Введение к работе
Актуальность темы: Гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии [Арабидзе Г.Г., 1999; Барт Б.Я., 2000; Маколкин В.И., 2002; Гогин Е.Е., 2003; Harrison M.J.G, 1995]. Высокая заболеваемость, значительная частота осложнений, нередко приводящих к инвалидизации больных и преждевременной смертности, объясняют высокую социальную значимость ГБ и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [Волков В.С., Мазур Е.С., 2000; Оганов Р.Г, 2002; Глезер М.Г., 2007; Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. с соавт., 2003]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ГБ риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений остается достаточно высоким [Глезер М.Г., 2007; Козлова И.Д. , 2004].
Сердце, являющееся важнейшим органом-мишенью, поражается у 70% больных ГБ [Grossman W., 1990], что проявляется геометрической перестройкой ЛЖ, его гипертрофией, снижением диастолической и систолической функции [Остроумова О.Д., 2001; Чазова И.Е., Дмитриев В.В., 2001], а также развитием электрической нестабильности (ЭНСМ) и негомогенности сердечной мышцы (ЭНГМ), которые в несколько раз повышают риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти – ВСС [Люсов В.А., 2006; Глазунов А.Б., 2001; Kannel W.B., Dannenberg A.L., Levy D., 1997; Ghali J., 1998].
В связи с этим, в настоящее время большое значение придают электрофизиологическому состоянию сердца в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений и летальности при различной кардиальной патологии, в том числе у больных ГБ. В этой связи весьма актуальным является поиск доступных неинвазивных способов оценки электрической негомогенности (ЭНГМ) и электрической нестабильности миокарда желудочков (ЭНСМ) у больных ГБ.
В то же время следует подчеркнуть, что все доступные неинвазивные методы оценки нарушений электрофизиологических свойств сердечной мышцы (холтеровское мониторирование ЭКГ, оценка ВРС, ЭКГ высокого разрешения с анализом ППЖ, спектрально-временное картирование комплекса QRS) основаны на выявлении одной – временной зависимости электрических потенциалов и интегрально описывают лишь электрическую нестабильность сердечной мышцы [Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2006]. Однако принципиально важным является изучение пространственных характеристик электрического поля сердца (ЭПС) в различные моменты сердечного цикла, которое дает представление об электрической негомогенности электрофизиологических свойств миокарда – ЭНГМ [Полякова И.П., 2000]. Такой методический подход возможен при использо-вании неинвазивной методики поверхностного ЭКГ-картирования сердца.
В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС при ИБС, ИМ, различных формах гипертрофии миокарда, кардиомиопатиях, а также угрожающих жизни желудочковых аритмий [Abildskov J.A., Burgess M.J., Lux R.L., 1997]. В то же время сведения по этому вопросу до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствует единый методический подход к картированию у больных с различными видами кардиальной патологии, а также строгие количественные критерии ЭКГ-картографической оценки нарушений ЭПС и диагностики ЭНГМ, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточной для широкого применения метода в клинической практике. В литературе практически отсутствуют работы, посвященные систематическому изучению особенностей ЭПС у больных ГБ в зависимости от стадий заболевания и наличия или отсутствия осложнений.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования у больных ГБ, в том числе у пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК.
Цель исследования: изучить особенности электрического поля сердца (ЭПС) у больных с неосложненным и осложненным течением ГБ и разработать неинвазивные количественные критерии диагностики электрической негомогенности миокарда ЛЖ с использованием метода многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца.
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Разработать метод количественной оценки нарушений распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и выделить неинвазивные картографические критерии диагностики электрической негомогенности сердечной мышцы (ЭНГМ), как одного из важнейших предикторов тяжести течения заболевания и поражения сердца при гипертонической болезни.
-
В сравнительном аспекте изучить особенности ЭПС и признаки ЭНГМ у больных ГБ в зависимости от стадии развития заболевания и наличия осложнений (гипертонического криза и острого нарушения мозгового кровообращения).
-
Изучить особенности ЭПС и признаки ЭНГМ у больных ГБ, осложненной желудочковой аритмией.
-
Оценить прогностическое значение ЭКГ-картографического выявления ЭНГМ у больных ГБ III стадии с острым мозговым инсультом и у пациентов с желудочковыми аритмиями.
-
Изучить взаимосвязь признаков ЭНГМ, нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы у больных ГБ.
Научная новизна. Впервые разработан оригинальный метод анализа результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца, позволивший количественно оценить нарушения распространения волны возбуждения по миокарду желудочков и выделить ЭКГ-картографические критерии диагностики ЭНГМ у больных ГБ.
Впервые изучены особенности ЭПС у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений (гипертонический криз, ОНМК, ишемическое повреждение миокарда и др.) и определено прогностическое значение этих нарушений.
Впервые у больных ГБ III стадии с ОНМК выделены ЭКГ-картографические признаки, которые с достоверностью более 80% позволяют прогнозировать неблагоприятный исход заболевания и высокий риск летальных исходов.
Впервые у больных ГБ уточнены наиболее достоверные ЭКГ-картографические признаки повышенной уязвимости миокарда к возникновению желудочковых нарушений ритма и продемонстрирована взаимосвязь некоторых картографических признаков ЭНГМ и нарушений вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость. В результате исследования разработаны количественные ЭКГ-картографические критерии ранней диагностики ГЛЖ, диффузных и очаговых нарушений распространения волны возбуждения по миокарду желудочков, а также критерии выявления у больных ГБ II-III стадии с гипертоническим кризом и ОНМК прогностически значимой асимметрии ЭПС и ЭНГМ. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у больных с осложненным течением гипертонической болезни.. Показана роль выраженных ЭКГ-картографических признаков ЭНГМ и расстройств вегетативной регуляции в возникновении желудочковых аритмий и диагностически значимой депрессии сегмента РС-Т у больных с гипертоническим кризом и мозговым инсультом.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ, в том числе 2 – в центральной печати.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ № 31 г. Москвы 16 мая 2008 г. Основные положения диссертации доложены также на VIII Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 19-20 апреля 2007 г.; на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ, Москва, 2007; на IX Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ), Москва, 13-15 мая 2008.
Структура и объем работы
