Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего времени остаются наиболее важной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира. Эта группа заболеваний является самой частой причиной смерти, на долю которой приходится около 30% от общей смертности (ВОЗ, 2012). В результате мер первичной и вторичной профилактики предпринятых в последние десятилетия в странах Западной Европы, Северной Америки, Японии и Австралии удалось достичь снижения смертности от ССЗ на 50 % (Ford E.S., 2007). Однако в России с 1960-х годов кардиоваскулярная смертность прогрессивно нарастала как среди мужчин, так и среди женщин; стабилизация и тенденция к её снижению наметилась только после 2003 года (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). В настоящее время смертность среди населения трудоспособного возраста России в 5 – 20 раз выше, чем в странах Западной Европы, что свидетельствует о нерешенности вопросов эффективного контроля ССЗ и их факторов риска (ФР) (Национальный доклад «Всё о холестерине», 2010).
Обширность территории России и разнообразие условий жизни в разных её частях делают неизбежной несхожесть эпидемиологических ситуаций в регионах (Быковская Т.Ю., 2011; Казанцева Л.К., 2008). Результаты эпидемиолгических исследований, проведённых в популяциях регионов, и данные официальной статистики свидетельствуют о значительных различиях основных показателей здоровья населения – распространённости ФР, заболеваемости, смертности (Карпов, Р.С., 2007; Константинов В.В., 2002; Лещенко Я.А., 2010). Формирование научно-обоснованной стратегии первичной и вторичной профилактики заболеваний указывает на необходимость изучения закономерностей, лежащих в основе межпопуляционной вариабельности, и важность учёта всех особенностей, свойственных популяции конкретной территории (Abramson J.H., 2001; Redwood H, 2007.). Данные о закономерностях динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяциях Сибирского региона представлены немногими мониторинговыми наблюдениями, а их результаты неоднозначны (Акимова Е.В., 2003; Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2001; Шестерикова Н.В., 2003); длительные когортные проспективные исследования единичны (Трубачева И.А, 2008; Фёдорова В.И., 2006).
При планировании профилактических мероприятий в отношении ССЗ важно учитывать естественные колебания, интенсивность регресса модифицируемых ФР у мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В отечественных эпидемиологических исследованиях последних двух десятилетий вопросы стабильности естественной динамики ФР в должной мере не освещались (Константинов В.О., 1987; Метелица В.И., 1983).
Известно, что конвенционные ФР обуславливают только около 50-75% случаев развития кардиоваскулярной патологии (Гафаров В.В., 2000; Albert M.A., 2006; Beaglehole R., 2002). Вместе с другими не конвенционными ФР, важное значение для формирования риска ССЗ и смертности может иметь наличие ССЗ и их ФР у супругов (Коннов М.В., 2010; Ferrer, R.L., 2005; Hippisley-Cox J.,2002). Этому может способствовать выявленная закономерность схожести ФР в супружеских парах, основанная на феномене брачной ассортативности, эффекте сожительства, а также синергистическом взаимодействии этих детерминант (Di Castelnuovo A., 2009; Speakman J.R., 2007). Однако семейный аспект проблемы ССЗ в условиях российских популяций до настоящего времени не проанализирован. В отечественной литературе сообщения об изучении этого вопроса в когортных проспективных исследованиях отсутствуют, а в зарубежной – малочисленны (Christakis N., 2007; Falba T.A., 2008).
Изучение вопросов причинно-следственной связи между выявляемыми факторами и случаями заболеваний/смертности, естественного развития и течения ССЗ и их ФР, оценка прогностической значимости ФР наиболее целесообразно в когортных проспективных исследованиях. Вместе с тем, этот тип исследований, в ряду других популяционных, является наиболее трудоёмким, организационно сложным и дорогостоящим (Abramson J.H., 2001).
В связи с вышеизложенным, изучение естественной динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне по результатам семнадцатилетнего проспективного когортного исследования представляет актуальную задачу и определяет подходы эффективного вмешательства.
Цель исследования
Изучить естественную динамику и прогностическую значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне в семнадцатилетнем проспективном исследовании.
Задачи исследования
1. Изучить естественную динамику конвенционных факторов риска ССЗ: АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, ПА, курения (инцидент, регресс), а также закономерности изменений уровней САД, ДАД, ИК, ОХс, Хс ЛПВП, Тг у мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска по результатам 17-летнего когортного проспективного наблюдения.
2. Определить показатели смертности от ССЗ и общей смертности (ОС) у мужчин и женщин 20 - 59 лет.
3. Оценить вклад конвенционных ФР в формирование риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, общей смертности у мужчин и женщин 20-59 лет.
4. Изучить взаимозависимости ФР ССЗ у супругов по результатам одномоментного и проспективного исследований, а также оценить значимость ФР супруга на формирование риска общей смертности.
5. На основании результатов многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и общей смертности разработать модели прогноза выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет.
Научная новизна
Изучение семнадцатилетней естественной динамики ФР показало значительный рост средних значений САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс и снижение Хс ЛПВП в гендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, где за период наблюдения произошло снижение показателей ИК, а значения ОХс у всех и ДАД у мужчин остались неизменными.
Впервые по результатам проспективного когортного исследования показано, что наиболее часто инцидент наблюдался в отношении АГ, ГХс и ИзМТ, эти же ФР наименее подвержены регрессу (более устойчивы).
Установлено, что среди лиц 20-29 лет наиболее высокий показатель инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя) и наименьшая устойчивость ДЛП (ГХс, ГАХс, ГТг).
По данным 17 летнего проспективного когортного исследования уточнены показатели инцидента смертности от ССЗ и ОС в популяции лиц 20-59 лет. Сердечно-сосудистая и ОС у мужчин значительно выше, чем у женщин.
Уточнены прогностические оценки конвенционных ФР в формировании риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, ОС у мужчин и женщин 20-59 лет.
Впервые на основании результатов одномоментного обследования и длительного проспективного наблюдения российской популяции установлен факт сходства в отношении ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, курения, ПА) у супругов. Показана закономерность однонаправленности динамики АГ, ИзМТ курения в супружеских парах по данным 17 летнего когортного наблюдения.
Впервые установлено, что ИзМТ и частое ПА супруги является предиктором риска общей смертности у мужчин.
Впервые на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС разработаны модели прогноза выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет, в том числе с учётом семейного фактора.
Практическая значимость
1. Данные семнадцатилетнего анализа динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения, на семейном уровне, основанные на стандартизованных методах исследования, могут быть использованы для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.
2. Накопленная база данных позволит продолжить проспективное наблюдение популяции мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска с целью уточнения прогностических оценок ФР в формировании ССЗ, смертности от ССЗ и ОС, в том числе с учётом семейного фактора.
3. На основе прогностической оценки конвенционных факторов в формировании семнадцатилетнего риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС определены приоритетные меры профилактического вмешательства в популяции мужчин и женщин 20-59 лет.
4. Доказана необходимость включения лиц, у супругов которых выявлены ФР ССЗ, в группу повышенного риска и оказание им профилактической помощи.
5. Разработанные на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС модели прогноза индивидуальной выживаемости рекомендуются для использования в первичном звене здравоохранения с целью определения вероятностного прогноза выживаемости лиц с наличием ФР ССЗ.
Положения выносимые на защиту
1. Естественная динамика факторов риска ССЗ у мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска по данным 17 летнего когортного проспективного наблюдения характеризуется высокими показателями инцидента и низкими показателями регресса АГ, ГХс и ИзМТ. Лица 20-29 лет имеют наиболее высокие показатели инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя). Средние уровни САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс возрастают, а Хс ЛПВП снижаются в гендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, у которых наблюдается снижение показателей ИК, и остаются неизменными ОХс у всех и ДАД у мужчин.
2. Обследованная популяционная когорта характеризуется высокими показателями инцидента смертности от ССЗ и ОС, которые у мужчин значительно выше, чем у женщин.
У женщин наиболее важным фактором, определяющим популяционный атрибутивный риск в отношении АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС, является ИзМТ. У мужчин наиболее важной детерминантой в отношении АГ явилась ИзМТ; ИБС – ГХс; смертности от ССЗ – АГ; общей смертности – поведенческие ФР (курение, ПА).
3. Супруги имеют сходство в отношении конвенционных ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, курения, частого ПА). У семейных мужчин, предиктором риска общей смертности является ИзМТ супруги.
4. Многофакторный анализ показал, что АГ и возраст являются универсальными предикторами формирования риска смертности от ССЗ и ОС. Курение – предиктор риска ОС у мужчин и женщин, а так же риска смертности от ССЗ у женщин. Потребление алкоголя (редкое, умеренное, частое) – предиктор смертности от ССЗ и ОС у мужчин, частое ПА – ФР ОС у женщин. ИзМТ супруга – самостоятельный ФР ОС.
Внедрение
Материалы диссертационной работы явились основным разделом комплексной темы кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России зарегистрированной в ФГНУ «ЦИТиС» № 01201152366 от 17.02.2011 г.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии; кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (акт внедрения от 06.07.2012); внедрены в практическую деятельность органов управления здравоохранения Томской области (акт внедрения от 22.06.2012).
Апробация диссертации
Основные результаты работы представлены на конференции «Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке» (Биробиджан, 1990); конференции «Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991); саммите «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья, роль программы CINDI» (Якутск, 2005); первом съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2005); региональной конференции «Научные достижения – в практику» (Томск, 2008), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2009); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», ХIХ ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 13 статей в рецензируемых журналах перечня ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования: планирование, определение методологии, постановка методик и сбор первичного научного материала, обеспечение сохранности первичного материала, статистическая обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных.
Все научные факты, представленные в диссертационной работе, получены автором лично.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 287 страницах печатного текста, содержит 76 таблиц и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырёх глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография включает 598 источников, из них 180 на русском и 418 на английском языке.
