с наконечником (которые представляют собой единое целое или наконечник закреплен в ручке). На наконечнике имеются риски для определения длины. На передней части наконечника находится углубление (камера для частиц-метчиков), снабженная сдвигаемой крышкой с отверстием.
Устройство может быть выполнено из хирургической стали - для многоразового применения с возможностью стерилизации, причем стерилизации можно подвергать либо только сменяемые наконечники, либо все устройство. На наконечнике из стали насечки выполняют на расстоянии 0,5 или 1 см друг от друга, т.к. миллиметровые насечки на блестящей стали трудно различимы.
Устройство может быть выполнено из пластмассы со сменными наконечниками одноразового использования. На наконечник из пластмассы могут быть нанесены риски на расстоянии 1 мм друг от друга, т.к. они хорошо различимы.
Технические результаты предлагаемой полезной модели: удобство в использовании (частицы не просыпаются ранее того участка в полости носа, на котором врач запланировал осуществить исследование); повышение точности оценки транспортной функции мерцательного эпителия благодаря нанесению одинакового объема частиц-метчиков при исследовании, рассыпанию частиц-метчиков отдельными частицами, возможности нанесения частиц-метчиков в определенное место.
Особенности тонуса вегетативной нервной системы у беременных женщин и состояние носового дыхания
В третьей группе (контроль) в первом триместре ощущение свободного носового дыхания соответствовало данным ПАРМ в диапазоне: СОП 562-1284см3/с при СС 0,26 - 0,61Па/см3/с. При этом выявлено 5 женщин с легкой степенью назальной обструкции, у которых усредненный СОП 649,2 см/с, при усредненном СС 0,5 Па/см3/с. На зеркальных пластинках Глятцеля площадь запотевания пластинки на выдохе находилась в диапазоне 18-68,8см2, в среднем в группе составила 29,3 ±4,2 см" при практически одинаковой площади запотевания правой и левой половин носа (14,02± 1,9см / 15,29±2,5см2). У женщин с легкой степенью назальной обструкции по данным ПАРМ суммарная площадь запотевания пластинки Глятцеля находилась в пределах 18,7-36 см , в среднем составила 23,82 ± 1,4см , при практически равной площади запотевания слева и справа.
У женщин со свободным носовым дыханием (3 группа) по ПАРМ на пластинках Глятцеля площадь запотевания на выдохе находилась в диапазоне 18-68,8см2, в среднем в группе составила 30,7 ± 4,4 см2 при практически одинаковой площади запотевания правой и левой половин носа (14,7 ± 2,0см2/ 15,98 ± 2,5см2).
Во втором триместре состояние носового дыхания по данным ПАРМ соответствовало свободному носовому дыханию у 19 женщин (76 %), легкой степени назальной обструкции - у 6 женщин (24%). Испытывали затруднение носового дыхания 3 женщины с легкой назальной обструкцией, у которых СОП определен менее 600 см3/с при СС более 0,57Па/см3/с. У женщин с отсутствием жалоб на носовое дыхание СОП определена в пределах 656-1336см3/с при СС 0,24- 0,48Па/см3/с. В среднем СОП составила 878,8 ± 74,6 см /с, СС определена 0,378±0,03Па/см3/с. Запотевание пластин Глятцеля у женщин, испытывающих легкий дискомфорт носового дыхания, соответствовало 22,9 ± 1,3см при усредненном аналогичном показателе у женщин с комфортным носовым дыханием 26,3 ± 2,6 см . В среднем в группе на этапе второго триместра площадь запотевания определена как 25,9 ± 2,6см2.
В третьем триместре по данным ПАРМ состояние носового дыхания соответствовало свободному носовому дыханию у 17 женщин (68 %), легкой степени назальной обструкции — у женщин 8(32 %). Испытывали затруднение носового дыхания всего 4 женщины. У одной из них по данным ПАРМ носовое дыхание соответствовало свободному (СОП = 776см /с, СС = 0,41 Па/см3/с). У троих женщин жалобами на заложенность носа и объективно подтвержденной легкой назальной обструкцией СОП определен 654-582см3/с при СС 0,48Па/см /с и более. У женщин с отсутствием жалоб на носовое дыхание СОП определена в пределах 708-1216 см /с при СС 0,24-0,44 Па/см3/с. В среднем СОП составила 838,24 ± 72,8 см3/с, СС определена 0,37 ± 0,05 Па/см3/с. Запотевание пластин Глятцеля у женщин, испытывающих легкий дискомфорт носового дыхания, соответствовало 20,9 ± 1,1см2 при усредненном аналогичном показателе у женщин с комфортным носовым дыханием 26,25 ± 2,4см .
В 1 группе («ринит беременных»), согласно субъективной оценке, в течение гестации носовое дыхание субъективно не претерпело изменений от 1 к 3 триместру у 10 женщин (40 %), улучшилось в 3 триместре у 7 женщин (28 %). Также по 2 женщины (8 %) отметили ухудшение/улучшение носового дыхания во втором триместре и возвращение в третьем триместре к уровню первого, улучшение носового дыхания со второго триместра - 2 женщины (8 %), ухудшение носового дыхания в третьем триместре - 2 женщины (8 %).
В первом триместре ощущение свободного носового дыхания соответствовало данным ПАРМ в диапазоне: СОП 340 -710 см3/с при СС 0,238-0,91 Па/см3/с. При этом выявленное нарушение носового дыхания беспокоило периодически и не нарушало повседневную активность у 13 (52 %) обследованных, стойкое нарушение носового дыхания с нарушением повседневной активности, но без нарушения сна отметили 12(48%) женщин. По данным ПАРМ в первой группе в первом триместре выявлена легкая и средняя степень назальной обструкции, при этом корреляция между субъективной оценкой заложенности носа и показателем СОП гвыб= 0,432. Так, у женщин, оценивших на 2 балла заложенность носа, СОП определена на уровне 531,6 ± 42,7 см3/с (от 340 до 696 см3/с). У женщин, оценивших носовое дыхание на 1 балл, СОП определена 621,8 ± 39,1 см3/с (от 532 до 710 см3/с).
На зеркальных пластинках Глятцеля площадь запотевания пластинки на выдохе при субъективной оценке носового дыхания в 1 балл находилась в диапазоне 15,6 - 25,2см2, в среднем составила 19,32 ±4,4 см2 при практически одинаковой площади запотевания правой и левой половин носа (9,8 ± 1,6 см / 9,5 ± 1,7см2). У женщин, оценивших назальную обструкцию в 2 балла, суммарная площадь запотевания пластинки Глятцеля находилась в пределах 9,5-28 см , в среднем составила 17,1 ± 1,9см , при практически равной площади запотевания слева и справа.
Во втором триместре состояние носового дыхания по данным ПАРМ соответствовало свободному носовому дыханию у 4 женщин (16 %), легкой степени назальной обструкции - у 16 женщин (64 %), умеренной степени назальной обструкции - у 5 женщин (20 %). По субъективной оценке свободное носовое дыхание отметила одна женщина (СОП = 725 см3/с, СС = 0,36 Па/см /с). Легкую назальную обструкцию в 1 балл отметили 13 женщин (52 %) при СОП от 523 до 776 см3/с, при СС от 0,39 - 0,64 Па/см /с. Умеренную назальную обструкцию в 2 балла отметили 11 женщин (44 %) при СОП от 643 до 788 см3/с, СС от 0,38 1,4 Па/см3/с. Усредненные показатели ПАРМ у женщин с субъективной оценкой назальной обструкции на 1 балл определены как: СОП = 629,5 ± 72,9 см3/с; СС = 0,49 ± 0,03Па/см3/с. Усредненные показатели ПАРМ у женщин с субъективной назальной обструкцией на 2 балла определены как СОП = 526,5 ± 54,6 см /с; СС = 0,66 ±0,12 Па/см3/с. Запотевание пластин Глятцеля у женщин, испытывающих легкий дискомфорт носового дыхания, соответствовало 19,5 ± 1,6 см, при умеренной назальной обструкции - 17,3 ± 1,3 см, у женщины с комфортным носовым дыханием = 24см . В среднем в группе на
Цитологическое исследование назального секрета
В проведенном исследовании состояние калориферной функции полости носа у беременных женщин с нормальным носовым дыханием и «ринитом беременных» проявило себя стабильной согревающей и секреторной функциями, рН назального секрета близко к нейтральному. Отличие найдено только для всасывающей способности слизистой оболочки полости носа: нормальное носовое дыхание сопровождалось достоверным усилением всасывательной способности слизистой оболочки полости носа от первого триместра к третьему, «ринит беременных» - понижением функции. Таким образом, относительно женщин с субъективно свободным носовым дыханием при «рините беременных» ускорение МЦТ сочетается с замедлением всасывания, то есть уменьшением «пропускной способности» барьера слизистой оболочки. В целом формируется картина усиления защитной барьерной функции неспецифического характера. При искривлении носовой перегородки состояние калориферной функции полости носа характеризуется стабильной согревающей и секреторной функциями, рН назального секрета характеризуется достоверным закислением во втором и третьем триместрах относительно женщин с нормальным носовым дыханием, а также замедлением МЦТ при стабильно сохраняющемся уровне всасывательной способности слизистой оболочки полости носа. Сочетание сокращения скорости МЦТ и закисление назального секрета является характерным признаком воспалительного процесса слизистой оболочки.
Дальнейшее изучение цитологического состава назального секрета показало, что состав клеточных элементов назального секрета у беременных женщин более богат, чем у женщин вне беременности. Максимально увеличено содержание клеток лимфоцитарного ряда. Тем не менее у женщин с субъективно свободным носовым дыханием и при «рините беременных» определен, в среднем, низкий цитоз. Искривление носовой перегородки и ХВР сопровождаются, в среднем, достоверным повышением общего цитоза назального секрета до умеренного, что также характерно для воспалительного процесса. Следует отметить, что в первой и второй группах наблюдалась тенденция к увеличению содержания клеток нейтрофилов и лимфоцитов, однако достоверной разницы между ними и показателями третьей группы не определено.
Поскольку патологический процесс, затрагивающий целую анатомическую область (в данном случае - полость носа), не может протекать незаметно для функции соседних анатомических областей, было решено исследовать состояние слуховых труб у беременных женщин, принимающих участие в исследовании. Известно, что заболевания полости носа, характеризующиеся назальной обструкцией и патологическими изменениями слизистой оболочки, часто сопровождаются ощущением заложенности ушей, заболеваниями слуховых труб и барабанной полости. Согласно результатам прессометрии, в среднем, на всех этапах гестации между показателями второй (искривление носовой перегородки и ХВР) и третьей группы (свободное носовое дыхание) определена достоверная разница: у женщин с искривлением носовой перегородки и ХВР принудительное открытие слуховых труб определяется при более высоком носоглоточном давлении. «Ринит беременных» не влияет на принудительное открытие слуховых труб.
Достоверно установлено, что при «рините беременных» субъективные неприятные ощущения при принудительном повышении атмосферного давления в носоглотке после открытия слуховых труб начинаются раньше, чем у женщин с нормальным носовым дыханием. Этот факт может говорить в пользу того, что «ринит беременных» является проявлением повышения чувствительности (то есть понижением порога чувствительности) всевозможных нервных рецепторных элементов в слизистой оболочке носа (механо-рецепторов, барро-рецепторов, болевых рецепторов). По этой причине объективно свободное носовое дыхание может субъективно ощущаться как непривычное «избыточное давление» на слизистую оболочку и расцениваться как заложенность носа. Возможно, что на подсознательном уровне эта ситуация интерпретируется с результатом в виде ускорения МЦТ и уменьшения всасывающей способности слизистой оболочки полости носа. Косвенно существование зависимости между объективным воздухопроведением (СОП в ПАРМ) и состоянием рецепторного аппарата слизистой оболочки полости носа подтверждает влияние гигиенического изотонического теплого назального душа на показатель СОП. Назальный душ не является ежедневной гигиенической процедурой. Для женщин, принявших участие в это небольшом эксперименте, он был новым ощущением и одинаковым для всех раздражителем механорецепторов слизистой оболочки полости носа. В результате регулярного назального душа СОП увеличилось. При последующих осмотрах (через 2-3 недели после окончания регулярного назального душа) благотворный результат назального душа не прослеживался. Вопрос активности рецепторного аппарата слизистой оболочки полости носа в процессе беременности и связанные с этим изменения функционального состояния полости носа может быть более глубоко изучен в рамках нормальной физиологии, что поможет сформировать полное представление о явлении «ринита беременных».
