Введение к работе
Актуальность исследования
Приобретенные пороки сердца имеют большую распространенность, поражают людей разного возраста, что ведет к стойкой потере трудоспособности, представляет собой социальную проблему, которая, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении пороков сердца, сохраняет актуальность и в наши дни.
Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца и встречаются как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в странах Европы и США, где с увеличением продолжительности жизни возрастает удельный вес пороков сердца, связанных с атеросклерозом и дегенеративными изменениями соединительной ткани.
В последние два десятилетия в РФ отмечено изменение этиологической структуры пороков сердца за счет уменьшения доли больных с ревматическим поражением.
Выживаемость больных в течение 10 лет при неоперированных многоклапанных пороках составляет 8-15%, эти показатели после протезирования одного клапана составляют 80%, после двухклапанного - до 50-60% [Немченко Е.В. 2005].
Единственным эффективным способом лечения пороков сердца, является хирургическая их коррекция, включая протезирование клапанов. Число реконструктивных операций на клапанах сердца ежегодно увеличивается, занимая второе место среди всех выполняемых кардиохирургических вмешательств у взрослого населения.
В настоящее время применяются современные, высокотехнологичные низкопрофильные двустворчатые клапаны, одним из которых является клапан «МедИнж» (Россия), применяемый при коррекции различных пороков сердца.
Проблема тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у больных после протезирования клапанов сердца, несмотря на улучшение их качества остается достаточно актуальной. Больные с механическими протезами нуждаются в пожизненной терапии оральными антикоагулянтами (OAK). Для каждого больного необходим индивидуальный подбор дозы варфарина для достижения терапевтического уровня гипокоагуляции под контролем международного нормализованного отношения (MHO).
Таким образом, проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца является актуальной для современной медицины.
Однако остаются нерешенными следующие вопросы: диапазон разброса доз и значений MHO при длительном применении варфарина у больных с механическими искусственными клапанами сердца, частота возникновения бессимптомного повышения MHO, угрожающего тромбо-геморрагическими осложнениями, влияние возраста и длительности приема варфарина на уровни MHO.
Цель исследования: оптимизация длительной антикоагулянтной терапии варфарином у больных после протезирования клапанов сердца с учетом возраста и ведущих факторов риска геморрагических осложнений.
Задачи исследования
Оценить клинические исходы у больных с механическими искусственными клапанами сердца, частоту возникновения осложнений при длительном приеме варфарина.
Исследовать систему гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки после протезирования.
Оценить сроки достижения оптимального уровня гипокоагуляции у больных с механическими искусственными клапанами сердца в зависимости от возраста и особенностей комбинированной терапии (варфарин и кардиомагнил).
Изучить частоту и особенности бессимптомного повышения MHO в условиях подобранной дозы варфарина у больных с механическими искусственными клапанами сердца.
Уточнить предикторы неблагоприятного течения заболевания и низкого уровня качества жизни больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленном послеоперационном периоде.
Оценить качество жизни пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне длительной терапии варфарином.
Научная новизна работы. Впервые уточнена частота бессимптомного повышения MHO, подтверждающая необходимость ежемесячного его контроля в течение 5-летнего периода наблюдения. Впервые проведен статистический анализ частоты и особенностей возникновения геморрагических и тромбоэмболических осложнений в 5-летний период наблюдения. Показано, что при использовании непрямых антикоагулянтов необходим подбор индивидуальной дозы, обеспечивающей профилактику тромбоза с минимальным риском кровотечения, с учетом базовой терапии основного заболевания и ведущих факторов риска геморрагических осложнений. Последнее связано со значительной вариабельностью чувствительности больных к препарату, которая может быть обусловлена функциональным состоянием печени, почек, щитовидной железы, характером питания. Уточнены сроки выведения больного на оптимальные уровни MHO в зависимости от возраста и применяемой терапии (варфарин или варфарин и кардиомагнил). Показано положительное влияние оральных антикоагулянтов у больных с механическими искусственными клапанами сердца на уровень социальной и профессиональной адаптации больных.
Практическая значимость работы. У больных с механическими искусственными клапанами сердца уточнены факторы риска развития кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде. Уточнено влияние возраста для подбора доз варфарина, обеспечивающих оптимальный уровень MHO.
5 Определены особенности коррекции антикоагулянтной терапии при бессимптомном повышении МНО>3,5 у больных с механическими искусственными клапанами сердца. Подтверждена необходимость ежемесячного контроля MHO для своевременного выявления возможного его бессимптомного повышения.
Показана необходимость регулярного гемостазиологического контроля у больных с механическими искусственными клапанами сердца с целью коррекции антикоагулянтной терапии и определения показаний к назначению дезагрегантов.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в клинической практике в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ № 52 г. Москвы, а также в учебно-педагогическом процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре терапии № 1 ФПДО МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Индивидуализация терапии OAK позволяет выбирать наиболее эффективную и безопасную тактику лечения больных с искусственными клапанами сердца, а по показателям MHO и суммарной недельной дозы варфарина достичь оптимального соотношения между риском развития тромбоза и кровотечения.
Ежемесячный контроль MHO с коррекцией дозы варфарина приводит к минимальному риску развития геморрагических осложнений. Частота всех геморрагических осложнений составила 16,5%, в том числе 2,06% массивных кровотечений, преимущественно в первые месяцы приема варфарина, в период подбора оптимального уровня гипокоагуляции.
У 87% пациентов отмечен терапевтический уровень MHO, а у 13% пациентов существенные его колебания при неизменной дозе варфарина, что требует регулярного ежемесячного контроля MHO. У 12,4% пациентов отмечается бессимптомное повышение MHO >4,0.
Личное участие автора. Автором самостоятельно был проведен подбор
пациентов, соответствующих критериям включения / невключения,
клиническое обследование, наблюдение и ведение медицинской
документации. Из специальных методик автором проводились электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ).
Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка, обобщение материала, подготовка выводов и рекомендаций.
1. Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004), на 14 симпозиуме Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза: «Оральные антикоагулянты в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2004) и на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром, современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008).
. Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедр терапии № 1 ФПДО МГМСУ, терапии № 1 лечебного факультета МГМСУ и врачей ГКБ № 52 г. Москвы 30 октября 2009 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, в том числе обсуждения полученных результатов, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 57 отечественных и 117 иностранных источников. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
