Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Иммунологические аспекты хронических вирусных гепатитов В и С и гепатитов В сочетании с ВИЧ-инфекцией (обзор литературы)... 11
1.1. Иммунитет при хронических вирусных гепатитах ВиС 11
1.2. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов ВиС 14
1.3. Иммунитет при ВИЧ-инфекции и сочетании хронических вирусных гепатитов В и С с ВИЧ-инфекцией.. 17
1.4. Роль вирусов парентеральных гепатитов в аутоиммунном повреждении печени 20
1.5. Значимость процесса апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов ВиС 23
1.6. Перекрестно реагирующие аутоантитела в патогенезе хронических вирусных гепатитов ВиС 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 27
2.2. Лабораторные методы исследования 28
2.2.1. Изучение клеточного и гуморального иммунитета 28
2.2.2. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов... 29
2.2.3. Приготовление тканевого антигена 30
2.2.4. Определение перекрестных аутоантител 30
2.3. Статистическая обработка материала 31
Глава 3. Собственные данные 32
3.1. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С 32
3.2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом В 38
3.3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных ВИЧ-инфекцией 42
3.4. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией... 52
3.5. Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим гепатитом В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией 56
3.6. Уровень перекрестно реагирующих аутоантител к антигенам печени, сердца, поджелудочной железы у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и гепатитами с ВИЧ-инфекцией 61
3.7. Корреляционные взаимоотношения аутоантител к антигенам печени, сердца поджелудочной железы с некоторыми популяциями лимфоцитов 69
Глава 4. Заключение 73
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов ВиС
- Перекрестно реагирующие аутоантитела в патогенезе хронических вирусных гепатитов ВиС
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется их повсеместным распространением, латентностью течения и выраженностью неблагоприятных исходов [16, 39, 49, 88, 102]. Из всей инфекционной патологии, вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб, уступая только гриппу и острым респираторным заболеваниям [92]. На протяжении последних нескольких лет отмечается прогрессивный рост инфицированности населения гепатотропными вирусами [1, 2, 13, 76]. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн носителей вируса гепатита В [10]. Вирусом гепатита С инфицировано около 10 % населения земного шара, что составляет примерно 500 - 700 млн человек, и фактически речь идет о пандемии, которая по масштабу в 5 раз превосходит зараженность вирусом СПИДа [41, 67, 135, 185]. ВОЗ прогнозирует дальнейший рост глобального распространения инфекции и числа неблагоприятных исходов ХВГС в XXI веке. Предполагается, что к 2015 - 1020 гг. число больных ХВГС в мире удвоится. В нашей стране количество инфицированных составляет 5 млн человек. При этом средний уровень обнаружения антител к ВГС в популяции колеблется от 0,3 до 0,7% и увеличивается с возрастом, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5-4% [79, 92].
Угроза здоровью населения обусловлена не только летальностью от фульминантных форм гепатита, но и высокой вероятностью развития хронических форм поражения печени - хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы [139, 192]. Высок риск перехода в хроническую форму при гепатите В, приобретенном перинатально или в детском возрасте. Однако еще более высокий уровень хронизации (60 -85%) характерен для гепатита С [114]. Кроме того, современные результаты исследований свидетельствуют о том, что гепатотропные вирусы являются инициаторами не только диффузных заболеваний печени, но и ряда системных заболеваний, онкогематологической патологии [35, 77, 78].
Несмотря на значительное углубление в последнее десятилетие представлений об этиологии и патогенезе вирусных заболеваний печени многие вопросы, касающиеся механизмов развития патологического процесса и его прогрессирования, остаются открытыми [53, 85, 100, 143]. Не выяснены до конца патогенез, факторы, способствующие прогрессирующему течению процесса, диагностические признаки острой и хронической форм заболевания [38, 76].
Не вызывает сомнения, что вирусные поражения печени являются иммуноопосредованными инфекциями, однако до сих пор недостаточно изучена роль нарушений иммунитета и других защитных систем в патогенезе данной патологии [23].
Не менее 10 млн человек в мире имеют сочетанную патологию -хронический вирусный гепатит и ВИЧ-инфекцию. Сходные пути передачи вирусов гепатита и вируса иммунодефицита человека - внутривенное введение психоактивных веществ (наркомания) и / или незащищенные сексуальные контакты - обусловливают высокую частоту микст-инфекции [15,86,98,99].
Поражение печени, вызванное ВГС - один из факторов отягощающих течение основной патологии у ВИЧ-инфицированных. Заболевание протекает, как правило, более быстро, характеризуется высоким уровнем репликации вируса по сравнению с лицами без ВИЧ, скорость развития цирроза повышается в 5 раз. При успешном контроле ВИЧ-инфекции современными антиретровирусными препаратами хроническая печеночная патология является главной причиной смертности пациентов с иммунодефицитом [64, 80, 135].
7 Решение поставленных вопросов представляет несомненный интерес для теоретической и клинической медицины, что и определило предмет наших исследований.
Цель и задачи исследования
Основной целью наших исследований явилось изучение иммунного статуса и определение уровня перекрестно реагирующих аутоантител различных классов к антигенам внутренних органов у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, а также в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Для достижения цели решались следующие задачи:
Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарную активность лейкоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в активную и неактивную фазы, больных ВИЧ-инфекцией и при хронических вирусных гепатитах С и В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Исследовать уровень перекрестно реагирующих аутоантител классов Ig А, М, G к антигенам внутренних органов (печени, сердца, поджелудочной железы) у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в активную и неактивную фазы, больных ВИЧ-инфекцией и при хронических вирусных гепатитах С и В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между показателями иммунитета и содержанием аутоантител к антигенам внутренних органов у больных хроническим вирусным гепатитом В и С, больных ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С и В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
8 Научная новизна
Впервые определен уровень аутоантител к антигенам печени, сердца, поджелудочной железы, и проведена комплексная оценка иммунологических показателей у больных хроническими вирусными гепатитами В и С и больных гепатитами С и С+В в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Показано, что при хронических гепатитах как В, так и С увеличивается уровень аутоантител к аутоантигенам печени и других внутренних органов. Так, у больных ХВГВ и С повышен уровень аутоантител класса IgG к антигенам печени, сердца, поджелудочной железы и класса IgA к антигенам печени и поджелудочной железы. Кроме этого, со стороны клеточного иммунитета отмечается снижение популяции NK-клеток (CD 16+56+), при активации процесса происходит повышение Т-киллеров (CD3+8+), а при гепатите С - и Т-активированных лимфоцитов (CD3+DR+). Иммунитет больных гепатитом С и В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией характеризуется стимуляцией клеточного звена за счет увеличения числа Т-лимфоцитов (CD3+), Т-киллеров (CD3+8) и Т-активированных лимфоцитов (CD3+DR+). В гуморальном звене иммунитета отмечается рост количества В-лимфоцитов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют считать изменения клеточного и гуморального иммунитета одним из звеньев патогенеза вирусного поражения печени и других органов. Значительный вклад в развитие этого состояния вносят аутоиммунные процессы, о чем свидетельствует высокий уровень аутоантител к антигенам внутренних органов у больных гепатитами.
Повышение уровня аутоантител может опосредовать патогенетические механизмы хронизации инфекции и механизмы возможного присоединения аутоиммунного звена с формированием
9 системных проявлений хронических вирусных гепатитов, как моноинфекций, так и в сочетании с ВИЧ.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патофизиологии и инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии Читинской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
У больных хроническим вирусным гепатитом С 1-2 стадии, 1-2 степени активности при повышении уровня аутоантител к антигенам печени, сердца, поджелудочной железы выявлен дисбаланс в показателях иммунитета. Определяется прямая зависимость между содержанием Т-зависимых NK-клеток, Т-активированных лимфоцитов и концентрацией аутоантител класса IgG, а также обратная связь между NK-клетками и аутоантителами класса IgA к внутренним органам.
При хроническом вирусном гепатите В 1-2 стадии, 1-2 степени активности повышение уровня аутоантител к антигенам печени, сердца, поджелудочной железы сопровождается изменениями клеточного и гуморального иммунитета. Имеется прямая зависимость между содержанием Т-зависимых NK-клеток и концентрацией аутоантител класса IgG, а также обратная связь NK-клеток с уровнем аутоантител класса IgA к аутоантигенам внутренних органов.
При гепатите С и микст-гепатитах (В+С) протекающих с ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии хелперного звена, фагоцитарной активности лейкоцитов и активации киллерных популяций существует прямая связь между Т-активированными лимфоцитами и аутоантителами IgG и обратная - NK-клеток с уровнем аутоантител класса IgA к аутоантигенам печени.
10 Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы докладывались на VI Восточно - Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико - эпидемиологические и этно -экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006), на X международной молодежной научной конференции «Молодежь Забайкалья: культура здоровья - здоровое общество» (Чита, 2006), на V Всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на 41-й всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007), на I межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2007), на V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007).
Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов ВиС
За прошедшие несколько лет с момента идентификации и разработки методов диагностики вирусов гепатита стало очевидно, что среди гепатотропных вирусов ВГВ и ВГС занимают особое место не только по распространенности в мире и роли в развитии хронических заболеваний печени, но и по своему значению в развитии внепеченочных поражений [25, 111, 112]. Так, при вирусных гепатитах установлен широкий спектр патологии, далеко выходящий за рамки вовлечения в процесс одной печени [9, 11]. Клинико - морфологические проявления этих инфекций касаются поражения печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) и системных внепеченочных проявлений. Те и другие могут наблюдаться в сочетании или как самостоятельные заболевания [60]. Среди внепеченочных проявлений ХВГВ описаны клинические синдромы (суставной, синдром Шегрена, полинейропатия, сосудистая пурпура, церебральный васкулит, генерализованный гранулематоз) и отдельные нозологические формы (узелковый полиартериит, хронический гломерулонефрит). Исследования инфекции, вызванной ВГС показали, что для этой патологии так же характерна высокая частота внепеченочных поражений и иммунных нарушений [6, 131].
Возможность реализации иммунопатологических реакций при хронических вирусных заболеваниях печени обеспечивается тем, что репликация вируса происходит не только в клетках печени, но и за ее пределами - в клетках гемопоэза, селезенке, лимфатических узлах, поджелудочной железе, почках, надпочечниках, кардиомиоцитах [8, 32, 99, 179, 198]. В настоящее время изучены и описаны иммунологические и иммунопатологические нарушения в органах и тканях, обусловленные вирусами гемоконтактных гепатитов, что позволило упорядочить системные проявления этой патологии [11]. На основании особенностей иммунопатологии выделяют две группы патогенетических механизмов развития патологии печени и внепеченочных поражений. Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями. Её клинические проявления полиморфны: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, фиброзирующий альвеолит, панкреатит, тубулоинтерстициальный нефрит. Вторая группа - патология преимущественно иммунокомплексного генеза, представленная васкулитами, развивающимися вследствие формирования иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникает синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, поражение почек [3,31].
Патогенетическими механизмами внепеченочных проявлений вирусного гепатита В являются иммунокомплексные реакции, сосудистые нарушения, связанные с нарушением метаболизма стероидных гормонов и длительно существующими обменными нарушениями. Иммунокомплексные реакции развиваются в ответ на массивную антигенемию. При этом в органах и тканях уже на ранних стадиях хронизации откладываются иммунные комплексы, включающие в себя антигены и антитела ВГВ [65, 66, 132]. К данной группе системных проявлений относятся гломерулонефрит, интерстициальный пульмонит, фиброз легочной ткани, тиреоидит, панкреатопатии, иммунная цитопения [70, 114, 136,137]. За прошедшие несколько лет после идентификации вируса гепатита С установлено, что этому возбудителю принадлежит особая роль в развитии внепеченочных поражений. Это утверждение касается как высокой частоты внепеченочных поражений, так и особенностей их спектра [57, 62, 147]. Механизмы внепеченочных проявлений при ХВГС до конца не выяснены. В качестве основного звена в патогенезе развития внепеченочных поражений рассматривается лимфотропность ВГС, которая обусловливает хроническую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие их активацию, поли- и моноклональную пролиферацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов и образование иммунных комплексов, которые создают субстрат иммунопатологических реакций. Идентификация мембранного белка (CD81), который связывается с белком Е2 вируса, имеет значение в расшифровке механизмов активации и пролиферации В-лимфоцитов. Предполагается, что связывание вируса с CD81 в составе этого комплекса снижает порог активации В-лимфоцитов, что приводит к пролиферации и продукции аутоантител [133, 134, 163, 178, 181]. Кроме того, предполагается секреция и эффекты вирусиндуцированных цитокинов с высвобождением медиаторов воспаления [40]. Вероятна репликация ВГС в органах и тканях с развитием цитопатических Т-клеточных реакций, направленных и на антигены вируса и на аутоантигены [27]. Не исключается также инвазия и цитопатический эффект вируса [26]. Среди механизмов внепеченочных поражений обсуждается роль смешанной криоглобулинемии, состоящей из моноклонального IgMk — РФ и анти ВГС - IgG. В ее развитии роль ВГВ не исключается, а основным этиологическим фактором признан ВГС. Считают, что он вызывает независимую от Т-лимфоцитов антигенную стимуляцию особой субпопуляции В-клеток CD5+ и CD5- пролиферация которых приводит к повышенной продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора (IgM-РФ) и образованию смешанной криоглобулинемии [81, 84, 193]. Изучение криоглобулинемического синдрома показало, что он представляет собой системный васкулит с иммуннокомплексными депозитами, при котором поражаются мелкие сосуды с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [14, 69].
Перекрестно реагирующие аутоантитела в патогенезе хронических вирусных гепатитов ВиС
Среди механизмов повреждения гепатоцитов значительная роль отводиться апоптозу [108, 166, 180]. Результаты иммуногистологических исследований показали, что на поверхности Т-лимфоцитов, формирующих воспалительный инфильтрат в печени при ХВГС, увеличена экспрессия Fas лиганда (Fas-L). Секретируемый Fas-L может служить апоптотическим сигналом для гепатоцитов, несущих на своей поверхности Fas-рецептор (CD95) [146, 156]. У таких больных выявлено усиление Fas опосредованного апоптоза гепатоцитов, а экспрессия Fas-L нарастает параллельно прогрессированию заболевания. Лимфоциты, инфильтрирующие печень, распознают присутствие вирусных антигенов на гепатоцитах, активируются и экспрессируют Fas-L на своей поверхности. Со своей стороны инфицированные гепатоциты усиливают экспрессию рецепторов Fas и повышают чувствительность к Fas-опосредованному апоптозу [151, 152, 176]. Превалирование гуморального звена (Тх-2) в патогенезе хронических гепатитов ведет к повышенной секреции ИЛ-10, что, возможно, играет определенную роль в регуляции апоптотических процессов. Запуск процессов апоптоза при проникновении в гепатоцит вируса рассматривают как защитный механизм, поскольку в мертвой клетке репликация вируса становиться невозможной. Поэтому вирусы способны подавлять апоптоз и сохранять клетки жизнеспособными. В частности, известно способность вируса супрессировать функцию проапоптогенного белка р53 и усиливать экспрессию мощного ингибитора апоптоза Вс1-2. Дефект апоптоза является одной из причин сохранения жизнеспособности инфицированных вирусом клеток, что приводит к хронизации процесса [19, 58, 59, 106, 140].
Другой особенностью патогенеза хронических гепатитов является вирусиндуцированная модуляция апоптоза иммунных клеток с целью длительной персистенции возбудителя. Дисфункция и апоптоз лимфоцитов при хроническом гепатите С может индуцироваться оксидазным стрессом, который развивается вследствие бурной продукции активных кислородных радикалов фагоцитами, стимулированными антигенами вируса [101, 110].
Рязанцевой Н.В. (2003) изучалась роль нарушения продукции ФНОа мононуклеарами крови в механизмах модуляции апоптоза при гепатите С. Известно, что ФНОа подает «сигнал смерти» через рецептор CD 120а или р55. Результаты исследований Буеверова А.О. и соавт. (2000, 2006) свидетельствуют о снижении способности мононуклеарных лейкоцитов больных хроническим гепатитом С синтезировать ФНОа, что может обусловливать вирусиндуцированное нарушение реализации апоптоза иммунокомпетентных клеток и способствовать длительной персистенции вируса.
Помимо традиционных типов аутоиммунного гепатита встречаются нозологические формы, имеющие черты хронического- вирусного поражения печени. Данные формы обозначаются как перекрестные аутоиммунные синдромы. Этиология перекрестных синдромов остается неизвестной. Предполагается, что у лиц с генетической предрасположенностью под действием триггерных факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Применительно к перекрестным синдромам рассматриваются две патогенетические гипотезы. Согласно первой, провоцирующие факторы индуцируют самостоятельные аутоиммунные заболевания, которые затем вследствие общности некоторых патогенетических звеньев приобретают черты перекрестного синдрома. Другая гипотеза предполагает развитие перекрестного синдрома a priori под влиянием разрешающего фактора на соответствующем генетическом фоне [53]. Воробьев А.А. и Быковская С.Н. (2005) рассматривают ВГВ и ВГС как пусковые факторы аутоиммунного повреждения печени. Вызывая клеточный иммунный ответ, вирусы усиливают продукцию ИФНу, который, действуя на гепатоциты, способствует экспрессии и индукции на их поверхности молекул HLA 1 и 2-го классов. В результате гепатоциты приобретают свойства антигенпрезентирующих клеток (АПК), индуцирующих иммунный ответ. Происходит активация аутореактивных CD3+4+ Т-хелперов, взаимодействующих с аутоэпитопами поверхности непрофессиональных антигенпрезентирующих клеток (гепатоцитов) и запускается аутоиммунный процесс. К срыву толерантности могут приводить и В-клеточные перекрестно реагирующие аутоэпитопы.
Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями хорошо известна. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциирован с внепеченочными проявлениями также при аутоиммунном гепатите [47, 116]. Этот факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума [51, 53, 200].
Особенности гуморального иммунного ответа при хроническом гепатите С отражают высокую частоту появления неспецифических антинуклеарных, антимитохондриальных, антигладеомышечных антител и печень / почки микросомальных антител 1 типа, являющихся маркерами аутоиммунного гепатита и выявления некоторых органонеспецифических аутоантител (антитела к тиреоглобулину, к тромбоцитам, кардиолипину, специфическому печеночному липопротеину) [120, 125]. Большинство определяемых противопеченочных антител перекрестно реагируют с экстрактами других органов в серологических реакциях вследствие общности антигенного состава различных органов. Частые внепеченочные поражения и обнаружение серологических маркеров аутоиммунитета при хроническом гепатите С служат толчком к исследованиям роли гепатотропных вирусов в этиологии аутоиммунных заболеваний [37, 54].
Менее изучен феномен аутоиммунизации при хроническом гепатите В, при котором также обнаруживаются аутоантитела. Полагают, что в развитии этого феномена играют роль специфические механизмы: перекрестная реактивность вирусных антигенов с нативными печеночными антигенами на уровне сходства последовательностей или путем мимикрии третичных структур [7].
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о чрезвычайной актуальности проблемы изучения ХВГ и сочетанных форм с ВИЧ-инфекцией, как для современной вирусологии, так и иммунологии. Иммунологические аспекты во многом определяют условия персистенции вирусов с возможными аутоиммунными нарушениями, угрожающие жизни больных с хроническими формами инфекции.
Несмотря на то, что считается доказанной иммуноопосредованная природа ХВГ как моноинфекции, так и сочетании с ВИЧ иммунологические нарушения при данном виде патологии остаются до сих пор слабо изученными. В литературе имеются разрозненные сведения, касающиеся данного вопроса, которые свидетельствуют об участии иммунопатологических процессов в механизмах развития и хронизации гепатитов. Неизвестно, что оказывает большее повреждение - прямое цитотоксическое действие вируса или аутоиммунные реакции против собственной ткани. В то же время до сих пор не ясно, насколько весом вклад перекрестно реагирующих аутоантител в процесс хронизации и механизмы формирования внепеченочных проявлений ХВГ.
Полученные в последние годы данные по биологии вирусов гепатита, влиянию на иммунный статус, систему регуляторных взаимодействий в иммунитете создают новые перспективы для этого направления клинических и экспериментальных исследований.
Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С
Известно, что в патогенезе хронических вирусных гепатитов существенную роль играют иммунные механизмы, реализуемые Т-лимфоцитами и аутоантителами.
В связи с этим мы решили комплексно оценить состояние иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом С и В и больных гепатитами в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Как указывалось выше с целью оценки иммунного статуса при гепатитах, ВИЧ - инфекции и гепатитах с ВИЧ нами было обследовано 114 человек, 70 мужчин и 44 женщины, в возрасте от 18 до 36 лет (состав исследуемых групп указан в гл. 2 «Материалы и методы исследования»). В этих группах определялись следующие лабораторные показатели: общее количество лейкоцитов, поверхностные маркеры лейкоцитов: CD3+, CD3+4+, CD3+8+, CD16+59+, CD3+16+59+, CD3-19+, CD3+DR+; фагоцитарная активность, концентрация сывороточных Ig А, М, G, перекрестно реагирующие аутоантитела классов Ig А, М, G.
Применение метода проточной цитометрии с использованием моноклональных антител позволило поставить иммунологическое обследование на высокий качественный уровень. В связи с этим мы провели оценку фенотипических особенностей лимфоцитов крови при инфекционном нарушении иммунитета.
Проанализированы иммунограммы и определен уровень аутоантител к антигенам внутренних органов у больных со следующими формами вирусной инфекции: - с хроническим вирусным гепатитом С, 1-2 стадии, в активную и неактивную фазы; - с хроническим вирусным гепатитом В, 1-2 стадии, в активную и неактивную фазы; - с ВИЧ-инфекцией, 2-3 (субклинической) и 4 стадий (клинических проявлений); - с хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией; - с микст-гепатитом В+С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Иммунные дисфункции при гепатите С являются значительным звеном его патогенеза. Принято считать, что вирус обладает прямым цитопатическим действием, однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено слабой его иммуногенностью. Главным механизмом «ускользания» возбудителя из-под иммунного надзора является высокий уровень репликации и высокая его изменчивость, которая реализуется путем непрерывного обновления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система. Данные особенности ВГС, которые характеризуются его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, обусловливают слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом [28, 135]. Другая сторона проблемы заключается в том, что вирусный гепатит С недостаточно изучен как с позиций вирусогенеза, так и с позиций иммуногенеза [76]. Поэтому мы решили комплексно оценить динамику показателей иммунитета у больных ХВГС в зависимости от степени активности процесса. В табл. 1 представлены данные об иммунологических сдвигах, сопровождающих ХВГС. 35 Как видно из представленных данных значительно изменены показатели иммунитета у больных вирусным гепатитом С, особенно при увеличении степени активности процесса. У больных гепатитом С в неактивную фазу по сравнению с контролем отмечается уменьшение процента и абсолютного числа клеток, экспрессирующих антигены Т-хелперов (CD4+): 37,2±1,9 и 46,4±1,1 % (р 0,001); 823,0±95,3 и 1100,0±82,0 в 1 мкл (р 0,05). Снижается процент и абсолютное число NK-клеток (CD16+): 7,2±0,3 и 10,4±1,2 % (р 0,05); 171,5±18,1 и 292,7±41,7 в 1 мкл (р 0,05). В процессе активации вирусной инфекции нарастает депрессия популяции Т-хелперов и NK-лимфоцитов, тогда как число Т-киллеров (CD3+8+) увеличивается по сравнению с таковым в 1-ой опытной группе: 879,8±39,5 и 688,0±78,4 в 1 мкл (р 0,05). Кроме того, по мере увеличения активности процесса наблюдается рост популяции Т-активированных лимфоцитов (CD3+DR+): 122,8±13,3 у больных 2-ой опытной группы и 90,1±6,2 в 1 мкл у больных в неактивную фазу процесса, что может указывать на более тяжелое течение заболевания.
Таким образом, анализ фенотипа лейкоцитов периферической крови у обследованных выявил снижение CD4+-ioieT0K при относительно нормальном уровне (в неактивную стадию) и повышение (в активную стадию) СБ8+-лимфоцитов и, как следствие, уменьшение соотношения CD4+/CD8+. Это свидетельствует о недостаточном пролиферативном ответе Т-клеток CD4+ на антигены ВГС у пациентов с ХГС. Вместе с тем, изменение количества NK-клеток (CD 16+) в опытных группах по сравнению с контролем имело противоположную тенденцию. Данная закономерность может отражать более слабую пролиферативную резистентность макроорганизма, обусловленную NK-клетками, у пациентов в активной стадии процесса.
Состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов у больных ВИЧ-инфекцией
Вирусные гепатиты являются инфекциями, возбудители которых распространяются среди людей исключительно путем «кровяной» трансмиссии. Не менее 10 млн человек в мире имеют сочетанную патологию ХВГ+ВИЧ-инфекция. Сходные пути передачи вирусов гепатита и вируса иммунодефицита человека - внутривенное введение психоактивных веществ (наркомания) и / или незащищенные сексуальные контакты - обусловливают высокую частоту микст-инфекции: ХВГ и вирусный иммунодефицит.
Для комплексной оценки иммунитета в условиях микст-инфекции мы сочли необходимым исследовать иммунологические показатели, характеризующие иммунитет при ВИЧ.
ВИЧ-инфекция, как хроническое персистирующее вирусное заболевание с тропностью вируса практически ко всем элементам клеточного звена (особенно к лимфоцитам и макрофагам) вызывает напряжение и мобилизацию всех резервов иммунной системы [93, 94]. Как описано в многочисленных источниках [94, 98], особенностью иммунитета при этой патологии является значительный дисбаланс Т-звена, который заключается в уменьшении субпопуляции Т-хелперов (GD3+4+) с компенсаторным ростом процента Т-киллеров (CD3+8+). Кроме изменений в количественном распределении Т-клеточных популяций, при ВИЧ-инфекции описаны многочисленные функциональные нарушения практически во всех звеньях иммунитета. Происходит угнетение активности процессов фагоцитоза, уменьшается активность нормальных киллеров, отмечается хроническая активация Т-звена на фоне падения выработки ИЛ-2, роста концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО. Со стороны гуморального звена иммунитета - гиперстимуляция В-клеток вследствие вирус-индуцированной активации антителпродуцирующих клеток, выраженное увеличение количества иммунных комплексов и активности белков системы комплемента [74].
В табл. 7 представлены результаты исследования количества иммунных клеток, присутствующих в периферической крови пациентов на 2-3 стадии ВИЧ-инфекции, по основным фенотипическим маркерам.
Как видно из табл. 7 значительно изменены показатели иммунограммы у больных ВИЧ-инфекцией 2-3 стадии (опытная группа) по сравнению с группой здоровых доноров (контрольная группа).
У ВИЧ-инфицированных по сравнению с группой здоровых лиц выявлено снижение общего числа лейкоцитов: 4621,0±585,0 в 1 мкл (р 0,05), количества лимфоцитов: 1549,2±158,8 в 1 мкл (р 0,001), CD3+-лимфоцитов: 1319,5±147,0 (р 0,001), имеется выраженное угнетение Т-хелперной популяции (CD3+4+): 522,1±75,1 в 1 мкл (р 0,001), падение иммуно - регуляторного индекса (р 0,001). Кроме того, имеет место уменьшение NK (CD16+56+) лимфоцитов: 106,8±25,5 в 1 мкл (р 0,05). Данные изменения указывают на супрессию естественного противовирусного потенциала. На этом фоне увеличивается процент популяции Т-киллеров (CD3+8+): 38,2±2,4 % у больных опытной группы и 29,9±1,7% у доноров, выполняющих функцию антивирусной защиты, что, на наш взгляд, является компенсаторной реакцией. Интересным представляется резкий рост популяции Т-активированных лимфоцитов (CD3+DR): 161,3±34,1 в 1 мкл у больных опытной группы и 93,0±12,3 в 1 мкл у доноров (р 0,05).
При исследовании гуморального звена иммунитета больных ВИЧ 2-3 стадии (табл. 8) отмечается уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов. Однако отражением иммуномодулирующего действия вирусной инфекции на иммунитет явилось увеличение концентрации IgG по сравнению с контролем. Полученные данные согласуются с современными достижениями в изучении иммунитета в условиях его вирусного поражения. К настоящему времени установлено, что в иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции существенную роль играет не только клеточное звено иммунитета, но и гуморальной иммунитет. В процессе развития заболевания происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, что проявляется повышением общего числа иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов [17].
При исследовании фагоцитарной активности лейкоцитов больных ВИЧ-инфекцией, выявлено снижение нейтрофилов на стимуляцию. Как видно из табл. 9 отмечается снижение стимулированного фагоцитарного индекса: 30,1,0±3,4 и 36,0±3,7 (р 0,001) и стимулированного фагоцитарного числа: 3,1±0,2 и 4,0±0,5 (р 0,05).
![Феноменология структурного и функционального статуса лимфоцитов при хронических инфекциях, вызванных РНК-содержащими вирусами [Электронный ресурс]](/i/i/4425/179582.png "Феноменология структурного и функционального статуса лимфоцитов при хронических инфекциях, вызванных РНК-содержащими вирусами [Электронный ресурс] Антошина Мария Алексеевна")
