Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные усилия государства, направленные на организацию лечебно-профилактической помощи в борьбе с «эпидемией» сердечно-сосудистых заболеваний, анализ показателей смертности трудоспособного населения России от этого недуга остается неутешительным (рис. 1).
Рисунок 1 Динамика коэффициентов смертности (на 100.000 человек/год) от ИБС в Российской Федерации. Мужчины 25-64 лет
360f
340+1
III її і
300-}?
CD CD
СО СП
со о о сч
СО CD
CD О)
CD О)
О) CD
С\1
(Р.Г. Огонов и соавт., 2005)
Все вышесказанное побуждает к поиску новых и оптимизации существующих, доказавших свою эффективность, методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Основой патогенетического лечения острого инфаркта является восстановление кровоснабжения в бассейне инфаркт-ответственной коронарной артерии в максимально короткие сроки от начала заболевания, что может остановить процесс гибели мышцы сердца и тем самым - позволит сохранить жизнь больного. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что важнейшим показателем, определяющим прогноз пациента, перенесшего ОИМ, по данным большинства исследований является насосная функция сердца (Stone G.W. et all, The CADDILAC trial., 2003). Таким образом, основные усилия, направленные на борьбу с ОИМ и его последствиями с первой до последней минуты есть - борьба за сохранение максимально возможной полноценной фун-
кциональности сердца как насоса. Комплекс современных лечебных мероприятий должен быть направлен: на максимально раннее восстановление и дальнейшее сохранение кровотока в ИКА, на восстановление нарушенной микроперфузии миокарда; на минимизацию реперфузионного и воспалительного повреждения инфарцированного миокарда и переинфарктной области; на создание максимально «комфортных» гемодинамических условий для поврежденного и жизнеспособного миокарда с целью уменьшения процесса патологического постинфарктного ремоделирования.
Внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ) знаменует собой революционный прорыв в лечении ОИМ и начало «реперфузионной эры» (Е.И. Чазов и соавт. 1976; K.P.Rentrop et al. 1979). ТЛТ позволила снизить госпитальную смертность при остром инфаркте миокарда на 25% (Pantridge J.F. et al., 1974; Ryan T.J.et al., 1993) или дополнительно сохранить 41 жизнь на 1000 пациентов. Согласно концепции «золотого часа», максимальное сохранение жизнеспособного миокарда и наибольшее снижение летальности обеспечивает ТЛТ, начатая в первые 90 минут от возникновения клинической картины ОИМ. Однако, к сожалению, помимо возможных геморрагических осложнений и целого ряда противопоказаний (Grines С. et al., 1995), эффективность ТЛТ приближается к 70-75%. При этом, даже успешная ТЛТ зачастую не обеспечивает восстановления адекватной перфузии миокарда, тем самым, не устраняет субстрата повторных кардиальных событий и прогрессирования явлений сердечной недостаточности.
Революционным шагом вперед в борьбе с ОИМ можно считать использование эндоваскулярных методов восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИКА). (J. Meyer et all. 1982; Hartzler G. et all., 1983). В нашей стране первая процедура стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии при ОИМ была выполнена профессором Д.Г. Иоселиани.
Эффективность эндоваскулярного лечения в отношении восстановления кровотока в ИКА превышает 95%. Однако, эндоваскулярная высокотехнологичная специализированная помощь при ОИМ может быть оказана далеко не во всех стационарах. Потеря времени на транспортировку и подготовку больного к эндоваскулярному вмешательству не способствует улучшению результатов лечения.
Учитывая вышеизложенное, ключевыми вопросами современной кардиологии в лечении ОИМ являются задачи выявления факторов, влияющих на процессы сохранения и восстановления функциональной активности миокарда; поиск оптимальной стратегии и тактики комплексной
поэтапной репефузионной терапии, способной в наибольшей степени обеспечить сохранение жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии, уменьшить степень патологического постинфарктного ремоделирования. Решение этих задач способно снизить летальность и степень инвалидизации пациентов, перенесших ОИМ, улучшить их качество жизни.
Данный круг вопросов был положен в основу настоящей работы, выполненной коллективом Научно-практического центра Интервенционной Кардиоангиологии города Москвы.
Цель исследования - изучить состояние левого желудочка сердца в острой стадии инфаркта миокарда, в ближайшие и средне-отдаленные сроки после эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии у больных с острым инфарктом миокарда.
Задачи исследования
-
Изучить исходное состояние общей и сегментарной сократимости левого желудочка у больных в острой стадии инфаркта миокарда, протекающего с элевацией сегмента ST.
-
Изучить динамику функционального состояния ЛЖ в ближайшем госпитальном периоде наблюдения в зависимости от непосредственных результатов как первичного эндоваскулярного лечения, так и сочетания догоспитальной тромболитической и последующей эндоваскулярной терапии.
-
Изучить функциональное состояние ЛЖ в средне-отдаленном периоде наблюдения.
-
Изучить влияние различных клинико-анамнестических факторов после эндоваскулярной реперфузии миокарда на динамику функционального состояния ЛЖ в средне-отдаленном периоде.
-
Определить критерии эффективности и тактику сочетания методов медикаментозного и эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии, обеспечивающие оптимальные условия сохранения функциональной полноценности жизнеспособного миокарда и уменьшение явлений патологического постинфарктного ремоделирования в раннем и средне-отдаленном периоде заболевания.
Научная новизна
Работа является первым в России фундаментальным исследованием по изучению функционального состояния миокарда левого желудочка в динамике у больных ST-ОИМ, перенесших экстренное эндоваскуляр-
ное лечение (в т. ч. в сочетании с методом догоспитальной тромболити-ческой терапии). Впервые на большом клиническом материале изучено влияние непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного метода лечения ОРІМ на состояние общей и сегментарной сократимости и процесс патологического ремоделирования левого желудочка. В настоящей работе впервые в России научно обоснованно показана роль различных критериев и комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и исходных клинико-анамнестических данных в прогнозе функционального состояния миокарда левого желудочка. На основании динамики основных показателей функционального состояния миокарда ЛЖ на госпитальном и в средне-отдаленном периоде наблюдения, сформулированы принципы оптимального сочетания методов догоспитальной тромболитической и эндоваскулярной терапии.
Практическая значимость
В работе доказана положительная роль ранней эндоваскулярной реперфузии в сохранении функциональной полноценности сердца, как основного фактора определяющего прогноз больного, что еще раз позволяет рекомендовать данную процедуру для максимально широкого применения в практическом здравоохранении. Сформулированы практические рекомендации по сочетанию методов медикаментозной и эндоваскулярной терапии с целью достижения максимального положительного эффекта в отношение общей и сегментарной сократимости левого желудочка, степени выраженности патологического ремоделирования в том числе уменьшения частоты развития аневризмы ЛЖ.
Положения, выносимые на защиту
С целью уменьшения размеров очага некроза и степени постин-фарктного патологического ремоделирования рекомендовано: всем больным с признаками ST-ОИМ в сроки до 2 часов от начала заболевания, не имеющим абсолютных противопоказаний, проведение догоспитальной тромболитической терапии (ТЛТ). В случае эффективной ТЛТ, показано выполнение диагностической коронарографии и при необходимости эндоваскулярной процедуры в сроки 6-24 часа после успешного тромболизи-са. В случае неэффективной ТЛТ - показано выполнение ургеитной эндоваскулярной репефузии миокарда. Оценка клинико-ангиографической эффективности эндоваскулярной процедуры проводится на основании определения комплекса показателей включая: кровоток по шкале ТГМІ, степень миокардиального пропитывания по шкале MBG, степени резолюции
сегмента ST. Результат процедуры считается оптимальным и обеспечивает лучшие результаты восстановления функции ЛЖ в случае сочетания критериев: TIMI-3 + MBG-2-3 + резолюции сегмента ST на 70% от исходной и более.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной Кар-диоангиологии г. Москвы и в отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова и ГКБ №81 Департамента Здравоохранения города Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, включая 6 глав в 3 монографиях.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 213 работ, из них 21 работа отечественных авторов. Работа выполнена на 231 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 41 рисунком и 3-мя клиническими примерами.
