Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. Диабетическая полинейропатия-патофизиологические аспекты и вопросы лечения 12
1.1 . Патогенез диабетической полинейропатии 12
1.2. Роль сосудистых нарушений в развитии диабетической полинейропатии 17
2. Структурно-функциональные аспекты микроциркуляции
2.1. Общие принципы строения микроциркуляторного русла 21
2.2 Механизмы регуляции микроциркуляторного русла 23
2.3. Методы оценки состояния микроциркуляторного русла 26
2.4. Нарушения микроциркуляции у больных СД2 28
3.Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии 31
4. Фармакотерапия микроциркуляторных нарушений 37
Глава II. Материалы и методы исследования
1. Общая характеристика больных 40
2. Методы обследования
2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей 43
2.2. Методика проведения АД-мониторирования 43
2.2. Методы диагностики диабетической полинейропатии 44
2.3. Методика изучения состояния микроциркуляторного русла 52
3. Характеристика методов лечения - 56
4. Методы статистической обработки результатов исследования 59
Глава III. Результаты собственных исследовании
1. Динамика клинических проявлений ДПН 60
2. Микроциркуляция у больных с ДПН - 65
3.Полученные результаты после лечения 67
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 71
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Библиографический указатель 78
- Патогенез диабетической полинейропатии
- Методы оценки состояния микроциркуляторного русла
- Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей
- Микроциркуляция у больных с ДПН
Введение к работе
Актуальность проблемы
К наиболее частым осложнениям сахарного диабета (СД) относятся поражения периферической нервной системы, объединяющиеся в единый описательный термин - диабетическую полинейропатию (ДПН). Согласно решению международного консенсуса (Сан-Антонио, 1988) ДПН означает доказанную патологию, развивающуюся при СД с клиническими или субклиническими проявлениями (С.В. Котов, М.А. Лобов, 2000) при отсутствии других причин повреждения периферической нервной системы. ДПН диагностируется в 30-90% у больных СД типа 2 (О.С.Левин, 2005) и подразделяется на фокальную и диффузную формы. Диффузная ДПН может сопровождаться нарушением иннервацией ног или внутренних органов и обозначаться, соответственно, как дистальная симметричная и автономная вегетативная (М.И. Балаболкин, с соавт., 2003).
Согласно данным эпидемиологического исследования RDNS (Rochester Diabetic Neuropathy Study, 1995) дистальная симметричная форма ДПН встречается у 40-45% больных, в том время, как изменения автономной нервной системы - только у 6% (Г.Р. Галстян, 2003).
Наиболее распространенной теорией появления ДПН является теория эндоневральной микроангиопатии (Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, 2003). При этом повреждение нервной ткани является следствием сосудистых нарушений в системе vasa nervorum (W. Kane, 1990).
Поражение мелких сосудов при СД - диабетическая микроангиопатия (термин, введенный H.Burger в 1954 году), является патогномоничным и по данным М.Д. Дибирова (2003) встречается у всех пациентов с СД типа 2. Наиболее значимые сосудистые изменения происходят в базальной мембране микрососудов и артериоло-венулярных шунтах (О.С. Левин, 2005). Эндоневральная гипоксия в сочетании с расстройством углеводного обмена тормозит процессы биологического окисления, при этом активируются
оксидативные процессы, снижается антиоксидантная защита и образование оксида азота (NO). В этой связи важную роль может играть антиоксидантное действие актовегина, обусловленное наличием у него высокой супероксиддисмутазной активности, которая активно участвует в каскадах ферментативных метаболических реакций, уменьшая проявления «окислительного стресса» и способствуя регенерации тканей.
В исследовании Яворской В.А., Гребенюк А.В. (2000) применение актовегина у пациентов с периферической формой ДПН в течение недели приводило к значительному уменьшению болевого синдрома, улучшению чувствительности проксимальных отделов и оживлению сухожильных рефлексов. Эти данные согласуются с исследованиями И.А. Строкова и соавт. (2006).
В то же время в патогенезе микроциркуляторных нарушений при ДПН играют значение и нарушения полиолового обмена, в основе которого лежит метаболизация глюкозы в сорбитол и фруктозу под воздействием ферментов альдозоредуктазы и сорбитолдегидрогеназы. Накопление сорбитола и фруктозы в нервных клетках вызывает осмотический дисбаланс и эндоневральный отёк, что ведёт к невральной дегенерации. Другие метаболические изменения и, в частности, снижение скорости нервного проведения вследствие нарушения соотношение лактат/пируват, приводят к истощению содержание НАДФ и NO, что ведёт к снижению скорости нервного проведения (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003). Поэтому для коррекции этих нарушений в клинике используются, так называемые, препараты метаболического действия и, в частности, -липоевая кислота (М.И. Балаболкин и соавт., 2003). По данным Верткина А.Л. и Зориной С.А. (2007) на фоне альфа-липоевой кислоты отмечалось улучшение клинических и нейрофизиологических показателей сенсорных и моторных систем без существенных изменений вегетативных параметров.
Однако, несмотря на использование патогенетической терапии до сих пор сохраняется высокая степень инвалидизации больных, развитие гнойно-септических и других тяжелых осложнений дистальной ДПН. Поэтому актуальным является поиск новых способов коррекции этих нарушений.
Цель: определить эффективность комбинированной терапии -липоевой кислоты и актовегина для коррекции микроциркуляторных нарушений нижних конечностей у больных с диабетической дистальной полинейропатией
Задачи:
1. Изучить клиническое и функциональное состояние периферической нервной системы, а также микроциркуляцию нижних конечностей у больных с диабетической дистальной полинейропатией.
2. Оценить влияние -липоевой кислоты и актовегина на клинические проявления диабетической дистальной полинейропатии.
3. Провести сравнительную оценку влияния монотерапии -липоевой кислоты и ее комбинации с актовегином на показатели микроциркуляции и состояние периферической нервной системы у больных диабетической дистальной полинейропатией.
Научная новизна исследования:
Проведено изучение состояния микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных с диабетической дистальной полинейропатией методом лазерной допплеровской флоуметрии. При этом установлено, что для данной категории больных характерно увеличение показателей базального кровотока за счет венозного застоя. По мере прогрессирования степени тяжести заболевания возникает избыточный уровень миогенного тонуса и снижение нейрогенного. Эти изменения обеспечивают развитие последовательных патофизиологических нарушений, главными из которых
являются спазм гладкой мускулатуры артериол, прекапилляров и прекапиллярных сфинктеров, «паралич» венозного отдела микроциркуляции, открытие артериоло-венулярных шунтов, сброс крови через артериоло-венулярные шунты и феномен сосудистого «обкрадывания».
Впервые проведена работа по изучению влияния -липоевой кислоты и актовегина на состояние микроциркуляции и функциональное состояние периферической нервной системы у больных диабетической дистальной полинейропатией. При этом комбинация этих препаратов, благодаря воздействию на оба компонента активной регуляции микроциркуляторного русла, обеспечивает хороший клинический эффект.
Практическая значимость:
Обосновано преимущество применения комбинированной метаболической терапии для лечения диабетической дистальной полинейропатии. При использовании данной схемы в течение двух недель уменьшается болевой синдром, жжение, онемение и покалывание в ногах, более, чем у половины больных.
Выявлено, что применение различных схем лечения больных диабетической дистальной полинейропатии (монотерапия -липоевой кислотой и ее комбинация с актовегином) не вызывает побочных эффектов.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии является информативным методом позволяющим оценить эффективность проводимой консервативной терапии у исследованной категории пациентов.
Личный вклад автора в проведенное исследование:
На основании результатов анализа отечественной и зарубежной литературы автором предложено оригинальное направление корригирующей
терапии диабетической дистальной полинейропатии. Самостоятельно были проведены набор 86 больных и динамичное наблюдение за ними.
Всем пациентам лично диссертантом проводилась оценка эффективности консервативной терапии методом лазерной допплеровской флоуметрии, дополнительные исследования проводились узкими специалистами в присутствии диссертанта. Также автором проведена статистическая обработка данных и сформулированы основные положения и выводы работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Степень тяжести диабетической дистальной полинейропатии зависит от выраженности нарушений микроциркуляции.
-
Уменьшить проявления диабетической дистальной полинейропатии возможно используя медикаментозную комбинированную терапию -липоевой кислотой с актовегином.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей кардиологических, терапевтических и эндокринологического отделений, а также отделения дневного стационара поликлиники ГКБ№81 и ГКБ№50 при лечении больных сахарным диабетом типа 2, осложненного диабетической дистальной полинейропатией.
Апробация работы:
Материалы диссертации обсуждены на международной конференции «Гемореология в макро - и микроциркуляции» (Ярославль, 2005), XXX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), V Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2007), на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» (Москва, 2007), на научно-практических конференциях хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (2007) и 70-летию ГКБ№81 Департамента здравоохранения Москвы (2006) и на совместной
межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, врачей ГКБ №50 Департамента здравоохранения Москвы.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 в рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем работы
Патогенез диабетической полинейропатии
Патогенез диабетической полинейропатии - результат сложного взаимодействия множества метаболических, средовых и генетических факторов. Ведущим фактором являются метаболические нарушения. Патогенетическим фактором развития ДПН является гипергликемия. Её роль подтверждена в нескольких мультицентровых исследованиях, проведенных в последние годы: DCCT (1993-1995) [102,103], DECAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) (1995) [111,209], ALLADIN I, ALLADIN II, ALLADIN III (1995-2000) [201,207,210] и других. В условиях гипергликемии происходит увеличение поглощения эндотелиоцитами глюкозы, особое значение это имеет для тканей нервной системы, где захват глюкозы не зависит от наличия инсулина. Поэтому, наряду с сосудистым эндототелием, хрусталиком глаза, сетчаткой, почечными гломерулярными клетками и, возможно, кардиомиоцитами, клетки нервной системы особенно чувствительны к гипергликемии[44].
Периферический нерв-это совокупность нервных клеток, окруженная оболочками. Оболочкой нерва являются шванновские клетки, которые отсутствуют при вступлении нерва в спинной мозг и при выходе из него. Эти. участки периферических нервов являются зонами максимальной химической уязвимости; в том числе при гипергликемии. Миелиновым волокном является аксон, вокруг которого спирально закручен мезаксон (сдвоенная мембрана шванновской клетки). В случае погружения аксона в шванновскую клетку, когда волокно не покрыто миелином, нерв называется немиелинизированным.
В периферической нервной системе миелином покрыты соматические двигательные и чувствительные нервы. Присутствие миелина обеспечивает электрическую изоляцию аксона и увеличивает скорость проведения импульса по волокну. Кроме того, волокно покрыто соединительнотканной оболочкой - эндоневрием, пучок нервных волокон - периневрием, а целый нерв - эпиневрием. Именно в этих соединительнотканных структурах находятся сосуды (vasa nervorum) и нервы (nervi nervorum) с которыми связано обеспечение функции периферической нервной системы. Периферические нервные волокна подразделяются на толстые и тонкие. Толстые миелинизированные волокна ответственны за проведение вибрации и проприорецептивной чувствительности. Тонкие волокна отвечают за болевую, температурную и тактильную чувствительности. Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат двигательные и чувствительные волокна. Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных и чувствительных расстройств. К основным механизмам повреждения периферических нервов относят: при дефиците инсулина включается сорбитоловый путь [29]. Процесс окисления глюкозы лимитируется ферментом альдозоредуктазой. Альдозоредуктаза в присутствии БАДФН метаболизирует глюкозу до сорбитола - ациклического спирта, который в дальнейшем под влиянием сорбитолдегидрогеназы и НАД окисляется до фруктозы. Фруктоза участвует в дальнейших окислительных реакциях[53,198].
Уровень сорбитола и фруктозы в тканях постепенно повышается. Поскольку эти вещества плохо проникают через клеточные мембраны, то это приводит к клеточному дисбалансу и отеку. Альдозоредуктаза находится в основном в шванновских оболочках, ответственных за миелинизацию нерва, сорбитолдегидрогеназа находится в, аксонах цилиндров, ответственных за скорость проведения импульса. Повреждающее воздействие осуществляется внутриклеточными осмотическими изменениями, вызываемые полиолами. Полиоловый путь требует затрат энергии (расходуется НАДФН), что приводит к энергодефициту в нервной клетке. Кроме того, активация полиолового пути истощает запасы миоинозитола. Для внутриклеточного-синтеза миоинозитола требуется глюкозо-6-фосфат, который снижен у больных СД. Миоинозитол необходим для передачи нервных импульсов, а также для аксонального транспорта ионов Na, С и К, что приводит к снижению трансмембранного потенциала, нарушению энергетического обмена и снижению скорости передачи нервного импульса[170,181].
Другим механизмом патологического воздействия гипергликемии на нервную ткань является усиление ферментативного гликирования белов (с участием фруктозы этот процесс идет в 10 раз быстрее, чем с участием глюкозы). Это ведет к накоплению свободных радикалов и токсичных конечных продуктов гликирования, нарушается работа окислительно-восстановительного глутатионового цикла, что приводит к формированию «окислительного стресса» [33,201]. Появление конечных продуктов гликирования является необратимым процессом. Эти вещества не разрушаются, даже если уровень глюкозы нормализуется. Взаимодействие этих веществ с миелином нерва рассматривается как первая стадия демиелинизации [138]. Накопление конечных продуктов гликирования, свободных радикалов, усиление перекисного окисления являются основными факторами, приводящими к дисфункции эндотелия.
Методы оценки состояния микроциркуляторного русла
Перспективы антиоксидантной терапии в лечении диабетической полинейропатии связывают, прежде всего, с а-липоевой кислотой, которая занимает центральное место для нормализации энергетического обмена.
Первые доказательные научные данные об эффективности этой группы препаратов при диабетической полинейропатии были получены в ходе многоцентрового исследования ALADIN (Ziegler D.et al. 1995). В исследовании участвовало 328 больных сахарным диабетом типа 2 с полинеиропатией. Препараты а-липоевой кислоты применялись в виде 3-х недельного курса внутривенных инфузий. Все больные были рандомизированы на 4 группы, 3 из которых получали а-липоевую кислоту в разных дозах(100, 600 и 1200мг\сутки), а 4-плацебо. Результаты исследования показали, что 3-недельная внутривенная инфузионная терапия препаратами а-липоевой кислоты в суточных дозах 600 и 1200 мг снижает интенсивность субъективной и объективной неврологической симптоматики сильнее, чем плацебо или низкие (100мг) дозировки этого препарата. Оценка эффективности проводилась с помощью шкал диагностики полинейропатии TSS и NIS LL. В группе, получавшей 600 мг а-липоевой кислоты в сутки, положительный эффект от лечения наблюдался у 82.5% пациентов. Увеличение дозы препарата до 1200 мг в сутки не приводило к усилению положительных результатов терапии, однако, частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта увеличивалась. Именно на результатах исследования ALADIN основаны рекомендации начинать лечение препаратами а-липоевой кислоты с 3-х недельного курса(15 капельниц) внутривенных инфузий 600 мг действующего вещества[204,205].
Для оценки долговременных эффектов перорального приема препаратов а-липоевой кислоты было предпринято исследование ALADIN II [208]. В исследовании участвовало 65 человек, которые были разделены на 3 группы. Пациенты 2 опытных групп в течение 2 лет получали препараты, а-липоевой кислоты в суточных дозах 600 и 1200 мг, обследуемые 3 группы-плацебо. В результате исследования было зафиксировано улучшение показателей электрофизиологического исследования периферических нервов - увеличение скорости проведения нервного импульса, увеличение амплитуды потенциалов действия и др.
Результативность парентерального назначения препаратов а-липоевой кислоты с их последующим применением внутрь была изучена в плацебоконтролируемом исследовании ALADIN III [209]. В это исследование было включено 509 больных сахарным диабетом типа 2 с полинейропатией.
Все обследуемые были разделены на опытную и контрольную группы. На начальном этапе лечения больные опытной группы получали 3-х недельный курс внутривенных инфузий а-липоевой кислоты в дозе 600 мг\сутки, затем этот препарат в течение 6 месяцев принимался пациентами внутрь в суточной дозе 1800мг. Обследуемые контрольной группы получали плацебо. В ходе исследования ALADIN III у больных опытной группы происходило достоверное ослабление объективных проявлений неврологической симптоматики, что подтверждало высокую клиническую эффективность этой группы препаратов [209]. Эффективность препарата а-липоевой кислоты показано также в работе коллектива авторов из Софийского университета под руководством Танковой Т.(2000). По дизайну это было открытое плацебо-контролируемое исследование, лечение проводилось по следующей схеме: внутривенные инфузии препарата а-липоевой кислоты в течение 10 дней, затем приемом препарата внутрь-50 дней. Доза действующего вещества была постоянной-600 мг в сутки. Первые признаки улучшения состояния пациентов были зафиксированы уже через 10 дней терапии.
В другом слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние а-липоевой кислоты на функцию периферических нервов [64,66]. Наиболее значимое улучшение проводимости отмечено при исследовании функции чувствительных нервов ноги(п. suralis). Положительная динамика подтверждена результатами электронейромиографии. Динамика состояния двигательных нервов была менее значима. В 1999г Аметовым А. С с соавт.; в 2000г Горбачевой Ф.Е. с соавт. были проведены исследования, посвященные оценке эффективности препарата а-липоевой кислоты. Режим назначения препарата в этих исследованиях был несколько иным: 3 недели внутривенных инфузий и 3 недели приема препарат внутрь. Общая длительность исследования составила 6 недель. Данные этих исследований также подтверждают высокую клиническую эффективность и безопасность этого препарата.
Одно из последних исследований, посвященных изучению действия а-липоевой кислоты на течение диабетической полинейропатии, носило название SYDNEY (Symptomatic Dyabetic Neuropathy Trial). Исследование проходило в России совместно с немецкими и американскими
специалистами. В рамках моноцентрового рандомизированного двойного слепого исследования проведено обследование до и после лечения внутривенным введением а-липоевой кислоты или плацебо 120 больных СД типа 1 и 2 с симптомной полинейропатией (2й стадии по PJ. Dyck, 1999). Больные первой группы получали препарат в дозе 600 мг в 225 мл физиологического раствора, при времени внутривенного капельного введения 30-40 минут, больные второй группы - плацебо (0,04 мг рибофлавина, дающего окраску раствора аналогичную альфа-липоевой кислоте, в том же объеме физиологического раствора, вводимого в течение того же времени). Среднее значение баллов по шкале TSS уменьшилось на 5,72±1,53 балла в группе, получавшей а -липоевую кислоту, и на 1,82±1,92 баллов в группе, получавшей плацебо (р 0,001). Счет баллов по шкале NIS LL уменьшился на 2,70±3,37 баллов в группе, получавшей а-липоевую кислоту, и на 1,20±4,14 в группе плацебо (р 0,05). Таким образом, исследование SYDNEY показало, что внутривенное введение а-липоевой кислоты в течение трех недель вызывает достоверное уменьшение позитивных невропатических симптомов и неврологического дефицита [6].
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей
Кислота альфа-липоевая: Липоевая кислота является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокислот, и играет существенную роль в процессе образования энергии в организме.
По характеру биохимического действия липоевая кислота приближается к витаминам группы В. Альфа-липоевая кислота (а-липоевая кислота) была открыта в 1948 году О Кейном и Гунсалусом. Впервые а-липоевая кислота была выделена в кристаллическом виде из экстракта говяжьей печени в 1951 году группой ученых во главе с американским биохимиком Л. Ридом. В 1952 году была расшифрована структура а-липоевой кислоты, которая представляет собой 1,2-дитиолан-З-валериановую кислоту. Первые сообщения о терапевтическом применении липоевой кислоты сделал Coralusso u Rauch на Международном симпозиуме по тиоктовой кислоте в Токио в 1955 году.
Структурная формула альфа-липоевой кислоты: Будучи активным метаболитом, а-липоевая кислота имеет широкий спектр биологического и фармакологического действия. Это обусловлено её участием в процессах окислительного декарбоксилирования пировиноградной и кетоглутаровой альфа-кислот, протекающих в матриксе митохондрий. Облегчая превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим декарбоксилированием последней, а-липоевая кислота способствует ликвидации метаболического ацидоза[63].
Хотя препараты а-липоевой кислоты хорошо переносятся и редко вызывают развитие побочных эффектов, их переносимость зависит от того, какая соль действующего вещества использована для приготовления лекарственного средства. Наименее серьезные побочные эффекты возникают при использовании меглюминовой соли а-липоевой кислоты, которая используется в препарате Тиогамма [32].
Актовегин -представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты, обладающей высокой биологической активностью - органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обмена: олигосахариды и гликолипиды, электролиты и ряд важных микроэлементов. Молекулярная масса органических соединений Актовегина составляет менее 5000 Да.
Структурный анализ раствора Актовегина выявил в нем присутствие 4 основных микроэлементов (натрия, кальция, фосфора, магния). Магний является компонентом нейропептидных фрагментов и ферментов. При этом следует иметь в виду, что по данным современной нейробиохимии именно. магний является каталитическим центром всех известных на сегодняшний день нейропептидов головного мозга и имеет статус нейроседативного иона.
Эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состояние метаболической недостаточности.
Исследования ферментативной активности Актовегина- показал, что этот препарат обладает высокой супероксиддисмутазной активностью. Входящий в состав Актовегина фермент супероксиддисмутаза является наряду с каталазой ключевым ферментов антиокислительной защиты клеток, и таким образом, обеспечивает антиоксидантные возможности препарата Актовегин. На клеточном уровне супероксиддисмутазы Актовегина могут оказывать свое действие в каскаде ферментативных метаболических процессов наряду с другими металло-ферментами (пируватдегидрогеназой, цАМФ-фосфодиэстеразой, аденилатциклазой), активизируемыми инозитол-фосфат-олигосахаридной фракцией препарата[22,63].
Основой фармакологического действия Актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма. Под влиянием этого препарата улучшается транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Поступление в клетку большего количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Под действием Актовегина в клетке:
Актовегин оказывает выраженное инсулиноподобное действие, при этом не удалось обнаружить фосфорилирования инсулиновых рецепторов, что дало основания предположить наличие иного механизма, нежели механизм действия инсулина (Haring, 1979; Obermaier-Kusser, 1988). 4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета программ «STATISTICА 6». Глава ПІ. Результаты собственных исследований І.Динамика клинических проявлений ДПН. Клиника ДГШ зависит от стадии полинейропатии. Различают следующие стадии диабетической дистальной полинейропатии: 1. субклиническая стадия-диагностируется в специализированных нейрофизиологических отделениях, при отсутствии симптомов заболевания 2. клиническая-диагностируется при наличии симптомов ДПН 3. поздние осложнения клинической полинейропатии-язвы стоп, нейроостеоратропатия, нетравматические аппутации.
На субклинической стадии у больного отсутствуют жалобы, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных электромиографии и электронной термометрии.
На клинической стадии появляются характерные симптомы: нарушение всех видов чувствительности различной интенсивности, двигательные нарушения.
При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы. Слабость мышц стоп, развитие деформаций, нарушение проприоцепции с патологией переката образует так называемую «стопу риска». При отсутствии профилактических мер развиваются нейропатические язвы в зонах риска. Нейропатические язвы при серьезной инфекции имеют риск ампутаций.
Микроциркуляция у больных с ДПН
По данным Международной федерации диабета (IDF), в настоящее время сахарным диабетом болеют более 246 млн. человек. Было установлено, что каждую 21-ю секунду на нашей планете появляется новый пациент, страдающий этим заболеванием. Основную часть этих пациентов составляют больные сахарным диабетом типа 2. Следует отметить, что длительное время применительно к этому заболеванию существовало-ошибочное мнение. Считалось, что это более легкая форма диабета, при которой осложнения могут и не возникать, что цели терапии могут быть не столь жесткими. В настоящее время ученые твердо убеждены, что речь идет о тяжелом, хроническом и постоянно прогрессирующем заболевании, составляющем 85-90% от общего количества больных диабетом. Заболевание, при котором в момент установления диагноза боле 50% больных уже имеют поздние осложнения диабета[5]. Этими причинами объясняется актуальность выбранной темы.
Как было отмечено ранее, наиболее частым осложнением сахарного диабета типа 2 является диабетическая дистальная полинейропатия. Полинейропатия поражает, прежде всего, нижние конечности и приводит к хроническим язвам и ампутациям; ампутация ног при сахарном диабете в 25 раз более вероятна[45].
Клиническая картина ДПН обычно начинается ассиметрично и медленно прогрессирует, со временем, всегда становясь симметричной. Доминируют нарушения чувствительности (сенсорные нарушения) в виде ощущения боли, онемения, парестезии в нижних конечностях.
Боль при диабетической полинейропатии в отличие от боли при окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, как было указано ранее, отмечается в покое, усиливается в ночное время и уменьшается при ходьбе [6]. Патогенез нейропатической боли связан с поражением тонких нервных волокон. Парестезии выявляются как ощущения холода, покалывания, жжения, которые возникают спонтанно или при прикосновении [44]. Наличие боли и парестезии указывает на более ранние стадии поражения. Регресс боли может свидетельствовать не только- о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического прогресса. Постепенно развивается симптом «выпадения» -онемение в конечностях[172].
При поражении толстых волокон обнаруживаются более выраженные нарушения глубокой чувствительности (вибрационная и др.). Проявлением двигательных нарушений (моторных) являются слабость и тяжесть в ногах. На ранней стадии ослабляются, а затем и отсутствуют сначала ахиллов рефлекс на более поздней стадии - коленный рефлекс. Симптомы постепенно распространяются от дистальных отделов к проксимальным, поэтому кисти рук вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до колен. Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. В тяжелых случаях нарушения чувствительности захватывают передние отделы грудной клетки и живота [44]. В наше исследование были включена достаточно тяжелая группа пациентов, с длительным течением сахарного диабета( 12.1 ±1.8лет) и вовлечением в патологический процесс верхних конечностей.
Появление отеков нижних конечностей при диабетической полинейропатии объясняется выходом плазмы в мягкие ткани, что связано с нарушением сосудистой проницаемости и изменением микроциркуляции. Треть наших пациентов предъявляла жалобы на отечность нижних конечностей, которые развивались симметрично на обеих нижних конечностях, в отсутствии признаков декомпенсации со стороны сердечной деятельности. Нарушение сосудистой проницаемости и изменение микроциркуляции способствуют выходу плазмы в мягкие ткани, с дальнейшим развитием у больных субфасциального отека.
На I этапе, для оценки состояния микроциркуляции, больные были разделены на 3 группы, в зависимости от степени тяжести ДНЯ. В" наше исследование были включены больные сахарным диабетом, осложненного дистальной диабетической полинейропатией, однако не имеющие сопутствующих заболевании, оказывающих влияние на микроциркуляцию нижних конечностей (это, прежде всего, макроангиопатия нижних конечностей, наличие которой служило критерием исключения и стабильное повышение АД). Полученные данные сравнивались с показателями, полученными у здоровых людей. Как видно из результатов работы для пациентов с ДПН характерно заметное увеличение значений базального кровотока (М, о, Kv) по сравнению со здоровыми пациентами. Эти данные свидетельствует об) увеличении кровотока в исследуемых тканях. Однако это усиление кровотока не обеспечивает окружающие ткани необходимыми питательными веществами и кислородом. Такая парадоксальная гиперперфузия объясняется другой закономерностью, выявленной у наших пациентов - увеличение уровня пассивных механизмов регуляции. Характерное для пациентов с ДПН увеличение значений пассивных механизмов регуляции сосудистого тонуса-дыхательных и пульсовых колебаний (AHF ACF), является проявлением затруднения венозного оттока, т.е. стаза крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Эти патологические изменения происходят вследствие снижения значения НТ (симпатической регуляции) регулирующего преимущественно функцию артериоло-венулярных шунтов и венул. Происходит, так называемый «паралич» венул, проявляющийся застоем крови в этом отделе микрососудистогого русла. Такие данные приводят в своих работах Flinn М. et al. 1988., Netten P. et al. 1996. Как было отмечено выше, функцию венул регулирует нейрогенный тонус. Для наших пациентов характерно снижение уровня нейрогенного тонуса с увеличением степени тяжести диабетической полинейропатии. Увеличение перфузии в исследуемой области коррелирует со степенью тяжести ДПН.
Как было отмечено ранее, уменьшение влияния НТ приводит к открытию артериоло-венулярных шунтов. Увеличение значения, МТ с увеличением степени тяжести ДПН, свидетельствует о повышении мышечного сопротивления прекапиллярного отдела микрососудистого русла, это, прежде всего, относится к сфинктерам прекапилляров, на функцию которых МТ влияет больше чем, на остальные компоненты прекапиллярного звена (артериолы и прекапилляры). Таким образом, увеличение миогенного влияния на гладкомышечные структуры прекапиллярных сфинктеров приводит к их констрикции, а, следовательно, уменьшается приток крови в капилляры, через которые осуществляется насыщение тканей кислородом и питательными веществами. Уменьшение значения нейрогенного тонуса и увеличения уровня миогенного тонуса приводят к открытию артериоло-венулярных шунтов и увеличению показателя шунтирования. Прогрессирование этих изменений происходит наряду с увеличением степени тяжести диабетической полинейропатии.
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
