Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внезапная сердечная смертей возможности ее предупреждения при ишемической болезни сердца (обзор литературы) 9
1.1. Внезапная сердечная смерть: определение, эпидемиология, факторы риска 9
1.2. Внезапная сердечная смерть при ишемической болезни сердца и стратификация ее риска 17
1.3. Возможности первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка 26
1.4. Резюме 36
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Фармакологическая коррекция нарушений барорефлекторной чувствительности и предупреждение внезапной аритмической смерти 44
3.1. Апробация и оптимизация методики определения барорефлекторной чувствительности 45
3.2. Динамика барорефлекторной чувствительности на фоне терапии и антиаритмический эффект 49
3.3. Резюме 54
Глава 4. Фармакологическая коррекция постинфарктного ремоделирования левого желудочка 55
4.1. Результаты применения различных схем лечения 55
4.2. Резюме 63
Глава 5. Амиодарон и его генерическиие формы в противорецидивном лечении тахиаритмий 64
5.1. Эффективность и возможные осложнения лечения 65
5.2. Резюме 67
Глава 6. Обсуждение 68
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Литература 88
Приложения 127
- Внезапная сердечная смерть: определение, эпидемиология, факторы риска
- Апробация и оптимизация методики определения барорефлекторной чувствительности
- Результаты применения различных схем лечения
- Эффективность и возможные осложнения лечения
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность исследования. В первый год после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) смертность больных особенно высока, причем до 50% пациентов умирает внезапно в результате желудочковой тахиаритмии (В.А.Сулимов, 2004). Наибольший риск внезапной сердечной смерти (ВСС) имеют пациенты с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%. Согласно современным международным Рекомендациям по лечению желудочковых аритмий у всех таких больных рассматривается возможность применения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) с целью первичной профилактики ВСС (D.Zipes et al., 2006). Однако, учитывая крайне высокую стоимость ИКД, эти аппараты реально используются у ничтожно малой части из тех пациентов, которым они показаны (H.Ector, P.Vardas, 2007).
По данным крупных рандомизированных исследований ИКД у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ эти аппараты за 4-летний период лишь в 40% случаев активно купировали желудочковые тахиаритмии, чаще оставаясь пассивными мониторами электрокардиограммы (ЭКГ) (G.Boriani et al., 2007). Поэтому точная идентификация пациентов с максимальным риском ВСС является остро актуальной (W.Jung, B.Schumacher, 2007). При этом очевидно, что предпочтительны методы исследования, отличающиеся простотой, доступностью и низкой стоимостью.
К сожалению, ИКД может предотвратить ВСС лишь на финальном
этапе развития событий и не предупреждает рецидив желудочковой
тахиаритмии. Напротив, фармакотерапия с доказанным
кардиопротективным, антиремоделирующим действием, способностью улучшать прогноз при хронической сердечной недостаточности (ХСН) позволяет предупреждать прогрессию заболевания к ВСС на самых ранних
этапах (S.Priori, D.Zipes, 2006). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, амиодарон и их комбинации могут оказаться полезными в такой ситуации. Рандомизированные проспективные исследования с целью определения оптимальной тактики фармакологической профилактики ВСС у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ представляются актуальными.
Цель исследования — разработать способ прогнозирования и фармакологического предупреждения ВСС у больных, перенесших ИМ.
Задачи исследования.
Оценить прогностическое значение барорефлекторной чувствительности у больных, перенесших ИМ.
Сравнить влияние периндоприла, его комбинаций с бета-адреноблокаторами и амиодароном на барорефлекторную чувствительность и прогноз пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.
Сопоставить антиремоделирующее действие периндоприла, его комбинаций с бета-адреноблокаторами и амиодароном у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.
Провести ретроспективную оценку антиаритмической эффективности оригинального амиодарона и его генерических форм.
Научная новизна.
Впервые установлены различия скоростей восстановления барорефлекторной чувствительности при лечении периндоприлом, липофильными и гидрофильными бета-адреноблокаторами, амиодароном, ассоциирующиеся с риском ВСС у больных, перенесших ИМ.
Впервые показаны различия антиремоделирующего действия фармакотерапии периндоприлом, липофильными и гидрофильными бета-адреноблокаторами у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.
Впервые в проспективном исследовании продемонстрировано прогностическое преимущество комбинации бета-адреноблокатора с
7 амиодароном перед монотерапией у больных с высоким риском ВСС после ИМ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Методически правильное определение сниженной барорефлекторной чувствительности помогает идентифицировать пациентов с высоким риском ВСС после перенесенного ИМ.
Комбинация амиодарона с карведилолом наиболее эффективно восстанавливает барорефлекторную чувствительность и улучшает выживаемость больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.
Комбинация периндоприла с карведилолом и амиодароном оказывает выраженное антиремоделирующее действие, восстанавливает систолическую и диастолическую функции ЛЖ, улучшая прогноз больных с высоким риском ВСС после ИМ.
Практическая значимость. Предложена и апробирована простая и доступная двухэтапная схема стратификации риска ВСС у больных, перенесших ИМ, включающая эхокардиографию и фенилэфриновый тест. Представлено обоснование целесообразности применения периндоприла, липофильных бета-адреноблокаторов и амиодарона у пациентов с сочетанием постинфарктной дисфункции ЛЖ и снижения барорефлекторной чувствительности. Примененная комбинированная терапия ограничивает постинфарктное ремоделирование ЛЖ, улучшает его функцию, снижает риск ВСС и смерти от прогрессирования ХСН. Показано, что для максимальной реализации антиаритмического потенциала амиодарона следует применять оригинальный его препарат.
Научная значимость исследования. Показано прогностическое превосходство фармакотерапии, ингибирующей ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатико-адреналовую системы, оказывающей выраженный органопротективный и антиаритмический эффект у больных, перенесших ИМ.
Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, 2003; С.-Петербург, 2002), II Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Саратов, 2002), II съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Международных конгрессах по паллиативной медицине и реабилитации (Анталья, Турция, 2002, 2003), Конференции терапевтов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), Конгрессе кардиологов стран СНГ (С.-Петербург, 2003), IV Международном конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2004), Международном кардиологическом симпозиуме (С.-Петербург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета 26 сентября 2008 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, приложения. Библиографический указатель содержит 21 источник на русском и 321 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками.
Внезапная сердечная смерть: определение, эпидемиология, факторы риска
В настоящее время под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают «естественную смерть от сердечных причин, проявившуюся внезапной потерей сознания в течение 1 часа от возникновения острых симптомов заболевания; при этом сведения о предшествующих сердечных заболеваниях могут как присутствовать, так и отсутствовать, однако само наступление смерти и время ее развития являются неожиданными» (R.Myerburg, A.Castellanos, 2004). Временной интервал до 1 часа ограничивает длительность существования острых симптомов заболевания, предшествовавших развитию остановки кровообращения. Однако сам по себе период времени от возникновения механизма остановки сердца — фибрилляция желудочков (ФЖ), асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация - до потери сознания обычно очень короткий (Н.А.Мазур, 2003). Не все случаи ВСС, наступившие в пределах 1 часа от появления симптомов заболевания, имеют аритмический механизм (разрыв миокарда с тампонадой перикарда и др.). Напротив, смерть, обусловленная аритмией, например, устойчивой желудочковой тахикардией, может наступить через несколько часов от ее начала.
Частота ВСС по данным многочисленных исследований, проведенных в разные годы, варьировала от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 населения в год (S.Carveth et al., 1974; L.Vertesi, 1978; J.Bachman et al., 1986; L.Becker et al., 1993; L.Escobedo, M.Zack, 1996; J.de Vreede-Swagemakers et al., 1997; T.Tokashiki et al., 1999; Z.Zeng et al., 2001; L.Cobb et al., 2002; R.Muerburg et al., 2002; S.Chugh et al., 2004; M.Moore et al., 2006). В эти эпидемиологические проекты включались только случаи ВСС, произошедшие при свидетелях, либо успешно устраненные бригадами скорой помощи. Поэтому полученные данные, вероятно, являются заниженными.
В популяционном исследовании, проведенном в Маастрихте (Голландия), регистрировались все случаи остановки кровообращения вне стационара у лиц в возрасте от 20 до 75 лет. Частота ВСС составляла 1 случай на 1000 населения в год, у мужчин ее критериям удовлетворяли 21%, у женщин - 15% от всех наблюдений смертельных исходов (J.de Vreede-Swagemakers et al, 1997).
В ирландском исследовании внебольничная остановка сердца, обусловленная кардиальной патологией, отмечалась с частотой 0,51 на 1000 населения в год (в 3/4 случаев возникала у мужчин). У 76% основным заболеванием являлась ишемическая болезнь сердца (ИБС). Лишь 6,1% и 3,8% пациентов удалось госпитализировать живыми и выписать живыми соответственно, во всех таких случаях первым зарегистрированным ритмом сердца являлась ФЖ (R.Byrne et al., 2008). Эти данные подчеркивают чрезвычайно важную роль профилактических мероприятий в предупреждении ВСС.
Риск возникновения ВСС зависит от возраста, пола, наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. Так, среди мужчин в возрасте от 60 до 69 лет с кардиальной патологией частота ВСС достигала 8 случаев на 1000 наблюдавшихся в год (S.Sans et al., 1997).
В США в разные годы регистрировалось от 200 000 до 450 000 инцидентов ВСС, что составляет 1-2 случая на 1000 населения (R.Gillum, 1989; R.Myerburg et al., 1993; L.Escobedo, M.Zack, 1996; Z.Zheng et al., 2001; L.Cobb et al., 2002; T.Thom et al., 2006). ВСС составляет около 50%) смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, вследствие ИБС (R.Gillum et al., 1990). Абсолютное число случаев ВСС не будет снижаться в будущем из-за постарения населения и увеличения распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) (E.Braunwald, 1997; H.Huikuri et al., 2001; R.Muerburg, 2001). Более того, на фоне современной тенденции к снижению общей смертности в развитых странах, доля ВСС постоянно увеличивается (G.Boriani et al., 2007).
Для того, чтобы предотвратить одну ВСС в течение года среди населения в целом, необходимо проведение профилактических мероприятий у 999 из 1000 человек, что демонстрирует крайне высокое соотношение стоимость/эффективность. Однако существуют определенные группы людей, у которых риск развития ВСС значительно выше среднего в популяции. К ним относятся больные ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), имеющие дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и зарегистрированные желудочковые аритмии. Следовательно, целесообразна концентрация усилий по предотвращению ВСС именно на этом, сравнительно небольшом, но прогностически наиболее неблагоприятном контингенте пациентов (R.Muerburg et al., 1998).
Кроме того, известно, что риск не имеет линейной зависимости от времени, прошедшего с момента тяжелого осложнения сердечно-сосудистого заболевания. Наиболее опасными в отношении развития ВСС являются первые 6-18 месяцев после внебольничной остановки сердца, ИМ или первых клинических проявлений ХСН (S.Priori et al., 2001). В исследованиях, посвященных оценке факторов риска ВСС, изучаются те же факторы, которые способствуют появлению и прогрессированию ИБС. Это вполне закономерно, поскольку, во-первых, ИБС является основой развития примерно 80% случаев ВСС. Во-вторых, факторы риска ИБС присутствуют постоянно и легко идентифицируются. В то же время специфические факторы возникновения фатальных желудочковых аритмий представляют собой динамические патофизиологические процессы, существующие кратковременно (R.Muerburg et al., 1992; G.Walcott et al., 2002; K.Nanthakumar et al., 2004; M.Nash et al., 2006). Результаты популяционных исследований в экономически развитых странах подтверждают, что факторы риска ВСС и ИБС практически полностью совпадают. К ним относятся возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность к ИБС, повышенный уровень липопротеидов низкой плотности в крови, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, высокая частота сердечного ритма, злоупотребление алкоголем (W.Kannel et al., 1990; L.Cupples et al., 1992; A.Algra et al., 1993; A.Shaper et al., 1993; G.Wannamethee et al., 1995; P.Sexton et al., 1997; XJouven et al., 1999, 2005).
Апробация и оптимизация методики определения барорефлекторной чувствительности
В настоящем фрагменте работы выполнено сравнение результатов определения показателя барорефлекторной чувствительности в различных условиях у 47 больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ с целью оценки прогностической значимости пробы.
Перед выпиской из стационара на фоне отмены препаратов с бета-адреноблокирующим действием всем больным вводили фенилэфрин (мезатон) внутривенно струйно фракционно в общей дозе 0,1-0,2 мл 1% раствора, разведенного в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия с целью повышения систолического артериального давления на 20-30 мм рт.ст. Регистрацию ЭКГ проводили в течение 30 с перед введением препарата и 30 с после повышения систолического артериального давления более, чем на 15 мм рт.ст. У всех больных показатель барорефлекторной чувствительности определяли 4 раза в утреннее время (с 9 до 11 часов) на протяжении 4 дней, в случайной последовательности изменяя клинические условия проведения исследования.
Согласно протоколам № 1 и № 2 пробу проводили после 10-минутного отдыха в процедурном кабинете или в палате соответственно. По протоколам № 3 и № 4 фенилэфрин вводили после 15-20 минутной внутривенной капельной инфузии 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия в процедурном кабинете или в палате соответственно.
Наблюдение за больными продолжалось 1 год, в течение которого регистрировалась общая смертность, инциденты ВСС, эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, случаи развития повторного ИМ и повторных госпитализаций в связи с ухудшением течения ИБС. Сама процедура венепункции непосредственно перед введением препарата (протокол № 2), а также перевод в непривычную обстановку процедурного кабинета (протокол № 3) вызывали у некоторых пациентов учащение ритма сердца, сохранявшееся и после инъекции фенилэфрина. В результате этого показатель барорефлекторной чувствительности имел отрицательные значения (менее 0) в 10,6% и 6,4% случаев. При сочетании искажающих факторов (введение фенилэфрина сразу после венепункции + обстановка процедурного кабинета - протокол № 1) отрицательные величины показателя отмечались в 19,1% случаев. При проведении пробы по протоколу № 4 (введение фенилэфрина после 15-20 минутной внутривенной капельной инфузии 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия в палате) отрицательных значений показателя барорефлекторной чувствительности ни у одного больного получено не было.
После устранения помех у 8 (17%) из 47 больных показатель барорефлекторной чувствительности оказался резко сниженным (менее 3 мс/мм рт.ст.), у 15 (31,9%) - умеренно сниженным (от 3 до 6 мс/мм рт.ст.), а у 24 (51,1%) - нормальным (более 6 мс/мм рт.ст.). По другим демографическим и клиническим параметрам пациенты с величинами показателя в пределах трех указанных диапазонов существенно не различались (табл. 3.1).
В течение последующего года стандартной терапии, рекомендовавшейся во всех случаях, зарегистрировано 3 случая ВСС, еще двое больных повторно госпитализировались по поводу эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии. У всех этих пациентов имелось резкое снижение показателя барорефлекторной чувствительности - в среднем до 1,69±0,28 мс/мм рт.ст. В то же время влияния величины показателя барорефлекторной чувствительности на частоту других сердечно-сосудистых «событий» не выявлялось.
Таким образом, во-первых, удалось подтвердить прогностическую значимость снижения показателя барорефлекторной чувствительности в отношении высокого риска развития ВСС. Во-вторых, установлены искажающие показатель факторы, которые обязательно должны быть устранены при проведении фенилэфриновой пробы. Иллюстрацией влияния протокола (условий) проведения фенилэфриновой пробы на величину показателя барорефлекторной чувствительности является следующий клинический пример (рис. 3.1-3.4). Больной Т. 62 лет поступил в кардиологическое отделение № 1 МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи 17 февраля 2000 года с диагнозом острый ИМ передней стенки ЛЖ через 5 часов от начала симптомов заболевания. Болевой синдром купирован на догоспитальном этапе. На ЭКГ синусовый ритм 75 в минуту, подъем сегмента ST в отведениях V2-V5 на 4-6 мм. Несмотря на введение стрептокиназы, даже через сутки сохранялся прежний подъем ST, что указывало на неэффективность тромболитической терапии. Стандартная терапия включала гепарин, аспирин, бисопролол, периндоприл. Течение заболевания неосложненное. Во время эхокардиографии перед выпиской наблюдалась акинезия передней стенки ЛЖ, фракция выброса ЛЖ 38%.
Результаты применения различных схем лечения
Целесообразность раннего назначения и длительного применения ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и амиодарона у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ доказана в ряде крупных рандомизированных исследований (Amiodarone Trials..., 1997; АСЕ inhibitor..., 1998; M.Domanski et al., 1999; N.Freemantle et al., 1999). Улучшение прогноза таких пациентов под влиянием пролонгированной терапии ингибиторами АПФ в значительной степени обусловлено ограничением патологического ремоделирования ЛЖ (M.Pfeffer et al., 1992). Между тем имеются сведения о том, что некоторые бета-адреноблокаторы в данном отношении не уступают ингибиторам АПФ (Беленков Ю.Н. и соавт., 2001; Мартынов А.И. и соавт., 2001). Прямое сравнение влияния моно- и комбинированной терапии препаратами двух этих классов давало противоречивые результаты (Беленков Ю.Н. и соавт., 2001; R.Ricci et al., 2001; R.Khattar et al., 2001). Сопоставление антиремоделирующего действия периндоприла и его комбинаций с амиодароном, бета-адреноблокаторами у больных с высоким риском смерти после перенесенного ИМ ранее не проводилось.
Данный фрагмент работы посвящен изучению различий антиремоделирующей эффективности периндоприла, амиодарона и бета-адреноблокаторов у 287 больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ. Сформировавшиеся группы оказались сопоставимыми по ряду демографических, клинических и эхокардиографических показателей (см. табл. 3.1), а также частоте проведения тромболитической терапии, что позволяло объяснить динамику постинфарктного ремоделирования ЛЖ влиянием проводившейся фармакотерапии. Результаты длительного применения семи вариантов фармакотерапии представлены в табл. 4.1 Во всех группах отмечалась монотонная тенденция к уменьшению переднезаднего диаметра левого предсердия, достигавшая статистической значимости (р 0,05) только через 12 месяцев лечения периндоприлом и карведилолом (-6,1%), а также их сочетанием с амиодароном (-7,4%). Индексы конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ достоверно (р 0,05) уменьшались на 11,0 и 13,1% соответственно через 6 месяцев приема периндоприла, после чего практически не изменялись, а фракция выброса ЛЖ даже к концу наблюдения возрастала несущественно (+6,2%; р 0,05). Дополнительный прием амиодарона не вносил значительных изменений в эти процессы и прирост фракции выброса через 12 месяцев лечения составлял 6,6% (р 0,05). При использовании метопролола и бисопролола сокращение объемов ЛЖ приводило к достоверному (р 0,05) увеличению фракции его выброса на 12 и 15,6% соответственно через 12 месяцев терапии. На фоне лечения комбинацией периндоприла с карведилолом существенное снижение конечного систолического объема ЛЖ наблюдалось уже через 3 месяца, к концу года оно достигало 21,1% (р 0,05), а сокращение его конечного диастолического объема - 13,7% (р 0,05). В результате фракция выброса ЛЖ значительно (р 0,05) возрастала через 6 (на 12,7%) и 12 месяцев терапии (на 16,6%). Под влиянием атенолола за весь период лечения объемные показатели ЛЖ изменялись недостоверно, как и фракция его выброса (+7,1%; р 0,05). Наиболее быстрое увеличение фракции выброса ЛЖ на 11,9% (р 0,05) уже через 3 месяца и на 20,3% (р 0,05) к концу срока наблюдения отмечалось при использовании сочетания периндоприла, амиодарона и карведилола. Индекс массы миокарда ЛЖ за весь период лечения периндоприлом, а также его комбинацией с атенололом уменьшался недостоверно (р 0,05) - на 8,5 и 6,9% соответственно. В то же время при использовании в дополнение к периндоприлу амиодарона, метопролола или бисопролола этот показатель значительно (р 0,05) снижался через 12 месяцев на 10,8, 9,4 и 9,7% соответственно. При фармакотерапии комбинацией периндоприла с карведилолом регрессия гипертрофии ЛЖ ускорялась, достигая уровня достоверности (р 0,05) спустя 6 (-10,4%) и 12 месяцев (-13,5%). Одновременный прием периндоприла, амиодарона и карведилола также обеспечивал существенное снижение индекса массы миокарда ЛЖ через 6 (на 12,4%) и 12 месяцев (на 16%). Только эта тройная комбинация позволяла добиться статистически значимого увеличения относительной толщины стенки ЛЖ (на 9,1%; р 0,05). Средние значения индекса сферичности ЛЖ изменялись незначительно во всех группах, несмотря на заметную тенденцию к его уменьшению при добавлении к периндоприлу
Эффективность и возможные осложнения лечения
В специальном фрагменте работы проводилась ретроспективная оценка осложнений, возникавших при назначении генерических форм амиодарона 568 больным, госпитализировавшимся в кардиологическое отделение № 1 МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи по поводу рецидивов тахиаритмий.
Среди них оказалось 335 (59%) мужчин и 233 (41%) женщин в возрасте от 51 до 73 лет (в среднем 63,2±4,7 года). В подавляющем большинстве (517 случаев) амиодарон применялся по поводу фибрилляции предсердий. Из 32 больных с другими формами наджелудочковых тахикардии 24 поступали в стационар с трепетанием предсердий. В 8 случаях причиной госпитализации являлись рецидивы реципрокных атриовентрикулярных тахикардии у больных с синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Все 19 пациентов, поступавших в стационар с рецидивом мономорфной желудочковой тахикардии, страдали ИБС, 17 из них перенесли ИМ. Каждый больной с желудочковой тахиаритмией по данным анамнеза постоянно (от 3 до 48, в среднем 16,7±5,4 месяца) принимал амиодарон в поддерживающей дозе - от 1000 до 1400 мг/неделю.
На фоне приема амиодарона безрецидивный период составлял в среднем 8,5±1,3 месяца. У этих больных рецидив мономорфной желудочковой тахикардии наступал через 0,5-1 месяц после замены оригинального амиодарона на одну из его генерических форм. Важно, что терапия основного заболевания при этом, как правило, существенно не изменялась, что позволяло исключить возможное негативное влияние данного фактора. Рецидивы желудочковой тахикардии ни в одном случае не удавалось купировать с помощью дополнительного самостоятельного приема антиаритмических препаратов внутрь. С целью восстановления синусового ритма требовались внутривенные иньекции бригад скорой медицинской помощи (лидокаин, прокаинамид). Им удавалось купировать тахикардию в 11 случаях из 19, все больные госпитализировались. В 4 случаях из 8 синусовый ритм восстанавливался на фоне проведения внутривенных капельных инфузий препаратов, еще в 4 - с помощью электрической кардиоверсии. Все это повышало экономические затраты на лечение, снижало качество жизни пациентов.
В течение 2004-2005 годов у больных с рецидивирующей желудочковой тахикардией зарегистрировано 6 случаев осложнений при переходе с кордарона на применение генерических форм амиодарона. Среди этих больных оказалось 4 мужчин и 2 женщины в возрасте от 54 до 69 лет (в среднем 62,5±1,3 года). Основным заболеванием у всех являлась ИБС со стенокардией II-III функцинальных классов и постинфарктным кардиосклерозом. Следовательно, пациенты с осложнениями, развивавшимися при переходе к лечению генерическими формами амиодарона, существенно не отличались характером основной патологии. У них также не выявлялось сопутствующих заболеваний, способных спровоцировать наблюдавшиеся осложнения.
К осложнениям, нередко угрожавшим жизни, приводило нежелание ряда больных обращаться за консультативной помощью к кардиологу. К сожалению, в отдельных случаях ошибочные изменения фармакотерапии осуществлялись по согласованию с участковыми терапевтами.
Так, трем больным с целью более надежного предотвращения рецидивов желудочковой тахикардии увеличивали дозу генерических форм амиодарона до 400-600 мг/сутки. Развивавшаяся при этом в двух случаях выраженная синусовая брадикардия (до 38 сердечных сокращений в минуту) сопровождалась головокружением, синкопальными состояниями. В одном случае пациентке потребовалось проведение временной электрической стимуляции правого желудочка.
Еще у 3 больных к осложнениям приводил прием других антиаритмических препаратов на фоне продолжавшегося действия амиодарона. Дополнительное применение соталола (80-160 мг/сутки) в двух и хинидина (600-1000 мг/сутки) в одном случае вызывало опасное удлинение интервала Q более 500 мс (максимально до 640 мс). В двух таких ситуациях развивалась полиморфная желудочковая тахикардия torsade de pointes, потребовавшая проведения повторных электрических кардиоверсий. В одном случае желудочковая проаритмия, несмотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, повлекла за собой фатальный исход.
Интересно отметить, что в 12 случаях возврат к приему кордарона просле временного применения генерических форм амиодарона обеспечивал возобновление хорошего противорецидивного эффекта в отношении желудочковой тахикардии. Это может служить доказательством наличия причинной связи между переходом от лечения кордароном к генерическим формам амиодарона и ухудшением клинического состояния пациентов.
Похожие диссертации на Фармакологическая профилактика внезапной сердечной смерти у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка
