Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эффективность антигипертензивных препаратов у беременных с атериальной гипертензией 15
1.1. Классификация антигипертензивных препаратов 15
1.2. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у беременных 19
1.2.1 Лечение хронической артериальной гипертензии в период гестации 19
1.2.2 Лечение гипертонического криза у беременных 21
1.3. Применение антигипертензивных препаратов у беременных
с артериальной гипертензией и их эффективность 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Клиническая характеристика беременных 1-ой и 2-ой групп 43
2.3 Клиническая характеристика беременных 3-й группы 47
2.3. Методы исследования 48
2.4. Методы статистической обработки материала 56
ГЛАВА 3. Фармакоэпидемиологическии анализ антигипер-тензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией в лечебно-профилактических учреждениях 58
3.1 Фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией в лечебно-профилактических учреждениях в реальной клинической практике 58
3.2 Анализ доз антигипертензивных препаратов при лечении беременных с артериальной гипертензией по данным опроса врачей 62
3.3 Частота назначения антигипертензивных лекарственных препаратов в зависимости от специальности врача 64
3.4 Структура назначения антигипертензивных препаратов в зависимости от уровня ЛПУ 67
3.5 Фармакоэпидемиология антигипертензивных лекарственных средств по результатам анализа медицинской документации беременных с артериальной гипертензией 72
3.6 Сравнительный анализ данных об антигипертензивной терапии у беременных с АГ в Пензенской области и в целом по РФ 76
ГЛАВА 4. Эффективность проводимой антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией в реальной клинической практике 80
4.1 Эффективность метилдопы как антигипертензивного препарата для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ 80
4.2 Эффективность клонидина как антигипертензивного препарата для лечениябеременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ 85
4.3 Эффективность сульфата магния для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ..89
4.4 Эффективность антигипертензивного действия метилдопы и клонидина у беременных с повышенным уровнем АД по данным СМАД 91
Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Приложение 135
- Классификация антигипертензивных препаратов
- Клиническая характеристика беременных 1-ой и 2-ой групп
- Частота назначения антигипертензивных лекарственных препаратов в зависимости от специальности врача
- Эффективность метилдопы как антигипертензивного препарата для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных медицинских проблем не только в Российской Федерации (РФ), но и во всем мире. Это связано с тем, что АГ характеризуется широкой распространенностью, высоким риском осложнений и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции [Профилактика, диагностика ..., 2008; Lenfant С, 2005].
АГ на сегодняшний день является самым распространенным кардиоваскулярным заболеванием. Ее именуют «тихим убийцей», так как она нередко протекает бессимптомно, но играет ведущую роль в развитии различных заболеваний, существенно ухудшая прогноз жизни и влияя на показатели заболеваемости и смертности [Леонова М.В. и др., 2003].
Широко известно, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем у мужчин [Кобала-ва Ж.Д. и др., 2004; Ткачева О.Н., 2006]. В последние десятилетия наблюдается рост интереса к данной проблеме в связи с недооценкой риска ССЗ у женщин [Гиляревский СР., 2004; Барт Б.Я. и др., 2001]. Беременность - важнейшая ступень в жизни каждой женщины и, по мнению D. Williams (2003) даже у здоровых женщин период гес-тации становится так называемым «стресс тестом» для сердечнососудистой системы.
АГ при беременности еще более 20 лет тому назад была охарактеризована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве одной из важнейших международных медицинских проблем [Доклад исследовательской..., 1989].
Распространенность АГ среди беременных в развитых странах, по данным зарубежных авторов, наблюдается в 5 - 15% случаев [Afifi Y. et al, 2003; Khedun S.M. et al, 2000; Magee L.A. et al, 2001;
Zhang J. et al, 2003], частота же гипертензивных состояний в различных регионах РФ варьируется от 7 до 29% [Вихляева Е.М. и др., 1998; Серов В.Н., 2004; Шехтман М.М., 2005]. За последние 15 лет встречаемость гипертензивного синдрома у беременных выросла на треть [Afifi Y. et al., 2003]. В 2000 г. в США он осложнил течение 146320 беременностей [Lanfan К., 2001]; приблизительно в 30% случаев АГ формируется до наступления беременности и 70% - во время гестации [Khedun S.M. et al, 2000]. АГ во время беременности является основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и летальности, [Венцковский Б.М. и др., 2000; Ушкало-ва Е.А., 2004; Dudley L. et al., 1992], причем данные показатели существенно не отличаются в развитых странах и странах третьего мира. По данным ВОЗ, АГ является второй после эмболии причиной материнской смертности [Gifford R.W. et al, 2000; Yeo S. et al, 2000], составляющей 20-30% случаев в структуре причин летальности [Ариас Ф., 1989; Серов В.Н. и др., 1989]. Перинатальная смертность [30-100/оо) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [Серов В.Н. и др.,2001]. По данным J.M.Roberts (2003), АГ у беременных вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов в период гестации.
На сегодняшний день считается, что с наличием АГ связано огромное количество осложнений беременности и родов. АГ в период гестации может быть причиной острого нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияний в сетчатку и ее отслойки, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эклампсии, внутриутробной гипоксии плода, задержки роста плода, невынашивания беременности, а также увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты [Gifford R.W. et al, 2000; Мелліна И.М. и др., 2003; Стрюк Р.И. и др., 2008]. Частота данных осложнений у бе-
ременных с АГ в 2,5 раза выше, чем у женщин с нормальным АД, а риск перинатальных потерь увеличивается, пропорционально уровню АД [Беловол А.Н., 2008]. Так у женщин с имевшейся до беременности АГ частота антенатальной гибели плода составляет 3,8%, частота преждевременных родов - 15,3%, ВЗРП - 16,6%, угрожающих состояний плода - 25,8% [Ариас Ф., 1989].
Большинство авторов; сходятся во мнении, что АГ во время беременности является предиктором ССЗ в дальнейшей жизни матери. В исследовании G.C. Smith (2001) показано увеличение частоты преждевременных родов, рождение детей с низким весом и повышение риска смерти от ишемической болезни сердца в 7 раз у женщин, в период гестации которых развивалась преэклампсия. Норвежское исследование показало, что у женщин с АГ и преждевременными родами в анамнезе общая летальность возрастает в 2,71 раза, а летальность от ССЗ - в 8,12 раз в сравнении с группой женщин с нормальным уровнем артериального давления (АД) и срочными родами [Irgens H.U. et al., 2001]. A. Pouta (2004) показал, что женщины, перенесшие ПЭ, после родов имеют повышенный риск развития АГ и инсулинорезистентности. Гестационная АГ предрасполагает к развитию эссенциальной АГ в последующем и является предиктором развития гипертонической болезни (ГБ). [Pipkin F.B.,2001].
Результаты первого продолжающегося исследования в России «Влияние АГ в период беременности на отдаленный прогноз» свидетельствуют, что АГ во время беременности является независимым фактором риска ГБ [Верткин А.Л. и др., 2004, Мурашко Л.Е. и ДР., 2004].
АГ беременных и ее осложнения представляют собой серьезную проблему для медицины и общества в целом. Серьезность вопроса состоит в том, что АГ в период гестации достаточно распро-
странена и является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также негативно влияет на отдаленный прогноз для женщин и дальнейшее развитие детей [Кулаков В.И. и др., 1998, Шехтман М.М. и др., 2002, ЕОГ 2003].
Немаловажно отметить, что частота гипертензивного синдрома в период беременности за последние тридцать лет не имеет тенденции к снижению, а наоборот, как упоминалось выше, вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J.M. et al, 2003]. Может быть, данная тенденция обусловлена неадекватной и неэффективной антигипертензивной терапией у беременных или же связана с существенными погрешностями в диагностике АГ. Так, Shibai В.М. (1986) показал, что если беременные с ХАГ в 1 триместре не получают адекватную гипотензивную терапию, то потери плода составляют 50% случаев и значительную материнскую летальность. По данным Л.Ф. Бартоша и со-авт. (2002), при ведении беременных важно своевременно диагностировать с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) сложные случаи, типа ночной АГ, которые наблюдаются в 17% случаев у беременных. Как правило, у данной категории пациенток ночная АГ остается недиагностированной в реальной клинической практике и соответственно медикаментозно не корригирована, что впоследствии может привести к эклампсии и существенно повлиять на прогноз. Также с помощью СМАД необходимо предотвращать гипердиагностику АГ, исключив так называемый синдром " white coat" ("белого халата"), который встречается более чем у 20% лиц с повышенным давлением, среди беременных - у 29% [G . Bellomo et al., 2000]. Значимость этой проблемы объясняется тем, что необоснованно назначенная терапия может принести вред не только матери, но и плоду.
За последние десять лет достоверные данные о реальной клинической практике лечения беременных с АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ отсутствуют.
Таким образом, большая распространенность АГ в период гес-тации, ее последствия, отсутствие достоверных сведений о реальной практике лечения АГ в соматических и акушерских ЛПУ страны, и об эффективности терапии делают тему исследования актуальной.
Цель работы
Оценить структуру и факторы, влияющие на эффективность медикаментозной терапии беременных с АГ в реальной практике.
Задачи исследования
Определить структуру медикаментозной терапии АГ у беременных женщин в зависимости от уровня ЛПУ.
Установить особенности медикаментозной терапии у беременных женщин с АГ в зависимости от специальности врача (терапевт, кардиолог, акушер-гинеколог).
Оценить влияние наиболее часто назначаемых препаратов в применяемых дозировках на течение беременности, родов и состояние плода/новорожденного.
Изучить гемодинамическую эффективность наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов для лечения беременных с АГ.
Научная новизна результатов исследования
На основании впервые проведенного фармакоэпидемиологи-ческого анализа структуры назначения антигипертензивных препаратов дана оценка лечения беременных с АГ, выявлены факторы,
влияющие на снижение эффективности терапии беременных с повышенным уровнем АД. При этом установлено, что в структуре используемых препаратов существенное место занимают препараты, вообще не относящиеся к антигипертензивным средствам. Кроме того, достаточно широко (21,2% респондентов) рекомендуют для лечения диуретики, применение которых у данной категории пациенток противоречиво, а также в 13,5% случаев (37 анкет) отмечается возможность применения иАПФ, относящихся к классу противопоказанных препаратов при лечении беременных с АГ.
Приоритетным явилось выявление особенностей приверженности врачей к тем или иным классам антигипертензивных препаратов в зависимости от их специальности и уровня ЛПУ здравоохранения, в котором они работают. Так, ответы кардиологов в большей степени соответствуют современным рекомендациям по ведению беременных с гипертензивным синдромом (метилдопа - 77%, бета-адреноблокаторы (БАБ) - 60,8%, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК) - 54,1%) по сравнению с терапевтами и акушерами-гинекологами, однако и кардиологи широко назначают нереко-мендованные и противопоказанные антигипертензивные лекарственные средства (ЛС) (сульфат магния - 59,5%, клонидин - 31,1%, папаверин - 37,8, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - 6,8%). Врачи областных и участковых больниц наиболее корректно назначают антигипертензивную терапию беременным в период гестации (метилдопа 82,9%-83,7%, БМКК 51,2%-74,4%, БАБ 41,5%-55,8%), по сравнению с докторами городских, центральных районных больниц и сельских врачебных амбулаторий, хотя и в областных, и участковых больницах используются ЛС, не рекомендованные регламентирующими документами (пропранолол 34,1%-48,8%, диуретики 7%-19,4%, сульфат магния 32,6%-65,9%, клофе-лин 16,3%-17,1%, папаверин 17,1%-41,9%).
Пионерским исследованием явилось изучение гемодинамиче-ской эффективности наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов и их дозировок у беременных- с АГ. По данным суточного мониторирования АД, наиболее эффективным антигипер-тензивным препаратом оказался клонидин в суточной дозе 0,3 мг.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили объективно представить реальную картину в клинической практике по лечению беременных с АГ, провести сравнительный анализ лечебной тактики ведения беременных с повышенным АД врачами разных специальностей и уровня ЛПУ; изучить фармакоэпидемиологию применяемых при АГ у беременных антигипертензивных препаратов; оценить эффективность антигипертензивной терапии, назначаемой беременным с ги-пертензивным синдромом в реальной клинической практике ЛПУ, а также влияние данной терапии на течение беременности, родов и состояние плода/новорожденного; изучить гемодинамическую эффективность наиболее часто назначаемых ЛС, снижающих АД, для лечения беременных с АГ.
Положения, выносимые на защиту
1. По данным анкетирования^ врачей и экспертизы медицинской документации, при лечении беременных с АГ в реальной клинической практике используется весь спектр антигипертензивных препаратов, как рекомендуемых, так и не рекомендуемых регламентирующими документами, а также препараты, вообще не относящиеся к гипотензивным средствам. Приверженность к тем или иным группам антигипертензивных средств зависит от специальности врача и уровня ЛПУ.
Использование суточного мониторирования АД для оценки эффективности проводимой терапии беременным с АГ более предпочтительно по сравнению с офисным измерением АД.
Назначение антигипертензивных препаратов, не входящих в список лекарственных средств для лечения беременных с АГ, а также неадекватных доз гипотензивных средств из перечня рекомендуемых препаратов приводит к увеличению осложнений в течение беременности и родов и к снижению показателей, характеризующих состояние плода/новорожденного.
Внедрение полученных результатов
Результаты полученных исследований внедрены в практику родильного дома и консультативно-диагностической поликлиники №2 (для женщин) при ГУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», женской консультации МУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4», а также включены в учебный процесс кафедры терапии, ОВП, эндокринологии Пензенского института усовершенствования врачей.
Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них - 3 статья в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для диссертационных работ. Основные результаты доложены на научных чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006) на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007, 2008) на заседании кафедры терапии, ОВП, эндокринологии ПИУВ (2007,2008); на научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2007,2008).
Классификация антигипертензивных препаратов
В современных рекомендациях по ведению больных с АГ [JNC7, 2003; ESH-ESC, 2003, 2007; ВНОК, 2008] и рекомендациях Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, основными препаратами для лечения беременных с гипертен-зивным синдромом, отвечающими требованиям к фармакотерапии в период беременности, выделены метилдопа, (3-адреноблокаторы, а-(3-блокатор лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и вазодилататоры миотропного действия.
В первом и втором триместрах беременности метилдопа является препаратом первой линии для лечения беременных с АГ. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Европейские рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2003, 2007) рекомендуют использовать следующие дозы данного препарата - от 750 мг до 4 г/сут за 3-4 приема
Препаратом второй линии для терапии АГ в период гестации являются БМКК. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании БМКК при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов. По этой причине ряд авторов рекомендуют использовать БМКК для лечения острой и хронической АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой или БАБ, либо существуют противопоказания для использования указанных препаратов. Одновременно в рекомендациях ЕОГ-ЕОК, 2003, БМКК представлены как препараты второй линии. Авторами документа отмечено, что БМКК, вероятно, более эффективны в лечении АГ беременных, чем БАБ. Наиболее изученным препаратом из группы БМКК является нифе-дипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий относить его к числу относительно безопасных для плода, рекомендовать в качестве антигипертензивного средства второй линии у беременных.
Рекомендуется назначение пролонгированных форм нифеди-пина в дозе 20-40"мг 1-2 раза в день [Кобалава Ж.Д. и др., 2001; Ко-товская, Ю.В., 2001; Рунихина Н.К. и др., 2008; Benedetto С. et al, 1997]. Также препаратом второй линии для лечения беременных с повышенным АД являются (3-адреноблокаторы. а-(3-адреноблокатор лабеталол, обладающий вазодилатирующими свойствами за счет блокады а-рецепторов сосудов, наиболее привлекателен в данном случае, т.к. у него слабо, по сравнению с (3-блокаторами, выражена способность проникать через плаценту. JNC7, 2003; ESH-ESC, 2003, 2007 лабеталол рекомендуется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора - метилдопы -при умеренной АГ беременных и, как средство второго ряда, при тяжелой АГ. Вместе с тем, безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем препарата метилдопа. В РФ лабеталол на 2008 г. не зарегистрирован. Рекомендуется назначение лабеталола в дозе 100-600 мг 2 раза в день. Атенолол и пропранолол не рекомендуется применять для лечения беременных с АГ, поскольку могут вызывать задержку внутриутробного развития плода в связи с повышением общего сосудисто 21 го сопротивления [Баранова Е.И., 2006; Lip G.Y.H. et al, 1997; Lydakis С. et al, 1999; Pruyn S.C. et al, 1979]. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставится под сомнение. Известно, что гестоз ассоциирован с гиповолемией [Кулаков В.И. и др., 2000]. Снижение объема плазмы у беременных повышает риск развития неблагоприятных исходов для матери и плода. Данные об эффективности и безопасности диуретиков в период беременности немногочисленны и противоречивы. Спиронолактон противопоказан при беременности, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола [Баранова Е.И. и др., 2008]. Из теоретических опасений диуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при гестозе и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода [Rosenthal Т. et al, 2002]. Однако, препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ). Гипотиазид рекомендован в дозе 25-50 мг в сутки. иАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II абсолютно противопоказаны во втором и третьем триместрах беременности. Применение этих препаратов в указанные сроки связано с высоким риском врожденных аномалий.
Клиническая характеристика беременных 1-ой и 2-ой групп
Для достижения поставленной цели было необходимо определить структуру назначаемых антигипертензивных препаратов для лечения беременных с АГ как в зависимости от уровня ЛПУ, так и от специальности врачей, принимающих участие в терапии названной категории пациенток. С целью разрешения соответствующих задач исследования проведен опрос врачей с помощью анкет, в которых отражены вопросы, касающиеся терминологии, классификации, критерий диагностики АГ в период гестации, спектра немедикаментозных и медикаментозных методов лечения АГ у беременных, а также критерий начала фармакотерапии и тактики ведения данной категории пациенток (приложение 1). Кроме того, в анкеты были включены дополнительные вопросы об особенностях измерения АД у беременных и дозах, используемых антигипертензивных препаратов, кратности и продолжительности приема (приложение 2). Было анкетировано 306 врачей, полностью заполнены, отобраны и обработаны 274 анкеты врачей, из них 139 (51%) были заполнены терапевтами, 74 (27%) - кардиологами и 61(22%) - акушерами-гинекологами. В исследовании приняли участие 125 (46%) врачей ЛПУ стационарного типа (многопрофильные больницы, родильные дома) и 149 (54%) врачей ЛПУ амбулаторного типа (поликлиники, женские консультации). В исследовании принимали участие следующие ЛПУ: областного уровня (2), городские больницы (7), центральные районные больницы (26), участковые больницы (20), сельские врачебные амбулатории (36).
Для более детальной оценки эффективности, назначаемой ан-тигипертензивной терапии в период гестации, проведен анализ медицинской документации беременных (индивидуальная карта и об менная карта беременной, история родов) с последующим заполнением экспертных карт (приложение 3). В экспертных картах отмечались диагноз беременных, паритет родов, особенности анамнеза, экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, цифры АД до и после назначения антигипертензив-ной терапии врачами специализированных ЛПУ, лечение гипертен-зивного синдрома по триместрам, в родах, послеродовом периоде (дозы антигипертензивных ЛС (АГС), кратность приема, длительность, регулярность), а также исход родов, вес, рост новорожденного, оценка по шкале Апгар, состояние здоровья плода/новорожденного. Было получено и оценено 119 экспертных карт, заполненных на основе медицинской документации, на базе областного родильного дома при ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», МУЗ «Родильный дом №1» и консультативно-диагностической поликлиники № 2 (для женщин).
Для верификации влияния антигипертензивной терапии, назначенной врачами специализированных ЛПУ (родильные дома), на уровень АД у 121 беременной с ГБ 1 (69%) и 2 (31%) стадией (ВНОК, 2008) было проведено СМАД до и после (через 2 недели) лечения.
Анкетирование и анализ экспертных карт проводились в рамках первого Российского эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» «Диалог». Анкеты и экспертные карты были разработаны рабочей группой ВНОК «Сердечно-сосудистые заболевания у беременных».
У пациенток, которым проводилось СМАД получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены. В протоколе фиксировались: паритет, жалобы, особенности семейного анамнеза, в том числе наследственность по гипертензии, экстраге-нитальные заболевания, акушерско-гинекологический анамнез [течение предыдущих беременностей, осложнения текущей беременности), физикальные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Вопрос о проведении суточного мониторинга артериального давления у женщин до и после назначения антигипертензивной терапии решался совместно с акушерами-гинекологами, нефрологом, кардиологом и согласовывался с самой пациенткой.
Частота назначения антигипертензивных лекарственных препаратов в зависимости от специальности врача
С целью изучения реальной врачебной практики лечения беременных с АГ и ее соответствие современным рекомендациям, при обработке анкет врачей, нами было выделено три группы в зависимости от их специальности. В первую группу вошли кардиологи (27%), во вторую - акушеры-гинекологи (22%) и в третью - терапевты (51%). При анализе спектра антигипертензивных препаратов, используемых у беременных с АГ (таблица 7) терапевтами, кардиологами и акушерами-гинекологами самым часто рекомендуемым среди акушеров-гинекологов явились сульфат магни - 80,3%, папаверин -62,3%, клонидин - 54,1%, дибазол - 52,5%; рекомендация метилдо-пы составило 62,3%.
Кардиологи чаще акушеров-гинекологов и терапевтов рекомендуют метилдопу - 77%, а также БМКК- 54,1% и БАБ - 60,8%. Клонидин (31,1%) используется кардиологами значительно реже по сравнению с акушерами-гинекологами (54,1%), однако, с одинаковой частотой с терапевтами (32,3%). Приверженность кардиологов к не-антигипертензивным препаратам, таким, как сульфат магния (59,5%), папаверин (37,8%), но-шпа (35,1%), оказалась высокой.
Терапевты предпочитают метилдопу - 72,7%, сульфат магния -58,3%, нифедипин - 46,8%, реже кардиологов используют в своей практике БАБ (53,2%), но чаще акушеров гинекологов (34,4%).
Врачи всех специальностей рекомендуют иАПФ, которые противопоказаны во время беременности, однако, кардиологи (6,8%) рекомендуют данный класс лекарственных препаратов в 2 раза реже, чем акушеры-гинекологи (14,8%) и терапевты (16,5%).
Таким образом, фармакоэпидемиологический анализ гипотензивных препаратов выявил высокую частоту рекомендации врачами трех специальностей не антигипертензивных и противопоказанных при гестации лекарственных средств. Вместе с тем, ответы кардиологов в большей степени соответствовали современным рекомендациям по ведению беременных с АГ.
С целью изучения фармакоэпидемиологии антигипертензивных ЛС при терапии гипертензивного синдрома у беременных при обработке анкет врачей, нами было выделено 5 групп в зависимости от уровня ЛПУ. Первую группу составили врачи областных больниц (16%), вторую - городских (26%), третью - центральных районных (30%), четвертую - участковых больниц (15%) и пятую - сельских врачебных амбулаторий (13%). В зависимости от уровня ЛПУ структура назначаемых антигипертензивных препаратов распределилась следующим образом (таблица 8). Как видно из данных, приведенных в таблице, на первом месте по частоте назначения находится препарат метилдопа. Врачи областных и участковых больниц достоверно (р 0,01) чаще рекомендуют данный препарат в 83,7% и 82,9% соответственно, чем врачи центральных районных (75,6%) и городских (66,7%) больниц (здесь и далее процент частоты рекомендации антигипертензивных ЛС рассчитывался от числа респондентов, принявших участие в анкетировании). На первом месте по приверженности среди врачей сельских врачебных амбулаторий находится нифедипин (94,4%), а врачи участковых (51,2%), центральных районных (42,7%), (р=0,05), городских (43,1%) и областных (69,8%), больниц используют его реже. Отмечается низкий процент рекомендации среди врачей пролонгированных антагонистов кальция. Процентное соотношение по применению амлодипина между врачами областных, городских и центральных районных больниц примерно одинаковое (9,3%, 8,3%, 8,5% соответственно).
Эффективность метилдопы как антигипертензивного препарата для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ
Проблема эффективного лечения беременных с АГ на сегодняшний день продолжает оставаться актуальной, несмотря на появление высокоэффективных антигипертензивных препаратов.
Цель лечения АГ в период гестации - это предупреждение развития осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечение сохранения беременности, нормальное развитие плода и успешные роды [Баранова Е.И., 2008]. Снижение АД и поддержание его в дальнейшем на должном уровне является основной задачей антигипертензивной терапии у беременных с гипертензивным синдромом.
Фармакоэпидемиологичекий анализ рекомендации антигипертензивной терапии беременным с АГ, проведенный нами, показал высокий процент использования таких ЛС, как метилдопа, клонидин и сульфат магния. Прежде чем предложить результаты нашего исследования мы должны подчеркнуть, что мы не занимались подбором антигипертензивной терапии беременным с АГ, а оценивали эффективность наиболее часто назначаемых гипотензивных препаратов врачами практического здравоохранения в реальной практике.
Исходя из изложенного, задачами, поставленными на разрешение в этой главе, являются анализ эффективности терапии артериальной гипертензии метилдопой, клонидином и сульфатом магния в зависимости от доз, а также их влияние на течение беременности, родов и состояние плода/новорожденного.
Как указывалось в обзоре литературы, метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертонии у беременных, продемонстрировавшую в целом ряде наблюдений стабильность маточно-плацентарного кровотока и отсутствие отсроченных неблагоприятных эффектов у детей [Бенедиктов И.И и др., 1988; Ко-балава Ж.Д и др., 2002]. В то же время, в реальной клинической практике до 22% беременных демонстрируют низкую комплаентность в отношении метилдопы в связи с большим количеством побочных эффектов, ухудшающих качество жизни (Метелица В.И., 1996; Верткин А.Л. и соавт., 2003], а также многие клиницисты подвергают сомнению эффективность данного препарата как антигипертензивного средства. Кроме того, в ряде последних исследований было доказано отсутствие позитивного влияния препарата на эндотелийзависимую вазоди-латацию, суточную экскрецию альбумина с мочой и ОПСС (Барабаш-кина А.В. и соавт., 2006].
Все беременные с АГ первой группы согласно дизайну исследования были разделены на две подгруппы 1А и 1Б в зависимости от доз метилдопы, назначаемых практикующими врачами в специализированных ЛПУ.
В нашем исследовании 1А подгруппу составили беременные (п=16, средний возраст 26,5±5,1 года) с ИМТ 25,2±2,4 кг/м2, получавшие в качестве монотерапии метилдопу в средней суточной дозе 500 мг, исходными цифрами АД 153,1 ±6,3/95,3±5,0 мм.рт.ст., а 1Б подгруппу (п=25, средний возраст 26,5±5,1 года, ИМТ 25,2±2,4 кг/м2) - беременные, получавшие метилдопу в средней суточной дозе 750 мг, исходными цифрами АД 150,3±11,0/96,3±7,1 мм.рт.ст.
Динамика САД и ДАД в 1Б подгруппе у беременных женщин с АГ на фоне терапии метилдопои в дозе 750 мг в сравнении с изменением этих параметров в 1А подгруппе лечения в дозе 500 мг представлена на рис. 6 и рис. 7. (р=0,006), ДАД на 4% (91,4±3,5 мм.рт.ст),(р=0,003) по сравнению с исходными цифрами АД. Антигипертензивный эффект метилдопы в дозе 750 мг оказался более выраженным, чем в дозе 500 мг. Однако, процент достижения целевого уровня АД в подгруппе, где беременным назначалась метилдопа 750 мг/сут. составил 24% (6 человек), в дозе 500 мг/сут. - 19%(3 человека).
В подгруппе лечения метилдопой в дозе 750 мг беременность закончилась в срок у 23 (92%) женщин, а в дозе 500 мг преждевременные роды наступили у 4 (25%). Осложнения, возникшие у беременных с АГ, получавших метилдопу представлены, в таблице 13. Как видно из данных, приведенных в таблице, у одной беременной, получавшей метилдопу в суточной дозе 500 мг, в 3 триместре развилась преэк-лампсия, и у 13 (81,3%) наслоился гестоз. На фоне лечения метилдопой в дозе 500 мг статистически достоверно чаще наблюдались угроза прерывания беременности (43,8%) (р=0,02), гипертонический криз (56,2%) (р=0,049).
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")
