Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1 Обзор литературы 12
1.1 Управление риском развития и неблагоприятного исхода кардиогенного шока при остром коронарном синдроме 12
1.1.1 Медико-социальное значение кардиогенного шока при остром коронарном синдроме 13
1.2 Концепция профилактики и лечения кардиогенного шока при остром коронарном синдроме
1.2.1 Особенности лечения кардиогенного шока на госпитальном этапе 18
1.3 Факторы прогноза кардиогенного шока 22
1.3.1 Клинические факторы, влияющие на прогноз пациентов с кардиогенным шоком 22
1.3.2 Организационные факторы прогноза при кардиогенном шоке 25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Программа и план исследования 30
2.2 Изучаемое явление, объект и единица наблюдения, объем исследования 32
2.2.1 Характеристика пациентов с острым коронарным синдромом 33
2.3 Методы исследования
2.3.1 Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 37
2.3.2 Шкалы объективной оценки, используемые в исследовании
2.4 Реперфузионная терапия пациентов с кардиогенным шоком 41
2.4.1 Оценка задержки реперфузии 42
2.5 Определения и термины, используемые в исследовании 43
ГЛАВА 3 Клинико-анамнестические особенности пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком 45
3.1 Социально-демографическая характеристика пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком 45
3.2 Частота выявления кардиогенного шока при остром коронарном синдроме. Клиническая характеристика пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком 47
3.3 Факторы риска развития кардиогенного шока при остром коронарном синдроме 55
ГЛАВА 4 Модель прогнозирования исходов лечения кардиогенного шока 59
4.1 Факторы, определяющие прогноз пациентов с кардиогенным шоком 59
4.1.1 Клинико-анамнестические факторы, определяющие госпитальную выживаемость пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком 59
4.1.2 Коронарная реперфузия у пациентов с кардиогенным шоком 64
4.1.3 Клинические особенности пациентов с кардиогенным шоком в зависимости от выбранной стратегии реперфузии 67
4.1.4 Связь степени поражения коронарного русла, коронарной реперфузии, госпитальных осложнений с летальностью пациентов с кардиогенным шоком 70
4.2 Комплексная оценка клинического прогноза пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком 76
ГЛАВА 5 Инновационные подходы управления риском неблагоприятного исхода кардиогенного шока при остром коронарном синдроме 88
5.1 Принципы организации специализированной помощи пациентам с кардиогенным шоком при инфаркте миокарда 89
5.2 Междисциплинарный подход в управлении риском развития и неблагоприятным исходом при кардиогенном шоке 96
5.2.1 Основные показатели деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии кардиологического стационара 101
5.3 Влияние новых клинико-организационных технологий на эффективность оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом,
осложненным кардиогенным шоком 104
5.3.1 Клинико-анамнестические особенности пациентов с кардиогенным шоком в зависимости от периода наблюдения 104
5.3.2 Динамика и эффективность применения методов коронарной реперфузии у пациентов с кардиогенным шоком 107
5.3.3 Влияние новых клинико-организационных технологий на летальность пациентов с кардиогенным шоком 111
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 129
Список литературы
- Концепция профилактики и лечения кардиогенного шока при остром коронарном синдроме
- Характеристика пациентов с острым коронарным синдромом
- Частота выявления кардиогенного шока при остром коронарном синдроме. Клиническая характеристика пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком
- Клинические особенности пациентов с кардиогенным шоком в зависимости от выбранной стратегии реперфузии
Концепция профилактики и лечения кардиогенного шока при остром коронарном синдроме
ИМ в структуре последней - 11% [13]. КШ – это основная причина неблагоприятного исхода острых форм ИБС, объединённых в общий термин ОКС [70, 123]. ОКС обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST) или без подъёма сегмента ST (ИМбпST) и нестабильную стенокардию (НС) [17, 30, 88.]. Медико-социальная значимость ОКС обусловлена высокой частотой осложнений и летальных исходов значительным уровнем распространенности у лиц трудоспособного возраста, что вызывает экономические потери, обусловленные недожитием пациентов [36, 54, 55].
ОКС является самым неблагоприятным вариантом клинического течения ИБС еще и в виду быстрого развития патологического процесса. По данным многих авторов до 2/3 смертей наступает в первые 2 часа от начала ангинозного приступа (боли), преимущественно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи [34]. Последнее представляет собой еще одну управленческую проблему – своевременность и адекватность медицинской помощи при ОКС [1, 41, 43, 52].
Рядом исследований показано, что при ОКС с подъёмом сегмента ST КШ регистрируется в 7-14,5% случаев [ 123, 147, 156]. При ОКС без подъема сегмента ST КШ развивается у 2,5 % пациентов [27, 71, 69, 92, 128]. Наиболее часто КШ осложняет течение ИМпST у пациентов пожилого возраста, женского пола, страдающих сахарным диабетом [64, 67, 80,159]. У пациентов с обширными многососудистыми поражениями коронарных артерий, повреждениями миокарда передней стенки ЛЖ, повторными ИМ, часто развивается рефрактерный КШ, летальность при котором приближается к 100% [84, 126, 150].
Организация своевременной и качественной диагностики КШ позволяет принимать необходимые меры и может предотвратить гибель пациента [43, 95, 163]. Ряд причин осложняют диагностику и лечение, ухудшая прогноз у пациентов с КШ: не выраженность начальных проявлений, зачастую без гипотонии; сложность инструментальной диагностики; необходимость наличия высококвалифицированного персонала, владеющего методами рентгенохирургического лечения ОКС и необходимость его выполнения в круглосуточном режиме 7 дней в неделю [99].
Несмотря на применение научно – обоснованных методов лечения ОКС, при обширных ИМ частота развития КШ остается значительной. Как следствие, сохраняется высокий уровень отдаленной смертности и тяжелой инвалидности после осложненных ОКС. Этот уровень определяется, главным образом, КШ, который является основной причиной летальности при ИМ [3, 48, 55]. В исследованиях 70-80-х годов прошлого столетия уровень госпитальной летальности при КШ составлял 70–80% [149], в более позднем периоде отмечается её уменьшение до 53–65% [67, 146], что связано с применением клинических рекомендаций по ведению пациентов с ОКС и сердечной недостаточностью (СН) [117].
Следовательно, КШ как осложнение ОКС следует считать значимой медико-социальной проблемой, обусловленной высоким уровнем неблагоприятных исходов, которые сопровождаются существенными экономическими потерями для общества. 1.2 Концепция профилактики и лечения кардиогенного шока при остром коронарном синдроме Кардиогенный шок – это клиническое состояние гипоперфузии, характеризующееся снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. продолжительностью более 30 минут (при отсутствии гиповолемии) или более 90 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров; сердечным индексом 1,8 л/мин/м (2,0-2,2 л/мин/м при использовании механической поддержки); давление заклинивания в легочной артерии 15 мм рт. ст. Основными клиническими проявлениями кардиогенного шока являются признаки централизации кровообращения: снижение скорости выделения мочи, уменьшение температуры кожи конечностей, расстройство сознания. Диагноз кардиогенного шока устанавливается в том случае, если исключены другие возможные причины гипотензии (гиповолемия, вазовагальный рефлекс, электролитный дисбаланс, побочный эффект медикаментов, тампонада сердца) [45, 10, 153].
Лечение КШ представляет собой комплексную проблему. Риск развития КШ и его тяжесть во многом определяются обширностью инфаркта – размерами пострадавшего от ишемии и некроза миокарда. Ряд лечебных мероприятий при ОКС уже доказал свои преимущества не только в профилактике КШ, но и в улучшении выживаемости в случае развития этого осложнения [95, 163].
Главной стратегией лечения насосной дисфункции левого желудочка (ЛЖ), обусловленной большим объемом некротизированного миокарда, является ограничение зоны некроза и восстановление функции миокарда вне зоны необратимого повреждения методами фармакологической (тромболитическая терапия) [85, 93, 110, 158] или механической реперфузии (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование) [68, 98, 126,132]. Исследования показали, что сочетание методов эндоваскулярной терапии и ТЛТ при ОКС характеризуется высокой эффективностью восстановления кровотока в коронарных артериях (КА) без увеличения риска геморрагических осложнений [102], были продемонстрированы преимущества первичного эндоваскулярного восстановления кровотока КА [90, 91].
При проведении первичной ангиопластики инфаркт-ответственной артерии наблюдается лучший клинико-ангиографический эффект и предпочтительное, в сравнении с ферментативной реканализацией, течение постинфарктного периода [94], была выявлена зависимость между размером зоны некроза, функциональным состоянием миокарда, своевременным и устойчивым восстановлением кровотока по инфаркт- ответственной артерии. Было показано, что успех в лечении ИМ зависит от степени восстановления просвета окклюзированной артерии и соответственно кровотока в ишемизированной ткани миокарда, а также времени, прошедшего между окклюзией и восстановлением просвета сосуда. Результаты крупного рандомизированного исследования GUSTO, свидетельствуют о связи степени восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии с летальностью [65, 76, 92].
Характеристика пациентов с острым коронарным синдромом
Коронарная ангиография (КАГ) и чрескожное коронарное вмешательство. Пациентам выполнялась селективная КАГ в первые часы с момента госпитализации в рамках ОКС на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США). Исследование начиналось с пункции бедренной артерии под местной инфильтрационной анестезией по методу Сельдингера с установкой интродьюсера 6-7Fr. Для катетеризации левой коронарной артерии (ЛКА) использовался стандартный катетер Judkins left (JL 4.0), для катетеризации правой артерии (ПКА) использовался стандартный катетер Judkins right (JR 4.0). На одну съемку вводились от пяти до восьми миллилитров контрастного вещества. С целью визуализации всех сегментов ЛКА использовалось не менее шести проекций, для ПКА - не менее трех. Протяженность и диаметр пораженных сосудов измерялись с помощью количественной компьютерной ангиографии на аппарате INNOVA 3100 (США), после чего принималось решение о целесообразности проведения ЧТКА со стентированием. ЧТКА со стентированием всех доступных вмешательству артерий выполнялась при выявлении стеноза более 65%. Все пациенты перед ЧКВ получали нагрузочную дозу клопидогрела (Плавикс 300 мг), затем была продолжена двойная антитромбоцитарная терапия - аспирин 125 мг/сутки и клопидогрел 75 мг/сутки.
Системная тромболитическая терапия проведена у 50 пациентов; Проводилась препаратом Стрептокиназа (35 пациентов или 70%от всех случаев ТЛТ) в дозе 1500000 МЕ в/в в течение 60 минут, и препаратом тканевого активатора плазминогена Актилизе (15 пациентов или 30% случаев применения ТЛТ) по схеме: 15 мг в/в струйно, затем 50 мг в виде инфузии за 30 мин и далее 35 мг в течение 1 ч до достижения общей дозы 100 мг.
Эффективность ТЛТ оценивали по общепринятым критериям: уменьшение амплитуды элевации ST более чем на 50 % по сравнению с исходной или устранение блокады левой ножки пучка Гиса к 90-й минуте от начала введения препаратов, устранение или значительное уменьшение ангинального синдрома к 90-й минуте от начала введения препарата, стабилизация состояния пациента.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) устанавливалась пациентам с КШ в противошоковой палате ОРИТ врачом ОРИТ, совместно с рентгенэндоваскулярным хирургом. Противопоказания к ВАБК включали: наличие аортальной недостаточности (более I степень регургитации на аортальном клапане, определяемая при трансторакальной ЭХО–КГ) и расслоение аорты. Техника установки общепринятая, доступом через общую бедренную вену. Использовали аппарат для ВАБК Arrow AutoCAT 2 WAVE, баллонные катетеры Arrow объемом заполнения 30-40 см3. Антикоагулянтная терапия проводилась нефракционированным гепарином. Прекращение ВАБК осуществлялось согласно рекомендациям (приложение В).
Польза ЧКВ по снижению летальных исходов при ОКС зависит от времени задержки первичного ЧКВ т.е. времени «симптом–баллон», которое определяется как время от возникновения симптомов до восстановления антеградного кровотока в инфаркт-зависимой артерии после раздувания баллона [33]. Интервал времени «симптом–баллон» можно разделить на две составляющих. Первая – время от начала симптомов до поступления в стационар. Вторая составляющая – время «дверь-баллон» – отражает время задержки ЧКВ у пациентов с ОКС высокого риска в ЧКВ–центре. Она зависит от четкости организации лечебно диагностического процесса при оказании помощи пациентам с ОКС [43].
Интервал времени «симптом–доставка в ЧКВ–центр» использован как количественный показатель на догоспитальном этапе. Интервал «дверь-баллон», как индикатор качества деятельности стационара при оказании специализированной высокотехнологичной помощи пациентам с КШ. Результаты ЧКВ при ОКС по снижению летальности значительно ухудшаются при задержке ЧКВ более 6 часов [32]. В исследовании проведен анализ интервалов задержки поступления в стационар: до 6 часов и позднее 6 часов.
Диагноз ОКС устанавливали на основании рекомендаций по ведению пациентов с ОКС, он включал любые формы обострения коронарной болезни сердца: ИМПST, ИМБПST и прогрессирующую стенокардию.
Диагноз ИМПST верифицировали классическими критериям: характерный болевой ангинозный синдром 20 минут или его эквиваленты, подъем сегмента ST1мм по крайней мере в 2–х смежных отведениях электрокардиограммы или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, закономерной динамики сердечных тропонинов и миоглобиновой фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) [15]. Степень выраженности острой сердечной недостаточности при ИМ определяли по классификации Т. Killip, JT Kimball [108].
Диагноз КШ при ОКС устанавливался при клинических проявлениях гипоперфузии, характеризующихся: снижением систолического артериального давления 90 mmHg продолжительностью более 30 минут при отсутствии гиповолемии или 90 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров; сердечным индексом 1,8 л/мин/м (2,0-2,2 л/мин/м при использовании механической поддержки); и давлением заклинивания в легочной артерии 18 мм рт. ст. Основными клиническими проявлениями кардиогенного шока считали признаки централизации кровообращения - снижение скорости выделения мочи, уменьшение температуры кожи конечностей, расстройства сознания [70].
Частота выявления кардиогенного шока при остром коронарном синдроме. Клиническая характеристика пациентов с острым коронарным синдром, осложненным кардиогенным шоком
Наличие в анамнезе перенесенного ранее инфаркта миокарда повышало вероятность летального исхода. Так, у пациентов с перенесенным ИМ госпитальная летальность составила 93,7%, у пациентов без ИМ в анамнезе – 82,7% (р=0,00018). Выявлена статистически значимая связь развития летального исхода с наличием в анамнезе проявлений ХСН: до развития индексного ИМ у 264 пациентов отмечались клинические признаки сердечной недостаточности более II стадии (по Василенко-Стражеско), из них выжили только 18 (6,8%) человек. Из 227 больных без предшествующей ХСН выжил 41 (18,1%) пациент (р=0,00013). Подобная связь была выявлена и при анализе предшествующей инфаркту миокарда хронической почечной недостаточности. У всех пациентов, имеющих до развития ИМ клинико-лабораторные проявления ХПН развился летальный исход, в то время как у пациентов без ХПН – у 81,9% (р=0,034). Не выявлено достоверных различий в частоте развития летального исхода у пациентов с наличием и отсутствием аортального стеноза с градиентом более 50 мм рт. ст. Однако, у всех 23 пациентов с наличием стеноза аортального клапана развился летальный исход, в то время как у пациентов без такого порока – у 87,4% (р=0,069).
Не выявлено различий в частоте развития летального исхода и при анализе наличия таких сопутствующих заболеваний, как СД и ХОБЛ.
У пациентов с КШ не выявлено ассоциации перенесенных ранее ЧКВ и АКШ с риском летального исхода. Из 418 пациентов с отсутствием в анамнезе ЧКВ, летальный исход развился у 56 (11,8%) пациентов, в то время как из 14 пациентов с ЧКВ в анамнезе – у 3 (17,6%) р=0,47. Коронарное шунтирование в анамнезе имели 6 пациентов. У всех шести пациентов кардиогенный шок закончился летальным исходом. Среди 426 пациентов без АКШ в анамнезе, летальный исход разился у 88% пациентов (р=0,37).
Установлено, что в исследуемой группе пациентов с КШ анамнез ИБС (перенесенные в прошлом ИМ), наличие хронической сердечной недостаточности и ХПН ассоциировались с неблагоприятным исходом при развитии КШ. При этом наличие аортального стеноза, проявлений ХПН и ранее перенесенного АКШ ассоциировалось со 100%-ным летальным исходом. Это согласуется с ранее полученными данными [31].
При анализе показателей гемодинамики пациентов с КШ отмечено, что в группе выживших, по сравнению с пациентами с летальным исходом, при поступлении в стационар не выявлено статистически значимых различий в показателях систолического, среднего и диастолического АД, ЧСС и ФВ левого желудочка. Вместе с тем, пациенты в группе летального исхода характеризовались значимо более высокими значениями гликемии и креатинина плазмы, более низкими значениями гемоглобина и гематокрита. Полученные данные согласуются с недавними исследованиями [133, 134]. При оценке тяжести состояния пациента с КШ по шкале АРАСНE II установлено, что у выживших пациентов средний балл был статистически значимо ниже (18,9±12,7 баллов), чем в группе с летальными исходами (26±18,5 баллов) (р=0,0049) (таблица 15).
Выявлена значимая связь наступления летального исхода и наличия у пациентов с КШ при поступлении в стационар при записи ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отсутствия элевации сегмента ST. Нарушение проводимости является традиционным фактором риска неблагоприятного исхода при ИМ. Отсутствие элевации сегмента ST на ЭКГ при поступлении в стационар как критерий неблагоприятного прогноза может быть объяснен тем, что в эту группу вошли пациенты с циркулярным инфарктом, наличием полной блокады ЛНПГ, а также наличием многососудистого поражения, проявившегося на ЭКГ депрессией ST – сегмента (таблица 16).
Возможность проведения коронарной реперфузии при КШ является залогом эффективного лечения пациентов с инфарктом миокарда и управления риском развития КШ. Согласно современным рекомендациям по реперфузионной терапии у пациентов с КШ необходимо проведение реперфузии не только инфаркт-связанной коронарной артерии, но и всех гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Кроме того, для пациентов с КШ рекомендованы более широкие временные границы проведения ЧКВ: у пациентов до 75 лет в течение 36 часов от развития болевого синдрома и в течение не более 18 часов клинических проявлений шока (класс рекомендаций IА) В группе пациентов старше 75 лет целесообразно выполнение ЧКВ у лиц без значительной коморбидной патологии (класс рекомендаций IIA) [15, 132].
Учитывая важность временных интервалов для выбора методов реперфузионной терапии, проведен анализ интервалов времени: от начала болевого синдрома до поступления в стационар и от поступления в стационар до проведения реперфузии (время «дверь-баллон»). Установлено, что интервал времени от начала болевого синдрома до прибытия в стационар более 6 часов значимо ассоциировался с риском летального исхода. Не выявлено статистически значимых различий между выжившими и умершими пациентами в сроках от начала болей до поступления в стационар. Так, у выживших пациентов среднее время до поступления в стационар составило 9,3±9,3 часа, в группе с летальным исходом 11,3±9,7 часа (р=0,13). В группе выживших время от поступления в клинику до коронарной реперфузии составило 66,9±32,7 мин., в группе летальных исходов 227,8±942,9 мин. Различия не являются статистически значимыми (р=0,28). Следует, однако, отметить, что в группе летальных исходов разброс интервалов «дверь-баллон» был значительным, о чем указывает величина стандартного отклонения (942,9 мин) (таблица 17). Таблица 17 – Связь времени задержки реперфузии и поступления в стационар с исходом лечения пациентов с КШ
Также отмечено, что в 1 группе доля мужчин была значимо выше, чем во 2 и 3 группах. Эти различия обусловлены большей долей пациентов мужского пола в возрасте до 60 лет в половозрастной структуре пациентов с КШ (таблица 3). Не выявлено различий между группами по наличию СД и перенесенного ранее ИМ. Отмечено, что у пациентов 2 и 3 группы значимо чаще, чем у 1 группы имелось указание на ХСН (р=0,0042). Интервал времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар у пациентов 2 группы составил 5,2±3,1 часа и был значимо меньше (p= 0,00001), чем в других группах. Эти различия объясняются временными рамками для проведения ТЛТ (оптимальный результат достигается при проведении ТЛТ в сроки до 6 часов от начала болевого синдрома – максимальное время до 12 часов).
Не отмечено различий в уровне систолического АД и ЧСС и СИ при поступлении в стационар между группами. Установлено, что пациенты 1 группы имели более высокий уровень ФВЛЖ 41,4±9,9 по сравнению с пациентами 3 группы (р= 0,00018).
В целом, группа пациентов, отобранных на первичное ЧКВ в качестве реперфузионной стратегии при КШ, характеризовалась значимо более низкой оценкой по шкале APACHE II - 16,3±10,2 баллов (р=0,0001) по сравнению с пациентами 3 группы. Это объясняется стремлением клиницистов к соблюдению рекомендаций по предпочтительному отбору пациентов с КШ, моложе 75 лет на ЧКВ [15].
Во 2 группе определяющим в выборе тактики был временной интервал от начала болей до поступления в клинику, позволяющий провести пациентам ТЛТ.
Пациенты 3 группы имели значимо более высокий уровень оценки по шкале APACHE II - 30,6±19,9 баллов, за счет более старшего возраста и значимого коморбидного фона, что препятствовало отнесению этих пациентов к оптимальным претендентам на ЧКВ и определяло их прогноз как неблагоприятный [29, 109].
Выявлены значимые межгрупповые различия в уровне досуточной летальности. Так, минимальным он был у пациентов 1 группы (32% умерших), максимальным – у пациентов 3 группы (75%).
Клинические особенности пациентов с кардиогенным шоком в зависимости от выбранной стратегии реперфузии
Важным условием эффективного управления риском развития КШ является выделение факторов, наличие которых повышает вероятность развития данного осложнения. Сравнение пациентов с КШ и без КШ по основным анамнестическим и клинико-функциональным показателям позволило составить «портрет» пациента с КШ. Выяснено, что факторами риска развития КШ при ИМПST явились: возраст старше 60 лет, принадлежность пациента к женскому полу, гипотония и тахикардия при поступлении в стационар, наличие сахарного диабета, анемии, повышения относительно нормальных значений концентрации глюкозы и креатинина крови. В медико-демографической структуре пациентов с КШ, преобладали лица в возрасте старше 60 лет, имеющие инвалидность, а в анамнезе - острые сердечно-сосудистые катастрофы и несколько сопутствующих заболеваний. Значительная часть пациентов в прошлом не имели достаточного уровня диагностического обследования коронарных сосудов и соответственно адекватного лечения.
Таким образом, возраст пациента и коморбидность являются важным фоном для развития КШ при ОКС. Так, наличие еще до развития индексного события сахарного диабета, анемии, почечной дисфункции увеличивает риск возникновения КШ. Результаты настоящего исследования позволили прийти к выводу о том, что не только СД, но и гипергликемия, регистрируемая при поступлении в стационар может быть использована в качестве маркера высокого риска развития КШ. Представленные факты должны использоваться в качестве критериев для обоснования агрессивной тактики вторичной профилактики у пациентов еще до развития ОКС.
Одним из факторов риска развития КШ следует признать факт позднего поступления пациента в стационар. Так, среднее время от начала симптомов ангинозного статуса до поступления в стационар у пациентов с КШ составило более 11,1 часов. Треть пациентов доставлена в клинику спустя сутки от начала ангинозных болей. Причина позднего поступления – позднее обращение за медицинской помощью. Известно, что позднее поступление ассоциировано с невозможностью или ограниченностью эффекта от реперфузионной терапии, наилучшие же результаты реперфузия демонстрирует при восстановлении коронарного кровотока в ближайшие 4-6 часов от развития ОКС.
Сопоставление результатов оценки показателей гемодинамики, имеющих несомненное значение в оценке тяжести и прогноза КШ выявило, что инвазивный мониторинг сердечного выброса и давления в легочной артерии с помощью термодилюционной методики более точен по сравнению с неинвазивной оценкой (эхокардиография), что диктует необходимость мониторинга инвазивных показателей гемодинамики как для оценки степени тяжести КШ, так и оценки эффективности проводимых мероприятий.
Анализ госпитальной летальности при КШ позволил прийти к выводу о том, что вероятность летального исхода повышается по мере увеличения возраста пациента. Так, в возрасте до 61 года госпитальная летальность составила 68,2%, в то время как в возрасте старше 81 года все пациенты с КШ умерли. Закономерно, вероятность летального исхода повышалась в связи с принадлежностью пациента к социальной группе пенсионеров и инвалидов. Еще одним фактором, повышающим риск развития летального исходы явился перенесенный ранее ИМ, наличие в период до развития индексного ИМ проявлений ХСН и хронической болезни почек.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что временной промежуток от начала развития боли до поступления в стационар является важным с позиции не только развития КШ, но и риска наступления летального исхода. Так, установлено, что интервал времени от начала болевого синдрома до прибытия в стационар более 6 часов значимо ассоциирован с риском летального исхода. Кроме того, независимым фактором риска развития летального исхода у пациентов с КШ явилась степень поражения коронарного русла, оцененная по шкале SYNTAX. При анализе 192 КАГ пациентов с КШ в группе выживших средний балл по SYNTAX был ниже (26,8±14,5), чем в группе умерших (36,4±16,9) (p=0,00038). Необходимо отметить, что имело значение не только абсолютное количество баллов, но и принадлежность пациента, согласно балльной оценке, к одной из трех групп тяжести коронарного поражения.
Одним из главных условий, повышающим риск летального исхода явилась невозможность проведения реперфузионной терапии. Так, пациенты, не имеющие возможность реперфузии при известном коронарном русле, а также пациенты, у которых не проводилась попытки реперфузии миокарда, отличались самыми высокими значениями госпитальной летальности.
Действительно, реваскуляризация миокарда – один из основных методов лечения КШ, позволяющая снизить показатели не только госпитальной, но и отдаленной летальности. Согласно современным рекомендациям, реваскуляризация в объеме ЧКВ или КШ рекомендована всем подходящим для этого вмешательства больным, независимо от сроков начала заболевания (уровень доказательности IB). Только в случае невозможности выполнения реваскуляризации миокарда инвазивным способом и в отсутствие противопоказаний рекомендовано проведение ТЛТ (уровень доказательности IB). Однако не сам факт проведения ЧКВ, а достижение реперфузии миокарда является решающим в повышении выживаемости пациентов. К сожалению, в связи с неэффективной гемодинамикой у пациентов с КШ стентирование коронарных артерий не всегда позволяет достигнуть высокого процента успеха. Результаты проведенного исследования позволили прийти к выводу о том, что и неудовлетворительный результат реканализации артерий - кровоток по ТIMI менее 3 баллов является критерием плохого прогноза. В качестве такого критерия выступает и развитие после ЧКВ раннего тромбоза стента. О неудовлетворительных результатах изолированного ЧКВ указывают и другие авторы. Так, по данным немецких исследователей кровоток TIMI 3 достигался только в 75,2% случаев. В другом исследовании показано, что кровоток по инфаркт-связанной артерии TIMI 0-1 после восстановления кровотока ассоциируется с летальным исходом.
