Введение к работе
Актуальность темы. В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) большое значение имеют физические тренировки (ФТ), способствующие мобилизации резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (Л.Ф. Николаева, Д.М.Аронов, 1988; Ф.З. Меерсон и соавт., 1990; Т.А. Князева и соавт., 1992, 1995; Д.М. Аронов и соавт., 1995, 1998; С. Mul-lany, 1992; F.Van de Werf at al., 2003).
Одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) (И.С. Аслибекян, 1992; А.А. Гагарнеева, А.Т. Тепляков, 1995; В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, 1996).
Известно, что физические' тренировки у больных, перенесших ИМ, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса ЛЖ (Г.Г. Ефремушкин, 1993; Л.М. Бородина и соавт., 1995, 1996). Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме безболевой ишемии миокарда (БИМ) (А.Л. Верткин и соавт., 1989; Е.Б. Коняева и соавт., 1993; B.C. Гасилин и соавт., 1994) и тесно связанных с ней опасных нарушений сердечного ритма (К. Egashira, 1989; В.М. Тихонен-ко, 2001), которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (R.J. Johnston, 1993). Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок. (Е.И. Жаров и соавт., 1993, А.В. Удрас, 1995). Поэтому, актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом состояния сократительной способности ЛЖ.
Известно, что для компенсации функции подвергшихся рубцеванию и соседних гибернирующих участков миокарда, развивается его викарная гипертрофия, в некоторой степени компенсирующая насосную функцию ЛЖ. Однако при распространенных рубцовых изменениях ресурсы не затронутой инфарктом части миокарда используются в значительной степени и функционируют на пределе своих возможностей. Поэтому ФТ могут привести к перегрузке левых отделов сердца и вызвать серьезные осложнения.
Несмотря на успехи, достигнутые в реабилитации больных после инфаркта миокарда, остаются не разработанными методики проведения физических тренировок больных перенесших ИМ, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда (ЗДК) и резервов левых отделов сердца (ЛОС).
Исходя из выше изложенного, в данной работе поставлена следующая цель.
Цель исследования. Разработать оптимальные методы проведения физических тренировок на этапе реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физиче-
ские нагрузки, в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние функциональных резервов левых отделов сердца у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от распространенности ЗДК, состояния сократительной функции ЛЖ, его массы и размеров ЛОС путем расчета коэффициента использования ресурсов миокарда.
2.Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ больных с постинфарктным кардиосклерозом на характер ответной реакции на физические тренировки.
3.Изучить механизмы действия физических тренировок и разработать дифференцированные методы их применения с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца.
4. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.
5.Оценить влияние распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ и функционального состояния левых отделов сердца на отдаленные результаты курортного этапа реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.
Научная новизна работы. Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом. Установлено, что у большинства больных, перенесших ИМ со стенокардией напряжения (СН) I и И функционального класса (ФК) без обширных ЗДК, с сохраненными резервами ЛОС с коэффициентом использования резервов миокарда (КИРМ) <40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания. В то время, как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами ЛОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги бывают гораздо менее выраженными.
Впервые в практике у больных с постинфарктным кардиосклерозом изучены механизмы лечебного действия физических тренировок, с учетом функционального состояния ЛОС: состояния сократительной и насосной функции миокарда ЛЖ, распространенности ЗДК ЛЖ, его массы и размеров.
Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов
сердца, повышению экономичности деятельности сердечно-сосудистой системы. Установлено, что физические тренировки должны назначаться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, состояния сократительной способности миокарда ЛЖ, а также наличия сопутствующих заболеваний.
Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, на характер ответной реакции на физические тренировки. Установлено, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца прирост ЧСС на пике нагрузки оказался меньшим, чем у больных с хорошим функциональным состоянием левых отделов сердца. Это указывает на снижение хронотропного резерва сердца.
Доказано, что чем выше исходные резервы левых отделов сердца - тем адекватнее реакция на нагрузки и тем полнее с их помощью удается добиться мобилизации резервов сердечно-сосудистой системы и улучшения функционального состояния в целом больных, перенесших ИМ. Доказано, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца с распространенными ЗДК миокарда ЛЖ, в процессе ФТ чаще возникают нарушения ритма высоких градаций и в процессе лечения может наблюдаться увеличение степени ишемии миокарда при нагрузке.
Практическая значимость. Разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и резервов левых отделов сердца. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Разработанные методики позволят проводить курортное лечение дифференцировано, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с различными функциональными резервами ЛЖ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Физические тренировки больных ИБС, с постинфарктным кардиосклерозом, должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии ЛЖ, состояния его сократительной способности и размеров сердца.
Реакция на нагрузку зависит от исходной толерантности к физическим нагрузкам, состояния насосной функции левого желудочка, его размеров и величины левого предсердия. Одним их механизмов действия физических тренировок является мобилизация коронарного, инотропного и хронотропного резервов сердца.
Для оценки функционального состояния сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом целесообразно применение коэффициента использования ресурсов миокарда (КИРМ), позволяющего более точно оценить резервы левых отделов сердца, что позволяет дифференцированно проводить ФТ.
Больные с коэффициентом использования ресурсов миокарда < 40 у.е. имеют высокие резервы левых отделов сердца, которые удается мобилизовать при активном проведении ФТ на курорте. У этой категории больных отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения.
У больных с коэффициентом использования ресурсов миокарда > 40 у.е. резервы существенно снижены и во время тренировок регистрируется более выраженная ишемия и нарушения ритма высоких градаций. Поэтому дозирование нагрузок во время тренировок проводится только по щадящей методике, а эффективность реабилитации заметно ниже, чем у больных с высокими резервами.
Сопутствующие и интеркуррентные заболевания снижают эффективность реабилитационного лечения, поскольку ограничивают возможность активного применения курортных факторов.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца» (2009).
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии и на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования. Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях «Байрам-Али», «Арчман» (Туркменистан), а также в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины» (г. Кисловодск).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литература по теме исследования, лично курировал больных, проводил оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным инструментального исследования в процессе реабилитационного лечения с применением терренкура. Автором самостоятельно проанализированы и подвергнуты статистической обработке результаты клинического и инструментального исследования. Полученные данные обобщены и изложены автором в диссертации.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных статьях, 2 из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (2009), на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 106 источников, в том числе 79 отечественных и 27 зарубежных авторов.
![Комплексная оценка функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с учетом многополюсного ЭКГ-картирования [Электронный ресурс]](/i/i/4358/178262.png "Комплексная оценка функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с учетом многополюсного ЭКГ-картирования [Электронный ресурс] Иванов Денис Сергеевич")
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
