Введение к работе
Актуальность научного исследования
Проблема прогнозирования исхода и течения заболевания ян іяется одной из центральных в практической медицине Объективизация тяжести состояния больного явтяется необходимым инструментом дтя принятия решения о тактике ведения больного, решении вопроса о его транспортировке об оптимальном месте терапии больного, для сравнения исходов у больных в зависимости от методов терапии оценки качества оказания помощи (С Н Авдеев и соавт, 2001)
Традиционно решение вопроса объективизации тяжесіи состояния возложено па ряд универсальных шкал прогноза и риска летальности, основанных на оценке функциональных нарушений Наиботее часто используемыми шкалами являются APACHE (Кпаиь \\ A et al 1981), АРАСНС II (Кпаиь W A et al, 1985), APACHE III (Кпаиь W A et al, 1991), SAPS (LeGall J -R et al 1984), SAPS II (I eGall 1 -R et al. 1993) В обзоре, посвященном испотыованшо оценочных шкал, К Unertl et al (1997) резюмируют, что создание в 80-х годах прошлою века систем шкальной оценки тяжести состояния значитетьно утучшито возможности прогнозирования госпитальной летальности, шкалы APACHE II и III, SAPS, МРМ, TISS проверены в крупных исстсдованиях и применимы в большинстве стационаров Многие авторы отмечают что, поскольку системы APACHE и SAPS были созданы для сравнения качества медицинской помощи реальная летальность, оцененная на основании шкалы может серьезно от шчаться в стационарах с разным уровнем оказания помощи, а прогноз оцененный на основании шкалы, применим только к популяции или группе ботьных, но не к отдельно взяюму больному (Petrob A J et al 1995)
Недостатки, присущие традиционным способам прогнозирования в медицине, привели к тому, что потребовались методы прогнозирования, основанные не на совокупной оценке органического поражения и нарушенных органных функции Развитие клинической вегетотогии во второй по говине
двадцати) века привело к появлению мнения, что отклонения, возникающие в рсчуляюрных сисіемах, предшествуют гсмодинамическим, метаболическим, інсрістичсским нарушениям и, следовательно, могут являться наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Баевский РМ , 1979, в соавт 1984 в соавг 1997 в соавт 1998, 1999, 2000) Маркеры же пропюза должны базироваться на определении способности организма как сисіемьі к ауюрсіуляции и поддержанию гомеостаза Учитывая интегральную роль центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в организме, а также относительную доступность последней для исследования, стало очевидно, что маркеры сохранности ауюрегуляции всего организма необходимо искать в сопряженности состоянии вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем Но мнению 10 Ю Кирячкова (2000), система кровообращения является универсальным индикатором адаптации, изменчивость же сердечного ритма рассмаїриваеіся как регуляторный критерий
С эгои точки зрения анализ колебаний от удара к удару сердца сердечнососудистых сиі налов считается весьма перспективным для новых подходов, как клинической диагностики, так и выявления маркеров прогноза (Kitney R L ct «її , 1980, Жемайтите Д И , 1982, Миронова Т Ф Миронов В А , 1998, Appel М 1, et al 1989, Scherei Р ct al 1993, Астахов А А, 1996. Mironova et а!, 2000)
Однако ряд проблем остается нерешенными -не существует единого мнения о причине признаваемого всеми учеными снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), характере изменений в вочновом спектре при снижении общей вариабельности ритма, о наиболее информативных методах и сроках регистрации показателен ВСР о приемлемости показателей ВСР дтя краткосрочного прогноза Неизвестно допустимо ли экстраполировать помученные ВСР - данные у больных с заболеваниями сердца сведения о прогностической ценности снижения ВСР па пациентов с некардиальной патологией и вторичными поражениями миокарда в том числе и при синдроме
потиорганной недостаточности Применение лншрлно-іірої раммиого комплекса КАП-РК-01-' Микор" (Челябинск) с высокой разрешающей способностью и автоматическим анализом ршмокардиотраммы (Миронова ТФ , Миронов В Л , 1998 2000, 2006 2007), исходно предно іаіалоіл., позволит приблизиться к разрешению проблемы протезирования критических состояний
Цель настоящего исследования
Изучить особенности периферической нетстагивпои рефляции пейсмекерной активности синусового узла (СУ) сердца у нацистов в критических состояниях розничного генсза. определит і> и научно обосмовліь ритмокардиографические предикторы неблагоприятно!о исхода заболевания
Задачи исследования
С помощью высокоразрешающет метода ритмокардиографии изучить состояние периферической вегетаїивнои регуляции сердечною риіма у пациентов с ургентными состояниями при забо іеваниях сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы бопезнях крови, почечной и печеночной недостаточности, церебральной патолої ии
В сравнительном ретроспективном анализе определиіь различия ВСР при относительно благоприятном и летальном исходах
Выявить и научно обосноваїь ВСР-нрсдикюры смерти при неоіложпьіх состояниях
Дать патогенетическую оценку периферической встегашвнои дизрегутяции синоатриачьного узлы у бочьных с кршичеекчши состояниями различного генеза
Определить прогностическую ценное и> вмеокора {решающей ритмокардиографии для специализированных оїделении реанимации и интенсивной терапии
б Разработать практические рекомендации для обследования и ведения больных іерапевіичеекой реанимации
Научная новизна исследования
Изучена периферическая веіегативная регуляция СУ сердца у пациентов с критическими состояниями различного генеза
Исследованы и научно обоснованы ригмокардиографические маркеры риска летального исхода у реанимационных больных определяющие интенсивную терапию и особенности ведения названной категории больных
Дана оценка различиям показателей ВСР у пациентов с относитепьно блаюприяшым и с легальным исходом, научно обосновывающая степень риска смерти
Найдено и научно доказано, что дизрегутяции сино-атриального узаа сердца являю і ся облиіагньїми проявлениями тяжелого состояния
Впервые использована ритмокардиотрафия высокого разрешения при широком диапазоне ургентных состояний различного этиопатогенеза, найдены научные доказаісльсіва се информаїивности в реанимационной практике
Найдены магематические подходы для расчета степени риска летального исхода
Практическая значимость
Па основе полученных результатов исследования обоснована необходимосі ь специализированного ритмокардиографическою обследования больных в критических состояниях различного этиопатогенеза дія выявления нарушении периферической веіеіагивной регуляции син)сового узпа сердца как звена патогенеза заболевания
Выделены ритмокардиографические маркеры способные быть предикторами летальности в критических состояниях различного генеза, из которых общими для рассмаїриваемьіх нозологии были снижение общей вариабельности сердечного ршма, а также удельного веса низкочастотных волн
3 Обоснована по іезность вьісоїсоразрешающеіо риімокардиоірафичеекою исспедовапия. как неинвазивного метода нсспецифическою мониюриіпа в терапевтических критических сосюяпиях различною происхождения, споеобноіо помочь в решении вопросов такіики ведения больною (коррекция лечения подбор и коитрочь медикаментозной терапии, определение маршрута госпитализации и транспортабелыюсги больною, оценка )ффекіивпосіи лечения)
Положения, выносимые II.) і.іщнту
У пациентов с тяжечыми и неотложными сосюяниями раїличноіо происхождения изучена периферическая авюномная реіуляция СУ и найдено, что независимо о г этиопатсненеза основного заболевания дизреіуляции пеисмекерной активности СУ участвуют в формировании іяжелою сіаіуса и являются его обтигатным звеном
В результате исследования ВСР и ею рсіроспекіивною анализа у іяжсльїх больных выдетены ритмокардиографическис маркеры высокою риска легальною исхода в виде стабилизации сипусовою ршма сердца и их математического выражения в формуле, полученной при дискриминантом анатизе
Найдены научно обоснованные докозаіедьсіва полезном примепимосіи ритмокардиографии высокого разрешения для оценки іяжссіи сосюяния, степени риска летального исхода и ведения в реанимационной пракіикс больных с тяжелыми формами забо іеваний
Апробация работы
Основные потожения доложены и обсуждены па ежегодных научно-практических конференциях Челябинской облай пои кчинической больницы «Актуальные пробтемы практической медицины» (16 окіября 2002, 19 оюября 2005, 17 октября 2007), VI] международном славянском кош рессе «Кардиостим -2008», С - Петербурі 14-16 февраля 2008 і ода
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и вытекающие из них практические рекомендации используюіся в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии семейной медицины ГОУ ВПО «ЧелГМЛ Росздрава», внедрены в практику работы лаборатории нейрокардиолої ии и отделения реанимации и интенсивной терапии № З ГМЛІ (УЗ «Челябинская областная клиническая больница»
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 166 страницах, содержит список сокращений, введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, сосюящий из 247 источников (54 отечественных и 193 зарубежных) иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками
