Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Литературный обзор 1 CLASS 1
1. Мозговой кровоток, методы исследования и коррекции 11
1.1. Исследование мозгового кровотока в кардиологии 11
1.2. Бета-адреноблокаторы в лечении НЦД и АГ 21
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 2 CLASS 9
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 3 CLASS 8
Заключение 61
Выводы 6 8
Практические рекомендации- 6 8
Список литературы 6 9
- Мозговой кровоток, методы исследования и коррекции
- Исследование мозгового кровотока в кардиологии
- Бета-адреноблокаторы в лечении НЦД и АГ
Введение к работе
Актуальность темы
Сосудистые заболевания из-за высокой распространенности и тяжести для состояния здоровья людей представляют в настоящее время одну из важнейших медицинских и социальных проблем, выйдя за последние годы на 1 место по причинам смертности не только в нашей стране, но и во всем мире. Проблеме сосудистых заболеваний мозга посвящаются многие научные конференции и международные симпозиумы. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о смещении интереса клиницистов к ранним формам цереброваскулярных заболеваний в связи с отсутствием существенного прогресса в терапевтическом и хирургическом лечении манифестных вариантов сосудистых заболеваний головного мозга (Одинак М.М. и др., 1998). В научных кругах США текущее десятилетие определено, как «десятилетие мозга», надо полагать, что сосудистые заболевания головного мозга сыграли в этом не последнюю роль.
Нейроциркуляторная дистония является распространенным заболеванием (2,5% - 40%) и нередко сопровождается длительным снижением трудоспособности населения (Бахтадзе Т.Г. 1967, Кулаго Г.В. 1975, Молчанов Н.С. 1982, Обезова СО. 1995). Гипертензивный тип НЦД довольно часто становится прологом артериальной гипертонии. Однако эта проблема не изучалась так широко и разносторонне, как артериальная гипертония.
По данным различных эпидемиологических исследований АГ наблюдается у 28% лиц в возрасте от 35 - 54 лет. Особенно тревожным является увеличение лиц молодого возраста, страдающих мягкой артериальной гипертонией. Ведь именно среди таких пациентов отмечено более 60% случаев нарушения мозгового кровообращения. Высокая частота нарушений мозгового кровообращения обусловлена, по-видимому, тем, что регулярную
6 антигипертензивную терапию проводят лишь у 8% больных с артериальной гипертонией (Арабидзе А. А., 1997). Поучительные данные опубликованы американскими исследователями: 50% больных, страдающих АГ, не подозревают о своем заболевании и, естественно, в медицинские учреждения не обращаются. По данным литературы известно, что прогредиентное течение мягкой АГ в течение 5-6 лет приводит к развитию выраженных хронических цереброваскулярных расстройств.
Многочисленные научные работы по проблемам НЦД и мягкой АГ посвящены изучению центральной гемодинамики. Однако из 10 граждан, обращающихся в поликлинику к врачу, 7 жалуются на головные боли, причины которой в большинстве случаев обусловлены функциональными и/или органическими изменениями в сосудистой системе головы (Ю.М. Никитин, А.И. Труханов, 1998). В последнее десятилетие достигнут несомненный прогресс в раскрытии и понимании механизмов церебральной гемодинамики благодаря широкому внедрению и использованию в клинической практике простого, неинвазивного, легко повторяемого метода исследования -ультразвуковой транскраниальной допплерографии. Этот метод позволяет достоверно оценить кровенаполнение магистральных артерий, изменения тонуса и реактивности сосудистой стенки, пиальнои системы мозга и на основании этого судить о функциональном состоянии мозгового кровообращения. Изменения ауторегуляции мозговой гемодинамики у больных НЦД и мягкой АГ, особенно у лиц молодого возраста, до конца не изучены.
В последние годы достигнуты определенные успехи в применении гипотензивных препаратов при лечении НЦД и АГ. Вместе с тем для оценки эффективности гипотензивной терапии широко используют метод суточного мониторирования артериального давления. В современной литературе недостаточно сведений о применении УЗДГ для обоснования наиболее
адекватной гипотензивной терапии, влияния бета - адреноблокаторов на мозговую гемодинамику больных НЦД и мягкой АГ.
Цель исследования
Изучение функционального состояния мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени молодого возраста, а также влияние бета -адреноблокатора атенолола на исследуемые параметры мозговой гемодинамики.
Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных НЦД с помощью УЗДГ.
Оценить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ 1 степени с помощью УЗДГ.
Изучить влияние бета - адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозговой гемодинамики у больных НЦД молодого возраста через 2 недели лечения.
Изучить влияние бета - адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозговой гемодинамики у больных АГ 1 степени молодого возраста через 2 и 8 недель лечения.
Научная новизна. В настоящей работе впервые в условиях простого открытого исследования проведено изучение функционального состояния мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени с помощью УЗДГ. Методом УЗДГ выявлено изменение мозговой гемодинамики в виде увеличения систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии. Зарегистрирован допплерографический визуализируемый паттерн - синдром «гиперперфузии», обеспеченный тоническим напряжением начальных сегментов пиальных артерий у пациентов НЦД. Систолические скорости кровотока у пациентов АГ 1 степени в равной степени были как нормальными, так и повышенными, преобладающим было увеличение скоростей кровотока в конце диастолического цикла. Продемонстрировано разнонаправленное изменение тонуса сосудистой стенки и периферического сопротивления. Нарушенные процессы ауторегуляции мозговой гемодинамики у пациентов НЦД и АГ 1 степени были однононаправленными.
Монотерапия бета - адреноблокатором атенололом позволила статистически достоверно не только снизить систолическое, диастолическое и среднее АД, уменьшить ЧСС, но и нормализовать функциональное состояние мозгового кровотока у больных НЦД и АГ 1 степени. Использование транскраниальной дошшерографии дало возможность объективизировать изменения скоростей кровотока, тонуса сосудистой стенки, периферического сопротивления, нарушение процессов адаптации и степени компенсаторных возможностей сосудов головного мозга при НЦД и АГ 1 степени. Оценить положительное влияние бета - адреноблокатора атенолола на функциональное состояние мозгового кровотока у пациентов НЦД и АГ 1 степени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изменения функционального состояния мозгового кровотока у пациентов
НЦД отмечено в виде увеличения систолической скорости кровотока,
дистонических изменений сосудистой стенки с преобладанием тонуса и
периферического сопротивления.
2. Нарушения функционального состояния мозгового кровообращения у
больных АГ 1 степени выражается в увеличении скоростей кровотока в конце
диастолического цикла и снижении периферического сопротивления
сосудистой стенки.
Изменения ауторегуляции мозговой гемодинамики у больных НЦД и АГ 1 степени носят однонаправленный характер с преобладанием нарушения процессов вазодилятации у больных НЦД и процессов вазоконстрикции у больных АГ 1 степени.
Бета - адреноблокатор атенолол оказывал однонаправленное воздействие на ФСМК у больных НЦД и АГ 1 степени, однако, у больных НЦД отмечено влияние на систолическую скорость кровотока, а у больных АГ 1 степени -влияние на скорость кровотока в конце диастолического цикла и повышение периферического сопротивления сосудистой стенки.
Практическая значимость.
УЗДГ может быть использована для оценки функционального состояния
мозгового кровообращения у больных НЦД и АГ 1 степени.
Оптимальное снижение АД на фоне антигипертензивной терапии
сопровождается улучшением церебральной перфузии, что составляет основу
для профилактики прогрессирования сосудистой мозговой патологии.
Мозговой кровоток, методы исследования и коррекции
Вопросы ранней диагностики заболеваний сосудистой системы занимают сегодня приоритетное место в кардионеврологии, продолжают неуклонно совершенствоваться и развиваться, завоевывая все новые позиции, становясь частью лечебного процесса. ( Одинак М М., с соав., 1998). Особенности структурно - функциональной организации сосудистой системы мозга, определяющие постоянную адекватность кровоснабжения тем физиологическим условиям, в которых он находится, позволяет многим авторам утверждать о высокой функциональной надежности системы мозгового кровообращения. Однако клиническая практика свидетельствует, что высокая надежность, несмотря на существующее мнение, свойственна не всем его системам и функциям. Постоянные воздействия патогенных факторов внутренней и внешней среды (артериальная гипертония, церебральные гемодинамические нарушения и др.) приводят к постепенному или внезапному снижению надежности отдельных звеньев сосудистой системы мозга в различные временные периоды и возникновению, в конечном итоге, хронической или острой церебральной патологии (Семин Г. Ф., с соав., 1998).
Интенсивное изучение церебральной гемодинамики в норме и при различных патологических состояниях головного мозга проводятся в мире особенно активно на протяжении последнего полувека. Существует более 20 методов исследования мозгового кровообращения, основанных на регистрации различных параметров: на оценке газового состава крови, показателей метаболизма, функционального состояния мозга и косвенной регистрации гемодинамических процессов. Одни из методов отошли в историю, став необходимым этапом в развитии методологии. Это метод «прозрачного черепа». (Donders, 1851), использование газоанализатора Ван-Слайка для регистрации клиренса закиси азота (Sheinberg,1949). Большая группа методов широко использовалась как в эксперименте, так и в клинике - это группа клиренсных методик, в частности по клиренсу водорода (Kety, 1945, Aukland 1964), что дало возможность изучать мозговой кровоток в локальных участках мозга и применять метод как в эксперименте, так и в клинике. Изучение интенсивности церебральной гемодинамики в клинике и в эксперименте в значительной степени усовершенствовалось Демченко И.Т. (1968), Кеворковым Г. А. (1980), Моргалевым Ю.М. (1980),. Педанченко Е. Д. с соавторами (1982), Fieschi (1965).
Метод реоэнцефалографии (РЭГ), по-прежнему широко используемый в диагностике цереброваскулярных заболеваний, позволяет оценить кровенаполнение мозговых бассейнов, изменение тонуса сосудов, нарушение оттока крови из полости черепа. РЭГ- бескровный, неинвазивный метод исследования кровотока в ЦНС, основанный на изменении биологического импеданса. тканей, меняющегося пропорционально пульсовому кровенаполнению головного мозга. В клинической практике РЭГ существует уже около 50 лет. Используя РЭГ для изучения мозгового кровообращения у больных НЦД, Сорокина Т.А. (1979) наблюдала выраженные неспецифические признаки в виде лабильности формы кривых, межполушарных асимметрий, нарушений регионарных соотношений. Для НЦД с гипотонией характерны снижение сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления бассейна ВСА, а также усиление пульсовых колебаний кровенаполнения ВСА. При тенденции к гипертензивным реакциям упруговязкое состояние сосудов и периферическое сосудистое сопротивление ВСА также были сниженными, как и у больных с гипотензией. При нормальном артериальном давлении выраженность нарушений церебральной гемодинамики была наименьшей (Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985). Мозговая гемодинамика, по данным РЭГ, у большинства пациентов НЦД характеризуется повышением тонуса артерий мелкого и среднего калибра, затруднением венозного оттока (Мищенко Т.С., Крысенко Т.В. и др., 1997). У больных НЦД отмечаются расстройства микроциркуляции, особенно выраженные при гипертоническом синдроме, указывающие на переполнение кровью артериального микроциркуляторного русла и частичный ее переброс непосредственно в вены ( Сергиенко Е.В. 1980). При проведении РЭГ у больных артериальой гипертонией с гиперкинетическим типом отмечено только повышение тонуса мозговых сосудов ( Мартынов А. И. и соав., 1973). Абсолютные величины обобщающего реографического показателя у больных АГ остаются сниженными при нагрузке, что свидетельствует об относительном дефиците мозгового кровотока (Гогин Е. Е., 1997). Пульсовое кровенаполнение и регионарный мозговой кровоток, определяемый РЭГ, не имеют существенной связи с этиопатогенетическими факторами, намечая лишь тенденцию зависимости от признаков органического поражения артерий головного мозга (Трошин В. М., с соавт., 1995). РЭГ имеет ряд принципиальных недостатков, что не позволяет рассматривать его в качестве адекватного средства изучения мозгового кровотока для достоверной оценки его функционального состояния.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФКТ) -полуколичественный метод, который предусматривает оценку мозгового кровотока при введении радиоактивного изотопа и использование гамма-камеры. (Moor S.C., 1982.). При этом определяются регионарный мозговой кровоток, межполушарный и объемный кровоток мозга, выявляются дефекты перфузии ткани мозга. (Lasser R.A. et al., 1986).
Исследование мозгового кровотока в кардиологии
На протяжении последних 15 лет достигнут несомненный прогресс в раскрытии и понимании механизмов церебральной гемодинамики, благодаря широкому внедрению и использованию в клинической практике принципиально нового, неинвазивного, безопасного, легко повторяющего метода, не имеющего противопоказаний, сравнимого по информативности с ангиографией -ультразвуковой допплерографией (УЗДГ). О возможностях УЗДГ много говорится в печати, на научных форумах, в том числе, на международных симпозиумах. С помощью УЗДГ достаточно подробно изучены параметры мозгового кровотока в норме. Так, головной мозг человека, занимающий всего 1,5% веса тела, ежеминутно требует 30% минутного обьема крови. (Гайдар Б.В., 1998). Этот процесс реализуется с помощью сложной в функциональном отношении системой регуляции церебральной гемодинамикой, задачей которой, с одной стороны, является предотвращение значительных отклонений гомеостаза мозга при внешних воздействиях, с другой - своевременная и динамичная реализация изменяющихся потребностей мозга. Этот процесс зависит от функционального состояния системы регуляции сосудистым тонусом, интегративным показателем которого является показатель реактивности сосудов мозга. (Москаленко Ю. Е. с соавт., 1984), измеряемый
коэффицентом реактивности (Гайдар Б.В., 1984). Метод ТКДГ позволяет произвести неинвазивную оценку тонуса и реактивности артерий мозга и на основании этого судить о функциональном состоянии мозгового кровообращения. Под тонусом сосуда принято понимать непрерывно поддерживаемую определенную степень сократительной активности стенки сосуда, противостоящую давлению крови, растягивающему сосуд. Тонус сосуда не является постоянной величиной и зависит от взаимодействия многих внутрисосудистых и внесосудистых факторов. Способность артерий к изменению тонуса в ответ на определенный стимул, т.е. способность сосуда менять свой диаметр в ответ на изменение условий внешней и внутренней среды, направленная на поддержание адекватного кровоснабжения мозга, его физического и химического гомеостаза, называется цереброваскулярной реактивностью. Так как при изменении тонуса (диаметра) сосуда происходит соответствующее изменение скорости кровотока, с помощью транскраниальной допплерографии можно регистрировать подобные изменения в артериях мозга при использовании различных воздействий, стимулирующих контуры регуляции. Для миогенного контура таким воздействием является изменение потока крови, для метаболического контура самым мощным стимулом является изменение концентрации углекислого газа в крови (Я. Е. Казаков с соавт., 1999). При отсутствии гемодинамически значимых поражений МАГ мозговой кровоток в значительной мере определяется уровнем АД. В литературе описаны многолетние исследования церебральной гемодинамики с помощью УЗДГ и обнаружено, что гемоциркуляторные нарушения, требующие терапевтической коррекции, возникают в остром периоде черепно-мозговой травмы, раннем периоде при хирургических вмешательствах на головном мозге, в период преходящих нарушений мозгового кровообращения и при ишемических инсультах, в ситуациях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления. Внутричерепное давление может быть повышено при различных патологических состояниях мозга. При критическом уровне внутричерепного давления ( 30-40 мм.рт. ст.) исчезает диастолическая составляющая скорости, уменьшается средняя скорость кровотока. Таким образом, ВЧД может быть оценено по изменению скорости и формы в СМА по данным УЗДГ. Имеются данные об использовании УЗДГ в диагностике церебральной ангиомы и выявлении питающих ее сосудов ( Покровский А.В. и др., 1988). Несмотря на всевозрастающий интерес к проблеме церебральной гемодинамики кардиологов, исследований, характеризующих изменения функционального состояния сосудов головного мозга при нейроциркуляторной дистонии и мягкой артериальной гипертонии методом УЗДГ явно недостаточно.
Состояние мозговой гемодинамики по данным ТКДГ у больных ВСД по гипертоническому типу характеризовалось усилением линейной скорости кровотока в интракраниальных сосудах, что свидетельствует о наклонности к сосудистому спазму. Состояние сосудистой ауторегуляции определялось преимущественно гиперреактивным типом цереброваскулярных реакций. Полученные результаты отражают напряжение адаптационных механизмов. (О. В. Семенова с соавт., 1997).
В современной литературе, посвященной диагностике, дифференциальной диагностике НЦД, отсутствуют сведения о функциональном состоянии мозгового кровотока, определяемого методом УЗДГ.
Головной мозг - один из главных органов - мишеней при артериальной гипертензии. Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных артериальной гипертензией, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999).
Тактика лечения АГ, прогноз заболевания, поражение "органов-мишеней" во многом определяются уровнем повышения АД ( Fagard R.H., Staessen J.A., 1997; Гургенян СВ. и соавт., 1996).
Одним из основных показателей перфузии головного мозга служит скорость мозгового кровотока. Скорость мозгового кровотока находится в прямой зависимости от величины перфузионного давления и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. ( Преображенский Д.В. с соавт., 2000).
Проведено изучение кровотока общей сонной артерии у больных АГ и ишемической болезни сердца методом УЗДГ. Сделаны следующие выводы: 1.максимальная амплитуда скорости систолической волны снижалась с возрастом в большей степени у больных ИБС и АГ. 2.наблюдалась тенденция к увеличению индекса периферического сосудистого сопротивления у больных ИБС и АГ во всех возрастных группах. 3.результаты УЗДГ позволяют сформировать группу повышенного риска возникновения ишемической болезни мозга у больных ИБС и АГ (Л.И.Шелехова2000).
В немногочисленных работах по оценке мозгового кровообращения при ИБС методом УЗДГ в основном изучались структурные изменения артерий, вызываемые общим с ИБС патологическим субстратом - атеросклеротическим изменением стенки сосудов.
Бета-адреноблокаторы в лечении НЦД и АГ
Бета - адреноблокаторы - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать бета-адренергические рецепторы. Эти препараты используются в клинике с начала 60-х годов, причем их роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний оказалась столь значительной, что в 1988г. ученые, принимавшие участие в создание бета - блокаторов, были награждены Нобелевской премией. Н. Colhoun et al.,1996, приводит сведения о использовании гипотензивных препаратов в
Англии в 1994г. Наиболее часто применявшимися препаратами при монотерапии были бета - блокаторы (30,7%). Эффективность бета-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии в настоящее время не вызывает сомнений. По заключению крупнейших международных организаций, бета- адреноблокаторы, наряду с мочегонными средствами, признаны препаратами первого ряда при терапии указанных заболеваний, так как в контролируемых клинических исследованиях доказана их способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность ( Кабалава Ж.Д. с соавтю, 1995).
По данным. Юренева А.П., в Москве с 1993 г. в структуре антигипертензивного лечения произошли значительные положительные сдвиги: процент использования бета - блокаторов возрос с 7 до 22%, наряду с назначением короткодействующих, уверенно входят в употребление современные препараты длительного действия, увеличивается использование кардиоселективных бета - адреноблокаторов. Контролируемые клинические исследования - основа доказательной медицины — свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах бета-адреноблокаторов. Они являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации. (Дроздецкий СИ. 2001.).
Лечение больных НЦД представляет далеко непростую задачу. Пожалуй не будет преувеличенным, что в настоящее время бета - адреноблокаторы являются одним из наиболее действенных средств в лечении НЦД. Необходимо помнить не только о клинических показаниях, но и о результатах инструментальных и лабораторных исследованиях. (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985.).
Эффективность гипотензивных препаратов оценивается по уровню офисного АД ( до и после лечения), а также суточного мониторирования АД (Ощепков Е.В., и др., 1994; Багмет А. Д., Шлык СВ., 2002).
Антигипертензивное действие атенолола изучено у подростков (дети 11-14 лет) с НЦД по результатам суточного мониторирования АД и пульса. (Гориславец Н.В., Ледяев М.Я., Петров В.В., 1999). При преобладающем синдроме артериальной гипертензии и наклонностью к тахикардии у больных НЦД показано назначение бета-адреноблокаторов (селективных или неселективных) в средних и малых дозах (25-50 мг атенолола) курсами в течение 3-5 недель с последующей отменой препарата. ( Маколкин В.И., 1995).
В настоящее время бета-адреноблокаторы относятся к одним из наиболее эффективных в лечении АГ. В рекомендациях ВОЗ/МОАГ (The 1999 WHO-ISA Cuidelines for the Managment of Hypertension) этот класс лекарственных средств входит в группу препаратов первого выбора в терапии АГ. К основным преимуществам бета-адреноблокаторов относятся постепенное нарастание антигипертензивного эффекта, отсутствие ортостатической гипотонии, предотвращение подъемов АД, индуцированных стрессом, физическими нагрузками и другими ситуациями, протекающими с активацией симпатического тонуса. Бета-адреноблокаторы хорошо комбинируются с другими препаратами. Накоплен большой опыт, свидетельствующий о высокой эффективности бета-адреновлокаторов в практической кардиологии при мягкой АГ. (Педзьяков В.И.,Можарова Л.Г., 2002).,
Блокаторы бета-адренорецепторов остаются в арсенале врача при лечении АГ, особенно у лиц молодого возраста с гиперкинетическим синдромом. Эффективность бета-блокаторов у этой категории больных составляет 50-75%. Предпочтение отдается кардиоселективным бета-адреноблокаторам. (Л.И. Ольбинская, и др., 1995).
Характер изменения АД систолического и АД диастолического в ходе исследований позволяет сделать вывод о возможностях оценки и прогнозирования долгосрочного гипотензивного эффекта бета - блокаторов по результатам острого фармакологического теста. (Леонова М.В. и др., 1995).
Лечение бета-блокаторами может быть эффективным лишь в том случае, если оно оказывает отчетливое влияние на ЧСС, поскольку именно это действие свидетельствует о достижении блокады бета - адренорецепторов. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца эффективной считается доза бета - блокаторов, под влиянием которой ЧСС в покое уменьшается до 55-60 в минуту.( Багмет А. Д., Шлык СВ., 2002). Было установлено, что именно отрицательное хронотропное действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов бета - блокаторов, в частности именно оно определяет в первую очередь их способность снижать сердечнососудистую смертность ( Марцевич С.Ю.,2002).
У абсолютного большинства больных с АГ контроль АД можно обеспечить в течение длительного времени, используя блокаторы бета-рецепторов (Мазур Н.А. с соавт., 1994).
