Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Системная гемодинамика в разные сроки нормальной беременности 11
1.2. Вегетативное обеспечение физиологической беременности 15
1.3. Влияние ортостаза на основные показатели гемодинамики у здоровых женщин в разные сроки беременности 19
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных и программа исследования 24
2.2. Методы обследования 26
2.3. Статистическая обработка материала 38
ГЛАВА III. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у женщин на разных сроках физиологической беременности
3.1. Показатели гемодинамики у женщин в разные сроки нормальной беременности в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы 39
3.2. Показатели вариабельности сердечного ритма в разные сроки нормальной беременности в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы...42
ГЛАВА IV. Состояние мозгового кровообращения у женщин в разные сроки нормальной беременности
4.1. Показатели реоэнцефалограммы на протяжении беременности 53
4.2. Упруговязкое состояние стенки сосудов у женщин на протяжении беременности 55
4.3. Характеристика оттока крови в разные сроки беременности 57
4.4. Изменение церебрального кровообращения у женщин при проведении ортостатической пробы 58
4.5. Изменение показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от мозгового кровотока у беременных в покое и в ортоположении 69
ГЛАВА V. Ретроспективный анализ вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока беременных в зависимости от состояния новорожденных
5.1. Характеристика состояния новорожденных 74
5.2. Ретроспективная характеристика показателей кардиоинтервалографии беременных женщин, родивших здоровых детей, и беременных, новорожденные которых имели неонатальные отклонения 75
5.3. Ретроспективная характеристика показателей реоэнцефалографии беременных женщин, родивших здоровых новорожденных, и беременных, новорожденные которых имели неонатальные отклонения 83
Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Влияние ортостаза на основные показатели гемодинамики у здоровых женщин в разные сроки беременности
- Показатели гемодинамики у женщин в разные сроки нормальной беременности в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы
- Изменение церебрального кровообращения у женщин при проведении ортостатической пробы
- Ретроспективная характеристика показателей реоэнцефалографии беременных женщин, родивших здоровых новорожденных, и беременных, новорожденные которых имели неонатальные отклонения
Введение к работе
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний остается одной из основных задач кардиологии. Тендерные различия в частоте развития заболеваний, важная роль женщины в росте народонаселения страны подчеркивают необходимость исследования сердечно-сосудистой системы в разные периоды жизни женщины. Наибольшую адаптационную нагрузку испытывает система кровообращения в период беременности, что может влиять на здоровье не только женщины, но и плода [69, 85].
Не всегда адаптационные и компенсаторные резервы организма оказываются достаточными и на каком-то этапе беременности могут возникнуть осложнения, которые приводят к ухудшению состоянии плода. Следствием этих осложнений являются проявление и хронизация заболеваний у женщины, а также развитие патологии новорожденных [118, 155].
В качестве патогенетических механизмов осложнений гестации рассматриваются изменения центральной и регионарной гемодинамики беременных, а также облигатное включение вегетативных механизмов регуляции в патологический процесс [103, 202].
Реальный путь снижения частоты осложнений беременности заключается в их профилактике и ранней диагностике. Актуальными в исследовании адаптивных возможностей организма беременных являются неинвазивные методы кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии с применением нагрузочных проб [75, 88].
Ранее изучены изменения системной гемодинамики у беременных при неосложненном течении беременности [80, 86, 103, 155, 165], но остаются неисследованными особенности мозговой гемодинамики и ритмической деятельности сердца в разные сроки беременности в покое и при активной
орто статической пробе, в том числе способность тонуса мозговых сосудов к саморегуляции. Не изучено прогностическое значение изменений мозговой гемодинамики и сердечного ритма беременных для раскрытия механизмов формирования патологии новорожденных, поэтому проведение исследований в этом направлении остается актуальным.
Цель работы: изучить особенности вариабельности сердечного ритма и состояния мозгового кровотока у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортопробе, определить их прогностическое значение для состояния новорожденных.
Основные задачи исследования
1.Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортостатической пробе.
Исследовать показатели мозговой гемодинамики у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортостатической пробе.
Определить взаимосвязи между показателями мозговой гемодинамики и вариабельностью сердечного ритма у беременных.
Оценить прогностическое значение данных показателей для состояния новорожденных.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование регуляции сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин в процессе развития физиологической беременности. Установлено, что во второй половине гестации изменяется структура регуляции ритма сердца. В частности, ослабляются нервные влияния и усиливается гуморально-метаболический компонент управления ритмогенной функцией сердца. Эти изменения проявляются как в состоянии покоя, так и
особенно при проведении ортостатической пробы, что выявляется по данным частоты сердечных сокращений, вариационной пульсометрии и спектрального анализа сердечного ритма.
Впервые установлено, что при увеличении срока беременности у исследуемых в покое появляются признаки асимметрии мозгового кровотока в бассейнах сонных и позвоночных артерий, а также повышение вязко-упругих свойств позвоночных артерий. В ортопробе наблюдается снижение кровотока в системе позвоночных артерий, которое не компенсируется сосудодвигательной реакцией, характерной для сосудов мозга. Это указывает на ослабление механизма миогенной саморегуляции сосудов мозга во вторую фазу гестации.
Показано, что в ортопробе между показателями мозгового кровотока и мощностью HF, LF, VLF волн ритмокардиограммы выявляются средней силы достоверные связи. Эти данные показывают, что изменения кровоснабжения ствола мозга во второй половине беременности являются одной из причин перестройки регуляции ритма сердца у беременных.
Впервые проведена оценка состояния новорожденных у женщин в соответствии с выявленными особенностями регуляции ритма сердца и мозгового кровообращения. Установлено, что показатели объемного кровотока, упруговязких свойств мозговых сосудов, внутрисосудистое давление в бассейнах сонных и позвоночных артерий, зарегистрированные в ортопробе, достоверно коррелируют с показателями веса, роста и функциональным состоянием новорожденных по шкале Апгар. Умеренной силы связи выявлены также с показателями мощности волн ритмокардиограммы.
Ретроспективный анализ показал, что при выявлении у женщин уменьшения относительной мощности низких частот на 5 минуте ортопробы менее 50% увеличивается вероятность развития отклонений развития новорожденных (отношение шансов (ОШ) 3,8). При появлении в вертикальном положении асимметрии прироста кровотока в позвоночных артериях более чем
0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных. ОШ составило 2,6. Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.
Практическая значимость работы
В работе показано, что в процессе физиологической беременности формируются особенности церебральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, которые проявляются во второй половине беременности. Наиболее значимо они проявляются при проведении ортопробы, поэтому исследование мозгового кровотока и вегетативного регулирования мы рекомендуем проводить в условиях ортостаза.
В результате исследования установлена также связь между гемодинамическими особенностями беременных женщин и состоянием новорожденных. Это указывает на необходимость исследования вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин во вторую половину беременности с целью прогнозирования неблагоприятных влияний на развитие плода и проведения профилактики осложнений у новорожденных. При уменьшении относительной мощности низких частот на 5 минуте ортопробы менее 50% увеличивается вероятность развития отклонений новорожденных (ОШ 3,8). При появлении в вертикальном положении асимметрии прироста кровотока в позвоночных артериях более чем 0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных (ОШ 2,6). Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вегетативное обеспечение сердечного ритма меняется на протяжении беременности, ослабляются нервные и усиливаются гуморально-метаболические влияния, особенно в ортоположении.
2. Мозговой кровоток, вязкоупругие свойства сосудов, ауторегуляция
мозгового кровотока изменяются на протяжении беременности.
3. Состояние механизмов ортостатической регуляции мозгового кровотока
и центральных влияний на сердечный ритм беременных взаимосвязаны и влияют
на внутриутробное развитие плода и постнатальное состояние новорожденных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику МУЗ ГКБ №2 им. Ф. X. Граля, ГУЗ Пермский Краевой Центр Планирования Семьи и Репродукции. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Апробация диссертационной работы и публикации
Материалы работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004), IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в рекомендованном ВАК издании.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава б ноября 2008 года.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствие с НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер регистрации 01.2.00305520.
Личное участие автора в получении результатов научных
исследований
Автором самостоятельно выполнен набор необходимой когорты исследуемых и обработка данных по ним, освоены методики проведения кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии, создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, сделаны выводы.
Структура и объем работы
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 151 страница машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 214 наименований, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 92 таблицами, 17 рисунками.
Влияние ортостаза на основные показатели гемодинамики у здоровых женщин в разные сроки беременности
Существенное влияние на системную и регионарную гемодинамику оказывает положение тела матери [31]. Нормальная реакция при ортостатической пробе характеризуется кратковременным подъемом систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст. и преходящим увеличением ЧСС на 30 ударов в 1 мин. при отсутствии субъективных жалоб. Избыточное вегетативное обеспечение проявляет себя подъемом САД более чем на 20 мм рт. ст., подъемом диастолического АД (ДАД), увеличением ЧСС более чем на 30 ударов в 1 мин., ощущением прилива крови к голове, потемнением в глазах. Недостаточное вегетативное обеспечение характеризуется падением САД более чем на 10 - 15 мм рт. ст. и уменьшением пульсового давления. Появляются субъективные жалобы на покачивание и ощущения слабости во время вставания [23].
Изменение показателей гемодинамики во время беременности приводит к тому, что снижается ортостатическая устойчивость при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или длительном вынужденном пребывании в этом положении. Выделяют два основных фактора, участвующих в компенсации кровообращения при переходе из горизонтального положения в вертикальное: сокращение скелетной мускулатуры и нервно-регуляторные механизмы [122]. Изучено также влияние активного ортостаза на состояние гемодинамики при беременности [98, 128, 143, 166, 198]. По данным этих авторов во время ортопробы беременные могут испытывать отрицательные субъективные и объективные реакции в виде слабости, головокружения, тошноты, мелькания «мушек» перед глазами, бледности, потливости. Чаще эти реакции встречаются при сроке беременности 13-24 нед., реже в 37-41 нед.
При анализе отдельных показателей установлено, что в положении лежа частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в сроке 25-36 нед. и минимальна в начальном периоде беременности. При вставании увеличение ЧСС наблюдается во все сроки беременности, но наиболее выражено до 24 нед. После 1мин пребывания женщин в вертикальном положении ЧСС у беременных до 24 нед. несколько снижается, а с 25 - 41 нед. остается такой же, как сразу после вставания. Сердечный выброс увеличивается в первые секунды вставания у всех беременных, однако величина прироста этого показателя неодинакова.
Резкое возрастание МОК в ответ на изменение положения тела у беременных в 25 - 41 нед. объясняется одновременным увеличением ударного объема сердца (УОС) и ЧСС, в то время как у женщин в более раннем сроке беременности отмечено падение систолического выброса. В следующие 4- 5 мин у всех женщин наблюдается незначительное снижение УОС и МОС, и эти показатели стабилизируются. Особого внимания заслуживают беременные в сроки 13-24 нед., их характеризуют более выраженные колебания сердечного выброса. Так, к концу первой минуты наблюдения в условиях ортостаза МОС снижается до первоначальных цифр, в течение 2-й мин. снижается еще, а затем возвращается к исходным величинам. По-видимому, процессы адаптации системы кровообращения у беременных в эти сроки несовершенны, что находит свое отражение в прогрессивном падении МОК в течение нескольких минут, уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и АД в ответ на изменение положения тела [82, 98]. В целом самые высокие показатели УОС и МОС зарегистрированы при сроке 13-24 нед., а самые минимальные у небеременных женщин.
Показателем, отражающим состояние сосудистого тонуса, является ОПСС [198]. При ортостазе у беременных в сроке 13-36 нед. этот показатель снижается, в первом триместре беременности - возрастает, а перед родами практически не меняется. Однако уже на первой минуте после пребывания в положении стоя цифры ОПСС превышают исходные значения у небеременных женщин и во все сроки гестации [98, 143].
При клиноортостатической пробе у здоровых беременных САД постепенно повышается при переходе в вертикальное положение, а ДАД снижается [48]. По данным Сигизбаевой И.К. [98], изменение положения тела у беременных сопровождается повышением САД во все сроки беременности, причем наиболее выражено перед родами, через 1-2 мин. ортостатики наблюдается его снижение. Реакция ДАД на ортостатическую пробу несколько замедленна, но более стойкая. При клиноортостатической пробе у здоровых беременных САД постепенно повышается при переходе в вертикальное положение, а ДАД снижается.
Учитывая изложенное, можно сказать, что сердечно-сосудистая система хорошо приспосабливается к меняющимся условиям во время физиологической беременности. Однако при сроке 13-24 нед. процесс ее адаптации оказывается еще незавершенным. Установлено, что именно в этот период самые высокие показатели УОС, МОС и самое низкое ОПСС. В этот же срок беременные наиболее подвержены ортостатическим реакциям. Установленные изменения в системе кровообращения, можно объяснить несоответствием между ОЦК и емкостью сосудистого русла у беременных. Кроме того, в развитии ортостатических реакций определенную роль играют вены нижних конечностей.
Отмечена повышенная устойчивость к ортостазу в последние недели беременности, что свидетельствует о том, что процесс адаптации системы кровообращения к новым условиям в основном заканчивается только к концу беременности [82, 98].
Таким образом, по данным литературы, ортостатическая проба является функциональным и вполне достаточным тестом, который позволяет выявлять критические сроки в процессе приспособления сердечно-сосудистой системы во время беременности.
При действии различных стрессорных факторов на материнский организм могут изменяться параметры «развивающегося гомеостаза» новорожденного. По данным ряда авторов, в основе патогенеза патологических расстройств у плода лежит нарушение гемодинамики в системе мать - плацента - плод [1, 11, 13, 15, 188, 206]. Достижения современной нейрофизиологии позволяют утверждать, что нормальное или оптимальное функционирование нервной системы ребенка обеспечивается балансом процессов возбуждения и торможения [2, 206]. Возникает длительное возбуждение стрессорных адренергической и гипофизарно-адреналовой систем плода, с одной стороны, и стресс-лимитирующей системы, с другой стороны, модуляция которой осуществляется тормозными медиаторами, аминокислотами и нейропептидами (ГАМК, серотонин, глицин, опиоиды) [11, 13].
Показатели гемодинамики у женщин в разные сроки нормальной беременности в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы
Показатели СКО и ВР снижались на 5-й минуте ортопробы в 1-й группе (р 0,05), и не изменялись у беременных 2-й группы (табл. 3.2.3.). Это свидетельствует о снижении чувствительности нервных центров к управляющим сигналам во 2-ю половину беременности. Прирост среднего квадратичного отклонения во 2-й группе был меньше (р 0,02), что говорит о повышении жесткости механизмов управления ритмом сердца.
На 5-й минуте АОП наблюдалось достоверное увеличение индекса напряжения (ИН) регуляторных систем в обеих исследуемых группах (р 0,001, р 0,05)- табл. 3.2.4. б) Результаты спектрального анализа сердечного ритма в состоянии покоя и во время активной ортопробы Данные спектрального анализа в разные сроки нормальной беременности представлены в таблице 3.2.5. Из таблицы видно, что по мере нарастания беременности наблюдалось изменение мощности волн сердечного ритма. Мощность VLF-волн (очень низкочастотных колебаний) исходно была ниже в первой половине беременности (461,8±78,3 мс), и незначительно увеличивалась после 20-й недели беременности (532,1±65,3 мс) Достоверных различий этого показателя между исследуемыми группами не выявлено. Мощность HF-волн (высокочастотных колебаний) в исходном положении в первую половину беременности оказалась выше, чем во вторую, т.е. при нарастании беременности отмечалась тенденция к снижению вагусных влияний на сердечный ритм. Мощность LF-волн (низкочастотных колебаний) у беременных 1-й группы также была несколько больше (147,7±20,9 мс), чем во 2-й группе (111,7±10,2 мс). Вагосимпатический баланс (LF/HF) отражает увеличение вагусной активности в первой половине беременности (0,41±0,05), и незначительное смещение его в сторону симпатикотонии происходит во второй половине беременности (0,53±0,04). Достоверных различий этого показателя между сроками беременности не выявлено.
Таким образом, при прогрессировании беременности в покое наблюдается тенденция к снижению мощности волн сердечного ритма, как низко-, так и высокочастотных. В покое соотношение различных влияний на сердечный ритм может быть представлено в первой группе как HF VLF LF, во второй группе как VLF HF LF, т.е. во вторую половину беременности увеличиваются гуморальные влияния и снижаются парасимпатические влияния на автоматию сердца.
В ортостатике происходит достоверное снижение мощности HF-волн в 1-й (р 0,001) и 2-й (р 0,05) группах. У беременных 1-й группы изменение в 2,5 раза больше, чем в 2-й, что можно рассматривать как значительное ослабление парасимпатикотонии во второй половине беременности в ответ на гравитационный фактор (табл. 3.2.6).
Показатели мощности LF-волн достоверно снижались на 5-й минуте ортопробы в 1-й группе исследуемых (р 0,05) - табл. 3.2.7. В первой половине беременности при переходе в вертикальное положение наблюдалось изменение мощности LF-волн (р 0,001), во второй половине беременности оно было значительно меньше, различие достоверно (р 0,05),что можно считать косвенным признаком симпатической недостаточности во второй половине беременности.
Мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах (HF(N)) в покое различалась в сравниваемых сроках беременности (р 0,05) - табл. 3.2.8. В ортопробе наблюдается снижение HF(N)- волн, более выраженное в первой половине беременности (р 0,001).
Изменение церебрального кровообращения у женщин при проведении ортостатической пробы
Более низкое периферическое сопротивление сосудов и объемный кровоток в бассейне позвоночной артерии справа в разные сроки беременности в состоянии покоя коррелируют с состоянием новорожденных (оценка по шкале Апгар) в неонатальном периоде. Изменение объемного кровотока и времени наполнения сосудов в бассейне сонной артерии справа в ортопробе у беременных коррелируют с показателем веса и роста новорожденных при рождении. Повышение тонуса гладких мышц сосудов бассейна сонной артерии слева в ортопробе у беременных коррелирует с показателями веса, роста детей при рождении, оценкой по шкале Апгар. Изменение в ортопробе времени медленного наполнения позвоночных артерий справа коррелировало с ростом новорожденных, а сонных артерий слева с оценкой новорожденных по шкале Апгар. Сдвиги среднего внутрисосудистого давления в бассейне сонной артерии слева и позвоночной артерии справа и слева в ортопробе у беременных коррелируют с состоянием новорожденных (оценка по шкале Апгар).
Таким образом, по результатам корреляционного анализа можно сделать вывод о влиянии изменений церебрального кровотока беременных в ортопробе на состояние новорожденных по данным антропометрических показателей и показателю шкалы Апгар в неонатальном периоде.
Данные ретроспективного анализа показали, что смещение вагосимпатического баланса в ортопробе в сторону симпатикотонии наблюдалось у беременных, родивших здоровых детей (р 0,001), у беременных с патологией новорожденных не произошло достоверного изменения этого показателя. Для прогнозирования вероятности развития отклонений у новорожденных применен расчет отношения шансов (ОШ). Учитывая полученные данные, которые показали, что у женщин, родивших детей с отклонениями, не выявлено значимого увеличения симпатических влияний в ортопробе, которое наблюдаются у женщин, родивших здоровых детей, была рассчитана вероятность рождения детей с отклонениями у женщин, у которых на 5-й минуте ортопробы относительная мощность низкочастотных компонентов в нормализованных единицах составляет менее 50%. Отношение шансов составило 3,8.
У беременных, родивших детей с отклонениями, при проведении ортопробы наблюдалось снижение объемного кровотока в бассейне позвоночной артерии справа (Q в покое 1,22±0,19 мл, Q на 5-ой минуте АОП 0,61±0,12 мл) (р 0,005), и снижение средней скорости наполнения сосудов (р 0,05). Определена точка разделения величины ассиметрии прироста кровотока в бассейне позвоночных артерий в ортопробе. При появлении в вертикальном положении ассиметрии прироста кровотока более чем 0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных. Отношение шансов составило 2,6. Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.
Наблюдение №1. Больная П., 22 лет. По данным анамнеза: в детском возрасте часто болела ОРВИ. Менархе в 12 лет, месячные безболезненные, обильные, по 5 дней. Беременность - 1-я, протекала без осложнений. На момент поступления в санаторий- профилакторий для предродовой реабилитации срок беременности 20 недель.
При поступлении в санаторий-профилакторий жалоб не предъявляла. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические отеки не определяются. Масса тела 63 кг. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. АД=110/60 мм рт. ст., ЧСС=73 уд. в мин. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Дыхание свободное, через нос. Форма грудной клетки правильная. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Голосовое дрожание проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Язык чистый. Зев спокоен. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, безболезненный, подвижный. Селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. При поступлении:
В общем анализе крови: эритроциты - 4,35 млн./мкл, гемоглобин - 127 г/л, тромбоциты - 200 тыс./мкл, лейкоциты - 6,7 тыс./мкл (эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%), СОЭ=16 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес - 1030, белок, сахар, ацетон не определяются, лейкоциты - 0 - 1 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения. Биохимические показатели крови и гемограмма в пределах нормы. Анализ крови на гормоны щитовидной железы: ТТГ = 0,8 МЕд/л, свободная фракция тироксина =36 пмоль/л, свободный трийодтиронин =1,2 пмоль/л. Электрокардиография: Р=0.08 сек., PQ=0.14 сек., QRS=0.07 сек., QT/QTB=0.32/0.36 сек., QT кор.=0.4 сек., R-R=0.8 сек., ЧСС=75 уд/мин., AQRS=82 град., RR макс- RR мин.: 0.88- 0.76. Заключение: Синусовый ритм. Вертикальная электрическая ось.
Ретроспективная характеристика показателей реоэнцефалографии беременных женщин, родивших здоровых новорожденных, и беременных, новорожденные которых имели неонатальные отклонения
Таким образом, при нарастании срока физиологической беременности происходят изменения церебральной гемодинамики, которые характеризуются появлением асимметрии кровотока в бассейнах сонных и позвоночных артерий, снижением сосудистого сопротивления и замедлением оттока из мозговых сосудов. После 20-й недели беременности при переходе в ортоположение происходит нарушение механизма миогенной ауторегуляции в бассейне позвоночных артерий.
При определении взаимосвязи между показателями мозгового кровотока и вариабельностью сердечного ритма у беременных в ортоположении были выявлены устойчивые корреляции. Увеличение индекса периферического сопротивления мозговых сосудов в бассейнах сонной и позвоночной артерий слева сопровождалось снижением вагусных влияний на сердечный ритм при проведении ортопробы. Получена достоверная обратная зависимость между индексом периферического сопротивления (ИПС (%)) сонной (г=-0,35; р=0,005) и позвоночной (г=-0,4; р=0,001) артерий слева и показателем высокочастотных колебаний (HF-волны) в АОП. В ортоположении изменение показателей мозгового кровотока и вагусных влияний на сердечный ритм у беременных изменялось однонаправленно: при снижении объемного кровотока (Q (мл)) в сонной артерии слева (г=0,28; р=0,03) и давления (ДСА (мм рт. ст.)) в сосудах сонной артерии справа (г=0,27; р=0,04) и слева (г=0,28; р=0,03) на 5-й минуте АОП наблюдалось снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм.
На 5-й минуте АОП снижение объемного кровотока (Q (мл)) в бассейне сонной (г=0,35; р=0,001) и позвоночной (г=0,33; р=0,001) артерий слева и снижение давления в сосудах сонной артерии справа (г=0,31; р=0,02) и слева (г=0,32; р=0,02) и позвоночной артерии слева (г=0,28; р=0,04) сопровождалось снижением симпатической активности у беременных. Установлена прямая связь между уменьшением времени распространения реологической волны в сосудах сонной артерии справа (г=0,3; р=0,02) и слева (г=0,34; р=0,01) и позвоночной артерии слева (г=0,28; р=0,04) и уменьшением симпатических влияний на сердечный ритм в АОП.
Уменьшение модуля упругости сосудов сонной (г=-0,34; р=0,01) и позвоночной артерий (г=-0,28; р=0,04) справа, увеличение давления в бассейне сонной артерии справа (г=0,46; р=0,01) и слева (г=0,45; р=0,0001) и времени распространения реологической волны в сосудах сонной артерии справа и слева (г=0,47; р=0,001) и позвоночной артерии слева (г=0,45; р=0,001) сопровождалось увеличением гуморально-метаболических влияний на регуляцию сердечного ритма в ортопробе.
Таким образом, корреляции показывают, что изменение кровоснабжения ствола мозга во второй половине беременности является одной из причин перестройки регуляции ритма сердца у беременных. Следующим этапом нашего исследования было установить влияние изменений мозгового кровотока и вариабельности сердечного ритма беременных женщин на состояние новорожденных в неонатальном периоде. У части обследованных женщин (80 чел.) были оценены исходы родов и состояние новорожденных. Все новорожденные, по данным соматического исследования и шкале Апгар, были разделены на 2 группы: здоровые новорожденные - 55 чел. (68,75%), новорожденные, имеющие патологические отклонения в неонатальном периоде - 25 чел (31,25%). В структуре патологических осложнений состояния новорожденных самым распространенным было перинатальное поражение ЦНС с синдромом двигательных нарушений (28%) и синдромом гипервозбудимости (16%). С целью определения влияния адаптационных возможностей беременных на состояние новорожденных нами была проведена ретроспективная оценка особенностей вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока беременных, родивших здоровых детей, и беременных, новорожденные которых имели патологические отклонения в неонатальном периоде. Средний срок беременности на момент исследования у беременных, родивших здоровых детей, составил 21,1±0,7 недели, а у беременных, родивших детей с патологией 23,8±1,1 недели (р 0,05), т.е. оценивалось состояние беременных в одни и те же сроки. Анализ вариабельности ритма сердца и оценка мощности регуляторных влияний на ритм показали, что у беременных, имеющих детей с отклонениями в неонатальном периоде, в период беременности выявлялись изменения в регуляции ритма сердца. У беременных с патологией новорожденных в ортопробе наблюдалось снижение симпатической реактивности, которое проявлялось снижением ЧСС на 1-й минуте АОП (р 0,005), изменениями ВР (р 0,03) и СКО (р 0,03) в АОП. По данным спектрального анализа, мощность VLF-, HF-, LF- волн в покое у беременных, родивших здоровых детей, и у беременных, новорожденные которых имели отклонения в неонатальном периоде, не различалась. В покое соотношение различных влияний на сердечный ритм может быть представлено у беременных, родивших здоровых детей, как HF VLF LF, у беременных с отклонениями новорожденных - как VLF HF LF.
